Antimigrañosos

Migraña: episodios recurrentes de cefalea hemicraneal de carácter pulsátil en el área

frontotemporal, a veces asociados a síntomas visuales o sensoriales conocidos como aura
● Más frecuente en mujeres y con fuerte componente genético
● Se intensifica con el movimiento y se acompaña de náuseas (80%) y vómitos (50%)
que incluyen anorexia e intolerancia alimentaria y mareos
● El dolor se acumula durante un período de 1 a 2 horas, progresa posteriormente y se
vuelve difuso. Dura de 4 a 72 horas.
● Presente sensibilidad a la luz y al sonido (foto y fonofobia)
● Patogenia: estímulos desencadenantes conducen a la dilatación anormal de
las anastomosis arteriovenosas carotídeas en la cabeza y a la interrupción del
flujo sanguíneo arterial carotídeo, produciendo isquemia cerebral e hipoxia
percibidas como dolor migrañoso. La activación de receptores 5HT causa la
constricción de los vasos intracraneales y la restauración del flujo sanguíneo
(por esta razón estos receptores serotoninérgicos son los blancos
terapéuticos)

Pródromo: horas o días antes del inicio del dolor. Mayor sensibilidad a la luz, el sonido, los
olores. Letargo, bostezos, antojos, cambios mentales/anímicos, poliuria, retención de
líquidos, sed excesiva, retención de líquidos

Aura: precede o acompaña al dolor de cabeza o puede ocurrir de forma aislada

● Dura menos de 60 min
● Más comúnmente visual pero puede ser sensorial, motor o combinación de estas
● Síntomas visuales: positivos → escotoma centelleante: arco o banda de visión
ausente con un borde en zigzag reluciente; o negativos

Hallazgos físicos
● Sensibilidad muscular craneal/cervical
● Síndrome de Horner: miosis relativa con 1-2mm de ptosis en el mismo lado que el
dolor de cabeza
● Inyección conjuntival
● Taquicardia o bradicardia
● Hipertensión o hipotensión
● Déficits neurológicos hemisensoriales o hemiparéticos (migraña complicada)
● Pupila de tipo Adie: poca reactividad a la luz con disociación de la misma

Bernardita Lucarelli
Farmacología UF
Síntomas posdrómicos: 24hs después del dolor de cabeza
● Sensación de cansancio, agotamiento irritación
● Sensación inusualmente refrescante o eufórica
● Debilidad muscular o mialgias
● Anorexia o antojos de comida

Desencadenantes de la migraña
● Cambios hormonales: menstruación, ovulación, ACO, reemplazo hormonal
● Trauma encefálico
● Falta de ejercicio
● Cambios de sueño
● Medicamentos: nitroglicerina, histamina, reserpina, hidralazina, ranitidina, estrógeno
● Estrés

Sugieren una variante de migraña Sugieren un diagnóstico distinto

● Parálisis o debilidad unilateral = ● Escotoma tenue que dura desde

Migraña hemipléjica
● Problemas de afasia, síncope y
equilibrio: migrañas de tipo basilar
● Parálisis del tercer par, con parálisis
del músculo ocular y ptosis, que
incluye o evita la respuesta pupilar =
Migraña oftalmopléjica
unos segundos hasta varios minutos
= amaurosis
● Sensibilidad de la arteria temporal
en los ancianos
● Meningismo
● Aumento del letargo (no relacionado
con el uso de medicamentos)
● Cambios de estado mental

Estado migrañoso: ataque de migraña que persiste durante más de 72hs. Puede resultar
en complicaciones como deshidratación

Complicaciones
● Migraña crónica: durante más de 15 días al mes durante 3 meses. La mayoría
comenzaron a edad temprana. Los síntomas asociados son: náuseas, vómitos,
fotofobia y fonofobia
● Convulsiones
● Infarto migrañoso (ACV). FR: migrana con aura, sexo femenino, tabaquismo, uso de
estrógenos
● Aura persistente (30-60min) sin infarto

Bernardita Lucarelli
Farmacología UF
Estudios complementarios
Indicación de neuroimagen Indicación de PL

● Primer o peor dolor de cabeza ● Primer o peor dolor de cabeza de la

severo vida de un paciente
● Cambio en el patrón de migraña ● Dolor de cabeza severo, de inicio
anterior abrupto
● Examen neurológico anormal ● Dolor de cabeza progresivo
● Inicio de la migraña después de los ● Cefalea y convulsiones
50 años ● Cefalea y fiebre
● Cefalea de reciente inicio en un ● Dolor de cabeza crónico, intratable y
paciente inmunodeprimido que no responde
● Dolor de cabeza con fiebre
● Migraña y epilepsia
● Nuevo dolor de cabeza diario y
persistente
● Escalada de la frecuencia /
intensidad del dolor de cabeza en
ausencia de dolor de cabeza por
uso excesivo de medicamentos
● Cefalea de localización posterior
(especialmente en niños, pero
también en adultos)

Terapéutica
Consideraciones del departamento de emergencias

● Tratamiento de náuseas, vómitos y deshidratación posterior intensos

● Tratamiento del dolor migrañoso severo y refractario (es decir, estado migrañoso)
● Desintoxicación por uso excesivo de analgésicos combinados, cornezuelo de
centeno u opioides

Estadificación de la medicación abortiva según la gravedad del dolor

Bernardita Lucarelli
Farmacología UF
 Antimigrañosos
Alcaloides del Ergotamina/DHE/Metisergida
cornezuelo del
centeno Mecanismo de acción: agonista parcial en los receptores α y 5HT 1B/1D en la vasculatura y
posiblemente en el SNC + acciones vasoconstrictoras para disminuir la pulsación en los
vasos cerebrales. Metisergida bloqueo de los receptores 5HT2A y 5HT2C.

● Usos: ergotamina y DHE utilizada en ataques agudos. Metisergida como preventivo

● Efectos secundarios: malestar gastrointestinal, vasoconstricción prolongada →
isquemia y gangrena, aborto a corto plazo. A largo plazo fibrosis inflamatoria por
activación de fibroblastos por vía rcp 5HT2a

Triptanos Sumatriptán, rizatriptan, zolmitriptan, naratriptan, almotriptan, eletriptan, frovatriptan

Mecanismo de acción: son agonistas selectivos 5-HT1B (células endoteliales vasculares,

células del músculo liso y las neuronas, incluidos los nervios trigeminales) y 5-HT1D (nervios
trigeminales que inervan los vasos sanguíneos meníngeos)

PROS CONTRAS

● Eficacia más elevada que los AINE o ● Precio elevado

los ergotamínicos ● Contraindicado en pacientes con
● Pueden utilizarse por vía subcutánea, patología cardiovascular.
transdérmica, intranasal u oral
● Eficaces en el acmé del dolor y frente
las náuseas y los vómitos.
● Menor capacidad de inducir
vasoconstricción periférica
● Pueden coadministrarse con AINE y
conjuntamente con los tratamientos
preventivos

● Son más efectivos cuando se toman ni bien comienza el dolor

● Pueden repetirse a las dos horas. Máximo dos veces al día
● La efectividad y tolerabilidad de los triptanos varía entre pacientes
● La falta de respuesta o los efectos secundarios experimentados con un triptano no
predice la respuesta a otro.
● Contraindicado en enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada (aumenta el
riesgo de isquemia miocárdica, o cerebrovasculares).
● Sumatriptán, zolmitriptán y rizatriptán son metabolizados por la MAO: Evitar en
pacientes que toman IMAO-A.

Ditanos Lasmiditan

Bernardita Lucarelli
Farmacología UF
 ● Nueva clase de fármacos: agonistas del receptor de serotonina 5-HT1F
● No provocan un efecto vasoconstrictor
● Administración oral. Pico plasmatico 1.8 hs. T ½ 5.7 hs. Unión proteica 60%.
Eliminacion por metabolismo hepático y extrahepático por reducción cetogénica

Antagonistas de
CGRP ● Los antagonistas de CGRP previamente aprobados están indicados para la profilaxis
de la migraña
● Ubrogepant (Ubrelvy) es el primer fármaco de la clase de antagonistas del péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) oral aprobado para el tratamiento
agudo de la migraña.
● Rimegepant (Nurtec ODT) es otro antagonista oral de CGRP aprobado en febrero de
2020 para el tratamiento agudo

Tratamiento de náuseas y vómitos

● Los antieméticos (Clorperazina, prometazina) se usan para tratar la emesis asociada

con ataques de migraña aguda
● Los pacientes con náuseas y vómitos intensos al inicio de un ataque pueden
responder mejor a la proclorperazina intravenosa. Estos pacientes pueden estar
deshidratados y es necesaria una hidratación adecuada.
● Los antieméticos se combinan comúnmente con difenhidramina para minimizar el
riesgo de acatisia. Se ha encontrado que esta combinación de fármacos es superior
al sumatriptán subcutáneo cuando se administra por vía intravenosa en pacientes de
emergencia.

Terapias preventivas
¿Cuándo?

● La frecuencia de los ataques de migraña es superior a 2 por mes

● La duración de los ataques individuales es superior a 24 horas.
● Los dolores de cabeza provocan importantes alteraciones en el estilo de vida del
paciente, con discapacidad significativa que dura 3 o más días
● La terapia abortiva falla o se usa en exceso
● Los medicamentos sintomáticos están contraindicados o son ineficaces
● Uso de medicamentos abortivos más de dos veces por semana.
● Variantes de migraña como migraña hemipléjica o ataques de cefalea raros que
producen una alteración profunda o riesgo de lesión neurológica permanente

Bernardita Lucarelli
Farmacología UF
 Antiepilépticos
● Generalmente bien tolerados
● Topiramato. EA: pérdida de peso y disestesia.
● AVP útil como agente de primera línea. EA: aumento de peso, pérdida de cabello y
ovario poliquístico. Teratogénico: no emplear en mujeres sin método anticonceptivo.
● Los datos de otros antiepilépticos (p. Ej., Gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina) son
limitados en la migraña.

Antidepresivos
● Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina) son buenas alternativas de
segunda línea debido a su perfil de efectos adversos y su eficacia
● Los ISRS no se recomiendan para la prevención de la migraña
● Hay datos limitados que respaldan el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina
/ norepinefrina (IRSN) como duloxetina y venlafaxina para la prevención de la migraña

Antihipertensivos ● Betabloqueantes: si el paciente es joven y está ansioso. No son la opción ideal para
pacientes de edad avanzada o pacientes con depresión, problemas de tiroides o
diabetes.
● Bloqueantes de los canales de calcio son otra posible opción de tratamiento
● IECA y ARA II también han demostrado ser eficaces para la prevención de la migraña

Toxina botulínica

Inhibidores del
péptido ● El CGRP es un vasodilatador potente y es un neuropéptido clave que es fundamental

Bernardita Lucarelli
Farmacología UF
relacionado con el para la patofisiología de la migraña.
gen de la ● Las concentraciones de CGRP disminuyen después de la administración de triptanos
calcitonina (CGRP) ● En 2018 FDA abrobó tres anticuerpos monoclonales (erenumab, fremanezumab,
galcanezumab) por via sc que se unen al receptor CGRP
● Se administran una vez por mes o cada 3 meses. Presentan muy buena tolerancia
● En 2020 fue aprobado eptinezumab IV para la profilaxis de la migraña

Dispositivos ● TENS: estimulación nerviosa transcutánea del N. Trigémino. Se usa durante 20 minutos
al día
● TMS: pulso de energía magnética que estimula la zona occipital
● vNS: se coloca sobre el nervio vago en el cuello y libera leve estimulación eléctrica a las
fibras aferentes del nervio

Terapia no farmacológica
Reducción de los factores desencadenantes: falta de sueño, fatiga, estrés, ciertos
alimentos, suspender vasodilatadores o cualquier medicamento que agrave la migraña, usar
un diario para documentar los dolores

Tratamiento del estado migrañosos

Aproximadamente el 40% de todos los ataques de migraña no responden a un triptán

determinado ni a ninguna otra sustancia. Si todo lo demás falla, un ataque de migraña
intratable (estado migrañoso) debe abordarse en un departamento de atención de urgencia
o de emergencia. En casos raros, los pacientes pueden necesitar ser hospitalizados por un
período corto y pueden necesitar ser tratados con valproato intravenoso o dihidroergotamina
(por vía intravenosa / subcutánea / intramuscular) durante unos días

Terapias experimentales
Tonabersat: compuesto de benzopirano novedoso que reduce notablemente la depresión
de propagación cortical (CSD) y los eventos asociados a CSD. Por ser un bloqueador de la
unión gap inhibe la comunicación de unión entre las neuronas y las células gliales satélite
en el ganglio trigémino.

Se encuentran en investigación:

● Antagonistas del receptor Vaniloide de potencial transitorio V1 (TRPV1)

(anandamida y capsaicina)
● Antagonistas del receptor 4 de prostaglandina E
● Agonistas del receptor de serotonina 5HT1 (F)
● Inhibidores de la óxido nítrico sintasa

Bernardita Lucarelli
Farmacología UF