Historia Clínica

Proceso de Diagnóstico
Dr. Maguin Márquez Teves
UNCP – 2022 II
 Objetivos

1. Comprender que todo proceso tiene sus

fases, no siempre presentes.

2. Entender que es un proceso dinámico.

3. Conocer la importancia de los principios que

rigen el proceso diagnóstico.
 EL PROCESO DIAGNOSTICO
(P.D.)

CONOCIMIENTO HABILIDAD HUMANISMO

CIENTIFICO TECNICA

PROCESO DIAGNOSTICO
 P
EXAMEN FÍSICO R
ANAMNESIS
MANIFESTACIONES O
MANIFESTACIONES B
OBJETIVAS
SUBJETIVAS L
+ Ex. Auxiliares
E
M
SINTOMAS SIGNOS A EXAMENES
DE AYUDA
DX.
C
L
I
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO N
I
SOSPECHA PRESUNCION C
O
 PROBLEMA CLINICO

C A
•SINTOMA
E C
A
•SIGNO
N T A
•SINDROME
F E D DIAGNOSTICO
G E DIAGNOSTICO
•ENFERMEDAD YA
O M CLÍNICO ANATOMICO
O
CONOCIDA
Q R I
DEFINITIVO (NECROPSIA)

•MISCELANEA
U I C
E A A
S S
 EDEMA

GENERALIZADO
LOCALIZADO

 Presión Presión  Permeabilidad

Vascular
Hidrostática Oncótica

Anafilaxia Sepsis Vasculitis

Falla de •Sobrehidratación

Bomba  Excreción Sodio

Cardíaca
Hipoalbuminemia

Déficit de Defecto de Pérdidas Consunción

Ingesta Síntesis

Renales Digestivas Dérmicas

• Dedicarle el tiempo suficiente.
• Dedicarle la suficiente atención.
• Capacidad de observación.
• Percibir o reconocer a través del tacto.
• Dudar de todo.
• Iniciar de nuevo el P.D., si no se ha llegado al

diagnostico correcto.
• Noción de frecuencia de las enfermedades de la

zona en que ejerce.

• Conocer muy bien sus limitaciones.
Dedicarle el tiempo
suficiente

 Para definir correctamente el o los

problemas de salud.
 El esquema propio tiene un
mínimo indispensable.
 Los sistemas de salud tienden a
menoscabar este principio.
 “Hoy, durante 4 horas, me han
visto 20 pacientes”
 Dedicarle la suficiente
atención
 Básicamente para entender el significado de
sus expresiones.
 En ocasiones, requiere minuciosidad y
precisión en el interrogatorio.
 Definir expresiones, como:
 Mareo
 “Curseando”
 “Orinar”
 “Dolor de riñones”
 Capacidad de observación
 No solo hay que mirar, hay que ver.

 Tratar de fijarse en detalles, incluso los

aparentemente insignificantes.

 Requiere ejercitarse con empeño,

incluso durante actos de la vida
común.
Ejemplo: Paciente adulto
con dolor lumbar alto y
presencia de escasas lesiones
eritematopapulosas.
 Percibir o reconocer
a través del tacto.
 Debe ser suave, sin excesiva presión
de los dedos.
 Hacer la palpación lo más extensa
posible.
 En abdomen, tratar de diferenciar
patología de pared e intraabdominal.
 Exploración física basada en método
propio
 Es reflejo de la personalidad del médico y de su
experiencia.
 No se exige seguir un pensamiento tubular ni de
cánones rígidos.
 Cada médico con su propio método mayormente
inamovible.
 No medicina de salón
 Uso racional de exámenes de ayuda diagnóstica.
 Es necesario el empleo inteligente de los
sentidos.
 Dudar de todo
 Actitud abierta, que permitan que las hipótesis
diagnósticas iniciales, sean moduladas y
confirmadas con los exámenes auxiliares.
 Estaremos seguros del diagnóstico cuando la
terapéutica haya sido exitosa.
 Siempre hay que considerar el diagnóstico
clínico como potencialmente parcial.
 Ejemplo: Neumonía aguda extrahospitalaria y
radiografía control al mes.
Iniciar de nuevo el P.D., si no se ha
llegado al diagnostico correcto

 Si luego de un proceso diagnóstico

adecuado no se llega al diagnóstico,
reiniciarlo.
 Ejemplo: Paciente adulta en tratamiento
psiquiátrico 5 años que ingresa por baja
de peso, trastornos del sensorio
matutinos, estreñimiento y desorden
hidroeletrolítico.
 Noción de frecuencia de las
enfermedades
 El médico debe estar informado de las
enfermedades mas frecuentes en la zona en que
ejerce.
 Este principio debe presidir el enfoque clínico
por problemas.
 Ejemplo: Mujer, 24 años, vida sexual activa, sin
medidas de anticoncepción, con retraso
menstrual.
 Conocer muy bien sus
limitaciones.

 Permite solicitar las interconsultas a personas

más expertas o especializadas en determinada
área, de modo oportuno y racional.
 No nos debe cegar el falso sentido de orgullo,
cerrándonos en la auto suficiencia.
 ALGORITMOS
 Conjunto ordenado y limitado de pasos.
 Especifican la secuencia de operaciones que se
han de resolver, para solucionar un problema.
 Conjunto de reglas para resolver una cierta clase
de problemas
 Una forma de describir la solución de un
problema.
 Su carácter general otorga a los algoritmos la
condición de herramienta transdisciplinaria.
 EL FABRICANTE DE
ALGORITMOS
 Desglosar problema en instrucciones simples y
concretas.
 Número limitado de pasos, fácilmente comprensibles

para cualquiera.
 Entender perfectamente el problema: requisito

BASICO para analizarlo y elegir el mejor camino.

 Una vez pensados y ordenados los pasos, se deberá

optar por una formula o un diseño tal como los

diagramas de flujo o tablas de decisión.
EXPLICITAR CLARAMENTE EL ORDEN A SEGUIR
 ALGORITMOS: Virtudes
 Seleccionar lo prioritario
 Definir con precisión el problema
 Proporcionan claridad lógica y secuencial al
procesamiento de datos
 Disminuir error diagnostico y de
tratamiento
 Racionalizar costos sanitarios
 Enlazar actividad académica con práctica
 ALGORITMOS: Peligros
 Desconocer su existencia
 Desconocer sus límites y sobre utilizarlos
 No poder fabricar un algoritmo, a pesar de
conocer el tema.
 NO SUSTITUYEN EL EJERCICIO CLÍNICO
DEDUCTIVO DEL MÉDICO.
 No deben interferir con el razonamiento
médico, sino que su utilización cotidiana se
debe acompañar de reflexión y crítica
Algoritmo
de
especiali-
dades
 TELEMEDICINA
 La calidad de la telemedicina depende de la
tecnología utilizada, de la claridad de los
sonidos y la calidad de transmisión y
resolución de las imágenes.

 Los médicos, no deben hacer diagnósticos o

prescribir tratamientos sin conocimiento del
historial clínico del paciente.
 APLICACIONES DE LA
TELEMEDICINA
 Telecardiología, teleradiología, telepatología,
teledermatología, y teleoftalmología.
 Técnica estática.
 Técnica dinámica relativa a las imágenes en
movimiento:
 Video clips enviados como carpetas clínicas.
 Mantenimiento y envío de datos clínicos para consulta
on line.
 Video conferencia y televideo consulta en tiempo real.
 ¿Qué esperamos del médico?
 Obtener información para resolver una situación
problemática inicialmente incierta y ambigua.
 Manejo del paciente en promoción, prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
 Cumplimientos de los aspectos humanos, éticos,
económicos, legales, institucionales.
 Realiza preguntas relacionadas con el ambiente
social, factores psicosociales y otros.
 Ordena pocas investigaciones.
 Tiene en cuenta los sentimientos del paciente,
valores, temores, miedos y sentimientos.
 El augurio de que el médico puede ser
eliminado de la toma de la historia
clínica, el diagnóstico, el pronóstico y el
tratamiento sólo es posible si se
entiende que el diagnóstico consiste en
ponerle etiqueta a los enfermos,
cuestión de la cual ya protestaron los
médicos del pasado, y no sucederá si
el diagnóstico se entiende como un
proceso creativo total, integral y
completo de un ser humano.