UNIDAD 5: PUERPERIO NORMAL Y LACTANCIA

Objetivo: lograr sensibilizar al estudiante sobre la importancia del control del puerperio y del
fomento de la lactancia materna.
 Involución puerperal local y general.
 Atención médica del puerperio.
 Lactogénesis, lactopoyesis y eyección láctea.       
 Lactancia materna y supervivencia infantil. 
 Fomento y apoyo de la lactancia materna.
 Anticoncepción en el puerperio.

INVOLUCION PUERPERAL LOCAL Y GENERAL

El periodo de posparto o puerperio comienza después de la salida de la placenta e incluye
clásicamente las siguientes seis semanas. Durante esa fase se producen transformaciones
progresivas anatómicas y funcionales. Regresan paulatinamente todas las modificaciones
gravídicas casi al estado previo al embarazo, excepto la glándula mamaria que alcanza un
desarrollo para responder a la lactancia.
Clasificación.

PUERPERIO INMEDIATO: Abarca las primeras 24hs

PUERPERIO MEDIATO: desde las 24hs hasta 10 dias después del parto.

PUERPERIO ALEJADO: desde dia 11° hasta los 42 dias, se considera clásicamente como la
finalización del puerperio.

PUERPERIO TARDIO: desde el puerperio alejado hasta los 365 dias cumplidos.

Clasificación del PWP de las clases.

 PUERPERIO INMEDIATO: incluye las primeras 24 hs.

 PUERPERIO MEDIATO O TEMPRANO: se extiende durante la primera semana.
 PUERPERIO TARDÍO: es el tiempo necesario para la adecuada involución de los
órganos genitales y el retorno de la mujer a su estado de pre-embarazo

La atención del puerperio requiere:

 LA EVALUACIÓN CLÍNICA GENERAL; evaluar la normalidad puerperal o la
existencia de patologías que complican el puerperio, siendo los síndromes
infecciosos y hemorrágicos los más frecuentes.
 LA EVALUACIÓN DE LA INVOLUCIÓN GENITAL
 LA EVALUACIÓN MAMARIA; evaluar el desarrollo de la glándula mamaria, el
inicio y el mantenimiento de la lactancia.
Cronograma básico de control puerperal
 a) CONTROL PUERPERAL
b) EN SALA DE POSTPARTO LAS PRIMERAS DOS HORAS DE PUERPERIO.
c) ALTA HOSPITALARIA A LAS 48 HS.
d) CONTROL POR CONSULTORIO EXTERNO DE OBSTETRICIA Y PLANIFICACIÓN
FAMILIAR A LA SEMANA.
Indicaciones a la paciente:
 Reposo y deambulación temprana.
 Dieta completa
 Agentes oxitócicos
 Cuidado de las mamas
 Higiene en general
 Examen e instrucciones al momento del alta

Modificaciones locales y generales: INVOLUTIVAS.
FISIOLOGIA Y CLINICA.
Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo orgánico, está destinado a lograr la
Hemostasia Uterina.
En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y expulsión de la placenta y membranas
ovulares, éste se produce a nivel del límite entre decidua compacta y esponjosa (fig. 1); y
queda en el útero un lecho esponjoso con vasos sangrantes (fig. 2); la capa basal del
endometrio tiene una irrigación propia que evita los procesos necrobióticos que experimentan
las capas superiores.
Para una eficaz hemostasia se ponen en juego 2 mecanismos:
    · La retractilidad: fenómeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento
definitivo de la fibra muscular uterina.
    · La contractilidad: fenómeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento
temporario de la fibra muscular uterina.

Ambos fenómenos en conjunto provocan la compresión y oclusión vascular que se denominan

Ligaduras Vivientes de Pinard.
Clínicamente palpamos un útero de consistencia dura elástica, de limites bien definidos que se
denomina "Globo de Seguridad de Pinard", periódicamente adquiere una consistencia dura
leñosa que provoca dolor, denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica
aproximadamente a nivel umbilical.
La hemostasia lograda no es total, se pierden pequeñas cantidades de sangre rojo rutilante,
acompañada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del parto se
denomina "Loquios", en las primeras 24 Hs. estos son hemáticos, y se pierden
aproximadamente 500 CC. De sangre.
  En este período aparecen episodios de chuchos, escalofríos y palidez cutánea generalizada,
estos pueden durar minutos o prolongarse, existen tres mecanismos fisiológicos que tratan de
explicar estos fenómenos.
1. Disminución del aporte sanguíneo a nivel periférico  que provoca palidez y frío, que trata de
compensarse con  temblor.
2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de entrada para gérmenes, que
provocan una bacteriemia que se acompaña de temblores y escalofríos.
3. El pasaje al torrente sanguíneo de tejido trofoblástico, y sangre fetal provocan los temblores
y escalofríos.
A nivel cardiovascular hay disminución del retorno venoso con disminución de la frecuencia y
gasto cardíaco, esto se debe a la importante dilatación de la red venosa abdominal; otra
explicación para la bradicardia es una descarga vagal por depleción brusca del abdomen; la
presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una anomalía. La tensión arterial se maneja
dentro de parámetros normales.

La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevación brusca que llega hasta los
38º C, este ascenso obedece a los mismos mecanismos que los chuchos y escalofríos y suele
darse generalmente en pacientes con partos distócicos (fig. 3).
 
Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen en juego mecanismos
involutivos para recuperar los caracteres pregrávidos:

Aparato genital: la cavidad uterina está cubierta por restos de decidua esponjosa con vasos
escasamente sangrantes, los loquios en los primeros días de este periodo mantienen
características hemáticas. El lecho cruento que cubre la cavidad uterina comienza a secretar un
material serofibrionoso que forma una capa sobre él, en el límite entre decidua esponjosa y
basal aparece un infiltrado leucocitario (con predominio de neutrófilos), también aparece un
infiltrado perivascular, hialinización de las paredes de los vasos y trombos endoluminales,
estos mecanismos contribuyen a disminuir las pérdidas sanguíneas. Paulatinamente  aumenta
el contenido seroso de los loquios, producto del trasudado de la superficie endometrial y por
desematización del cérvix y vagina, al cuarto o quinto día los loquios se convierten en
serohemáticos con contenido leucocitario y células descamadas de cérvix y vagina, los loquios
nunca deben presentar olor fétido.
    En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamaño normal, las fibras
neoformadas sufren una degeneración hialina, esto se manifiesta clínicamente con una
disminución de la altura uterina a una velocidad de 1 – 2 cm. / día (Fig. 4).
El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo gran movilidad y sufre un proceso
involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo. Las contracciones disminuyen en
intensidad y frecuencia. El cuello uterino al tercer día por la desematización que sufre recupera
su forma, longitud y consistencia, se restablece el canal cervical que al cuarto o quinto día no
es permeable al dedo. La vagina se desematiza, reaparecen los pliegues vaginales y recupera
su tonicidad igual mecanismo se pone en juego en la vulva.
Fenómenos humorales: la desematización aumenta el volumen vascular renal que provoca un
aumento en la diuresis (poliuria fisiológica del puerperio). Aumenta el catabolismo proteico
con un consecuente aumento de la uremia. Se mantiene elevada por unos días la eliminación
de creatinina que luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por
dilución. La leucocitosis se normaliza en este período. La hipercoagulabilidad sanguínea
exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene. Hay  aumento de las plaquetas, de la
agregación plaquetaria y del fibrinógeno plasmático; la velocidad de sedimentación globular se
acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milímetros.
Signos vitales: la tensión arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parámetros
normales. La temperatura al tercer o cuarto día experimenta una elevación por aumento del
metabolismo mamario "bajada de la leche" este aumento no debe durar más de 24 hs., con
disociación axilorectal a predominio de la axilar y debe descartarse otro foco infeccioso.
Otros aparatos:
    · Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentación cutánea, las estrías pasan de un color
rojizo a un tinte nacarado definitivo, desaparecen los hematomas subconjutivales, las
petequias y las hemorragias capilares originadas por los pujos.
    · Tejido mioconjuntivo: la pared abdominal presenta un estado de flacidez, los músculos
rectos del abdomen experimentan  distintos grados de diástasis, si la separación llega hasta la
sínfisis pubiana, la misma se considera definitiva.
    · Aparato urinario: la vejiga y la uretra se desematizan facilitando la micción, pero en
ocasiones la hiperdistensión de la musculatura pelviana, las lesiones vesicales y la relajación
vesical pos parto, pueden inhibir el reflejo miccional favoreciendo la retención urinaria, estos
hechos desaparecen al final de este período.
    · Aparato digestivo: los órganos digestivos vuelven a su posición normal y retoman su normal
fisiología, durante los primeros días suele haber una hiperdistensión intestinal con disminución
del peristaltismo, apareciendo cuadros de constipación que deben retrogradar 
espontáneamente.
    · Aparato respiratorio: la respiración se normaliza, vuelve a ser abdominal y desaparece la
alcalosis respiratoria.
Puerperio alejado: a partir de las células de la porción basal de las glándulas endometriales se
produce la reepitelización endometrial. Los loquios de serohemáticos pasan a ser serosos y
tienden a desaparecer hacia la tercera semana pos parto. Hacia el día 12, el orificio cervical
interno se debe encontrar totalmente cerrado. Entre los días 10 y 14, el útero se hace
intrapélvico mediante el proceso involutivo miometrial. El día 21 por un mecanismo no muy
claro, se produce una perdida hemática denominada pequeño retorno. Entre los 30 y 45 días
puede reaparecer la ovulación y en caso de no haber fecundación reaparece la menstruación.

Puerperio tardío: se extiende desde los 45 días hasta que continúe una lactancia prolongada y
activa, que puede evitar el retorno al ciclo sexual normal.

En síntesis: ( pwp clase)

a) Involución Cuerpo Uterino: Entuertos. Inicia inmediatamente después del parto.
Contracciones Uterinas .Primeros 2 a 3 días. Acentúan durante la lactancia.
 Peso 1,000gr al final del embarazo.
 7 días 500grs
 15 días 300 grs
 Al mes 100 grs
b) Fondo uterino
 1er. día nivel cicatriz umbilical.
 Disminuye 2 cms por día como promedio.
 7 – 10o. día nivel sínfisis del pubis.
 6a semana tamaño normal

a) Modificaciones Cuello Uterino

 El OCE se contrae lentamente.

 Primeros 4 a 6 días permite el paso de 2 dedos.
 Al final 2da. Semana difícil introducir un dedo
 12 días está cerrado.
 Aspecto ovoide

b) Loquios: Secreción uterina formado por eritrocitos, restos de decidua y bacterias.

 Loquios rubra (rojos): primeros días

 Loquios serosos: después de 3 a 4días
 Loquios alba: después de 10 días

c) Vagina
 Disminuye de tamaño gradualmente.
 Recupera su estado normal 3a. Semana
 Reaparecen las arrugas y el engrosamiento de la mucosa.

d) Abdominales
 Sobredistensión
 Ruptura de fibras elásticas de la piel
 Estrías persistentes
 Diástasis de rectos
 Hernias de la pared abdominal
e) Aparato Cardiovascular
 El GC y Vol. plasmático recuperan su normalidad 2a. Semana.
 La posición del corazón se normaliza.

f) Aparato Urinario
 Hipotonía vesical
 Hematuria
 Dilatación uréteres y pelvis renales
 Recuperan su normalidad en 2 a 8 semanas posparto.

f) Aparato Digestivo

 Hipotonía del tubo digestivo

 Retardo del tránsito intestinal
 Estreñimiento
 Hemorroides

Modificaciones EVOLUTIVAS

Modificaciones en la decidua y regeneración endometrial.

Mama. Lactancia

LACTANCIA

Alimentación natural de todas las crías de mamíferos entre los que se encuentra el humano.
Es la mejor alimentación para el RN y el niño en su primer año. Debe ser LME en los 6 primeros
meses. La OMS recomienda LM hasta los 2 años especialmente en países en vías de desarrollo

Composición de la leche materna.

a) Proteínas:
 α-lacto albúmina
 β-lacto globulina
 Caseínas
 Enzimas
 Factores de crecimiento
 Hormonas
 Lactoferrina
 Lisozima
 IgA s
b) Nitrógeno no proteico:
 α-amino nitrógeno
 Creatina
 Creatinina
 Glucosamina
  Ácidos nucleicos
 Nucleótidos
 Poliaminas
 Urea, Ácido úrico

c) Lípidos:
 Vitaminas liposolubles (A,D,E,K)

 Carotenoides
 Ácidos grasos
 Fosfolípidos
 Esteroles e hidrocarbonos
 Triglicéridos
d) Minerales e iones
 Bicarbonato
 Calcio, cloro, citrato
 Magnesio, fosfato
 Potasio, sodio, sulfato
e) Minerales traza
 Cromo, cobalto, cobre
 Flúor, yodo, hierro
 Manganeso, molibdeno
 Níquel, selenio, zinc
f) Vitaminas hidrosolubles
 Biotina, Colina
 Folato,Inositol
 Niacina
 Ácido pantonténico
 Riboflavina
 Tiamina
 Vit.B12, B6
 Vit.C
g) Carbohidratos
 Lactosa
 Oligosacáridos
 Glicopéptidos
 Factores bífidas

h) Células Epiteliales
 Leucocitos
 Linfocitos
 Macrófagos
 Neutrófilos

Tipos de leche materna

Calostro: Primeros 4-5 días post parto, fluido amarillento y espeso, compuesto por pre calostro
que se mezcla con la leche que comienza a producirse, con alta concentración en IgA y
lactoferrina junto a su contenido en linfocitos y macrófagos.

Leche de transición: Entre el 4º y 15º día post parto, entre el 4º y 6º día se observa un brusco
aumento en la producción de leche, que sigue aumentando progresivamente hasta
estabilizarse en unos 600 a 700 ml / día, entre el 15º y 30º día.

Anatomía de la glándula mamaria

Fisiologia de la lactancia

A) Reflejos maternos
 Reflejo de producción de leche- prolactina
 Reflejo de eyección de leche- oxitocina
B) Reflejos infantiles
 Reflejo de búsqueda
 Reflejo de succión
 Reflejo de deglución

¿Cuándo iniciar lactancia?

Inmediatamente después del parto

tanto la madre como el niño están

preparados para iniciar la lactancia.

Desde que nace póngalo al pecho.

El calostro, primer alimento del niño. Rico en proteínas. Es de fácil asimilación y su

composición estimula el proceso digestivo del niño. El calostro es considerado la primera
vacuna del RN.

Procedimiento para amantar

Soporte el seno con la mano en

forma de "C", colocando el pulgar
por encima y los otros cuatro dedos
por debajo del pezón detrás de la
areola.

Lactancia materna adecuada.

0 – 48h
 No hay dolor
 No hay grietas
 Bebe tranquilo
 Mamá feliz
 Coge Areola + Pezón
 Moja 1 a 3 pañales
  Realiza Meconio

>3d
 Mayor producción de leche
 Bebe satisfecho
 Sube de peso
 Mamas se ablandan
 No sufren de gases
 Moja 6 a 8 pañales
 Heces amarrillentas

Situaciones especiales en la LM

 GEMELOS ( posición sandia)

 PREMATUROS
 LABIO LEPORINO-PALADAR
 HENDIDO
 PROBLEMAS NEUROLÓGICOS
 CESÁREA

Interferencias en la fisiología lactancia materna

 Biberones
 Chupetes
 “Confusión de pezón”
 Tomas regulares y horarios rígidos
 Mala colocación del bebé al pecho
 Separación madre-hijo
 No vaciar el pecho

Problemas más frecuentes

 PEZONES DOLOROSOS: por la mala posición al amamantar. Tratamiento; analgésicos,

cambios de posición durante el amamantamiento. Medidas de relajación. Medidas
higienicas( sol, aire, etc)
 PEZONES AGRIETADOS: dolorosas y pueden sangrar. Pueden ubicarse en la base o en
la punta. Tratamiento; analgesia, sacar la costra, aplicar leche materna, iniciar mamada
pecho sano, suspender la lactancia en forma momentánea si sangra o duelen.
 PRODUCCIÓN INSUFICIENTE DE LECHE
 ICTERICIA
 CONGESTIÓN MAMARIA
 MASTITIS: fiebre alta, dolores musculares. Dureza en forma de cuña roja, hinchada ty
dolorosa. Tratamiento; analgesia, reposo, hidroterapia, drenaje, hidratación,
antibioticoterapia.
 ABSCESO MAMARIO
  TAPONAMIENTOS DE LOS CONDUCTOS: durezas lineales en el cuadrante
inferoexterno o superoexterno. Causas; intervalos muy grandes, uso de corpiños
ajustados. Tratamiento; pezón libre de costras, mayor frecuencia, masaje de la zona
afectada.

Ventajas de la lactancia materna.

Ventajas para el lactante:

 Superioridad nutricional
 Ausencia de agresión físico-química y antigénica
 Apoyo inmunológico específico e inespecífico
 Apoyo al crecimiento y desarrollo del tubo digestivo y prevención de
morbimortalidad

* LM protege al bebé frente a las infecciones como diarrea, infecciones

Respiratorias (catarros, bronquiolitis, bronquitis, neumonía), otitis, etc.

Ventajas para la madre:

 Recuperación física post parto.

 Separación de los embarazos
 Menor probabilidad de cáncer mamario y ovárico y de osteoporosis en edades
futuras.
 Ofrece un espacio para mayor y mejor interacción entre la madre y el niño, lo
que influye en el desarrollo psicomotor del lactante.
 La LM proporciona a la madre placer físico y emocional