PROCESO DE

ATENCION DE
ENFERMERIA
“El proceso del enfermero (a) es un método sistemático y organizado de administrar cuidados
de enfermería individualizados, que se centra en la identificación y tratamiento de las
respuestas únicas de la persona o grupos a las alteraciones de salud reales o potenciales”
(Rodríguez 1998).

Objetivos
El proceso logra delimitar el campo específico de enfermería que es el diagnóstico y
tratamiento de las respuestas humanas, así como el campo de la colaboración con otros
profesionales de la salud.
Al aplicar el proceso, las enfermeras (os) emplean el pensamiento crítico, logran satisfacción
profesional, brindan una atención holística e individualizada y comprometen a los usuarios
en el cuidado de la salud.

Características
Interpersonal
Cíclico
Universal
Enfoque holístico
Humanístico

Etapas
El proceso del enfermero (a) consta de cinco etapas:
Valoración del paciente
Diagnóstico
Planeación
Ejecución
Evaluación del cuidado
 Valoración
Consiste en recolectar la información sobre el enfermo y su estado de salud, así como de la
familia y comunidad. “La valoración debe aportar datos correspondientes a respuestas humanas
y fisiopatológicas, por lo que requiere del empleo de un modelo o teoría de enfermería”. Los
pasos para realizar la valoración son: Recolección, validación, organización y comunicación de los
datos.

Es un proceso continuo que debe llevarse a cabo durante todas las actividades que la enfermera
(o) hace para y con el paciente.

Las fuentes de información primarias son: paciente, entrevista, observación, exploración

física de enfermería (auscultación, inspección, palpación, percusión).

1 Inspección u observación cuidadosa y crítica del usuario para determinar características físicas.
Tales como el tamaño, forma, posición, localización anatómica, color, movimiento, simetría etc.

2 Palpación o uso del tacto para determinar las características de algunas estructuras corporales
situadas debajo de la piel a fin de conocer su tamaño, forma, textura, temperatura, humedad,
pulsación, vibración, consistencia y movilidad.

3 Percusión o golpeteo suave con un dedo o dedos sobre la superficie corporal y análisis acústico
de los sonidos producidos, que variaran dependiendo del tipo de estructura que haya debajo.

4 Auscultación o escucha de los sonidos producidos por los órganos corporales. Puede ser
directa, aplicando el oído sobre la zona que se desea auscultar, o indirecta, mediante el uso de
un estetoscopio. Esta técnica permite identificar la frecuencia, intensidad, calidad y duración de
los sonidos detectados.
 PASOS DE LA VALORACIÓN
Recogida de datos
Recogida de datos: La enfermera recoge de forma sistemática la información necesaria para
diagnosticar las respuestas de salud del paciente e identificar los factores contribuyentes.

Tipos de datos: Durante la valoración, la enfermera reúne cuatro tipos de datos: subjetivos,
objetivos, históricos y actuales. La mezcla de todos estos tipos se da normalmente en una base
de datos completa y exacta.

Datos subjetivos: se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o
serie de acontecimientos.

Datos objetivos: Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista,
olfato, oído y tacto- durante la exploración física del paciente. Algunos ejemplos de datos
objetivos son la frecuencia respiratoria, la tensión arterial, el edema y el peso. Ej., pulso de 150
lat./min, regular y fuerte.

Datos históricos: consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado.
Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la salud normal
de la persona cuidada y para determinar experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto
sobre el estado de salud de la persona. Ej. antecedentes de enfermedades, cirugías, hábitos de
alimentación o de eliminación.

Los datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento. Estos
datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las valoraciones repetidas,
para comparar la información actual con los datos previos y determinar el progreso de la
persona cuidada. Ej. La temperatura, la glicemia, balance de líquidos administrados y eliminados.
 VALIDACIÓN
La validación o verificación de que la información de que dispone es real y completa, es un paso
esencial en el pensamiento crítico. Esto evita hacer asunciones, omitir información pertinente,
malinterpretar las situaciones, extraer conclusiones precipitadas o centrarse en una dirección
equivocada y/o cometer errores en la identificación de los problemas.

ORGANIZACIÓN

Agrupar los datos relacionados es un principio del pensamiento que refuerza su capacidad para
obtener una imagen clara del estado de salud. Agrupar los datos sobre el estado de salud en
grupos relacionados le ayuda a empezar a tener una imagen de diversos aspectos del estado de
salud.

DOCUMENTACIÓN

La documentación de la valoración de enfermería debería identificar con claridad aquellos

hallazgos que necesitan intervenciones de enfermería.

DIAGNÓSTICO
El sistema más utilizado actualmente para realizar los diagnósticos de enfermería es el de las
categorías diagnósticas de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Asociation), para
aquellos problemas de salud que se encuentran dentro del campo específico de enfermería.
NANDA: ESTRUCTURA DEL DIAGNÓSTICO DE
Es un juicio clínico sobre ENFERMERÍA
las respuestas de una La estructura del diagnostico de enfermería la
persona o grupo a componen tres partes:
procesos • P= Problema
vitales/problemas de • E= Etiología
salud reales o potenciales • S= signos y síntomas que lo caracterizan.
que proporcionan la base
de los cuidados para el
logro de los objetivos,
de los que la enfermera es
responsable…
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1.- Diagnóstico real: representa un
estado que ha sido clínicamente
validado mediante
características definitorias principales
identificables.
• Tiene cuatro componentes:
enunciado,
definición, características que lo
definen y factores relacionados. El
enunciado debe ser descriptivo
de la definición del diagnóstico y las
características que lo definen.
2.- Diagnostico potencial o de alto
riesgo: es un juicio clínico que un
individuo, familia o comunidad son
más vulnerables a desarrollar los
problemas que otros en situación
igual o similar. •
Para respaldar un diagnóstico
potencial se emplea los factores de
riesgo. La descripción concisa
del estado de salud alterado de la
persona va precedido por el
termino “alto riesgo”.

3.- Diagnostico posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el que se
necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir.

PLANEACIÓN
Durante esta etapa se elaboran planes
de cuidados que integran: El
problema de salud (diagnóstico de
enfermería o problema
interdependiente), objetivos, acciones
de
enfermería independientes e
interdependientes y evolución
EJECUCIÓN
Es la fase de las acciones en el
proceso de enfermería. Se debe
conceder prioridad a la ayuda que
se presta al paciente para que
adquiera independencia y confianza
en atender sus propias
necesidades.
Esta etapa del proceso de enfermería, debe estar
presente durante la ejecución del cuidado, por lo
tanto, es un proceso continuo que se define como la
comparación planificada y sistematizada entre el
estado de salud del paciente y los resultados
esperados.

EVALUACIÓN
Al medir el progreso del paciente hacia el logro de los
objetivos, la enfermera (o) valora la efectividad de las
actuaciones de enfermería.
El proceso de evaluación tiene dos etapas:

La recolección de los datos sobre el estado de salud

del paciente
NANDA
 PROTOCOLO DE INVESTIGACION

El protocolo de investigación es un documento escrito que define las partes que debe tener toda
investigación para ser considerada como tal.

ESQUEMA BÁSICO DE UN PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN
RESUMEN
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA (justificación científica)
JUSTIFICACIÓN Y USO DE LOS RESULTADOS (objetivos últimos, aplicabilidad)
FUNDAMENTO TEÓRICO (argumentación, respuestas posibles, hipótesis)
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN (general y específicos)
METODOLOGÍA
-Tipo y diseño general del estudio
-Definiciones operacionales
-Universo de estudio, selección y tamaño de muestra, unidad de análisis y observación.
-Criterios de inclusión y exclusión Intervención propuesta (sólo para este tipo de estudios)
-Procedimientos para la recolección de información, instrumentos a utilizar y métodos para
el control de calidad de los datos
-Procedimientos para garantizar aspectos éticos en las investigaciones con sujetos
humanos
PLAN DE ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
- Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables
- Programas a utilizar para análisis de datos
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CRONOGRAMA
PRESUPUESTO
ANEXOS (Instrumentos de recolección de información. Ampliación de métodos y
procedimientos a utilizar, etc.)
 METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACION
conjunto de procedimientos y técnicas que se aplican de manera ordenada y sistemática en
la realización de un estudio
En un proceso de investigación, la metodología es una de las etapas en que se divide la
realización de un trabajo. En ella, el investigador o los investigadores deciden el conjunto de
técnicas y métodos que emplearán para llevar a cabo las tareas vinculadas a la investigación.

Definiciones de los enfoques cuantitativo y cualitativo

Los enfoques cuantitativo, cualitativo y mixto constituyen posibles elecciones para

enfrentar problemas de investigación y resultan igualmente valiosos. Son, hasta ahora, las
mejores formas diseñadas por la humanidad para investigar y generar conocimientos.
INVESTIGACION CUANTITATIVA
Para el análisis de datos, la metodología
cuantitativa procede mediante cálculos
se conoce aquella que se vale de datos
estadísticos, identificación de variables y patrones
cuantificables, a los cuales se accede
constantes, a partir de los cuales elabora los
por medio de observaciones y
resultados y las conclusiones del trabajo de
mediciones.
investigación. Como tal, es el tipo de metodología
característico de las ciencias naturales o fácticas.

TIPOS DE INVESTIGACION CUANTITATIVA

INVESTIGACION DESCRIPTIVA: Se encarga de puntualizar las caracteristicas de la poblacion que

esta estudiando. esta se centra mas en el QUE , en lugar del PORQUE del sujeto de la
investigacion
En otras palabras, su objetivo es describir la naturaleza de un segmento demográfico, sin
centrarse en las razones por las que se produce un determinado fenómeno. Es decir,
“describe” el tema de investigación, sin cubrir “por qué” ocurre.

INVESTIGACION EXPERIMENTAL: es cualquier investigación realizada con un enfoque científico,

donde un conjunto de variables se mantienen constantes, mientras que el otro conjunto de
variables se miden como sujeto del experimento.
 TIPOS DE DISEÑO DE UNA INVESTIGACION EXPERIMENTAL

Existen tres tipos principales de DISEÑO PRE-EXPERIMENTAL

diseños de la investigación
experimental:
Diseño pre-experimental
Diseño experimental verdadero
Diseño cuasiexperimental
Un grupo, o varios grupos de personas, se mantienen bajo
observación después de que se consideren los factores con
causa y efecto

DISEÑO EXPERIMENTAL VERDADERO

a que se basa en el análisis estadístico
para probar o refutar una hipótesis. Es el
único tipo de diseño experimental que
puede establecer una relación de causa y
efecto dentro de uno o varios grupos.

DISEÑO CUASIEXPERIMENTAL
La palabra “cuasi” indica semejanza. En este diseño de investigación, se
manipula una variable independiente, pero los participantes de un grupo
no se asignan al azar. La variable independiente se manipula antes de
calcular la variable dependiente y, por lo tanto, se elimina el problema de
direccionalidad. La cuasi investigación se usa en entornos de campo donde
la asignación aleatoria es irrelevante o no requerida.

RECOLECCION DE DATOS ANALISIS DE RESULTADOS

ENCUESTAS
Relacionar escalas de medición con variables:
ENTREVISTAS 1.Media
2. Moda
3. Mediana
 INVESTIGACION CUALITATIVA
La investigación cualitativa es un conjunto de técnicas de investigación que se utilizan para
obtener una visión general del comportamiento y la percepción de las personas sobre un
tema en particular. Genera ideas y suposiciones que pueden ayudar a entender cómo es
percibido un problema por la población objetivo y ayuda a definir o identificar opciones
relacionadas con ese problema.
CARACTERISTICAS DE LA INVESTIGACION CUALITATIVA
La investigación cualitativa tiene como objetivo describir y analizar la cultura y el
comportamiento de los seres humanos y sus grupos desde la perspectiva del investigador.La
investigación de tipo cualitativo se basa en una estrategia de investigación flexible e
interactiva.Es un método de investigación más descriptivo que se centra en las
interpretaciones, las experiencias y su significado.Los datos derivados de este tipo de
investigación no son estadísticamente mensurables, deben ser interpretados
subjetivamente.Este tipo de investigación utiliza métodos como la observación, la entrevista y
las discusiones en focus groups o una insight community.

Los tipos de investigación cuali más utilizados son:

Entrevistas en grupo
Entrevistas estructuradas y no estructuradas
Metodos de observación cualitativa
Investigacion etnográfica
Analisis de redes sociales
 Sondas Nasogástricas
El empleo de la colocación de sonda nasogástrica es uno de los procedimientos
médicoquirúrgicos invasivo más frecuentes en las áreas de hospitalización y servicios de
urgencias, que consiste en la introducción de un tubo flexible de plástico a través del
orificio nasal hasta el estómago.
La sonda de Levin, llamada así porque fue diseñada por Abraham Louis Levin, médico de
Nueva Orleans (1880--1940), ha sido el tubo nasogástrico más comúnmente usado desde
su introducción en 1921.
CARACTERÍSTICAS DE LA SONDA DE LEVIN
Sonda habitualmente de polivinilo de una sola luz, longitud de 120cm, posee varias marcas, para
la primera a los 40cm del extremo distal y después cada 10cm hasta completar 5 marcas, su
extremo distal termina en punta roma con orificio concéntrico y perforaciones laterales a
diferentes niveles de sus últimos 10cm, su extremo proximal cuenta con un adaptador de un
diámetro mayor que sirve de conexión a tubos de drenaje o de infusión; en el caso del adulto sus
calibres van de 12 a 20 Fr y para niños de 6 a 12 Fr; posee marca radiopaca para su control y
vigilancia mediante rayos X

INDICACIONES PARA LA COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA.

aspiración del contenido intestinal

auxiliar para el diagnostico
terapéutica
administracion de alimentos
 CONTRAINDICACIONES PARA LA COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA.
B. Relativas:
Traumatismo facial masivo o fractura de la base del
cráneo. En estos pacientes se prefiere el paso orotraqueal
de la sonda; debe ser realizado por personal con
experiencia, ya que las maniobras para colocar la sonda
A. Absolutas: podrían aumentar el grado de las lesiones.
Atresia de las coanas. Cirugía gástrica o esofágica reciente, ya que se pueden
Atresia esofágica. lastimar y perforar las líneas de sutura realizadas.
Ingestión de sustancias cáusticas Cirugía de bucofaringe o nasal reciente, por encontrarse
(ácidas o básicas), a menos que se edematizados los tejidos.
intube bajo visión directa Estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave,
(endoscopia). lo que podría producir perforación esofágica al intentar el
paso forzado de la sonda.
Divertículo de Zenker, ya que la sonda podría caer en la
cavidad del divertículo y, al insistir en su paso al estómago,
llegar a perforarlo.
Pacientes comatosos, sobre todo en enfermos no
intubados, debido a que la falta de cooperación del paciente
dificulta la maniobra, pudiendo introducir la sonda en la
tráquea.
MATERIAL NECESARIO PARA COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA.
Sonda nasogástrica
Guantes limpios.
Gel lubricante.
Jeringa asepto de 50 mL para irrigación o aspiración.
Riñón o lebrillo.
Tela adhesiva, de preferencia Micropore.
Vaso con agua, de preferencia con un popote.
Aspirador o dispositivo de aspiración, de pared o
portátil e intermitente.
Sábana clínica.
Benjuí.
Tijeras.
Estetoscopio.
Gasas o pañuelos desechables.
Jeringa hipodérmica de 10 mL.
Xilocaína en aerosol.
 TÉCNICA DE INSTALACIÓN.

Antes del procedimiento se requiere, si es posible, de ayuno de por lo menos cuatro horas, ya
que el paciente puede vomitar y broncoaspirar. Antes de iniciar la colocación de la sonda se
debe contar con todo el material indispensable.
2. El procedimiento debe llevarse a cabo en un área física adecuada, con buena iluminación,
espacio, comodidad para el paciente y el médico y con adecuada ayudantía.
3. Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y pedirle su máxima
colaboración.
4. Mantener al alcance del paciente un vaso con agua y popote, que será utilizado
posteriormente durante el procedimiento.
5. Es deseable colocar al paciente en posición sentada en semifowler, ya que así se disminuye el
reflejo nauseoso y se facilita la deglución
6. Ponerse los guantes limpios.
7. Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lóbulo de la oreja y de ahí al
apéndice xifoides, que será la longitud necesaria para llegar al estómago; recordar que en un
paciente adulto de 1.70 m de estatura la distancia de la arcada dental a la unión
esofagogástrica es de 40 cm (Figura 5).
8. Verificar la integridad de la sonda.
9. Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesión o irritación de la mucosa.
10. Seleccionar la narina más permeable, asegurándose de que no exista obstrucción trauma nasal;
si así fuera, utilizar la vía oral como ruta alterna.
11. No se recomienda el uso de anestesia local; sin embargo, si el procedimiento es demasiado
molesto, se puede instilar xilocaína en aerosol en la bucofaringe del paciente.
12. Insertar la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a 90º respecto al plano de la
cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este momento el
paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla
esternal.
13. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta (saliva o
agua). Esto evita la resistencia que opone el cierre espástico del paladar blando, que ejerce
presión contra el músculo constrictor superior de la faringe, lo que puede favorecer su paso a la
tráquea. (Figura 6).
14. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir
20 a 30 cm más, para que quede libre en el estómago.
15. Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la vía respiratoria (tos, disnea o
cianosis).
16. Para verificar la correcta colocación de la sonda, utilizar las siguientes técnicas:
a. Aspirar con una jeringa asepto a través de la sonda; la aparición de contenido gástrico
será indicador de su posición correcta; si existe duda, medir el pH del aspirado, el cual
deberá ser ácido.
b. Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con una jeringa a
través de la sonda; debe escucharse el flujo del aire.
c. Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar que no se
produzcan burbujas; lo contrario es indicador de que la sonda se encuentra en vía
aérea.
d.Una demostración segura para conocer el sitio de la sonda es por medio de una
radiografía simple de abdomen, sobre todo si la sonda utilizada tiene alguna marca o
punta radioopaca; si no es el caso, se pueden pasar 3 mL de material radioopaco
hidrosoluble por la sonda
17. Se insiste en que esta maniobra debe realizarse con destreza, decisión y cuidados
extremos.
18. En caso de no tener éxito, debe ser colocada bajo visión directa (endoscopia) por un
especialista.
19. Finalmente, aplicar tintura de benzoína en la nariz o mejilla del paciente, y se procede a fijar
la
sonda a la zona elegida, de preferencia con cinta adhesiva hipoalergénica (Micropore), cortada
en forma de alas de mariposa.
20. Conectar la sonda a la fuente de succión o derivación o, si es su indicación, proceder al
lavado
gástrico o a la infusión del fármaco o alimento.

CUIDADOS GENERALES POSTERIORES A LA COLOCACIÓN.

Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambios
de posición.
Observar y anotar características del drenaje.
Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través de
la sonda.
Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo de
aspiración empleado.
Detectar complicaciones en forma temprana.
Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales con colutorios).
Se puede reponer el aspirado gástrico con solución salina o
Ringer lactato por vía endovenosa.
Limpieza de secreciones (narinas).
 CUIDADOS PRE Y POST OPERATORIOS EN LA UNIDAD DE
HOSPITALIZACIÓN
La atención de enfermería al paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente se delimita en tres grandes
periodos:
Preoperatorio.
Transoperatorio.
Posoperatorio.

ACCIONES BÁSICAS DE ENFERMERÍA

EN EL PERIODO PREOPERATORIO MEDIATO
ACCIÓN 1: Recepción del paciente y autorización para su
intervención quirúrgica.
ACCIÓN 2: Participación en el examen clínico.
ACCIÓN 3: Participación en la preparación física del paciente.
ACCIÓN 4: Vigilar frecuencia y características de la eliminación.
ACCIÓN 5: Aseo personal.
ACCIÓN 6: Administración de medicamentos.
ACCIÓN 7: Apoyo emocional y espiritual.
ACCIÓN 8: Medidas específicas.

ACCIONES BÁSICAS DE ENFERMERÍA

EN EL PERIODO PREOPERATORIO INMEDIATO
ACCIÓN 1: Control y registro de los signos vitales.
ACCIÓN 2: Preparación física del paciente.
ACCIÓN 3: Administración de medicamentos preanestésicos 30 o 45 min antes
de la intervención quirúrgica.
ACCIÓN 4: Realizar las medidas específicas de acuerdo con el tipo de
intervención quirúrgica.
ACCIÓN 5: Traslado del paciente en carro camilla a la unidad quirúrgica o sala
de operaciones correspondiente, previa identificación con el método específico
de cada institución.
ACCIÓN 6: Llevar al paciente al personal de enfermería circulante con el
expediente
clínico completo.
 PERIODO TRANSOPERATORIO
El periodo transoperatorio es el tiempo que transcurre desde que un paciente es recibido en la
sala de operaciones, hasta que se retiran los campos quirúrgicos
 PERIODO POSOPERATORIO
El periodo posoperatorio es el lapso que transcurre desde que finaliza la intervención quirúrgica hasta que el paciente es dado de
alta, ya sea recuperado totalmente o para continuar la recuperación en su domicilio.

Con fines didácticos y con base en la evolución hacia la salud del paciente, se ha dividido este periodo en inmediato y mediato.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EN EL PERIODO POSOPERATORIO INMEDIATO
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ACCIÓN 1: Preparar la unidad de EN EL PERIODO POSOPERATORIO MEDIATO
recuperación.
ACCIÓN 2: Recibir al paciente con el ACCIÓN 1: Continuar con acciones 6, 7, 8 y 9 enunciadas en el
expediente clínico correspondiente. periodo inmediato,
ACCIÓN 3: Colocar y proteger al paciente en así como la vigilancia y curación de la herida.
la posición indicada. ACCIÓN 2: Ayudar a la ambulación del paciente.
ACCIÓN 4: Mantener vías respiratorias ACCIÓN 3: Participar en la dietoterapia.
permeables. ACCIÓN 4: Atención a la diuresis.
ACCIÓN 5: Conectar y mantener en ACCIÓN 5: Atención a las complicaciones
ACCIÓN 6: Enviar al paciente al servicio correspondiente o a su
funcionamiento los aparatos de drenaje,
domicilio.
succión, etc.
ACCIÓN 7: Orientar al paciente y familiares sobre instrucciones
ACCIÓN 6: Control y registro de los signos
específicas según
vitales.
el tipo de intervención, cuidados generales y proceso de
ACCIÓN 7: Participar en la administración de
cicatrización.
los líquidos parenterales y la terapéutica de
restitución.
ACCIÓN 8: Tranquilizar al paciente.
ACCIÓN 9: Detección de manifestaciones
clínicas.
ACCIÓN 10: Enviar al paciente al servicio
correspondiente.