Barquisimeto, 27 de Septiembre de 2016.

Dr. Alipio Hernández

Patología del Ojo

Anatomía

Generalidades:

- 3 capas, de afuera hacia adentro, Esclera (función protectora), Coroides

(vascularización), Retina (función nerviosa).
- Esclerótica se continúa con la córnea. Límite entre ambas estructuras: limbo
esclerocorneal, importante por su relación anatómica con el canal de Schlemm (su
obstrucción produce Glaucoma).
- La coroides es una capa altamente vascularizada que se continúa con los procesos
ciliares, cuerpo ciliar y el iris, que funciona como diafragma.
- El cristalino permite el paso de la luz, está suspendido detrás de la pupila, por los
ligamentos suspensorios, quienes se unen a los cuerpos ciliares.
- El humor vítreo, es la sustancia gelatinosa que abarca prácticamente la totalidad del
órgano.
- La cámara posterior, es la comprendida entre el humor vítreo, cristalino e iris.
- La cámara anterior, es la comprendida entre el iris y la córnea.
- Ambas cámaras se comunican a través de la pupila.
- En la región posterior del ojo, se encuentra el N. Óptico.
- Humor acuoso se produce en los cuerpos ciliares.
Patología ocular- Trastornos del desarrollo de los ojos.
SINOFTALMIA/CICLOPIA.

- Fusión parcial (Sinoftalmia, una órbita dos globos oculares fusionados) de ojos por
separación anormal
- Fusión total (Ciclopía, una órbita un globo ocular) de ojos por separación anormal.
- Fusión por mesénquima axial anormal.
- Debido a: Defecto de separación de estructuras de la línea media cefálica.
- Asociado a Malformaciones del SNC (holoprosencefalia, hemisferio cerebral único o
ausencia de separación de hemisferios cerebrales).
- Causas: trisomías 13 y 18, deleción 13q o 18p, triploidía, síndrome de Meckel Gruber o
disencefalia esplacno-quística (encefalocele, polidactilia, riñones poliquísticos y
herencia autosómica recesiva), embriopatías (mujeres con DM), etanol (síndrome de
alcohol fetal), e infección prenatal por CMV.

ANOFTALMIA (ÓRBITA SIN OJO)/ MICROFTALMIA (ÓRBITA CON OJO HIPOPLÁSICO).

- Malformaciones congénitas o adquiridas (por trauma o tumor).

- Uni o bilaterales.
- Múltiples causas:
 Ambientales: pesticidas, altas temperaturas de incineradores.
 Infecciones maternas: rubéola, toxoplasmosis,
citomegalovirus, varicela, parvovirus, B19, herpes simple tipo 2,
virus Epstein Barr, coxsackie A9.
 Otras: fiebre o hipertérmia, solventes, radiación, drogas como
talidomida, isotretinoina, warfarina y alcohol.
 Pueden asociarse con síndromes genéticos.

ANIRIDIA.

- Ausencia del Iris

- Malformación del iris (iris y cuerpo ciliar rudimentario), trastorno ocular bilateral
congénito.
- Muy raro.
- Clínicamente se observa pupila anormalmente grande o totalmente negra.
- Usualmente bilateral
- Congénito
- Asociado a Sx WAGR y se debe buscar un tumor de Wilms en estos pacientes (niños)
- Gen relacionado con la patología está ubicado en el Cromosoma 11.
- Patrón de herencia determina asociaciones sistémicas:
 Autosómica dominante (85%): sin condiciones sistémicas
asociadas.
 Autosomica recesiva,
 Esporádica (13%): Síndrome de Miller/WAGR (WAGR: tumor
de Wills, aniridia, anomalías genitourinarias, retardo mental).
  Autosómica recesiva (2%): Sindrome de Gillespie con anomalías
cerebelosas.
 Gen Pax6 en 11p13 (regula a otros genes, relacionados con la
embriogénesis del ojo).
- Síntomas y signos:
 Visión pobre con nistagmo pendular, fotofobia, estrabismo y
ambliopía.
 Pannus corneal (inflamación crónica, opacidad, pérdida de la
agudeza visual) y queratopatía.
 Glaucoma, por malformaciones del ángulo de la cámara y
sistema de drenaje.
 Anomalías del cristalino (cataratas, microfaquia).
 Hipoplasia foveal y anomalías del nervio óptico.
- Tratamiento: cirugía para glaucoma y catarata, es decir, solo existe tratamiento para las
complicaciones de esta patología.

Patología ocular: Párpados.

Anatomía: existe un párpado superior y otro inferior, ambos con la finalidad de protección.
Estos presentan la superficie externa revestida por piel y la interna revestida por mucosa
(conjuntiva, epitelio escamoso productor de moco, para lubricar). Esta conjuntiva se continúa en la
esclera, formándose una conjuntiva bulbar u ocular y palpebral.

El párpado en su parte interna, presenta una placa de tejido fibroso denso conocida como
tarso o placa tarsal, reparo anatómico importante, las neoplasias que infiltran el tarso tienen un
mejor pronóstico. Esta del tarso región se localiza porque contiene gran cantidad de glándulas
sebáceas (glándulas de Meibomio). Por encima del tarso, se encuentran los fascículos del músculo
orbicular del parpado, encargado de ejecutar la apertura y cierre del párpado. En el extremo de esta
región se encuentran las pestañas, que presentan en su adyacencia glándulas sebáceas (de Zeiss).

1) INFLAMATORIAS

XANTELASMAS

o Placas amarillentas, en porción interna de párpados superior e inferior

(bilaterales).
o Frecuencia aumenta con edad y vejez.
o Más del 50% de los pacientes normolipidémicos.
o Histopatología: Grupos de histiocitos espumosos ( con grasa citoplasmática) en
dermis.
o Tratamiento: conservador por ser lesiones que recidivan.
o Por razones cosméticas: resección quirúrgica, ablación por láser o tratamientos
tópicos.

CHALAZIÓN

o Extremadamente común.
 o Obstrucción ductal de las glándulas de Meibomio (glándulas sebáceas en placa
tarsal). Obstrucción de este ducto y se llena de lípido.
o Retención y liberación de material lipídico hacia tejidos circundantes y estroma
produciéndose una lesión granulomatosa a cuerpo extraño (lipogranuloma).
o Estadios iniciales se relacionan con proceso inflamatorio difuso de todo el
párpado. Al hacerse crónica produce un nódulo observable desde la región
cutánea o desde la región mucosa.
o Histopatología: lesión nodular, mezcla de histiocitos, linfocitos, gigantes
multinucleados y gotas de grasas en el estroma LIPOGRANULOMA
o Manifestaciones clínicas:
 Más frecuente en el párpado inferior.
 Inflamación dolorosa.
 Resolución espontánea o progresión a estadio crónico: nódulo
tenso dentro de la placa nasal.
 Puede ser recidivante.
o Tratamiento: incisión y curetaje de la masa.

ORZUELO

o Muy frecuente
o Inflamación aguda abscedada de folículos pilosos o glándulas sebáceas
asociadas a las pestañas.
o Lesión en el borde palpebral, borde libre del párpado.

Nota: Diferencia entre el Chalazión y el Orzuelo, por un reparo anatómico:

- Chalazión: En la placa tarsal y Glándulas de Meibomio.

- Orzuelo: en Glándulas de Zeiss (glándulas sebáceas) o en los folículos pilosos de las
pestañas, es decir, en el borde libre.

2) NEOPLASIAS DE PARPADO

CARCINOMA EPIDERMOIDE

o Más raro que CA basocelular, 10-20 % de tumores epiteliales malignos de

párpados.
o Se desarrolla a partir De novo o en queratosis actínica (reacción inflamatoria
por exposición a rayos ultravioletas, luz solar; genera atípia, que puede dar lugar
a un carcinoma in situ, es decir, es considerada una lesión precursora de CA
epidermoide invasor).
o Mayoría en párpado inferior.
o Etiología multifactorial:
 Exposición UV, radiación ionizante, irritación crónica y VPH.
o Presentación clínica:
  Nódulo palpebral queratinizado y ulcerado, bordes irregulares. En
cualquier párpado (superior, inferior, ambos), en el lado cutáneo (más
frecuente) o en el lado mucoso.
 Eventos tardíos, adenomegalia metastásica, metástasis a ganglios
linfáticos preauriculares o submandibulares e infiltración perineural.
o Tratamiento: resección quirúrgica, crioterapia y RT. Extensión intraorbitaria
requiere excenteración.
o Aspecto macroscópico, tumor invade la placa tarsal, ulcerado.
o Histología: Carcinoma epidermoide con grado de diferenciación variable. Los
bien diferenciados hacen nidos o masas de células poligonales grandes con un
citoplasma eosinofílico denso, abundante, queratinización y puentes celulares,
atipias nucleares y mitosis.

NOTA:

- El termino enucleación se refiere a resecar el ojo.

- La excenteración consiste en resecar el ojo más la órbita, tejido adiposo y los músculos
extraoculares, en ocasiones debe incluirse los huesos y los párpados, es decir, todo el bloque
ocular.

Patología ocular de Conjuntiva y Córnea.

Anatomía: la conjuntiva, es una mucosa que reviste la cara interna de los párpados
(conjuntiva palpebral) y la parte externa de la esclerótica (conjuntiva bulbar u ocular). La región
donde ambas conjuntivas se unen, es llamada, Fórnix.

La córnea no tiene mucosa. Transparente.

Histológicamente, la conjuntiva presenta un epitelio escamoso con células caliciformes,

productoras de moco para la lubricación. La córnea, presenta una estructura más particular, su capa
más externa es un epitelio estratificado no queratinizado que descansa sobre una membrana basal
gruesa, llamada membrana de Bowman, esto se continúa por debajo por una capa fibrosa gruesa;
carece de conjuntiva.

1) INFLAMATORIAS

TRACOMA O CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN.

- Proceso inflamatorio de la conjuntiva ocular, palpebralo bulbar o ambas.

- Etiología infecciosa o no infecciosa.
o La Infección conjuntival, causada por Chlamydia trachomatis, es la que se
desarrollará a continuación (conjuntivitis de inclusión). La Chlamydia, produce
una infección venérea que en muchos casos está acompañada de Gonorrea.
o La Chlamydia es una bacteria intracelular obligada, al ingresar a la célula, forma
un espacio ópticamente vacío, con cuerpos de inclusión en su interior, dentro
de esta estructura continúa su replicación hasta que forma cuerpos grandes,
cuerpos elementales, los cuales conllevan a la ruptura de la célula y a la
liberación de su contenido para infectar nuevamente a otras sanas.
 o Representa una causa común de ceguera.
o La Chlamydia en la conjuntiva: proceso inflamatorio crónico severo
o Histológicamente se observa un cúmulo de linfocitos en el estroma subepitelial.
Los linfocitos se organizan y forman folículos linfoides con centros germinales.
o Existen estadios del tracoma, que macroscópicamente se observan:
 Folicular: Conjuntiva congestionada, aspecto
granular.
 Papilar (estadio avanzado sin tratamiento):
hiperplasia del epitelio que se dirige hacia
abajo, estructuras papilares.
 Cicatricial: lineales blanquecinas, líneas de
fibrosis.
 Entropión, triquiasis (erosión, cicatrización.
ceguera): retracción de líneas de fibrosis, que
provoca borde libre del parpado se invierte
(entropión), pestañas se dirigen hacia dentro
(triquiasis)
 Ulcera corneal crónica: Se generan lesión
erosionada en la córnea y que provoca una
ulcera corneal crónica, esta ulcera se repara
por el proceso de cicatrización formando zonas
con opacidad y posteriormente dan lugar a la
ceguera.
o Factores de riesgo: pobreza, moscas, mala higiene.
o Otras formas de contagio:
 Venérea o mano-ojo asociado a infección genitourinaria.
 Conjuntivitis neonatal a través del canal de parto.
o Diagnóstico: Raspado conjuntival teñido con Giemsa, Inmunoflourescencia,
Elisa, PCR.

2) PROCESOS DEGENERATIVOS.

PINGUÉCULA Y PTERIGIÓN

o Frecuentes
o Degeneración elastótica del estroma subepitelial conjuntival bulbar producido
por exposición a los rayos UV.
o Afectación exclusiva de conjuntiva de la fisura palpebral: daño actínico
(expuesta a rayos UV).
o Dos variantes clínicas por localización:
 Pinguécula: nódulo blanco grisáceo en conjuntiva bulbar nasal o
temporal (sin compromiso de la córnea).
 Pterigion: Engrosamiento blanco grisáceo en forma de ala en el limbo
esclerocorneal nasal o temporal, con vasos sanguíneos prominentes y
ápice extendido a córnea (compromete córnea).
 o Histopatología idéntica: Estroma con las fibras elásticas prominentes (elastosis:
ruptura de las fibras elásticas del tejido) afectación de fibras elásticas por
radiaciones ultravioletas.
o Tratamiento:
 Conservador. Lubricantes tópicos.
 Resección quirúrgica por razones cosméticas, inflamación crónica,
trastorno visual (distorsión de córnea por pterigion).

3) NEOPLASIAS DE CORNEA Y CONJUNTIVA

CARCINOMA EPIDERMOIDE: Se origina de una lesión precursora denominada:

Neoplasia intraepitelial conjuntival (nic)

o Espectro: displasia a carcinoma in situ, limitado por membrana basal, no da MT.

o Usualmente unilateral en fisura interpalpebral y cercano al limbo.
o Clínicamente:
 Leucoplaquia (placa blanquecina)
 Papiloma
 Asociado a pterigion/pinguécula.
o Tratamiento: resección, crioterapia adyuvante, mitomicina tópica
(controversial).
o Tumor invasivo es raro, porque el diagnostico se realiza en fase in situ,
tempranamente, ocasiona grandes molestias y paciente consulta

TU conjuntival raro (detección temprana de NIC).

o De novo, secundario en pterigion o NIC.

o Patogénesis: daño actínico (fisura interpalpebral), relación con VPH 16 y 18
(fórnix).
o Masa gelatinosa no pigmentada, de superficie queratinizada y friable.
o Extensión frecuentes hacia la córnea. Puede involucrar límite esclerocorneal.
o Lesiones con patrones vasculares atípicos.
o Histología: Carcinoma epidermoide.
o Tratamiento:
 Resección completa con crioterapia de márgenes.
 Mitomicina C tópica.
 Enucleación o excenteración por compromiso ocular u orbitario
extenso.

Patología Ocular: Catarata.

CATARATA
o Cristalino: estructura transparente, redondeada, con cápsula fibrosa y epitelio
localizado en la parte anterior, este forma capas de células concéntricas hacia
 el interior las cuales pierden los núcleos y constituyen la región central, que
puede tonarse opaca dando lugar a la Catarata.
o Opacidad del cristalino, focal, difusa, pequeña o grande. Que interfiere
progresivamente con la agudeza visual.
o Principal causa de ceguera en el mundo.
o Fisiopatología: alteración del metabolismo celular intracristaliniano (cambios
iónicos, proteícos, y de hidratación).
o Tipos morfológicos:
- Nuclear: opacidad del cristalino – CENTRAL
- Cortical: opacidad del cristalino- ESFERICA
- Subcapsular Anterior
- Subcapsular Posterior
o Clasificación:
- Senil
- Congénita
- Traumática
- Secundaria.
 Senil:
 Más común, predominantemente nuclear.
 Pérdida lenta y progresiva de agudeza visual bilateral después
de los 60 años.

 Congénita:
 30 % de las causas de ceguera infantil.
 Uni o bilateral, morfología muy variable.
 40 % idiopáticas, casos restantes: hereditarios, infecciones
intrauterinas (ejemplo: rubéola) o trastornos metabólicos
(galactosemias, hipocalcemias).
 Leucocoria o disminución del rojo pupilar en el RN.
 Por riesgo de ambliopía, las cataratas en los niños requieren
resolución urgente antes de los tres meses de vida para que el
cerebro capte las imágenes durante este periodo y permitirle
fijar la información; de no corregirse a tiempo se corre el riesgo
de presentar ceguera con globos oculares anatómicamente
indemnes. La ambliopía consiste en la pérdida de la agudeza
visual pero con estructuras anatómicas normales.

 Traumática:
 Primera causa de cataratas en mayores de 60 años.
 Inmediata, trauma ocular penetrante con ruptura de cápsula
(más en pacientes jóvenes).
 Tardía, décadas después del traumatismo.
  Secundaria:
 Por enfermedad ocular: uveítis, glaucoma agudo alta miopía.
Iatrogénica: uso de esteroides en uveítis o vitrectomía por
retinopatía diabética.
 Por enfermedad sistémica: lista amplia de enfermedades
genéticas y metabólicas. Iatrogenia por corticoides.
o Manifestaciones clínicas: disminución progresiva de la agudeza visual (uni o
bilateral) en número variable de años.
o Consecuencias en otras estructuras del ojo: la catarata puede originar
glaucoma, si el cristalino incrementa su tamaño notablemente obstruye el
drenaje del humor acuoso; incluso el cristalino puede fragmentarse y por esta
misma vía producir glaucoma o una reacción inflamatoria.
 Glaucoma facomórfico: (ángulo cerrado) por aumento del tamaño del
cristalino. Liberación de proteínas solubles del cristalino al humor
acuoso por alteración de la cápsula.
 Glaucoma facolítico: (ángulo abierto) por obstrucción de la malla
trabecular con macrófagos cargados de material protéico.
 Uveitis facoanafiláctica: inflamación granulomatosa al material
proteico.
o Tratamiento: no existe tratamiento farmacológico. Tratamiento quirúrgico,
representa la única opción, remoción del contenido del cristalino, preservación
del saco capsular e implantación de lente con poder de convergencia
previamente calculado.

Patología Ocular: Glaucoma

GLAUCOMA
o Aumento anormal de presión intraocular por obstrucción del drenaje de humor
acuoso.
Circulación y drenaje del humor acuoso: las cámaras anterior y posterior del ojo están ocupadas por humor acuoso,
producido en los cuerpos ciliares, viaja a través de la pupila, alcanza la cámara anterior y es drenado en el canal de Schlemm
y la malla trabecular, dirigiéndose a la circulación sistémica. Si se trazara una línea entre la región posterior del canal de
Schlemm y la base del iris, debe existir un ángulo de 45 grados, lo que esté por debajo de este valor produce glaucoma.

o DE NO TRATARSE: DAÑO DEL NERVIO ÓPTICO, PROVOCA ATROFIA DEL

NERVIO OPTICO POR LO TANTO PÉRDIDA IRREVERSIBLE DE LA VISIÓN
(CEGUERA).
o Tipos:
1) Congénito
2) Adquirido (primario o secundario).
 1) CONGÉNITO
 Menores de 2 años (incidencia 1 en 10.000).
 10 % hereditarios (autosómicos dominantes y recesivos).
 Usualmente bilateral.
 Patogenia: Malformaciones de malla trabecular (mecanismo
fisiopatológico): Membrana de Barkan, hipercelularidad por reabsorción
incompleta del tejido embrionario, no hay drenaje del humor acuoso
por desaparición del canal de drenaje, compresión de ‘’orificios’’;
inserción anormal del musculo ciliar en la red trabecular por ausencia
de espolón escleral; presencia de membrana fibroconectiva anormal.
*Deformación de la malla trabecular (mecanismo fisiopatológico del glaucoma congénito)

 Clínica:
o Buftalmos. (ojo grande)..
o Fotofobia
o Epífora
o Blefaroespasmo (contractura palpebral)
 Tratamiento: quirúrgico (goniotomía y trabeculotomía).

NOTA:

En el niño el aumento de la presión conlleva al desarrollo de un globo ocular aumentado de tamaño

denominado Buftalmos uni o bilateral

En el adulto sucede de manera contraria, es decir, no existe un aumento de tamaño franco del globo
ocular en todos los casos (buftalmos), sin embargo el mecanismo de escape de la presión, se dirige
hacia el N. óptico, formándose una ‘’zona de abultamiento’’, es decir, una excavación o eventración
del contenido ocular en esta región. Por esto en adultos la consecuencia final del glaucoma es la
atrofia del N. óptico, que clínicamente se traduce en ceguera.

2) Adquirido
2.1 ADQUIRIDO, PRIMARIO
 No asociado a enfermedad previa.
 Dos tipos:
 De ángulo abierto (crónico simple): cambios degenerativos de
la malla trabecular y tejido conectivo cercano al canal de
Schlemm.
 De ángulo cerrado (agudo o crónico): localización anormal de
raíz del iris y contacto iridotrabecular (sinequia anterior
periférica).
2.2 ADQUIRIDO, SECUNDARIO

 Por trauma, inflamación, neoplasia, malformaciones.

 Sitios de obstrucción más frecuente:
 Obstrucción pupilar: membranas por organización de
hemorragias y exudados, adherencias entre iris y cristalino
(sinequia posterior).
 Obstrucción de canales de drenaje en el ángulo de la cámara:
material particulado (GR, PMN, celulares tumorales),
adherencias entre la raíz del iris y la córnea (sinequia anterior
periférica).

2.2.1 GLAUCOMA adquirido, secundario de ángulo abierto:

Mecanismos fisiopatológicos:

-Ruptura de membrana del cristalino, liberación de las proteínas al humor acuoso, este
efecto produce una respuesta inflamatoria de tipo fagocítica; los macrófagos que ya han fagocitado
las proteínas, se dirigen hacia la cámara anterior siguiendo la circulación del humor acuoso, al
ingresar a la malla trabecular, generan la formación de cúmulos celulares que ‘’taponan’’ esta
estructura anatómica, impidiendo el drenaje.

Causas:

- Por traumatismo cerrado en el ojo, extravasación de sangre, acumulación en la cámara

anterior (hifema), esta sangre es fagocitada por los macrófagos (hemosiderófaros) y se repite el
mecanismo de obstrucción.

- Proceso inflamatorio que involucra el iris y se proyecta hacia la malla trabecular, glaucoma
secundario a inflamación de ángulo abierto. Si el iris además se adosa a la malla trabecular inflamada
se convierte en una patología de ángulo cerrado.

- Melanoma del iris, células tumorales se extienden a la malla trabecular obstruyéndola,

glaucoma secundario por pigmentación tumoral obstructiva.

Patologías asociadas a la aparición del Glaucoma secundario de ángulo abierto:

 Síndrome de exfoliación.
 Síndrome de dispersión pigmentaria.
 Enfermedad degenerativa o anomalía del cristalino.
 Glaucoma post-traumático.
 Neoplásico (melanona del iris, retinoblastoma).
 Inflamatorio (trabeculitis).

2.2.2 GLAUCOMA adquirido, secundario de ángulo cerrado:

 Causas
 Membrana neovascular: isquemia, inflamación, neoplasia.
 Tumor.
 Uveitis anterior, inflamación.
  Trauma.
o Glaucoma en el niño (buftalmos)
o Glaucoma en el adulto (resistencia al estiramiento mantiene dimensión ocular)
no produce buftalmos en todos los casos.
 Aumento de la presión intraocular: afección en mayor grado de capas
internas de la retina, excavación del disco óptico, depresión de la lámina
cribosa y atrofia del nervio óptico.
o Tratamiento:
 Médico: tópico, disminución de la producción acuosa y aumento del
flujo úveo escleral.
 Quirúrgico: trabeculectomía, iridectomía, goniosinequiolisis.
 Tratamiento láser.

Patología Ocular: Tisis Bulbar

TISIS BULBAR, OJO TÍSICO (RETRAÍDO/ENCOGIDO)

- Tisis bulbar:
- Desorganización interna severa (se pierde la anatomía).
- Ojo retraído y encojido
- ES EL ESTADIO FINAL DE LA DEGENERACIÓN OCULAR
Diferenciar de Atrofia bulbar: anatomía coroidal y retiniana preservadas.
- Mecanismo patogénico común: Hipotonía.
- Causas:
o Trauma accidental o quirúrgico (usual).
o Endoftalmitis (inflamación de una parte zona interna del ojo) y panoftalmitis
(inflamación de toda la zona interna del ojo)
- Tto: Enucleación: Estética, dolor, neoplasia subyacente (ej. Melanoma).
- Intervalo largo entre injuria y enucleación.
- Todos los tejidos oculares están afectados:
o Cicatrices corneales.
o Retina con calcificaciones distróficas.
o Exudados en cámaras anterior y posterior.
o Degeneración.
o Fibrosis y osificación del cristalino. Retracción del cristalino.
o Membranas ciclíticas (fibrosas), preretinianas y posterior al cristalino.
o Destrucción del vítreo.
o Gliosis, degeneración y desprendimiento retiniano.
o Fibrosis, calcificación, osificación del iris y cuerpo ciliar.
o Metaplasia ósea de coroides posterior.
o Atrofia del nervio óptico.
o No se reconoce esclera ni córnea.
Neoplasias oculares:
RETINOBLASTOMA.
Neoplasia originada en la retina, particularmente en células neuroblásticas
(neuronas primitivas de la retina).
Es un neuroblastoma, que por su origen retiniano es denominado Retinoblastoma.
Epidemiología.
- Tumor maligno raro.
- 4 % de todas las malignidades pediátricas.
- TU ocular maligno más frecuente de la infancia. (lactanes y preescolares)
- Prevalencia: más o menos 1 en 20.000 RN vivos.
- Incidencia anual: más o menos 4 casos/millón de niños.
- 90 % diagnosticadas en menores de 5 años (promedio 2 años).
- Extremadamente raros: mayores o iguales a 6 años y adultos.
- ¾ unilaterales (no hereditarios o esporádicos, por mutación somática)
- ¼ bilaterales (hereditarios o congénitos, por mutación germinal).
- Distribución mundial amplia, sin predilección por sexo o raza.
- Ocurre por igual en ojos derecho e izquierdo.
- Origen: en células embrionarias de la retina por mutación del gen del retinoblastoma
(RB1).

Retinoblastoma/Genética.

- Gen supresor tumoral RB1 (cromosoma 13q14). Oncogén recesivo o antioncogén.

- La proteína del retinoblastoma, al estar hiperfosforilada está en estado inactivo,
permitiendo el paso de G1 a S (del ciclo celular), para que esta impida la continuación
del ciclo celular (paso de G1 a S), debe estar hipofosforilada (estado activo).
- Causa genética del retinoblastoma: pérdida de los dos alelos del gen RB1 por
mutaciones (translocaciones, deleciones, inserciones o mutaciones puntuales) en la
célula retiniana.
- Hipótesis de los dos hits (dos golpes) de Knudson:
o Cromosomas 13 normales, célula retiniana normal, dos RB1 activos (control del
ciclo celular, no hay Retinoblastoma).
o Primera deleción (primer golpe), célula retiniana en riesgo, un RB1 activo (no
hay Retinoblastoma, paciente tiene un alelo normal que le permite producir la
proteína que controla el ciclo celular)
o Segunda deleción (segundo golpe), célula de retinoblastoma, RB1 inactivos
(aparece el Retinoblastoma, paciente es homocigoto, es decir, no presenta al
menos un gen que codifique para la proteína supresora del ciclo celular, hay
mutación de los dos alelos y por lo tanto un ciclo celular descontrolado).
 - Patogenia del Retinoblastoma:
o Forma esporádica NO hereditaria, Unilateral:
Madre y padre normales, se produce el cigoto normal, niño normal; en una de
sus células de la retina (en los primeros años de vida por razones no explicadas)
tiene lugar el primer golpe de Knudson (mutación), esta célula única está en
riesgo de sufrir el segundo golpe, que de producirse da lugar a la aparición del
retinoblastoma.

Conclusión (Pregunta de EXAMEN) La forma esporádica:

- Se produce una vez que los tejidos somáticos (de cada sistema) se han formado y son
normales.
- Mutación ocurre una sola célula SOMÁTICA (de la retina).
- El riesgo de aparición de RB es BAJO.
- En esta forma el RB usualmente aparece en un solo ojo (Unilateral).

o Forma familiar, HEREDITARIA o congénita:

Padre portador heterocigoto de la mutación (sano pero con el alelo mutado y otro sano) y
madre sana ó madre y padres normales. La mutación sucede a nivel del espermatozoide y el óvulo
(mutación en células germinales). El cigoto presenta entonces un gen mutado y otro normal (primer
golpe de Knudson), el niño nace con todas sus células heterocigotas (todos los sistemas del
organismo, incluyendo TODAS las células retinianas de ambos ojos están mutadas), motivo por el
cual la probabilidad de que tenga lugar el segundo golpe de Knudson es mucho mayor. De hecho,
este golpe sucede, y la lesión aparece en ambos ojos.

Luego puede hacer un Retinoblastoma triple si lo hace en la glandula pineal.

Conclusión: (Pregunta de EXAMEN) La forma familiar:

- En la forma familiar la mutación tiene lugar en las células germinales (óvulo y

espermatozoide).
- Riesgo de aparición ALTO.
- RB aparece en ambos ojos (bilateral).
- Puede combinarse con la formación de neuroblastoma a nivel de la glándula pineal
(retinoblastoma triple).
Pregunta de examen: Sí existe diferencia importante entre el RB esporádico y el hereditario.

Manifestaciones clínicas:

- Leucocoria (90%) uni o bilateral: La leucocoria (signo más importante) se evidencia

como un ojo blanco particularmente en las fotografías (motivo de consulta), diagnóstico
diferencial con catarata congénita.
- Estrabismo (35%).
- Inflamación ocular sin infección.
- Glaucoma.
- Ojo retraído.
- Agudeza visual disminuída, pupila fija, hifema, heterocromía, nódulos en iris,
pseudohipopion, hemorragia vítrea, proptosis e inflamación orbitaria
- Inusuales: condiciones inflamatorias como retinitis, uveítis, vitreitis, endoftalmitis.
- Retinoblastoma avanzado, invasión extraocular: en casos muy avanzados, donde el
tumor invade todo el globo ocular y se extiende a la órbita.
o Masa vegetante prolapsada a través de perforación corneal.
o Proptosis por infiltración tumoral de la órbita.
o Buftalmos por glaucoma.
o Manifestaciones neurológicas por compromiso cerebral o leptomeníngeo.
o Adenomegalias preauriculares y submandibulares por MT.
- Diagnóstico clínico:
o Examen oftalmológico: oftalmoscopía.
o Estudios imagenológicos: ultrasonografía (Tu y calcificaciones), tomografía
computada (calcificaciones con mayor sensibilidad, pero riesgo de radicación),
 resonancia magnética (cerebro y órbita), útil para evaluar extensión
extraocular.
o Citológico del LCR, histopatología de ojo enucleado, biopsia de MO y scan óseo
(MT).
o IMPORTANTE: biopsia preoperatoria contraindicada, aumenta riesgo de
diseminación extraocular, convierte un TU intraocular curable en extraocular
metastásico con pronóstico pobre.
- Patrones de crecimiento macroscópico del retinoblastoma:
o Endofítico: hacia el humor vítreo, puede liberar masas que se implantan en
cristalino, cuerpos ciliares, cámara anterior etc. , puede producir glaucoma.
o Exofítico: crece por debajo de la retina hacia la coroides, puede romper la
esclerótica y dirigirse a la órbita, puede provocar desprendimiento de la retina
y ocasionar ceguera.
o Infiltrativo difuso: tapiza toda la superficie interna del ojo.
- Hallazgos microscópicos: tumor de células redondas pequeñas, con áreas de necrosis y
calcificaciones.
Rosetas de Homer Wright: núcleos dispuestos a manera de corona alrededor de un
espacio fibrilar central.
Rosetas de Flexner-Wintersteiner: misma descripción anterior, pero el espacio
central presenta un orificio.
Floretas: diferenciación máxima, estructuras alargadas y orificios en la zona central
(conos y bastones de las células retinianas).

Retinoblastoma, extensión extraocular y metástasis:

- Crecimiento invasivo y progresivo rápido.

- Factores histológicos predictivos de alto riesgo para MT:
o Invasión retrolaminar del N. óptico.
o Infiltración masiva de la coroides.
o Siembras en cámara anterior (extensión a estructuras anteriores).
- Vía nervio óptico: cerebro y LCR.
- Vía coroides: extensión orbitaria y metástasis hematógena.
- Vía extensión anterior: metástasis hematógenas y linfáticas (conjuntiva bulbar y
glándula lacrimal).
- Sitios de MT: huesos y MO, cerebro, ganglios linfáticos, pulmones, otras vísceras.
- Extensión extraocular: más o menos 6 meses después del inicio de los síntomas.
- MT: 1 a 2 años después del tratamiento.

Pronóstico y tratamiento:

- Posibilidad de curación depende del diagnóstico tratamiento TEMPRANOS:

o Más del 95% de países desarrollados.
o Más o menos 50% en niños de países en desarrollo (por detección tardía, a
menudo con invasión a órbita o metástasis).
- Tasas de supervivencia:
o 86-95% si la enfermedad es intraocular localizada.
 o 60% si hay compromiso del N. óptico.
o 20% si hay células tumorales en el borde de resección.
o 8 meses si hay compromiso del SNC.
- Extensión extraocular del TU:
o Factor de riesgo más importante para la muerte.
- Para fines de tratamiento, el RB se categoriza como:
o Intraocular: supervivencia libre de enfermedad a 5 años, mayor del 90%.
o Extraocular: extensión periorbitaria o enfermedad metastásica, supervivencia
libre de enfermedad a 5 años, menor del 10%.
- Objetivos del tratamiento:
o Supervivencia y conservación del globo ocular/agudeza visual.
- Modalidades de tratamiento:
o Individualización y dependiente del tamaño/extensión del tumor.
o Modalidades de tratamiento:
 Tumores pequeños: tratamiento focal (crioterapia, fotocoagulación,
termoterapia, braquiterapia).
 Tumores medianos: RT (externa y braquiterapia).
 Tumores grandes: Quimioreducción mas enucleación.
 Con extensión extraocular: enucleación mas RT/QT.
 Recidivas orbitarias: RT/QT.
 Metastásico: QT.

Neoplasias Oculares: Melanoma.

MELANOMA UVEAL
- Origen en melanocitos del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides).
- Neoplasia intraocular más frecuente en adultos.
- Mayoría se desarrollan en nevus previos.
- Más frecuente en coroides y cuerpo ciliar que en iris.
o En coroides: tumor subretiniano que produce desprendimiento de retina y
trastornos visuales.
o En iris: masa elevada con grado variable de pigmentación y distorsión de la
pupila.
- Manifestaciones clínicas: asintomático, trastornos visuales (si afecta mácula o retina),
glaucoma secundario, proptosis (con la extensión extraocular), metástasis extraocular.
- Diagnóstico: oftalmoscopia, ultrasonido, angiografía.
- Tumor solitario con pigmentación variable (incluso amelanóticos). Cantidad de
pigmento melánico, útil para el diagnóstico.
- Ocasionalmente infiltrativos difusos (sin formar una masa).
- Algunos TIPOS:
o Melanoma en la coroides con desprendimiento de retina.
o Melanoma del cuerpo ciliar con desprendimiento del cristalino y glaucoma.
o Melanoma del iris con glaucoma y trastornos visuales.
o Melanoma en la región posterior cercana al nervio óptico.
-
- Histopatología:
o Clasificacion histológica (Callender). Según forma de la célula:
 Fusocelular A: células alargadas con núcleos alargados.
 Fusocelular B: núcleos no tan alargados, más redondeados. (mal
pronostico)
 Epiteloide: células poligonales, redondas grandes. (peor pronostico)
 Células intermedias: células poligonales más pequeñas.
- Factores pronósticos:
o Tipo celular: fusocelular vs epiteloide.
o Tamaño el tumor.
o Localización: iris vs otros.
o Invasión escleral (más frecuente)/ nervio óptico.
o Necrosis.
o Infiltración linfocítica.
o Neovascularización.
o Prominencia nucleolar.
o Actividad mitótica.
- MT: hígado, pulmón, hueso y piel.
- Tratamiento: enucleación, iridectomía, iridociclectomía, termoradioterapia, resección
tumoral, RT o fotocoagulación.
- Pronóstico: mortalidad por MT de melanoma uveal 15 años después de enucleación
cercana a 50%.