Depresión y suicidio

Prevalencia

- Los problemas de salud “mental” dan cuenta del 23% de los años vividos con discapacidad.
- La depresión con 350.000.000 de personas diagnosticadas en el mundo es la 2a causa de discapacidad.
- Frecuente inicio insidioso.
- Mortalidad alta al igual que en otras condiciones, como los TCA, los trastornos límites de personalidad.

En 1991, el tratamiento de la depresión se basa en antidepresivos y, para que no haya recaídas, TCC. Ahora, lo
que tiene evidencia para la depresión ligera o moderada no hay que dar medicación, basta con la terapia
psicológica. Tenemos herramientas muy potentes para tratar la depresión, no son necesarios los medicamentos.

La gente se piensa que los antidepresivos valen solo para la depresión, pero estos medicamentos no son
específicos. Es más seguro un antidepresivo que una benzodiacepina (porque genera mucha adicción).

Los antidepresivos funcionan porque afectan a la plasticidad neuronal, pero no tienen nada que ver con la
serotonina. Lo que hacen los antidepresivos es

Cuando estás deprimido eso te provoca cambios en el encéfalo y eso provoca la misma respuesta, la misma
rumia. Estos procesos también son relevantes en la depresión. una persona está “atascada” y siente que no
puede salir de ese bucle, de la angustia que cada vez va a más. Lo que ocurre es que hemos perdido plasticidad.

Hay un proceso de alostasis. Cada cosa tiene que estar dentro de unos
parámetros (homeostasis). El proceso de alostasis es que podemos estar en
homesostasis hasta que me salgo de un límite y no me regulo bien porque
hay variables externas que me cambian los limites.

Una persona con depresión crónica, de tanto estar en esas respuestas, ha

dejado de responder bien a las contingencias del ambiente y se ha
descontrolado. El antidepresivo devolvería la plasticidad para responder
adecuadamente a las situaciones de la vida. No a lo que ocurrió en ese momento, sino lo que ocurre ahora.

Tratamientos con evidencia

- TCC de Beck
- Terapia de activación conductual
- Terapia interpersonal
- Terapia cognitiva basada en el mindfulness: tiene cada vez más evidencia, pero sí tiene evidencia.

Hay que preguntarle a un paciente si ha tenido tratamientos previos y cómo se ha tratado.

Tratamientos para depresión severa (ordenados según la recomendación del comité británico. En España hay
temas políticos, por eso no es mejor el español que en el Reino Unido)

- Se recomienda la TCC y antidepresivos.

- También se puede utilizar el escalado. Primero por la mínima intervención (incluso una biblioterapia), si
no, terapia de grupo porque así se puede tratar a más pacientes a la vez, y así hasta la terapia individual.
- Las intervenciones conductuales tipo Beck (12 a 16 sesiones).
- Intervenciones de activación conductual.
Otras intervenciones:

- También se puede utilizar el couseling

- Medicación: no viene en primer lugar, lo primero que se mete sería la TCC.
- Terapia de resolución de problemas: menos evidencia.
- Terapia breve psicodinámica: no es ortodoxia, es central, focalizado en dificultades actuales.
- IPT: terapia interpersonal (en BN, AN, trastorno del estado de ánimo).
- Autoayuda
- Ejercicio físico en grupo: el ejercicio físico tiene más evidencia que los antidepresivos.

Otras consideraciones:

- Considerad terapia de pareja si depresión leve y relacionada con este asunto.

- Considerad el abordaje de la soledad en la vejez.

Consideraciones básicas de la depresión:

- Trabajad el estigma: no es lo mismo decir “tengo diabetes” que “tengo una depresión”.
- Si es posible avisar a familiares convivientes del riesgo suicida. Considerad los contactos telefónicos: dar
pautas a los familiares.
- Decisión compartida con el paciente sobre su tratamiento: que el paciente, sobre todo con los fármacos,
que el paciente consienta la medicación.
- Si existe depresión con ansiedad  priorizamos depresión: porque la depresión tiene riesgo suicida.
- Preferencias de sexo del terapeuta si no existe una buena relación terapéutica: si el paciente quiere que
sea hombre o mujer.
- Evaluar efectividad entre 2-4 semanas tras comienzo: si a las 2 o 4 semanas veo que el tratamiento no
funciona hay que evaluar otros tratamientos que sean las que mejor funcionen con la persona en
concreto.
- Considerar el tratamiento en grupo 8 participantes y 2 terapeutas. 8 sesiones de 90 minutos: puede ser
con 1 terapeuta y 10 personas. Es muy importante el testimonio que te da una persona que está
padeciendo el trastorno.
- Depresión más severa  CBT individual 12-16 sesiones /semanales: si es muy severa es mejor la
intervención individual.
- Prevención de recaídas (4 sesiones extra): en lo publico es más fácil, ero en lo privado que el paciente
tiene que pagar lo que quiere es irse cuanto antes. Peo en este caso, se podrían espaciar las sesiones.
- Si no responde tras 4 semanas de medicación o de 4/6 semanas de terapia psicológica hay que
preguntarse “si hay factores personales, sociales, físicos o de otros trastornos mentales que pueden estar
explicando porqué el tratamiento no está funcionando o están teniendo problemas para adherirse al
tratamiento”.
- “Reasegurar a la persona que, aunque el tratamiento no haya funcionado, puede haber otros efectivos”.
- Si ha perdido su trabajo considerar un programa de rehabilitación de esa área: lo social está muy unido a
los psicológico.

Tratamientos con evidencia (APA div12)

Mayor evidencia:

- Terapia de activación conductual: evidencia fuerte.

- Terapia cognitiva de la depresión de Beck: evidencia fuerte
 - Psicoterapia interpersonal: apoyo fuerte. Grupal.
- Terapia de autogestión y autocontrol para la depresión: evidencia fuerte.

Se podrían usar:

- Terapia focalizada en la emoción: no es adecuado (modest). Si pone modest no, salvo que no haya otra
cosa.
- Terapia de resolución de problemas: menos evidencia, pero sí tiene evidencia.

Sin evidencia:

- ACT: útil para dolor crónico, pero no tiene evidencia para la depresión.
- Terapia de análisis del sistema: no hay estudios.
- Racional emotiva: no tiene evidencia para la depresión, pero se puede combinar con Beck. Tiene alguna
eficacia demostrada.

Goldfried: obtener consenso en psicoterapia. La reflexión que hace este autor es ver qué procesos y elementos
comunes hay a todos los paradigmas. Porque una persona que hace terapia interpersonal hace cosas muy
parecidas desde otro paradigma que un TCC. El proceso psicológico trabajado es el mismo, pero cada uno de una
manera diferente. Por lo tanto, habría que buscar los elementos comunes y entrenar a los psicólogos a trabajar
desde esos elementos comunes.

La medicina nos lleva más tiempo porque se lleva estudiando con más profundidad. Sackett (2000) decía que se
puede aplicar a la psicología la medicina basada en la evidencia. Por ejemplo, en oncología, la persona que más
conoce del caso es el que lidera al equipo (ya sea el neurocirujano, o el oncólogo, o quien sea). Este autor
propone que el éxito depende de:

- Mejor evidencia en la técnica.

- Experiencia clínica individual (lo que llamaríamos los psicólogos la alianza terapéutica).
- Valores y expectativas del paciente.

Aspectos generales de intervención

- Actualización de la guía NICE: “construir una relación de confianza y trabajar en un ambiente abierto,
atractivo y manera sin prejuicios” (Rogers). La alianza terapéutica es básica y se suele medir poco.
- ¿Por qué se mide/informa tan poco de la AT? ¿Es una VE al estudiar psicoterapia?
- Integrad lo que hayáis estudiado sobre evaluación en este mismo máster: evaluar es importante.
- Considerar, sobre todo en depresión grave, el apoyo en el tratamiento por parte de los convivientes con
el paciente.

Aspectos generales

- Considerad los trastornos comórbidos, p.ej. ansiedad. Prioridades. Hay que integrar lo que le preocupa a
la persona en el análisis funcional.
- Si salimos de un esquema categorial, existen múltiples aproximaciones transdiagnósticas

Depresión

- Freud pensaba que la causa era la culpa. Sin embargo, la culpa es la consecuencia de la depresión.
- Tampoco funciona por condicionamiento clásico.
 - El paciente tiene que entender que es un proceso de extinción conductual.
- El estado de ánimo se ve mermado. Los osos son capaces de estar durante meses “encerrados” y cuando
llega la primavera despiertan. Pero las personas no son como los osos, y esta situación de “encierro”
afecta a todas las situaciones de la vida.
- Comorbilidad con ansiedad, la cual tiene que ver con posibles peligros.
- Abordaje dimensional o categorial.

Depresión y fármacos

- La mayoría del efecto de los antidepresivos es mero placebo. Las expectativas aumentan el éxito de los
medicamentos.
- “Tengan en cuenta que el posible aumento del pensamiento suicida, de ideas de daño y suicidio con los
antidepresivos” (Irving Kirsch).
- Se ha demostrado que los antidepresivos suben el ánimo, pero también la ideación suicida. Porque el
antidepresivo no acaba con los problemas vitales, tampoco cambia la visión del mundo, solo te sube el
estado de ánimo. Pero los problemas siguen estando ahí.
- Ahora se está usando la ketamina, es una droga con efectos anestésicos.

Como metáfora para usar con los pacientes se puede usar: tengo una caries y me dan cita para dentro de cuatro
días. Me tomo un analgésico para que no me duela, pero no me cura la caries.

La estadística dice que España es uno de los países que más usa antidepresivos.

Depresión y tratamientos no psicológicos

TEC: técnicas del electro shock. Se hace, pero no tiene evidencia fuerte. Provoca una amnesia de un tiempo que a
veces se recupera y otras no. Además, no se sabe los mecanismos que hacen que funcionen. Tiene gran
controversia porque se ponen en poblaciones muy vulnerables y puede generar muchos efectos secundarios,
porque se les está dando descargas al cerebro. No se sabe mucho de esta técnica.

Estimulación eléctrica transcraneal repetida: puede ser eléctrica o magnética. No tiene nada que ver con colocarle
imanes en la cabeza.

Estimulación transcraneal magnética repetida: si me ponen en la corteza motora un campo magnético fuerte
impide hacer determinados movimientos. Es una terapia prometedora, la bibliografía sugiere que tratamientos
diarios en córtex prefrontal durante 3-6 semanas tendría algún efecto antidepresivo significativo.

NBF: Neuro biofeedback: detectan la capacidad neurofrontal y dan un feedback de eso.

Sí mejoran, pero... ¿Qué es lo que mejoran: el ánimo, la evitación, los problemas que surgen en la vida diaria…?
Mejoran la activación, pero solo la activación.

Historia

- Fester (1973) Teoría del reforzamiento (operante). La depresión se explica por un proceso de extinción,
falta de reforzamiento de las conductas del paciente. Si cada vez actúo menos, conozco menos gente, y se
entra en un círculo vicioso.
- Lewinsohn (1974) Teoría del reforzamiento. Las operantes que el sujeto era capaz de emitir para
alcanzarlos, es decir, repertorio de conductas. Extinción del reforzamiento social y evitación (de RR
negativas). Tratamiento aumentar conductas placenteras (registro) y mejorar HHSS.
 - Rehm. Autocontrol. Autoreforzamiento. Papel del autocastigo. Pone énfasis en el autocontrol y en lo que
nos decimos a nosotros mismos, ya sea como un autocastigo y un autorefuerzo.
- Seligman. La indefensión aprendida. Teoría atribucional. Cómo atribuye lo malo a sí mismo y lo bueno a
las cosas externas.
- Weissman y Klerman. IPT. Terapia de tipo psicodinámico. Grupal. Tiene evidencia y también se usa en
TCA.
- Beck (1967). Teoría cognitiva.
- Neil S Jacobson. Activación conductual. Terapia de tercera generación.
o Activación conductual. Centrada en el cambio de las circunstancias de la vida de las personas y no
en un presunto defecto neurológico interno- Neil S. Jacobson.
o En los trabajos de Jacobson pacientes con diagnóstico de depresión se asignaban aleatoriamente
a cuatro condiciones: una terapia exclusivamente cognitiva (con dos variantes: una con
intervención sobre componentes cognitivos básicos – pensamientos automáticos–; en la segunda,
con el tratamiento cognitivo completo), una exclusivamente conductual o una combinada de las
anteriores. Viendo esto descubrió que sólo con las técnicas conductuales valdría para mejorar la
depresión. aplicando solo conductas es mejor que técnicas cognitivas.

Terapia interpersonal: Weissman y Klerman

Weissman MSW- PhD y Klerman, MD: la depresión se sigue a menudo de cambios en el entorno interpersonal.
Una vez empiezo con los síntomas de la depresión por ese conflicto interpersonal que compromete mi
funcionamiento, entra en un bucle que me da más problemas y me impide reclutar más apoyo social. El objetivo
de esta terapia es abordar tanto os eventos estresantes como mejorar el apoyo social.

12-20 sesiones. Grupal. Rol activo del terapeuta.

Áreas-problema: duelo, transiciones de rol, disputas interpersonales, soledad. Se focaliza solamente en 1 o 2

áreas.

No me agrada se asunción de la depresión como “enfermedad” y considerar por defecto en el manual el uso de
medicación.

1984:

- Evaluación de las relaciones interpersonales.

- Contrato.
- Clarificación del motivo de consulta.
- Revisar episodios anteriores. La historia clínica, la anamnesis.
- En cada problema relacionado con depresión explorar expectativas y percepciones del paciente.

Terapeuta y relación terapéutica

- Riesgo minusvalorar la relación terapéutica: “capacidad de responder para responder al paciente en una
atmosfera de relación humana” A. Beck: no es un tema psicodinámico.
- “Construir una relación de confianza y abierta al trabajo con compromiso y que no se sienta juzgado el
paciente”
- Riesgo de mostrase purista, caprichoso y precavido.
- Riesgo de reduccionismo (lo multicausal), cada paciente es único.
 - Riesgo de ser demasiado didáctico (no es explicar), es mejor un estilo “socrático”. Le voy a preguntar
cosas para que me diga las cosas que yo querría explicarle.
- Riesgo de ser demasiado interpretativo (rol pasivo para paciente que es quien valida la hipótesis)
- Gestión de agenda en práctica privada. No poner muchos pacientes con depresión mayor, porque si no
hay un riesgo grande de percibir al paciente como alguien deliberadamente pasivo, indeciso,
manipulador, etiquetas.
- La contratransferencia. Historia de aprendizaje del terapeuta. Puede frustrar llevar mucho tiempo con
una persona con depresión, pero hay que saber gestionar eso.

Triada cognitiva:

- Yo
- El mundo
- El futuro

TCC-CBT

- Formato estructurado.
- Énfasis en el aquí y el ahora. No repasar la infancia a no ser que haya problemas que afecten al ahora.
- Empirismo. (“científico personal”). Estamos para investigar lo que le pasa al paciente juntos. Ambos tener
hipótesis sobre las diferentes cosas que me pasan.
- Modelo educativo/ entrenar habilidades. Le enseñamos a hacer cosas.
- Tareas para casa. Resumir lo que ha aprendido el paciente.
- Resúmenes y feedback.
- Experimentos conductuales.
- Gold standard: es el modelo en el que se han basado para crear otras terapias de otras problemáticas,
como ansiedad, ira, TP, psicosis, problemas de salud
- NO existe*:
o Un enigma a resolver.
o Algo roto en el encéfalo.
o Algo “magnético” en mis relaciones familiares de origen que determine como la fuerza de la
gravedad a toda mi existencia y para siempre.

Errores de procesamiento de la información

- Contexto revolución cognitiva Kuhn, paradigmas.

- Esquemas cognitivos. Piaget.
- A-B-C (antecedentes, conducta (creencias), consecuencias)
- Modificar los esquemas cognitivos desadaptativos.
- Uso alternativo de RET. A. ELLIS.
- BECK (1967) “Depression, causes and treatment”.
- Creación y activación de esquemas cognitivos.
- Existe un procesamiento automático de la información dirigido por los proto-esquemas, primario, no-
consciente. Los esquemas provienen de diversas causas; genéticas, experiencias (sesgos de atención,
sesgos de memoria...)
- Objetivo de la terapia identificar los esquemas propios del paciente y ponerlos a prueba.

Estructura de la sesión
 - Recoger tareas para casa previas. “Antes acogida”.
- Tema de la sesión.
- Dar tareas para siguiente sesión. “Enfriamiento”
- Tareas: registros de conducta, experimentos conductuales, autoinformes, hacer resúmenes de las
sesiones.

Rol del terapeuta y el paciente

- Educativo
- Activo
- Colaborativo
- Habla en términos de probabilidad, no dar seguridad, y comprensión tentativa
- Uso del humor (ironía)
- No se ve “invadido”, afectado gravemente por le sufrimiento del paciente
- Rol del paciente cada vez más activo

Qué no hacer

- No discutir con el paciente

- No hablar mal de terapeutas previos
- No saltarse los límites de la relación, no mantener contacto extrapersonal
- No asegurar/prometer cambios en tiempos concretos

Fases CBT Beck

1. Crear la relación terapéutica. Fase educativa (tratamientos psicológicos previos...), setting (retrasos,
tareas), introducir al trabajo colaborativo, es decir, hacer las tareas que se hacen y qué consecuenicas hay
si no las hacen, entrevista motivacional.
2. Evaluación. Comprender quejas y transformar en conductas-problema objetivo. Reencuadrar fracasos
previos. Valorar el riesgo suicida, *uso de sustancias.
3. Explicar modelo cognitivo depresión. (Empleando sus síntomas)
4. Técnicas conductuales. Priorizar cuando...
5. Técnicas cognitivas.

Listado de distorsiones cognitivas (CAEN EN EL EXAMEN)

- Sobregeneralización: tengo una discusión con una persona de la URJC y pienso que voy a tener un
conflicto con todas las personas que estudien en la URJC.
- Abstracción selectiva: Me fijo solo en los fracasos.
- Responsabilidad excesiva: Es culpable de todo, incluso en cosas que no lo es. Se suicida una persona y
otra persona cree que es su responsabilidad. Se trabaja cambiando la atribución.
- Asumir causalidad temporal: si algo ha ocurrido una vez va a ocurrir siempre. Hay que desafiarlo con
pruebas.
- Autorreferencias: todo el mundo está pendiente de mí (audiencia imaginaria).
- Catastrofismo: las consecuencias de algo son lo peor. Esto es central en dolor.
- Pensamiento dicotómico: o apruebo la oposición a la primera o lo dejo, es un fracaso.

Técnicas conductuales

- Listado de actividades agradables (con reforzadores pasados).

 - Listado de actividades de dominio.
- Registro/Programa semanal de actividades. Se evalúan problemas y buscan soluciones.
- Práctica cognitiva: le mandas que piense las cosas, que intente sustituir su discurso.

Técnicas cognitivas

- Detectar pensamientos automáticos

- Probar que influyen sobre las emociones y conducta motora
- Entrenamiento en el registro de emociones (cada sesión) adicional con uso de técnicas de imaginación o
con las preguntas de la entrevista (FAP: terapia funcional analítica)

Pautas para el registro de pensamientos

- Inmediatez. Uso de TICS*

- Comprobad el primer día la adecuación de lo registrado*
- Gráficas.
- Clasificar /reducir pensamientos automáticos.
- Contrastar con datos objetivos.
- Detectar (y nombrar) las distorsiones cognitivas.
- Reatribución (especialmente las atribuciones internas/estables/negativas).
- Buscad explicaciones alternativas (varias y a modo de hipótesis), puntuar en verosimilitud %
- Diseñad experimentos conductuales o revisar argumentos sobre la veracidad de los pensamientos

Detectar el esquema a partir del pensamiento concreto

- Es lo complicado, vamos de lo específico a lo general

- Criterios: repetición, emoción mostrada, jerga específica del paciente

RET-TRE Albert Ellis

- Comenzó en los psicodinámico y fue el segundo psicoterapeuta más relevante de la historia.

- Quiso trabajar su ansiedad social y se forzó a hablar en público.
- Fue pionero de la sexología y fue influido por Karen Horney, Adler, Fromm y Sullivan

TRE evolución:

- 1953 se autodenomina psicoterapeuta racional

- Terapia racional emotiva y conductual
- Humanismo

RET (racional emotiva)

- Insight racional es lo que me dice que me tengo que levantar, pero no lo hago. Darte cuenta de que estás
haciendo algo mal (ejemplo de antes).
- Insight emocional: cargado de emoción. La chispa que provoca el cambio (este insight provoca el cambio
que vemos con el anterior.
- A(antecedente) B (creencias) C (consecuencias) – es más importante cómo lo vivió la persona que
realmente lo que pasó (B que A).
- Se debaten los pensamientos irracionales mediante la pregunta (diálogo socrático). Con lo que yo te
pregunto te das cuenta de que tus pensamientos son absurdos.
 - Ejercicios de la vergüenza  para que deje de paralizarme, me fuerzo a pasar vergüenza para
habituarme.
- Usar el registro del paciente
- iB: ideas irracionales

Ideas irracionales (que nos suene)

1.

2. Absolutista

3. Catastrofismo

4. Castigar

5. Terribilizar las cosas y pensar mucho en algo como necesidad

6. Perfeccionismo

7. La evitación es más fácil

8. Influencia del pasado

9. Se puede lograr la felicidad sin hacer nada

Limitaciones TCC

Dependen de la AT

No puedo debatir si el paciente está rumiando

Activación conductual

Funciona con mayores y con personas con limitaciones

Solo con trabajar la conducta sobra

Obj: centrarse en qué conductas está evitando la persona, no en distorsiones cognitivas como TCC.