y

Lactancia Materna

Dr. Andrés Oscar Torres Chávez.

 Puerperio Normal , Patológico y
Lactancia Materna

OBJETIVOS
•Que el alumno sea capaz de identificar los
cambios que se producen en la mujer durante
el puerperio, enfatizando en el proceso de la
involución uterina.

•Conocer las posibles complicaciones que pueden

presentarse en este período
 Puerperio Normal
Puerperio ?
Es el período que sigue al parto
extendiéndose hasta la completa
recuperación anatómica y fisiológica de la
mujer.
De duración variable de 6 a 8 semanas
dependiendo de la duración de la lactancia.
 Definición
Puerperio es el período que comprende
desde el alumbramiento hasta la aparición de
la primera menstruación.

El retorno a la normalidad recibe el nombre

de involución puerperal.
 Involución Puerperal
Los cambios fisiológicos que ocurren durante
el embarazo, y parto se resuelven
progresivamente al completar las seis u ocho
semanas de puerperio.
Todo el organismo (excepto las mamas si se
mantiene la lactancia) regresa a su estado
antenatal.
 Puerperio Normal

Clasificación
Se divide para su estudio como sigue:
1. Puerperio inmediato: comprende las
primeras 24 horas.

2. Puerperio mediato: dura diez días.

 Clasificación
• Puerperio clínico: Es el período que va
desde el final del puerperio inmediato hasta
que la mujer es dada de alta del medio
hospitalario.

La duración aproximada es de 2 a 4 días

habitualmente.
 Clasificación
3. Puerperio tardío: del decimoprimer día a
las seis semanas.

``Las 4 primeras horas del puerperio se

consideran también como el cuarto período
del parto``
 Puerperio Normal

MUTACIONES ANATÓMICAS

LOCALES GENERALES
 Puerperio Normal
Cambios locales durante el puerperio

Involución uterina
Tras la expulsión placentaria, el útero se contrae
rápidamente como mecanismo hemostático para
comprimir los vasos miometriales y se sitúa a
nivel de la cicatriz umbilical (Figura 1).
Involución uterina
Al día siguiente, el fondo uterino habrá
ascendido por la formación de coágulos
intracavitarios alcanzando, o superando
ligeramente el nivel del ombligo.

Figura 1
Involución uterina

Posteriormente desciende a razón de 0,5-1

cm/día, alcanzando el nivel de la sínfisis del
pubis en la segunda semana del puerperio.

Hacia la sexta semana logra su tamaño

definitivo, algo mayor que el previo al
embarazo.
Involución uterina

Multíparas
Estimulo
Y
Oxitócico
Lactancia

Contracciones uterinas dolorosas

denominadas entuertos
Resumiendo:
FONDO UTERINO
• Alumbramiento: 2cm ombligo
• 24 Horas: 2 cm ombligo
• 48 Horas: 3 cm ombligo
• 6to día: Mitad de la distancia
e/ ombligo y sínfisis
• 10mo día: Por debajo de la sínfisis púbica
Regeneración endometrial.
Hacia el día 2-3 postparto el endometrio o
decidua se divide:
• Una capa superficial que se necrosa y
desprende formando parte de los loquios.
• Otra capa profunda a partir de la cual se
produce la regeneración.
En la zona de implantación placentaria ésta
reparación es más lenta.
Loquios.

Definición:
Son exudados genitales del puerperio
constituidos por sangre, decidua, restos
epiteliales y microorganismos, en proporción
variable.
Loquios.
Sanguinolentos y más abundantes al inicio
(hasta 50-100 g/día los primeros 4-5 días).
Progresivamente van disminuyendo y
adquiriendo un aspecto exudativo blanco-
amarillento.
Su fuerte olor, sin llegar a ser maloliente, es
muy característico. Persisten unas 2
semanas.
Involución cervical.

• Después del parto :

El cuello permanece fácilmente permeable a
2 dedos durante los primeros días, lo que
ayuda a la evacuación de los loquios.
Involución cervical.
• Progresivamente recupera sus características
de forma imperfecta, formándose desde el
orificio cervical interno hacia el externo.

• La unión escamocolumnar retrocede,

favoreciendo la displasia cervical.
Involución vulvovaginal.
• La vagina permanece edematosa y friable,
pudiéndose desgarrar tras exploraciones no
cuidadosas o si se practica el coito.

• Los restos de himen cicatrizan formando

pequeñas excreciones fibrosas denominadas
carúnculas mirtiformes.

• La episiotomía cicatriza en una semana.

Musculatura pélvica y abdominal.

La sobre distensión durante el parto da lugar a

desgarros musculares, hematomas perineales
y diástasis de rectos.

La recuperación de esta última es más rápida

con el ejercicio y más lenta cuanto más cerca se
encuentre del hueso pubiano. (3)
 Cambios generales
• Cardiovascular (Bradicardia 60-70)
• Temperatura (1ro-4to día incremento 1ºc)
• Sangre (anemia y leucocitosis fisiológica)
• Peso (pérdida de 8 kg en 6 semanas)
• Metabolismo (aumento, hiperglicemia)
• Sistema endocrino (amenorrea)
• Equilibrio hidromineral (> diuresis)
 Elementos a Evaluar en la Evolución
• Estado de las Mamas (secreción láctea).
• Signos vitales.
• Presencia de Anemia (Hb).
• Involución uterina.
• Caracteres de los loquios.
• Herida quirúrgica (episiotomía, cesárea).
• Estado general.
• Diuresis, edemas, miembros inferiores.
 Protocolo de puerperio fisiológico
• Primeras 4 horas en alojamiento conjunto
(seguimiento en los servicios de preparto y
partos).
• Control de parámetros vitales por enfermería
cada una hora.
• Dieta libre en cuanto lo desee la parida.
• Establecimiento fisiológico de la diuresis en
esta etapa.
 Protocolo de puerperio fisiológico
• Evolución médica cada una hora las
primeras 4 horas.
• Masaje uterino cada dos horas las primeras
cuatro horas, asegurándose que el útero no
se relaje (ablande) después de detener el
masaje uterino (ver protocolo de manejo
activo del alumbramiento).
 Protocolo de puerperio fisiológico
• Trasladar a sala de puerperio después de
cuatro horas de evolución, avalado por
evaluación médica (especialista).

• Tener en cuenta elementos clínicos en el

diagnostico precoz de la hemorragia post parto
como principal complicación de esta etapa (ver
tema de perdidas masivas de sangre).
 Salas de puerperio.
• Dieta libre
• Signos vitales cada 8 horas.
• Movilización activa precoz. (desde su llegada a
la sala)
• Lactancia materna a libre demanda.
• Complementarios a las 24 horas de parida:
Hemograma, serología y si Rh neg, prueba de
Combs y DU.
 Salas de puerperio.
Evolución medica diaria:
• Estado general, mucosas, sistema
cardiovascular y respiratorio; incluido sus
parámetros vitales.
• Contractilidad uterina y características de los
loquios.
• Exploración de miembros inferiores y
restablecimiento de funciones fisiológicas.
• Si presenta Hb 8.o gr/l y Hto de 0.27 o
menos, valorar hemoterapia. Si se decide
tratamiento con hemoderivados es
obligatorio plasmar los elementos que
justifiquen el proceder.
• Valorar criterios de egreso hospitalario a las
36 horas de parida.
• Toda puérpera con Hemoglobina menor de
11 gr/l debe llevar tratamiento antianémico
por vía oral hasta los seis meses posteriores.
 RECORDAR:
No existe la fiebre por la lactancia
EL PULSO TAQUICÁRDICO ES,
en ocasiones, más fidedigno que la
fiebre
PARA DETECTAR LAS INFECCIONES
PUERPERALES
Puerperio Patológico
 Complicaciones del puerperio
Pueden presentarse complicaciones graves
que incluso pueden llevar a la muerte
materna.
Las complicaciones más frecuentes son:
• Las hemorragias.
• Las infecciones.
 Puerperio Patológico
Dos Complicaciones
Principales
ANEMIA INFECCIÓN

• Aguda • Locales
• Crónica • Sistémica
 Anemia Aguda

Sangramiento Secundario a:
1. Traumas (desgarros, Laceraciones).
2. Atonía Uterina.
3. Retención Placentaria (Total o Parcial).
4. Otras Causas.
 Puerperio Patológico
Anemia Crónica

MALNUTRICIÓN MATERNA
ATENCIÓN PRENATAL TARDÍA Y/O
DEFICIENTE
 Infección Puerperal
Factores predisponentes:
Relacionados con el riesgo general de
infección (Grupo I)
1. Anemia
2. Control prenatal deficiente
3. Nivel socio-económico bajo
4. Relaciones sexuales en las ultimas 4
semanas del embarazo
5. Obesidad
6. Infección cérvico-vaginal
Relacionados con el parto (Grupo II)
1. Trabajo de parto y el parto prolongados
2. Corioamnionitis
3. Monitorización fetal interna
4. Exploraciones vaginales innecesarias o
múltiples
5. Rotura prematura de las membranas ovulares
6. HIV
Relacionados con la intervención obstétrica
(Grupo III)
1. En la cesárea:
a) Urgencia de la intervención
b) Experiencia del operador
c) Duración mayor de 1 h o menor de 30
minutos
d) Perdidas hemáticas mayores de 1 000 mL
e) Anestesia general
f) Extracción manual de la placenta
2.Instrumentación obstétrica.
3.La episiotomía.
4.Los desgarros cervicales y o vagino-
perineales.
 PUERPERIO PATOLOGICO
PATOGENIA
Factores locales:
• Presencia de detritus hísticos y exudados en
la cavidad uterina.
• Regresión del útero puerperal .
• Heridas y restos placentarios .
 PATOGENIA
Factores generales:
• Malnutrición.
• Anemia.
• Factores predisponentes para la infección.
 Principales Gérmenes
Los gérmenes más frecuentemente aislados son:
• Escherichia coli.
• Estreptococos anaerobios.
• Estreptococos hemolíticos (beta y alfa).
• Estafilococos (aureus, citrus y albus).
• Estreptococos anaerobios.
• Coli Gram negativos.
• Bacteroides, estreptococos aeróbicos.
• Estafilococos.

``La Chlamydia y el Mycoplasma son difíciles

de aislar pero pueden ser los causantes de
la infección puerperal”.
 Puerperio patológico. Puertas y
vías de entrada
Puertas de entrada:
1. Herida placentaria y donde hay sangre.
2. Heridas del cuello uterino, la vagina, la vulva
y el perineo (vías abiertas para la infección).
3. Decidua fina con orificios abiertos.
4. Operación cesárea.
 Puerperio patológico. Puertas y
vías de entrada
Vías de propagación:
1. Vía hemática.
2. Vía Linfática.
3. Vía ascendente.
Diagnóstico de la infección puerperal
Debe tomarse en cuenta, los antecedentes del
embarazo y el parto:
1. Toma del estado general
2. Escalofríos
3. Fiebre (por la tarde y la noche temprana)
4. Taquifigmia (pulso por encima de 90)
5. Hipotensión arterial
Diagnóstico de la infección puerperal
6. Sub-involución uterina.
7. Útero blando y doloroso.
8. Loquios fétidos.
9. Dolor y engrosamiento de los parametrios
y/o de los anexos.
 Diagnóstico de la infección puerperal
10. Retención de membranas y tejidos
placentarios
11. Puede demostrarse infección local de
cuello uterino, la vagina, la vulva o el perineo
o de la incisión quirúrgica.
 Complementarios
1. Hemograma con diferencial.
Generalmente habrá leucocitosis, pero de
difícil interpretación, pues también se
observa en el puerperio normal.
2. Hemocultivo seriado. El antibiograma es
improductivo si no es el apropiado para los
gérmenes anaerobios.
 Complementarios
3. Coagulograma.
4. Rayos X de Tórax.
5. Otros (urocultivos y cultivo de la herida
quirúrgica).
6. Ultrasonografía. Apoya el diagnóstico de
endometritis y el de otras afecciones de los
genitales internos, y ayuda a decidir
conductas.
 Diagnostico Diferencial
Otras causas de fiebre en el puerperio, como:
1. Enfermedad trombo-embólica (trombosis
venosa superficial y profunda de los
miembros inferiores, trombosis pélvica y
embolismo pulmonar).
2. Enfermedades del tracto urinario.
 Diagnostico Diferencial
3. Alteraciones de la mama ( ingurgitación,
supresión de la lactancia y mastitis )
4. Enfermedades virales y respiratorias.
 Infección puerperal
Profilaxis
• Neutralizar los factores de riesgo para la
infección.

• Tratamiento antibiótico preventivo en casos

en que existan dichos factores.
 Tratamiento Profiláctico
• Cefazolina como profilaxis en las cesáreas
limpias.
• Uso de Penicilina cristalina profiláctica en
las R.P.M.
• Combinaciones de Penicilina Cristalina,
Gentamicina y Metronidazol en los casos
de fiebre intraparto o alto riesgo de sepsis.
 Lactancia Materna
Durante el Embarazo
Prolactina
o na Es
ste r t ró g
o ge e n o
P r s

Maduración Morfológica y Bioquímica

Para la Lactancia
 Lactancia Materna
Fases de la Lactancia
Latogénesis Producción e inicio
de Secreción Láctea.
Mantenimiento de la
Lactopoyesis Secreción Láctea.
Eyección Eyaculación-Expulsión
Láctea. de la Leche.
 Lactancia Materna
Lactogénesis

Aumenta la Prolactina
e
Inicia Lactancia
Ventajas de la Lactancia Materna

• Alimento ideal para el

RN
• Afectivamente
Excelente
• Económica
• Primera Vacuna
 Bibliografía Básica
• Rigol O y col: Puerperio Normal en
Obstetricia y Ginecología, Capítulo 10.

• Botella J- Clavero JA: Puerperio Normal,

Tratado de Ginecología, Tomo I Fisiología
Femenina, Capítulo XXVIII:
 Bibliografía Complementaria
• Williams Obstetricia: El Puerperio. Editorial
Ciencias Médicas 2007;17:347-363.

• Colectivo de autores: Manual de

diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y
Ginecología. El Puerperio. 1997;433-445.
Bibliografía Complementaria
1. Manual de Obstetricia y Ginecología
XII Versión 2021 Dr. Jorge A. Carvajal C. Ph.D.
Dra. María Isabel Barriga C.

2. Temas de Obstetricia para la APS. Yudy

Cambero Martinez,2019.