ACTUALIZACIÓN EN

PTERIGIÓN

Jose Vicente Guijarro Ambel

R1 Oftalmología
HUVR
Epidemiologia
 Prevalencia muy variable respecto a la latitud geográfica, siendo más
frecuente en países cercanos al ecuador.
 En España una prevalencia de hasta un 5%.

FR demográficos: FR físicos:
 Edad avanzada.  Exposición a radiación UV.
 Género masculino.  Ambientes contaminados con polvo.
 Actividad ocupacional al aire libre  Ambientes secos.
y entorno rural.

FR biológicos:
 VPH
 CMV Y VEB.
 Genética
Fisiopatología y etiopatogenia
 Alteración focal a nivel del limbo esclero-corneal:  Membrana de Bowman.
 Estroma corneal superficial.
 Células madre limbares.

 A nivel conjuntival: degeneración elastótica del colágeno bulbar.

Activación de fibroblastos y otras células remodeladoras del tejido.

 Presencia de islotes de Fuchs.

Tinción con hematoxilina y eosina de una conjuntiva

obtenida de cirugía de pterigión. Se muestran islote de
células pequeñas con aumento de la relaccion núcleo
citoplasma a nivel del epitelio basal, correspondiente a
islotes de Fuchs.
Fisiopatología y etiopatogenia
Cámara anterior
 Localización típica en el limbo nasal Radiación UV x20
Curvatura corneal
 La radiación UV produce:
 Efecto fototóxico directo.
 Estrés oxidativo indirecto: (8-hidroxideosiguanosina (8-OHdG)).
 Mutaciones del gen p53 en las células limbares.
IMHQ Pterigión: ++++
 Citoquinas Proinflamatoria IL-1, IL-6, TNFα...
 Factores de crecimiento de fibroblastos (CTGF). Conjuntiva sana: -
 Factores pro-angiogénicos (VEGF)

 Las células limbares degeneradas producen metaloproteinasas de la matriz

(MMP), que degradan la membrana de Bowman y el estroma superficial.
Anatomía
 Bilateral y asimétrico.

 Cabeza.
 Cuello.
 Cuerpo fibrovascular triangular.

 Vasos rectos y radiales.

 Linea de Stocker (cronicidad).
 Casquete vitreo.
 Islostes de Fuchs.
Clínica
 Asintomático.
 Alteraciones estéticas.
 Irritación.
 Fotofobia
 Astigmatismo irregular inducido, a favor de la regla.
 Invasión del centro de visión.
Clasificación (Según el Protocolo de la SEO 2017)

 Morfología:
 T1 (atrófico): pálido, se observan bien los vasos epiesclerales y hay plano de
clivaje.
 T2: Vasos epiesclerales se visualizan parcialmente.
 T3 (carnoso): tejido grueso y muy vascularizado, no es posible visualizar los vasos
epiesclerales.
 Invasión corneal:  Grado de actividad:
 C1: <2 mm.  Activo (fluor + apical)
 C2: 2-4 mm.  Inactivo (fluor – apical)
 C3: > 4 mm.  Primario o recidibado.
 Invasion limbar:  Unilateral o bilateral.
 L1: < 4 mm.  Otras alteraciones asociadas.
 L2: 4-6 mm
 L3: > 6 mm.
Diagnostico diferencial
Otras degeneraciones elastoides Neoplasias conjuntivales
 Pinguécula:  Unilateral.
 Nódulo blanco-amarillento.  Sobreelevada.
 No invaden la córnea.  Aspecto gelatinoso, papiliforme o
 Halo límbico de Vogt. leucoplasico.
 Solo afecta al limbo.  Vasos superficiales en “forma de
ramillete”.
 Bandas semilunares blancas
“manchas de tiza”.  Coexisten entre el 0,2 y el 9,8 % de
los casos
 OCT-SA
Diagnostico diferencial
Inflamaciones superficiales Pseudo-pterigión.

 Epiescleritis  Adherencia de una banda

 conjuntival que se adhiere
Queratoconjuntivitis flictenular
exclusivamente sobre un área
corneal alterada.
 Tras episodios de inflamación
aguda: Ulceras, causticaciones,
traumastimos o conjuntivitis
cicatriciales.
 No hay defecto limbico.
OCT-SA pterigión
 Seguimiento del injerto.
 Diagnosticar y monitorizar complicaciones.
 DD con otras patologías como neoplasias escamosas.
OCT-SA pterigión
Pterigión primario Pterigión secundario
 Epitelio: hipo-reflectivo, grosor <  Masas en forma de “cuña”.
100 μm, uniforme.  Estruturas similares a “jorobas” o
 Tejido subepitelial: hiper- “quistes”
reflectivo y engrosado.
 Invasión corneal a través del limbo.
 OCT-SA pterigión
OCT-SA Pterigión.
 Epitelio corneo-conjuntival sin
alteraciones.
 Hiporeflectivo, grosor < 100 μm
 hiperreflectivo.
Tejido fibrovascular subepitelial.
 Invasión corneal subepitelial.
OCT-SA Neoplasia escamosa.
 Epitelio corneo-conjuntivanl
desestructurado
 Engrosado >141 μm e
 Transición abrupta entre epitelio
sano y patológico.
Astigmatismo inducido por el pterigión
 Astigmatismo a favor de la regla.
 Altera la curvatura corneal, en el eje horizontal, por la sección invadida por
el pterigión.
 La deformación del pterigión sobre la córnea se debe a una presión sobre su
superficie anterior y a una presión tangencial que provoca una fuerza de
cizalladura sobre la córnea.
 La longitud tiene una mayor influencia en el astigmatismo que la anchura.
 Pterigión con longitud y anchura menor a 2,5mm inducen un astigmatismo de
menos de 1D.
 Tras el tratamiento del pterigión se puede producir un shift miópico, por
abombamiento corneal horizontal.
Astigmatismo inducido por el pterigión
 Existen simuladores biomecánicos, que calculan el astigmatismo inducido por
el pterigión sobre la córnea.
Astigmatismo inducido por el pterigión
 Simulación de cambios en el astigmatismo corneal en función de la longitud y la anchura
del pterigión.

Caso Lm (mm) am (mm) Angulo Área de Dioptrias

contacto mm

1 4,54 3,81 40 10,4 3,53

2 2,9 5,24 57 10,6 2,64
Caso Lm (mm) am (mm) Angulo Área de Dioptrias
contacto
3 4,54 4,83 50 12,9 3,85
4 3,08 5,25 57 13,2 3,55
Astigmatismo inducido por el pterigión
 Simulación de cambios en el astigmatismo corneal en función de la longitud y
la anchura del pterigión.

Caso Lm (mm) am (mm) Angulo Área de Dioptrias

contacto mm

1 4,54 3,81 40 10,4 3,53

2 2,9 5,24 57 10,6 2,64
Caso Lm (mm) am (mm) Angulo Área de Dioptrias
contacto
3 4,54 4,83 50 12,9 3,85
4 3,08 5,25 57 13,2 3,55
Astigmatismo inducido por el pterigión
 A mayor tamaño del paterigión (longitud o anchura), mayor grado de
deformidad corneal.
 La longitud del pterigión tiene una mayor influencia que la anchura
Prevención
 Exclusivo para el control de la sintomatología.
 Protección de la radiación UV,(Peripheral light-focusing):
 Gafas de sol.
 Lentes de contacto que bloquean los rayos UV y se extienden hasta el limbo.
 Lagrimas artificiales con factores de protección UV.
Tratamiento médico
Futuras alternativas a la cirugía
 Inyecciones subconjuntivales de bevacizumab antes y después de la
intervención quirúrgica, han demostrado disminuir el tamaño y la
sintomatologia prevcia a la cirugía. Así como las recidivas postquirúrgicas.
PAG 42 estudio.
 Inyecciones subconjuntivales de bevacuzumab y triamcinolona, han
demostrado disminuir la inflacaion, (disminución de mRNA de IL-1)
 Mitomicina C, como tratamiento neoadyuvante a la cirugía, inhibiendo la
proliberacion de fibroblastos.
 La inyección un mes prevoio a la cirugía disminuye la inflamación y la
vascuilarizacion del pterigión, aunque produce una importante toxicidad
ocular.
 La mejor terapia coadyuvante es la ciclosporina 0,05% PG 47 , siendo el
fármaco que evita más tasas de recidivas.
 La Inmunotinción del VEGF copnjuntival, es mucho más intensa en pacientes
con pterigión que en pacientes con conjuntival sana.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones para la cirugía de pterigión:
 Irritación refractaria a tratamiento sintomático.
 Astigmatismo producido por el propio pterigión.
 Invasión del eje visual.
 Reducción de agudeza visual.
Tratamiento quirúrgico
Exeresis del pterigión con trasplante autólogo de conjuntiva superior
 Menos de un 5% de recidiva, escasa tasa de complicaciones y buenos
resultados estético.
Exeresis simple con esclera desnuda:
 Tasa de recidiva del 80%, alteración estética
Exeresis simple con aproximación de bordes libres:
 Tasa de recurrecncia del 60%.

 Porque no se emplea siempre el gold estándar ?? Por que existen pacientes

con defectos conuntivales como pacientes con penfigoide ocular cicatricial, o
paciente que uitilizan fármacos con conservantes de forma crónica, que que
producen un acortamiento de los sacos conjuntivales y una inflamación de la
superficie oculatr.
Gold estándar (P.E.R.F.E.C.T.)
 Ptereigium Extended Removal Followed Extended Conjuntival Transplantation. PONER AQUÍ PAGINA 57
 Anestesia tópica, dejando la anestesia retrobulbar para pterigions recidivados y pacientes poco colaboradores..
 Marcar la cabeza del peterigion, con un rotulador esteril para posteriormente conocer la línea de exeresis.
 Disección de la conjuntiva, separando el plano de clivaje entre la conjuntiva y la capsula de Tenon, creando una ampolla
con anestesia subconjuntival combinada con un vasoconstrictor. (lidocaína o bupivacaina al 2% con epinefrina)
 Sepración de la cabeza del pteriogion, mediante la separación roma y arrancamiento suave.
 Exseresis de la cabeza del pterigión con tijeras (Westcott)
 Pulido de la superficie corneal con una hoja de bisturí, se recomienda realizar pequeños movimientos con una
inclinación de 30-40º.
 Eliminacion de la capsula de tenon, recomiendan una eliminación extensa hasta llegar al musculo recto interno. Aunque
si es primario con una elimicaion profusa seria suficiente para evitar la recidiva y obtener un buen resultado estético.
Anillo de los músculos.
 Medida del lecho escleral, donde ppsteriormente colocaremos el injerto autólogo.
 Obtención del colgajo de conjuntoiva autóloga superior, por su abundanci encelulas madre limbafres, y por que
esteticamete queda recubierto por el parpado. Un meta-análisis de ECA, que incluyo 438 ojos, no obtuvo diferencias en
elñ riesgo de recidiva al utilizar conjuntiva superior o inferior. Pag 71. EJ glaucoma utilizar inferior.
 Aplicamos anestesia subconjuntival con la finalidad de separar la Tenon de la conjuntiva.
 El colgajo debe ser de 1-2 mm mayor al lecho que va a ocupar, debido a la elasticidad y contracción de la conjuntiva. Lo
separamos en 3 de sus 4 vértices, dejándolo unido al limbo por seguridad para no perderlo.
 El autoinjerto debe se colocarse en su correcta orientación, es decir con el epitelio en la parte superior y el estroma
conjuntival hacia abajo. Así como el limbo del injerto debe coincidir con el limbo del receptor.
 Existen controversias sobre la utilización de células madre corneales, en el transplante conjuntival,
del pterigión primario. La mayoria recomiendan solo realizarlo en caso de Pterions recidivados.
 Algunos autores recomiendan aplicar mitomicina C al 0,02% en casos de Pterigions muy
vascularizados y carnosos antes del injerto.
 Aplicación de un adhesivo tisular, que consta de una jeringa doble donde se aplica fibrinpgeno y
Trombina, activándose el último escalón de la cascada de la coagulación y favoreciendo la
cicatrización. El metaanálisis Lan et al, concluye que existe una reducción de la tasa de
recurrencias al utilizar el adhesivo tisular, comparándolo con las suturas. Pag 58 aunque estos
concluyen que la tasa de complicaciones son iguales y que la retracción del injerto es ligeramente
superior con el pegamento que con las suturas.
 Esto disminuye el riesgo de recidivas.
 Finalmente posicionamos y planchamos el injerto, sobre el defecto escleral.
 En ocasiones, en vez de realizar un injerto, podemos aplicar mitomicina C al 0,02% sobre la esclera
desnuda con hemostetas empapadas durante 1 minuto. Tras esto es importante realizar un lavado
profuso de la zona con solución salina.
Otras técnicas quirúrgicas

 Uso de implante de membrana amniótica.

 El metanalisis Zheng et al, concluye que no encuentra diferencias estadísticamente significativas
entre utilizar un injerto conjuntival o un injerto de membrana amniótica en la cirugía de
Pterigion.
 El metanalisis Li et al, encuentra evidencias a favor del injerto conjuntival, en tanto a una
menor tasa de recidivas (RR 47% menor a los 6 meses), que los pacientes con injertos de
membrana amniótica.
 En conclusión el injerto de membrana amniótica podría ser igual o inferior al injerto conjuntival.
 En ocasiones, en vez de realizar un injerto, podemos aplicar mitomicina C al 0,02% sobre la
esclera desnuda con hemostetas empapadas durante 1 minuto. Tras esto es importante realizar
un lavado profuso de la zona con solución salina.
 Complicaciones de la mitomicina C:
 Glaucoma, edema corneal, melting corneal, perforación, iritis y cataratas.
 La tasa de ulceración es mayor en pacientes con rosácea, Sjogren, antecedentes herpéticos.
Terapias coadyuvantes
 Se ha utilizado dosis de Radiación beta adyuvante, reduciendo claramente la
tasa de recidiva. Pero se acompaña de un gran número de complicaciones
como necrosis, perforaciones, cataratas...
 Con respecto al uso de antimitóticos existe una gran controversia con
respecto al momento y tiempo de aplicación. Aunque si han demostrado una
menor tasa de complicaciones. Siendo las más frecuentes; defectos
epiteliales o retrasos en la cicatrización.
 No existe por tanto una evidencia solida respecto a la reducción de
recurrencias, con el uso de antimitóticos.
 Implantes basados en matrices de colageno como el Ologen(MARCA
REGISTRADA), ayudan a disminuir la inflamación y el dolor, pero su
efectivdada de cara a las recurrencias es bastante contyrovertida
 Revisar pagina 72
Complicaciones durante la cirugía
 Sangrado que dificulta la visualización del campo quirúrgico:
vasoconstrictores tópicos previos a la cirugía.
 Desgarro del injerto: mayor riesgo si utilizamos suturas que al usar el
adhesivo tisular.
 Lesiones de los músculos rectos: conocimiento de la anatomia
Complicaciones tras la cirugia
 Recidiva:
 Preferiblemente evitar cirugías en épocas más soleadas.
 Realizar la técnica Gold estándar.
 Utilizar ciclosporina tópica en el postoperatorio.
 Complicaciones del injerto:
 Edema
 Deslizamiento
 Dehiscencia
 Retracción: un injerto libre de Tenon, disminuye la tasa de retracción.
 Distribucion anómala de la película lagrimal pudiendo producir Dellen.
 Granulomas conjuntivales.
 Melting corneal por el uso excesivo de antimetabolitos, o excesiva cauterización.
 Complicaciones menos frecuentes como: escleritis, endoftalmitis, diplopía
restrictiva.
Riesgos de recidiva tras la cirugía
 El tratamiento con la técnica P.E.R.F.E.C.T. realizada en 1.000 obtuvo una tasa de
recidiva del 0,1%
 Edad < de 45 años tiene un RR de recidiva de 3,5, frente a > 45 años.
 Pterigión secundario tiene un RR de recidiva 4,8, frente a Pterigión primario.
 Pterigión carnoso tiene un RR de recidiva 5,2, frente a Pterigión atrófico.
 A mayor invasión corneal, llegando hasta el margen pupilar, mayor es el riesgo de
recidiva.
 A mayor vascularización, mayor es el riesgo de recidiva.
 Un estudio de casos y controles, observacional y retrospectivo demostró que la
presencia de manchas de Fuch, estaban presentes en un 87 % de pacientes con
Pterigion primario, y en el 100% de pacoientes con pterigión recidivante.
 Cirugía de excision zimple tiene un riego de recidiva de > 80%.
 Un metanalisis de ECA y controlados, que incluyo 1.947 ojos concluyo que con la
tecnica gold estándar la tasa de recidiva esta entre un 3,3 y un 16,7%.
Tratamiento de la insuficiencia limbar
 CLAU (autoinjerto de conjuntiva y limbo): junto al autoinjerto conjuntival se
realiza una disección de 0,5mm de córnea clara a un 10% de profundidad del
estroma. Obteniendo así células limbares.
 Una serie de 234 cirugías con la técnica CLAU, Master et al, demostró una
tasa de recurencia en un seguimiento medio de 25 meses del 2,1%.
 Inconveniente de dañar una zona de limbo sano, exponiéndose a una
deficiencoia de células limbares.
Tratamiento de la insuficiencia limbar
 CLET (Transplantye de células limbares cultivadas: se extrae una biopsia
limbar que se cultiva en el laboratorio obteniendo una capa de epitelio
corneal que posteriormente se transplanta.
 Inconveniente: se necesitan dos intervenciones y el elevado coste económico
del cultivo.
Tratamiento de la insuficiencia limbar
 SLET (Transplante simple del epitelio del limbo):
1. Se realiza una disección desde la conjuntiva se extrae una zona del limbo de 1 huso
horario 3-4 μm. Ç
2. Posicionamos una membrana amniótica sobre la superficie ocular.
3. Cortamos el injerro en 10-12 fragmentos mediante Vannas, y se sitúan sobre la
membrana amniótica en el lugar donde se encontraba el Pterigion, dejando el lado
epitelial libre.
4. Finalmente añadimos a los injertos pegamento de fibrina y colocamo una lente de
contacto.
 Se utiliza también en situaciones de insuficiencia limbar por causticaciones.
 Inconveniente: el injerto de membrana amniótica puede producir una
disminución de la agudeza visual.
Comparación entre SLET y autoinjerto conjuntival

 Alok Sati et al, analiza 82 ojos con pterigión:

 42 con autoinjertro conjuntival: Recidiva 9,5%. Tiempo de cirugía 15 min.
 40 con técnica SLET: recidiva 2,5%. Tiempo de cirugía 21 min.

 Debido a la disponibilidad limitada y el alto coste de la membrana amniótica,

proponen como técnica de primera elección el autoinjerto conjuntival.
Pterigión y catarata ¿Qué trato primero?
 Cirugía simultanea de Pterigión y catarata:
 Ventaja: recuperación visual más rápida, con menos vistas y menos coste.
 Desventaja: posibilidad de error en el cálculo de la lente.
 El estudio 4 de la pag 82, concluyó que que el error refractivo es mayor cuando la cirugía es
combinada, que si la cirugía se realiza de forma secuencial.
 Cirugía primero del Pterigión y luego la catarata:
 Ventaja: mejor estabilidad corneal y cálculo de la lente más fiable.
 Desventaja: más vistas y mayor coste.
 El estudio Nejima R et al, demostró que:
 los Pterigión grado 1 alcanzan una estabilidad corneal al mes de la cirugía.
 los Pterigión grado 2 alcanzan una estabilidad corneal a los 3 meses de la cirugía.
 los Pterigión grado 1 alcanzan una estabilidad corneal a los 6-12 meses de la cirugía.
 Cirugía aislada de catarata: pterigión pequeño que no produzca astigmatismo.
 Cirugía aislada de pterigión: en catarata incipiente que no altere la agudeza visual.
 Cirugía primero de catarata y luego de pterigión: non se aconseja cuando el pterigión es
grande y produce un astigmatismo, por error en el cálculo de la potencia de la lente.