Bioquímica y Nutrición

Humana
Explicación y demostración de como desarrollar y
sustentar los casos clínicos
Dra. Cecilia Bardales Vásquez
 Universidad del Estado de Michigan, (1960) Medical Inquiry Project, Identificar el proceso diagnostico
Evolución de la estructura del conocimiento y estrategias disponibles para resolver
problemas clínicos según el nivel de experiencia
Reducido Disperso Elaborado Esquema Patrones
causal

General-Particular (Popper) Particular –General Reconocimiento

Adivinación Hipótesis-Problema Hipotético Problema-Hipotesis de Patrones
Hipotético Deductivo Deductivo Hipotético Inductivo

PRINCIPIANTE INTERMEDIO EXPERTO

Felipe Rodríguez de Castro, Teresa Carrillo-Díaz, Jorge Freixinet-Gilart, Gabriel Julià-Serdà

 Elementos del razonamiento diagnóstico Felipe Rodríguez de Castro, Teresa Carrillo-Díaz, Jorge
Freixinet-Gilart, Gabriel Julià-Serdà

CONOCIMIENTOS M Estadios del aprendizaje.

PREVIOS O
Revisar información Recoger nueva información T
I Estadio 4
disponible Historia,exploración fisica , Competencia
ANTECEDENTES pruebas complementarias V Inconsciente
A Estadio 5
Competencia
Procesar información C Practica clínica Reflexiva
Evaluar en función de su Relevancia I mantenida
C O Estadio 1
O Representación precisa del problema E N Incompetencia
N X Inconsciente Estadio 3
“ CONCEPTO INICIAL” P Competencia
T Consciente
E
E R Errores,fracasos
X “ GENERACION HIPOTESIS ” I Frustraciones
E Aprendisaje de los
T N Errores

O C
Búsqueda patrón de enfermedad” I
A Estadio 2
Incompetencia
Consciente

DIAGNOSTICO TIEMPO
Mind Maps En Anatomia Patologica por Francisco Javier Pardo Mindan
SALUD
C A
Alteración D
O Molecular
N Alteración Q
G Celular U
E Alteración I
Tisular
N R
I Alteración I
Orgánica
T Alteración D
A Sistemica A
ENFERMEDAD

SALUD
FISIOLOGIA NORMAL MORFOLOGIA NORMAL
(Psicologia y Fisiologia) Molecular (Anatomia e Histologia)
PATOLOGIA GENERAL
Celular
Tisular
ALTERACION FUNCIONAL Orgánico
(Psicologia y Fisiologia) SistémicoMORFOLOGIA PATOLOGICA
O PSIQUICA (Anatomía Patologica)
(Psiquiatria) ENFERMEDAD
 Guía para el estudio de casos clínicos
Situaciones favorecedoras 1. Revisar los datos del caso. Busque el significado
Características personales: edad, sexo, hábitos tóxicos... de los términos nuevos
Situación basal: inmunodepresión, malnutrición...
2. Vea que alteraciones clínicas presenta: signos y
Enfermedades previas síntomas
Medicación recibida
3. Identifique los problemas de salud
Factores inductores o predisponentes: viajes,
cirugías previas, exposiciones... 4. Analice las probables causas de los problemas de
salud
Defectos propiciadores 5. Analice las pruebas bioquímicas y de laboratorio
Trastornos fisiopatológicos: 6. Busque información en la literatura de
alteraciones metabólicas, sepsis, problemas semejantes
microorganismos...
7. Conteste las preguntas planteadas
Consecuencias clínicas 8. Prepare un informe escrito sobre el caso clínico
Síntomas Signos con las referencias
Hallazgos de laboratorio 9. Prepare una presentación para el dia con las
Pruebas de imagen aportaciones de todo el grupo ((En las primeras
Evolución: recurrencia, progresión, semanas será virtual con un video)
cronicidad...
 EDAD
SEXO
PACIENTE TALLA/PESO
ESTILOS DE
VIDA

EXAMEN
ANTECEDENTES EXAMEN CLINICO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
FISICO

EXAMENES DE EXAMENES
SIGNOS SINTOMAS
ENFERMEDADES LABORATORIO AUXILIARES
PRE EXISTENTES

EXAMENES POR
IMÁGENES
EXAMENES
ESPECIALES
SIGNOS + SINTOMAS = PS https://www.youtube.com/
watch?
reload=9&v=ThG_02miq-4
• ♂55 AÑOS ,Medico / hipertenso, sobrepeso, LABORATORIO : V.REFERENCIALES
contacto con pacientes COVID-19 incluye hemograma, plaquetas, Transaminasas GOT y GPT,
• 5 días fiebre,malestar general , tos seca Deshidrogenasa Láctica, fibrinógeno, Dímero D y saturación de
• rRT - PCR POSITIVO oxígeno
• Serología positiva a la semana
• Guarda aislamiento domiciliario pero comienza a tener
dificultad respiratoria y es hospitalizado después de medir
la saturación de oxígeno
¿Cuál es el problema de salud? ¿Cuáles son los estadíos del COVID?
¿Qué es el COVID-19? ¿Qué alteraciones bioquímicas y hematológicas puede
¿Cuál es la mejor muestra para examen de laboratorio de presentar un paciente COVID-19?
COVID-19? C¿Qué importancia tiene medir la saturación de oxígeno?
¿Qué es el rRT-PCR? ¿Qué factores son de mal pronóstico en pacientes con COVID?
¿Qué exámenes serológicos se emplean en el COVID?
Fundamentos clínicos de la enzimología (B I O M A R C A D O R E S)
Distribución extra e intracelular Variantes enzimáticas
Isoenzimas Heteroenzimas Aloenzimas
Uniloculares 100% Citpl Biloculares Citplas /Mit MDH,(Cromo1,6,4) LDH hombre/conejo G6PDH,Pseudcolasa,
GOT (% 60/40) LDH,(M,11, H,12) tipo genet/bioquímico
GPT, LDH GLDH (Mutagenica)
MDH (% 50/50) individuo.

Equilibrio Síntesis y degradación enzimática División de enzimas que aparecen

en el plasma según su origen
Grupo Ejemplos
DIAGNOSTICO y Protrombina,plasminógeno
A1.-Especificas del plasma
A.- FUNCIONALES (Funcionalidad Hepática) ,ceruloplasmina,LPL,
PRONOSTICO pseudocolinstearasa
↑↑[SPA]
Amilasa pancreática, salival,
↕ B2.- De secreción FAP ,pepsinógeno
VALORACION CLINICA: B.- NO FUNCIONALES 3.1 Ubicuas LDH; MDH; G-3-
a.- Distribución ↓↓[NO SPA] B3.- (De vías Principales) PDH ,1,6BPFAldolasa, GOT
b.- Localización celular ↑↑[NECROSIS Enzimas
c.- Vida Media Y ENFERMEDAD] celulares 3.2 Organo Ez del ciclo de la urea;GPT, GLDH, y
especificas SDH. Gluc-6-Pasa; 5´ND.

SPA =Secreción Plasmática Activa

 PERFILES ENZIMATICOS

CARDIACO HEPATICO MUSCULAR OSEO CEREBRAL

ACTIVIDAD PLASMATICA DE LAS

FAL CK-BB
CK-MB ENZIMAS NO FUNCIONALES
Troponinas CK-MM
DEPENDE DE
LDH-1(H4)
AST (cit. Mit) LDH-5(M4)

ALT
AST (cit. Mit) ORGANO O EXTENSION MASA DEL
LDH-5(M4) TEJIDO DEL PROCESO ORGANO
AFECTADO PATOLOGICO AFECTADO
GGT
FAL
PROCESO
TIPO DE LESION
INFLAMATORIO

NECROSIS
 PRINCIPAL
CRITERIO DE
IMPORTANCIA
SECUNDARIOS

FISICO
PROBLEMA DE SALUD

TIPO DE
PSIQUICO
AFECTACION

SOCIAL

AGUDO
Codificación del COVID-19 con la CIE-10
25 de marzo de 2020
DURACION SUBAGUDO Este documento proporciona información sobre los nuevos códigos para COVID-19 e incluye
ejemplos de codificación clínica en el
contexto de COVID-19. Incluye las definiciones de casos de la OMS para la vigilancia.
CRONICO 1. Códigos nuevos para COVID-19
U07.1 COVID-19, virus identificado.
o Caso confirmado con resultado positivo de la prueba
U07.2 COVID-19, virus no identificado
NUEVO o Diagnosticado clínicamente y epidemiológicamente con COVID-19
o Caso probable de COVID-19
PRESENTACION o Caso sospechoso de COVID-19

CONOCIDO

La neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) se refiere
a la neumonía infecciosa del
parénquima pulmonar
(incluso en la pared alveolar,
que pertenece al intersticio
pulmonar en un sentido
amplio) contraída fuera del
hospital, incluida la
neumonía por patógenos
conocidos que se presentan
después del ingreso dentro
de su período de incubación
promedio
1. ¿Qué son los virus asociados con las infecciones
respiratorias?
Los "virus asociados con infecciones respiratorias" se refieren a los
virus que invaden y proliferan en las células epiteliales de las vías
respiratorias que pueden causar síntomas respiratorios y sistémicos.
2. ¿Cuáles son los virus comunes asociados con las infecciones
respiratorias?
Virus de la familia Orthomyxoviridae (virus de la influenza), l
a familia Paramyxoviridae (paramyxoviruses, virus sincitial
respiratorio, virus del sarampión, virus de la parotiditis, virus Hendra,
virus Nipah y metapneumovirus humano), la familia Togaviridae
(virus de la rubéola), la familia Picornaviridae (rhinovirus), y
la familia Coronaviridae (coronavirus del SARS) son los virus
respiratorios comunes. Además, el adenovirus, el reovirus, el virus
Coxsackie, el virus ECHO, el virus del herpes, etc. también pueden
causar enfermedades respiratorias infecciosas.
 Agente
DESPACHO CENTRO NACIONAL DE
VICEMINISTERIAL DE EPIDEMIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y
SALUD PÚBLICA CONTROL DE ENFERMEDADES

causal
• Familia: Coronaviridae
• Genero: Coronavirus
• Genoma: ARN monocatenario lineal +
• Pleomórficos, envueltos
• 80 a 220 nm
• 30 serotipos

M
E
S

Coronaviruses: genome structure, replication, and pathogenesisYu Chen1, *, Qianyun Liu1, Deyin
Guo2, *https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/jmv.25681
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Agente causal
• Los coronavirus (CoV) constituyen un grupo de virus
que causan enfermedades que van desde el resfriado
común hasta infecciones graves. Existen Hay 4
subgrupos principales: alfa, beta, gamma y delta.
• Coronavirus humanos comunes:
• 229E (coronavirus alfa)
• NL63 (coronavirus alfa)
• OC43 (coronavirus beta)
• HKU1 (beta coronavirus)
• Otros coronavirus humanos
• MERS-CoV (el beta coronavirus que causa el
Síndrome Respiratorio del Medio Oriente, o MERS)
• SARS-CoV (el coronavirus beta que causa el
síndrome respiratorio agudo severo o SARS)
• Nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV)
CDC. Coronavirus types. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/types.html
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Etiología: 2019-nCoV
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Difusión de síntomas y
recomendaciones
MINSA

Hay dos tipos de pruebas de

detección del COVID-19
disponibles: pruebas virales y
pruebas de anticuerpos.
•Una prueba viral indica si
actualmente tiene una
infección.
•Una prueba de anticuerpos
podría indicar si
anteriormente tuvo una
infección.
 Fisiopatología
aún no es completamente conocida, a continuación se mencionan algunas observaciones importantes para poder
realizar una adecuada interpretación de las pruebas bioquímicas.

 El coronavirus podría utilizar los receptores de la proteína enzima convertidora de angiotensina II (ACE II) para
ingresar a las células. La ACE II está altamente expresada en las células alveolares del pulmón, así como
también en células de corazón, riñón, arterias e intestino.
 El aumento de las citoquinas pro-inflamatorias (Interleuquina 2 y 6, factor de necrosis tumoral alfa) está
asociado a la extensa inflamación y daño pulmonar en SARS.
 Se han propuesto 3 fases probables de la infección y su compromiso orgánico:
1. Estadío leve o infección temprana.
2. Estadío moderado con compromiso pulmonar: con hipoxia (2.a) o sin hipoxia (2.b).
3. Estadío severo donde prima el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
 En pacientes severos se ha observado diferencias significativas en los recuentos de leucocitos, tanto neutrófilos
(aumentados) como linfocitos (disminuidos) y también en diversos marcadores bioquímicos asociados a
inflamación como la procalcitonina (PCT), proteína C reactiva y Ferritina.
 Respuesta humoral: un estudio realizado sobre 208 pacientes en China (82 casos confirmados por RT-PCR y 58
casos probables; RT-PCR negativa con clínica compatiblecon SARS-CoV-2) mostró que el tiempo para la
aparición de anticuerpos fue de 5 días (3-6) para IgM e IgA, y de 14 días (10-18) para IgG desde el inicio de los
síntomas.
 síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).

con hipoxia (2.a) o sin hipoxia (2.b).

 Resultados de los
Significado clínico
test
PCR IgM IgG
El paciente puede estar en la
+ - - etapa de incubación de la
infección
El paciente puede estar en la
+ + -
etapa inicial de la infección
El paciente está en la etapa
+ + +
activa de la infección
El paciente puede estar en la
+ - + etapa tardía o recurrente de la
infección
El paciente puede estar en la
etapa inicial de la infección. El
- + -
resultado de la PCR puede ser
Figura 1. Período de positividad de los test
rápidos serológicos en relación a la PCR
viral
un falso negativo
El paciente puede haber pasado
Resultados de los
Significado clínico
test
PCR IgM IgG
El paciente puede estar
+ - - en la etapa de incubación
de la infección
El paciente puede estar
+ + - en la etapa inicial de la
infección
El paciente está en la
+ + + etapa activa de la
infección

- - + la infección y haberse
El paciente puede estar
en la etapa tardía o
+ - +
recurrente de la
infección
El paciente puede estar
en la etapa inicial de la
- + - infección. El resultado de
la PCR puede ser un
falso negativo
El paciente puede haber
- - + pasado la infección y
haberse recuperado
El paciente puede estar
en la fase de

recuperado
recuperación de la
- + +
infección o el resultado
de la PCR puede ser un
falso negativo
Fuente: Trisha Greenhalgh en twitter y López
J26.
No hemos encontrado estudios publicados
sobre la inmunidad a largo plazo27.

El paciente puede estar en la

fase de recuperación de la
- + + infección o el resultado de la
PCR puede ser un falso
negativo
Fuente: Trisha Greenhalgh en twitter y López J26.
No hemos encontrado estudios publicados sobre la
inmunidad a largo plazo27.

https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2628
Toma de muestra y detección etiológica
DESPACHO
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EPIDEMIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y

Alerta Epidemiológica
SALUD PÚBLICA CONTROL DE ENFERMEDADES

AE- 010-2020
.¿Sabe algo sobre las pruebas de laboratorio
para COVID-19?
2019-nCoV se puede identificar por reacción en
cadena de la polimerasa de transcripción inversa
en tiempo real (rRT-PCR). Para cada caso, las
muestras a analizar deben provenir de las vías
respiratorias inferiores, como el líquido de
lavado bronquial / alveolar y el esputo
profundo. Además, las muestras de suero
deben recogerse tanto al inicio de los
síntomas como después de 14 días.
Hay dos tipos de pruebas de detección del COVID-19 disponibles: pruebas virales y
pruebas de anticuerpos.
•Una prueba viral indica si actualmente tiene una infección.
•Una prueba de anticuerpos podría indicar si anteriormente tuvo una infección.
•Y una tercera que es indirecta , detección serológica
 DESPACHO CENTRO NACIONAL DE
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DEFINICIONES DE CASO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: AE -

CASO SOSPECHOSO
a) Persona con infección respiratoria aguda (fiebre acompañada de algún otro signo o síntoma respiratorio: por
ejemplo, tos, dolor de garganta, dificultad para respirar) y sin otra etiología que explique la presentación clínica y
un historial de viaje o haber vivido en un país / área o territorio con transmisión local (reporte OMS/OPS) de la
enfermedad COVID-19 durante los 14 días previos al inicio de los síntomas; o

b) Persona con alguna enfermedad respiratoria aguda y que tuvo contacto con un caso confirmado o probable de
infección por COVID-19, durante los 14 días previos al inicio de los síntomas; o

c) Persona con infección respiratoria aguda grave - IRAG - (fiebre superior a 38ºC, tos, dificultad respiratoria y que
requiere hospitalización) y sin otra etiología que explique el cuadro clínico.

CASO PROBABLE.
Un caso sospechoso con resultado de laboratorio indeterminado para COVID-19.

CASO CONFIRMADO.
Una persona con confirmación de laboratorio de la infección COVID-19, independientemente de los signos y
síntomas clínicos.

CASO DESCARTADO.
Paciente que tiene un resultado negativo de laboratorio para COVID-19.
Factores de riesgo:

El escaso número de camas en las unidades de terapia intensiva hace de vital importancia poder identificar aquellos pacientes que
tienen mayores posibilidades de desarrollar una forma severa de la enfermedad, y de esta manera poder optimizar la utilización de
recursos.

Existen factores de riesgo independientes como son la edad (mayor de 50 años), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
diabetes, hipertensión arterial, score SOFA alto.

El score SOFA o Sequential Organ Failure Assesment es utilizado frecuentemente en las unidades de cuidados críticos y se calcula en
base a parámetros de laboratorio y clínicos.

Los marcadores bioquímicos más frecuentemente utilizados para evaluar

a. Estado ácido base arterial.
b. Hemograma con recuento de plaquetas y relación linfocitos/neutrófilos h. Troponina ultrasensible.
(RLN). i. Ferritina.
c. Glucemia. j. Proteína C reactiva.
d. Perfil renal: urea, creatinina, ionograma con cloro. k. Ácido láctico.
e. Hepatograma. l. Procalcitonina.
f. Dímero D. m. Interleuquina 6.
g. Fibrinógeno. n. CPK
o. LDH
 Estado ácido base arterial: los pacientes graves infectados por COVID-19 desarrollan insuficiencia respiratoria
aguda, por lo que es importante tener presente las alteraciones en la gasometría arterial en esta patología
para poder realizar una rápida y correcta validación de los resultados y de esta manera disminuir los tiempos
de respuesta del laboratorio.

Los principales cambios que veremos en la gasometría arterial en un paciente sin patología de base serán:

a.PaO disminuida (menor o igual a 60 mmHg).

2

b.Aumento de la PaCO . 2

c. Acidosis respiratoria, que puede presentarse junto a acidosis metabólica por

presencia de ácido láctico.
Dímero D: es un marcador de generación de trombina y fibrinólisis. En la activación de la coagulación, se genera trombina que resulta
en la conversión de fibrinógeno a fibrina con la consecuente generación de productos de degradación conocidos como PDF y dímero D.
Este proceso ya conocido en los pacientes con sepsis también puede ocurrir en algunos pacientes infectados con SARS-CoV-2 y se ha
identificado al valor del dímero D como un índice pronóstico de severidad y mortalidad. Valores superiores a 1000 µg/L se asocian con
un riesgo 18 veces mayor de mortalidad. Valores 4 veces superiores al valor de referencia son usados para inicio de terapia
anticoagulante con heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas o intermedias.
 Acciones agresivas para aplanar la curva
“Distanciamiento social”

Sin medidas
para ralentizar
la transmisión
# casos
Capacidad del sistema de salud

Con
medidas

Tiempo desde el primer caso

Adaptado de US-CDC