UNIVERSIDAD TÈCNICA DE BABAHOYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÌA
CARRERA DE ENFERMERIA

INTERNADO ROTATIVO
CICLO

TEMA PROPUESTO DE CASO CLINICO

AUTORA:
EYDA MELISSA RODRIGUEZ BUSTE

TUTORA:
LIC. INGRID AGUIRRE RODRIGUEZ

BABAHOYO-LOS RÌOS-ECUADOR 2018

TÍTULO DEL CASO CLÍNICO…………………………………………………………….…1
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………2
1. MARCO TEÓRICO
…………………………………………………………………………………………………..3

1.1 Justificacion ……………………………………………………………………………10

1.2 objetivos …………………………………………………………………………………11
1.2.1 Objetivo General…………………………………………………………….11

1.2.2 Objetivos Específicos……………………………………………………...11

1.3 Datos Generales ……………………………….………………………………………12

2. METODOLOGÍA DE
DIAGNÓSTICO…………………..…………………………………………………………..13

2.1 Motivo de consulta y antecedentes…………………………………………………13

2.2 Anamnesis …..…………………………………………………………………………..13

2.3 Examen físico ..………………………………………………………………………….14

2.4 Información de exámenes complementarios realizados ……………………..…15

2.5 Formulación del diagnóstico presuntivo, diferencial y definitivo………………16

2.6 Análisis y descripción de las conductas que determinan el origen

del problema y los procedimientos a realizar……………………………………………16

2.7. Indicación de las razones científicas de las acciones de

salud, considerando valores normales……………………………………………………19

2.8 Seguimiento………………………………………………………………….…………….19

2.9 Observación………………………………………………………………………………..19

CONCLUSIÓN.....……………………………………………………………………………....19
 TITULO DEL CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON POSIBLE
TRASTORNO POST PARTO.

1
 INTRODUCCIÓN

El presente caso clínico va a detallar el rol que cumplen los profesionales en

enfermería en el cuidado materno perinatal, el cual va dirigido a ofrecer cuidado
integral a la puérpera en los diferentes escenarios y niveles de atención donde
se encuentren.

El cuidado del personal de enfermería debe incluir un enfoque fisiológico

como psicosocial, otorgando mayor relevancia a aquel aspecto en función de
las necesidades de la paciente.

Según el informe de Mortalidad Materna de la Organización Mundial de la Salud,

para 2014 la primera complicación causantes del 80% de las muertes maternas,
la constituyen las hemorragias graves e infecciones después del parto, por tal
razón el abordaje adecuado del puerperio a través de la valoración y el cuidado
que brinden los profesionales a la mujer debe estar enfocado para la prevención
de las principales complicaciones en esta etapa.

2
 1. MARCO TEÓRICO

PUERPERIO

Es el período que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el tiempo

necesario (normalmente 6-8 semanas, o 40 días) para que el cuerpo materno —
incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino— vuelva a las
condiciones pre gestacionales, aminorando las características adquiridas
durante el embarazo. En el puerperio también se incluye el período de las
primeras 24 horas después del parto, que recibe el nombre
de posparto inmediato.

Si los fenómenos se suceden naturalmente y sin alteraciones, el puerperio será

normal o fisiológico, en caso contrario será irregular o patológico. Se trata de un
período muy importante, ya que es el tiempo de aparición de los factores que
encabezan las causas de mortalidad materna, como las hemorragias posparto,
entre otras. Por ello, se acostumbra durante el puerperio tener controlados los
parámetros vitales y la pérdida de sangre maternos.

El enfoque principal del cuidado durante el puerperio es asegurar que la madre

esté saludable y en condiciones de cuidar de su recién nacido, equipada con la
información que requiera para la lactancia materna, su salud
reproductiva, planificación familiar y los ajustes relacionados a su vida.

Durante este período de transición biológica, el recién nacido pasa a su vez por
un estado de adaptación extrauterina, una de las transiciones fisiológicas de
mayor repercusión hasta la muerte.

Cambios físicos
Complicaciones por diferentes patologías del puerperio
Infecciones dolorosos, mamarios y hasta por trastorno psíquico.
3
Infección puerperal. La paciente que presenta fiebre por arriba de 38ºc. Durante
dos días seguidos en los primeros diez días del puerperio, excluyendo se las
primeras 24hrs.

Después del parto nos encontramos con un periodo de tiempo llamado puerperio.
El puerperio abarca desde el parto hasta que los órganos reproductores de la
mujer recuperan la normalidad y aparece la primera menstruación. Para
conseguir esta normalidad, el cuerpo sufre una serie de cambios. La madre debe
ser examinada en busca de lesiones del canal blando del parto y suturada de ser
indicado. Es un período en el que son comunes el estreñimiento y
las hemorroides, por lo que se debe prestar atención a los síntomas que sugieran
estas condiciones. La vejiga debe ser vigilada para prevenir una infección o
detectar retención, y así cualquier otra patología que pueda ocurrir durante el
puerperio, como el síndrome de Sheehan.

Modificaciones en el aparato circulatorio

La frecuencia cardíaca, que había aumentado a causa del cansancio después

del parto, vuelve a su estado normal; a veces el pulso incluso se ralentiza
(bradicardia puerperal) y tiene que considerarse como una respuesta fisiológica
del organismo. Las venas, que se habían debilitado y podían romperse con
facilidad, recuperan su estado normal. Todavía serán dolorosos e hinchados los
nódulos hemorroidales, que volverán a la normalidad durante la primera semana
de puerperio.

Modificaciones a nivel hormonal

La cantidad de hormonas estrógenos vuelve a la normalidad. La progesterona

vuelve a los niveles normales después de 5-6 días, y la gonadotropina coriónica
humana desaparece de la sangre y la orina después de 6 días.

Las glándulas endocrinas vuelven a funcionar dentro de sus valores normales,

después de la hiperactividad debida al embarazo. Enseguida después del parto,
la hipófisis secreta en notable cantidad prolactina, que estimula la producción
de leche.

4
Modificaciones en el abdomen

El volumen del abdomen disminuye y eso facilita los movimientos del diafragma,
permitiendo la respiración más amplia y más profunda. El estómago y
el intestino pueden padecer una ligera dilatación, con una leve disminución de
velocidad de la función digestiva.

El apetito al principio es escaso, mientras que aumenta la sensación de sed.

Después, el apetito vuelve a su estado normal, más lento es el retorno de la
actividad intestinal a sus niveles normales.

Modificaciones en el aparato urinario

En los primeros días de puerperio, los riñones son sometidos a un notable

esfuerzo. La vejiga, que había estado comprimida mucho tiempo y ha padecido
una disminución en el tono de su musculatura, aumentará su capacidad, aunque
su vaciado será difícil. El estancamiento de orina en la vejiga facilita la instalación
de gérmenes, que provocan inflamación en la vejiga, condición
llamada cistitis (3% de los casos).

Modificaciones en la piel

La piel del abdomen queda flácida y propensa a la aparición de pliegues. La

hiperpigmentación desaparece rápidamente (línea negra, rostro, genitales
exteriores, cicatrices abdominales).

A causa de la sudoración abundante, es posible que se den fenómenos de

irritación cutánea.

Después del parto puede aparecer un período de escalofríos, que puede ser
intenso y durar algunos minutos, o bien fugaz y desaparecer enseguida.

La temperatura de la mujer durante el primer día puede elevarse (la axilar

alcanza los 38 °C). Si la temperatura supera los 38 °C o dura más de 24 horas,
hay que empezar a considerar eventuales complicaciones patológicas.

5
Modificación en las defensas inmunitarias

Durante el puerperio, las defensas inmunitarias disminuyen. Las mujeres que

padezcan alguna enfermedad infecciosa sufren un empeoramiento después del
parto.

Modificaciones anatómicas

El orificio del cuello del útero en las mujeres que han dado a luz sufre una
modificación definitiva: de ser redondo se transforma en una hendidura dispuesta
transversalmente. El fenómeno se debe a las pequeñas laceraciones producidas
por el paso del feto. La distensión del ostio vaginal determina la desaparición de
toda huella del himen. Sólo quedan pequeños restos carnosos, las llamadas
carúnculas mirtiformes.

Etapas del puerperio

Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas y se ponen en juego los

mecanismos hemostáticos uterinos.

Puerperio mediato o propiamente dicho: abarca del 2.º al 10.º día, actuando los
mecanismos involutivos, y comienza la lactancia.

Puerperio alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 días luego del

parto, el retorno de la menstruación indica su finalización.

Puerperio tardío: puede llegar hasta los 2 años post parto y se acompaña de una
lactancia prolongada y activa.

Fenómenos locales

Los genitales vuelven a un nivel primitivo, el que tenían antes del principio del
embarazo.

Modificaciones en el útero

El útero, que durante la gestación aumentó de tamaño unas 30-40 veces, vuelve
a sus condiciones normales, por un proceso llamado involución uterina. Al
principio del puerperio tiene unos 20 cm de largo, 12 cm de ancho y un espesor
de 8-9 cm. El espesor de la pared del cuerpo es de 4-5 cm. Después de pocas

6
horas del parto, el fondo del útero sube al nivel del ombligo, para volver a bajar
a su posición normal después de pocos días.

La involución del cuerpo del útero afecta a todos los niveles: el peritoneo se
dispone en pliegues que, sucesivamente, desaparecen;

La musculatura se reduce considerablemente, gran parte de las fibras

musculares formadas a causa del embarazo desaparecen y las restantes
vuelven a sus dimensiones normales; también el tejido conectivo vuelve a la
normalidad.

Los productos de la destrucción de las fibras musculares se eliminan con la orina,

que aumenta su contenido en nitrógeno. La separación de la placenta y las
membranas ovulares crea en la cavidad uterina una gran llaga. La cavidad
también contiene coágulos de sangre y fragmentos de decidua, que serán
eliminados en 2-3 días.

Los productos eliminados durante el puerperio se llaman loquios. En los primeros

tres días, los loquios están constituidos por sangre y vernix caseosa (loquios
sanguíneos o rojos). En el cuarto y en el quinto día la cavidad del útero es
invadida por gérmenes, que determinan un aflujo de leucocitos. En este período
los loquios están constituidos por glóbulos blancos y gérmenes (loquios suero-
sanguíneos). A finales de la primera semana, la cavidad uterina aparece limpiada
por el material necrótico, se inicia así la regeneración del endometrio y los
loquios adquieren un aspecto opalescente (loquios serosos). La regeneración se
extiende gradualmente. Los loquios disminuyen de intensidad, adquiriendo una
textura más densa y un color blanquecino-amarillento (loquios blancos) y
desaparecen a la tercera semana de puerperio.

Al término del parto, el cuello uterino no se distingue del cuerpo uterino. Después
de un día, el cuello se ha reconstituido, pero el canal se ha dilatado, lo que
permite el paso de gérmenes. Sólo después de un mes del parto el canal cervical
vuelve a sus dimensiones originales.

Modificaciones en los ovarios

El cuerpo lúteo gravídico en los ovarios desaparece. El sistema hormonal vuelve

gradualmente a las condiciones que permiten una nueva ovulación.

7
El período de reanudación de la ovulación y, consecuentemente, de
la menstruación, varía notablemente:

En la mujer que no amamanta, después de unos 40 días (75% de los casos)

En la mujer que amamanta, experimenta un retraso (amenorrea de la lactancia)

variable (25% de los casos), que puede durar toda la lactancia; raras veces
también puede durar más allá del destete, a causa de un hiperinvolución del
útero.

Modificaciones en la vagina

La vagina retoma las condiciones normales en unos diez días. Los pliegues de
la mucosa disminuyen: las paredes vaginales son más lisas. Esta también pierde
su lubricación.

Patología

Pueden considerarse fenómenos patológicos del puerperio infecciones que se

pueden manifestar localmente o en las mamas. Otro carácter patológico posible
son las hemorragias posparto, que pueden poner en riesgo la vida de la paciente.
Para no tener una excesiva pérdida de sangre, en esta fase es fundamental que
el útero esté bien contraído; de este modo los vasos presentes en la zona de
inserción placentaria se "comprimen" y se evita, de esta manera, el derrame de
sangre. Después de las primeras dos horas del parto vuelven los mecanismos
normales de coagulación que determinan la formación de fibrina en la zona de
inserción placentaria, y por este motivo las hemorragias son más raras.

Ciertas patologías afectan al útero, que van ligadas a una atonía muscular o a la
inversión completa y topográfica del útero, y pueden ir acompañadas de
derrames totales o parciales de líquido; también son posibles las laceraciones
del órgano.

Otros problemas ligados al puerperio son la flebitis, la septicemia, la infección

vulvo-vaginal, etcétera, todas partes de la infección puerperal. El estreptococo
β-hemolítico es el agente más importante, junto con los anaerobios y sobre todo
las bacterias gram negativas. La isquemia, la herida placentaria y del canal
blando incluyendo la episiotomía y posibles desgarros perineales,
la corioamnionitis, ruptura prematura de membranas, partos prolongados y
8
exámenes vaginales repetidos se han descrito como posibles factores
predisponentes de la infección puerperal.

Consecuentes al parto, se pueden dar embolias gaseosas o embolias

de trombos, que causan asistolia aguda o edema pulmonar.

Además, la disminución de hormonas sexuales y el aumento de la prolactina

producen un efecto negativo en el estado emocional de la mujer (depresión
postparto) y disminuye su deseo sexual.

9
1.1 JUSTIFICACIÓN

El presente caso clínico se enfoca en el Proceso de Atención de Enfermería

dirigido a una paciente con posible trastorno post parto.

Paciente acude a esta unidad de salud a su primer control post parto. Durante la
entrevista la madre expresó sentirse incapaz e insegura de poder cumplir con su
rol como madre, además manifiesta que por ser primigesta desconoce de
muchas cosas que debe de hacer, por lo tanto, el presente caso clínico nos va a
permitir profundizar nuestro conocimiento sobre el problema presentado y como
cubrir las necesidades del paciente por medio de Proceso de Atención de
Enfermería a través de un plan de cuidado individual.

10
1.2. Objetivos:

1.2.1. Objetivo General:

Desarrollar el proceso de atención de enfermería en paciente con posible
trastorno post parto la cual acude a la unidad de salud Centro Urbano de
Quevedo.

1.2.2. Objetivos Específicos:

 Recopilar la información necesaria del paciente a través de las diferentes

fuentes y técnicas que permita establecer un diagnostico enfermero.

 Desarrollar un plan de cuidados de enfermería que permita el

mejoramiento y la recuperación del estado de salud del paciente.

 Evaluar los resultados de los cuidados de enfermería mediante una

comparación del estado de salud inicial con el estado de salud obtenido
posterior a las intervenciones

11
1.3 DATOS GENERALES

Nombres del Paciente: N.N.

Edad: 18 años.

Sexo: Femenino.

Estado civil: Soltera.

Profesión: No tiene.

Nivel de estudios: Secundaria.

Procedencia Geográfica: Parroquia 7 de Octubre

12
 2. METODOLOGÍA DEL DIAGNOSTICO

2.1 MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 18 años de sexo femenino, acude a esta unidad de salud para

realizar su control post parto, se encuentra pasando su tercer día de puerperio.
Paciente no presenta novedad durante la valoración, pero refiere sentirse
incapaz e insegura de poder cumplir con su rol como madre, además manifiesta
que por ser primigesta desconoce de muchas cosas que debe de hacer.

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes patológicos Antecedentes familiares:

personales:

 No presenta alergias.  Desconoce.

 No hay antecedentes quirúrgicos

 No refiere antecedentes
patológicos.

2.2 ANAMNESIS

Paciente de 18 años de sexo femenino, acude a esta unidad de salud para

realizar su control post parto, se encuentra pasando su tercer día de puerperio.
Paciente no presenta novedad durante la valoración, pero refiere sentirse
incapaz e insegura de poder cumplir con su rol como madre, además manifiesta
que por ser primigesta desconoce de muchas cosas que debe de hacer.

2.3 EXAMEN FÍSICO

13
Valoración céfalo - caudal

 Cabeza: Cráneo y cara: Palidez leve.

 Cuello: No ingurgitación yugular. No adenopatías.
 Tórax: De aspecto y configuración normal.
 Abdomen: No doloroso a la palpación superficial ni profunda.
 GENITALES: A la inspección se observan íntegros, se evidencia salida
de loquios en moderada cantidad de características hemáticas, no
fétidos, no lesiones genitales.
 Columna vertebral: Sin alteraciones.
 Región glútea: Sin alteraciones.
 Extremidades:
 Superiores: Sin alteraciones
 Inferiores: Sin alteraciones
 Signos vitales:
 Temperatura: 36.8 ºC
 Presión arterial: 140/80 mmhg
 Frecuencia cardiaca: 22 x’
 Frecuencia respiratoria: 18x’
 Saturación de oxigeno: 98%

 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES (Marjory Gordon)

Patrón 1: Percepción - Manejo De Salud: Presenta un buen manejo de la

higiene.

Patrón 2: Nutricional - Metabólico: Sin alteraciones.

Patrón 3: Eliminación: Sin alteraciones.

Patrón 4: Actividad – Ejercicio: No presenta alteraciones.

Patrón 5: Sueño - Descanso: Se despierta frecuentemente en la noche.

Patrón 6: Cognitivo - Perceptivo: Paciente refiere sentirse incapaz de

afrontar esta nueva etapa de su vida.

14
Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto: Expresa sentimientos negativos
sobre el desempeño de su rol de madre.

Patrón 8: Rol - Relaciones: No presenta problemas en las relaciones sociales.

Patrón 9: Sexualidad - Reproducción: No presenta alteraciones ni cambios.

Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés: No afronta de forma afectiva las

dificultades del día.

Patrón 11: Valores y Creencias: No refiere problemas.

 PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS:

Patrón 5: Sueño – Descanso

Patrón 6: Cognitivo - Perceptivo

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto

Patrón 8: Rol - Relaciones

Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés

2.4 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS

 Cuadro hemático: normal
 Grupo sanguíneo: O RH positivo
 HIV 1 y 2 técnica rápida: No reactiva
 Hepatitis B: No reactiva
 Uroanálisis: orina color amarillo turbio, PH y densidad normal, proteínas
(-)

15
2.5. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Presuntivo:

Depresión post parto.

2.6 ANÁLISIS Y DESCRIPCIÓN DE LAS CONDUCTAS QUE DETERMINAN

EL ORIGEN DEL PROBLEMA Y DE LOS PROCEDIMIENTOS A REALIZAR.

Es común que las mujeres experimenten trastornos temporales del humor o

melancolía después de dar a luz, la causa se la puede relacionarse a los cambios
hormonales repentinos durante y después del parto.

16
 Conocimientos deficientes 00126

R/C: conocimiento insuficiente, E/P: Conocimiento insuficiente de los

conducta inapropiada. recursos, información insuficiente.
insuficiente.
ESCALA DE LIKERT
INDICADORES 1 2 3 4 5
Dominio: 4 Conocimiento y 180001 Beneficios de la lactancia X
conducta de salud materna
M 180005 Técnica adecuada para X
E amamantar al bebé
T
Clase: S-Conocimientos sobre 180009 Técnica adecuada para finalizar X
A la succión del lactante
S
salud
180024 Métodos para hacer eructa al X
bebe
Etiqueta: 1800 Conocimiento: 180011 Signos de alimentación adecuada X
del lactante
Lactancia materna 180013 Signos de mastitis, obstrucción X
de los conductos, traumatismo del pezón
I
N
T Campo: 5-Familia. ACTIVIDADES
E 1. Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna.
R 2. Corregir aspectos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la lactancia
V
materna.
E Clase: Z-Cuidados de crianza
N 3. Animar a pareja, amigos, familiares a que la apoyen.
C
de un nuevo bebé 4. Proporcionar materiales educativos que sean necesarios.
I 5. Ayudar a asegurar que el lactante se sujete bien a la mama (alineación correcta, sujeción,
O compresión areolar, y deglución audible)
N
Etiqueta: 6820 Cuidados del 6. Evaluar la capacidad del lactante al mamar
E
S lactante 7. Mostrar la forma de amamantar si es necesario.
8. Instruir sobre las distintas posiciones de la lactancia.
9. Explicar a la madre sobre el cuidado del pezón
10.Explicar signos y síntomas que requieren ser notificados al personal de salud
17
 Temor 00148

R/C: Disminución de la seguridad en E/P: Sentimientos de temor

si mismo

ESCALA DE LIKERT
INDICADORES 1 2 3 4 5
Dominio: 3 Salud psicosocial 121004 Falta de confianza X

M 121010 Dificultad para resolver X

E problemas
T Clase: M-Bienestar psicológico 251126 Fatiga X
A
S
121026 Incapacidad para dormir X

Etiqueta: 1210 Nivel de miedo 121031 Temor verbalizado X

I ACTIVIDADES
N
Campo: 3-Conductual 1 Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta
T deseada.
E 2 Identificar la percepción del paciente de los riesgos de no ejercer la conducta
R
deseada.
V
E
3 Ayudar al paciente a comprometerse con un plan de acción para cambiar la
Clase: R-Ayuda para el conducta.
N
C afrontamiento 4 Utilizar estrategias de enseñanzas que sean adecuadas a la cultura y a la edad.
I 5 Participar en un juego de rol para ensayar la conducta.
O 6 Proporcionar refuerzo positivo y de apoyo emocional durante el proceso de
N aprendizaje y durante la implementación de la conducta.
E Etiqueta: 5395 Mejora de 7 Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los
S la autoconfianza sentimientos de impotencia.
8 Ayudar a eliminar sentimientos de incapacidad.
9 Fomentar a participar en grupos de apoyos.

18
2.7 Indicación de las razones científicas a las acciones de salud,
considerando valores normales.
El tratamiento para la depresión post parto puede incluir terapia medicamento o
ambos, pero aun no es un diagnostico definitivo, por tal razón se va a dar a la
paciente un seguimiento constante con la psicóloga y el médico de la unidad y a
través de las visitas domiciliarias que se realicen, además la intervención que
realice el personal de enfermería mediante la educación impartida nos va a
ayudar a descartar sí que la depresión es por falta de conocimiento por ser
primigesta o es algo de mayor complejidad y obviamente sin omitir la educación
sobre los cuidados que la paciente debe tener durante el puerperio.

2.8 Seguimiento
Para contribuir en el proceso de recuperación de la paciente, se ha optado por
las siguientes acciones:

 Interconsulta con psicología.

 Educación sobre los cuidados del lactante.
 Visitas domiciliarias.

2.9 OBSERVACIONES
Se educa a la paciente sobre los cuidados que debe de tener con el lactante y
sobre los cuidados que ella debe de tener durante el puerperio, además tuvo su
interconsulta con la Psicóloga de la Unidad de Salud, también se le ha sugerido
a la paciente que busque una persona que le pueda ayudar con el cuidado del
niño y las tareas del hogar para así reducir el nivel de estrés.

CONCLUSIÓN

Se ha tomado medidas de acuerdo con el problema y las necesidades que tiene

la paciente.

Se establece dos procesos de atención de enfermería de acuerdo con las

necesidades que son.

1
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE BABAHOYO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERIA

CICLO:

SALUD COMUNITARIA

DOCENTE:

LCDA. INGRID AGUIRRE RODRIGUEZ

ALUMNA:

IZA DECAR DIANA ISABEL

PERIODO LECTIVO

SEPTIEMBRE- NOVIEMBRE 2018

BABAHOYO - LOS RIOS

2
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DE BABAHOYO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERIA

CASO CLINICO

CICLO:

SALUD COMUNITARIA

DOCENTE:

LCDA. INGRID AGUIRRE RODRIGUEZ

ALUMNA:

IZA DECAR DIANA ISABEL

TEMA:

DIABETES E HIPERTENSION ARTERIAL EN ADULTO MAYOR

PERIODO LECTIVO

SEPTIEMBRE- NOVIEMBRE 2018

BABAHOYO - LOS RIOS

3
Contenido
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 6
JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................................. 7
Objetivos: ........................................................................................Error! Bookmark not defined.
Objetivo General: .......................................................................................................................... 8
Objetivos Específicos: .................................................................................................................... 8
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................... 9
DATOS GENERALES ...................................................................................................................... 12
2. METODOLOGÍA DEL DIAGNOSTICO ......................................................................................... 12
2.1 MOTIVO DE CONSULTA ......................................................................................................... 12
ANTECEDENTES PERSONALES ..................................................................................................... 13
2.2 ANAMNESIS ........................................................................................................................... 13
2.3 EXAMEN FÍSICO ..................................................................................................................... 13
2.3 EXAMEN FÍSICO ..................................................................................................................... 14
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS ........................................................................... 15
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO ........................................................................................................ 15
2.7 Seguimiento .......................................................................................................................... 19
2.9 OBSERVACIONES ................................................................................................................... 19
CONCLUSIÓN ............................................................................................................................... 19

4
TITULO DEL CASO CLINICO
DIABETES E HIPERTENSION
ARTERIAL EN ADULTO MAYOR

5
INTRODUCCIÓN

El presente caso clínico va a detallar el rol que cumplen los profesionales en enfermería
en el cuidado del adulto mayor con diabetes e hipertensión arterial dando así un óptimo
cuidado en los diferentes niveles de atención.

Actualmente, las enfermedades cardiovasculares se han convertido en la primera causa

de muerte en todos los países del mundo industrializado, y el análisis epidemiológico de
este fenómeno ha permitido reconocer la existencia de unas variables biológicas
denominadas factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, capaces de influenciar la
probabilidad del padecimiento de accidentes cerebrovasculares, enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca o arteriopatía periférica. Si la diabetes no se trata, en adultos
mayores puede causar problemas de salud prolongados porque los niveles altos de glucosa
en la sangre dañan los vasos sanguíneos.

6
JUSTIFICACIÓN
El presente caso clínico se enfoca en el adulto mayor que padece de diabetes e
hipertensión arterial, el cual sobrelleva esta enfermedad hace años.

El Paciente acude a la unidad de salud a su primer control en medicina general. Durante

la entrevista el paciente expresó sentirse débil y sin cumplir con sus necesidades a diario,
además manifiesta que en su familia existe antecedentes con tíos o hermanos diabéticos,
por lo tanto, el presente caso clínico nos va a permitir profundizar nuestro conocimiento
en el adulto mayor sobre el problema presentado como es la diabetes y la hipertensión
arterial y como cubrir las necesidades que se presente por medio de Proceso de Atención
de Enfermería a través de un plan de cuidado.

7
Objetivo General:

Desarrollar el proceso de atención de enfermería en el paciente adulto mayor con diabetes

e hipertensión arterial, realizando el adecuado plan de cuidado, para poder tener un buen
resultado con el paciente.

Objetivos Específicos:

 Obtener información clara y concisa del paciente a través de diferentes fuentes

de información para poder realizar el proceso de atención de enfermería

 Realizar un plan de cuidados que permita obtener buenos resultados en la

recuperación del adulto mayor

 establecer un diagnostico enfermero para poder evaluar los resultados que se

obtuvieron en el plan de cuidado de enfermería

8
 

MARCO TEÓRICO

DIABETES
La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa de la sangre están muy
altos. La glucosa proviene de los alimentos que consume. La insulina es una hormona
que ayuda a que la glucosa entre a las células para suministrarles energía. En
la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina. En la diabetes tipo 2, la más común,
el cuerpo no produce o no usa la insulina de manera adecuada. Sin suficiente insulina,
la glucosa permanece en la sangre.
Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios. Puede
dañar los ojos, los riñones y los nervios. La diabetes también puede
causar enfermedades cardíacas, derrames cerebrales y la necesidad de amputar un
miembro. Las mujeres embarazadas también pueden desarrollar diabetes,
llamada diabetes gestacional.
Un análisis de sangre puede mostrar si tiene diabetes. Un tipo de prueba, la A1c,
también puede comprobar cómo está manejando su diabetes. El ejercicio, el control de
peso y respetar el plan de comidas puede ayudar a controlar la diabetes. También debe
controlar el nivel de glucosa en sangre y, si tiene receta médica, tomar medicamentos.

Causas
Luis Ávila, vocal de la Junta Directiva de la SED, apunta que "no se conoce la causa
exacta de la diabetes, entre otras cosas porque hay muchos tipos diferentes". De hecho,
el momento de aparición de la enfermedad, las causas y los síntomas que presentan los
pacientes dependen del tipo de diabetes:

Diabetes tipo 1
Aparece generalmente en niños, aunque también puede iniciarse en adolescentes y
adultos. Suele presentarse de forma brusca y muchas veces independientemente de que
existan antecedentes familiares.

Se produce una destrucción de las células que producen la insulina en el por

anticuerpos. "Es decir, el organismo ataca a sus propias células como si fueran extrañas
aclara González. El mecanismo inicial que induce la aparición de estos anticuerpos no
está totalmente identificado y es muy complejo. Se investiga si el origen está, según
Ávila, en "una predisposición genética que, debido a diferentes factores ambientales,
produce esa respuesta autoinmune que destruye esas células".

Diabetes tipo 2
Surge en la edad adulta, su incidencia aumenta en personas de edad avanzada y es unas
diez veces más frecuente que la tipo 1. En ella se produce una disminución de la acción
de la insulina, de forma que, aunque haya mucha, no puede actuar. González indica

9
que se da "un componente mixto: por un lado, hay menor insulina en el páncreas y,
por otro, esta insulina funciona peor en los tejidos (la denominada resistencia a la
insulina)".

"Su principal causa es la obesidad porque el tejido graso produce determinadas

sustancias que disminuyen la sensibilidad de los receptores de la insulina", agrega
Ávila. Puesto que la obesidad ha crecido de forma muy significativa en España,
también lo ha hecho este tipo de diabetes.

Síntomas
Entre los posibles síntomas de una elevación de la glucosa se encuentran los
siguientes:
 Mucha sed (polidipsia).

 Sensación de mucha hambre (polifagia).

 Necesidad de orinar continuamente, incluso de noche (poliuria).

 Pérdida de peso, a pesar de comer mucho.

 Cansancio.

 Visión borrosa.

 Hormigueo o entumecimiento de manos y pies.

Prevención
En la actualidad no es posible prevenir la diabetes tipo 1, a pesar de los múltiples
intentos que se han hecho.

La diabetes tipo 2, que es la más frecuente, sí se puede prevenir. Puesto que la causa
más importante es la obesidad, "todas las acciones que tengan que ver con la
prevención de la obesidad -evitar el sedentarismo, la comida basura, las bebidas
azucaradas...- van a tener un resultado positivo", subraya González, quien afirma que
se sabe "que un estilo de vida saludable reduce en un 80 por ciento las posibilidades
de tener diabetes tipo 2".

Una vez que se ha diagnosticado la enfermedad, hay que prevenir la aparición de

complicaciones micro y macro vasculares. El seguimiento del tratamiento prescrito,
así como de las recomendaciones dietéticas y de actividad física es fundamental para
evitar complicaciones como las cardiovasculares, las renales, la retinopatía diabética

10
o el pie diabético. Además, se aconseja la realización de revisiones periódicas, entre
las que destacan las siguientes:

 Fondo de ojo.

 Análisis de la función renal.

 Revisiones de los pies.

 Electrocardiograma.

Entre las medidas para prevenir la hipoglucemia cabe citar la realización de un mayor
número de controles de glucemia durante el día, sobre todo si se ha hecho ejercicio
físico, así como la planificación con antelación del ejercicio físico que se va a realizar
para poder ajustar la insulina que se va a administrar y los hidratos de carbono que se
van a comer. En este sentido, los expertos recalcan que nunca se debe administrar la
insulina sin haberse hecho un control de glucemia
Diagnóstico
El diagnóstico de la diabetes se realiza midiendo los niveles de glucosa en la sangre.
Se trata de pruebas que puede realizar el médico de atención primaria. Ávila explica
que solo existen 4 formas de diagnosticar la diabetes:
 Glucemia basal (en ayunas) mayor de 126 mg/dl

 Hemoglobina glucosilada mayor de 6,5 por ciento

 Curva de glucemia con 75 g de glucosa mayor de 200 mg/ dl

 Glucemia al azar
Todos ellos deben ser confirmados en una segunda ocasión menos el último, que se
ratifica por los síntomas

El tratamiento

Si tiene diabetes tipo 1, deberá controlarse el nivel de glucosa. Esto puede hacerse en
casa usando una sencilla prueba de sangre u orina. Deberá tomar insulina regularmente
el resto de su vida para mantener el nivel normal de glucosa. La insulina puede
administrarse por medio de inyecciones, de un inyector de insulina (que la administra
a través de la piel sin usar una aguja) o de una bomba de insulina. También deberá
tener una alimentación sana y hacer ejercicio físico regularmente; esto contribuirá a
disminuir el nivel de glucosa en la sangre. Normalmente, se puede controlar la diabetes
tipo 2 mediante cambios en la alimentación y adelgazando si es obeso. Algunas

11
 personas con diabetes tipo 2 deberán tomar comprimidos o inyecciones de insulina,
además de cambiar la alimentación.

DATOS GENERALES

Nombres del Paciente: N.N.

Edad: 80 años

Sexo: Femenino.

Estado civil: casada

Profesión: No tiene.

Nivel de estudios: primaria

Procedencia Geográfica: Parroquia viva alfaro

2. METODOLOGÍA DEL DIAGNOSTICO

2.1 MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 80 años de sexo femenino, acude a esta unidad de salud para realizar su primer
control con medicina general. Paciente presenta presión arterial elevada y glicemia con
valores alterados durante la valoración, pero refiere sentirse algo abrumado y con dolor
de cabeza, además manifiesta que no es la primera vez que siente así y dice tener
familiares con antecedentes diabéticos e hipertenso.

12
ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes patológicos personales: Antecedentes familiares:

 Alérgico a la penicilina  Diabéticos

 hipertenso
 No hay antecedentes quirúrgicos

 No refiere antecedentes patológicos.

2.2 ANAMNESIS

Paciente de 80 años de sexo femenino, acude a esta unidad de salud para realizar su primer
control con medicina general. Paciente presenta presión arterial elevada y glicemia con
valores alterados durante la valoración, pero refiere sentirse algo abrumado y con dolor
de cabeza, además manifiesta que no es la primera vez que siente así y dice tener
familiares con antecedentes diabéticos e hipertenso.

2.3 EXAMEN FÍSICO

Valoración céfalo - caudal

 Cabeza: Cráneo y cara: Palidez leve.

 Cuello: No ingurgitación yugular. No adenopatías.
 Tórax: De aspecto y configuración normal.
 Abdomen: No doloroso a la palpación superficial ni profunda..
 Columna vertebral: Sin alteraciones.

13
  Región glútea: Sin alteraciones.
 Extremidades:
 Superiores: Sin alteraciones
 Inferiores: Sin alteraciones
 Signos vitales:
 Temperatura: 36 ºC
 Presión arterial: 170/90 mmhg
 Frecuencia cardiaca: 85 x’
 Frecuencia respiratoria: 18x’
 Saturación de oxigeno: 98%
 Glicemia: 419 mg/dl

2.3 EXAMEN FÍSICO

Valoración céfalo - caudal

 Cabeza: Cráneo y cara: Palidez leve.

 Cuello: No ingurgitación yugular. No adenopatías.
 Tórax: De aspecto y configuración normal.
 Abdomen: No doloroso a la palpación superficial ni profunda.
 Columna vertebral: Sin alteraciones.
 Región glútea: Sin alteraciones.
 Extremidades:
 Superiores: Sin alteraciones
 Inferiores: Sin alteraciones
 Signos vitales:
 Temperatura: 36.8 ºC
 Presión arterial: 140/80 mmhg
 Frecuencia cardiaca: 85x’
 Frecuencia respiratoria: 18x’
 Saturación de oxigeno: 98%

14
  VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

Patrón 1: Percepción - Manejo De Salud: Presenta un buen manejo de la higiene.

Patrón 2: Nutricional - Metabólico: Sin alteraciones.

Patrón 3: Eliminación: Sin alteraciones.

Patrón 4: Actividad – Ejercicio: No presenta alteraciones.

Patrón 5: Sueño - Descanso: Se despierta con frecuentemente en la noche.

Patrón 6: Cognitivo - Perceptivo: sin alteraciones

Patrón 7: Autopercepción - Auto concepto: sin alteraciones

Patrón 8: Rol - Relaciones: No presenta problemas en las relaciones sociales.

Patrón 9: Sexualidad - Reproducción: No presenta alteraciones ni cambios.

Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés: sin alteraciones

Patrón 11: Valores y Creencias: No refiere problemas.

 PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS:

Patrón 5: Sueño – Descanso

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS

 Cuadro hemático: normal

 Grupo sanguíneo: O RH positivo
 Uro análisis: orina color amarillo turbio, PH y densidad normal, proteínas (-)
 Glicemia 419 mg/dl

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Presuntivo:

Diabético e hipertenso

15
 CASO CLINICO
TEMA:
DIABETES E HIPERTENSION ARTERIAL EN ADULTO MAYOR

Paciente de 80 años de edad sexo femenino tiene como antecedente ser diabético e
hipertenso desde hace 8 años acude al centro urbano de Quevedo, ingresa al área de
preparación y al tomar los signos vitales presenta una Presión arterial de 170/90mmhg,
temperatura de 38℃, y glicemia de 419 mg/dl, paciente relata haber tenido infección en
las vías urinarias, por lo que hace un mes ha estado ingresada en el Hospital sagrado
corazón de Jesús por un coma diabético. Médico tratante refiere al paciente realizar
examen de glicemia y toma de presión arterial cada semana.

16
 Conocimientos deficientes 00126

E/P: PRESION ALTA Y GLICEMIA

R/C:. DIABETES HIPERTENSION ANORMAL

ESCALA DE LIKERT
INDICADORES 1 2 3 4 5
Dominio: FISIOLOGICO CONTROL DE GICEMIA DIARIA X
BASICO
M
TOMA DE MEDICAMENTOS A LA HORA X
E ADECUADA
T
A Clase: ELIMINACION EDUCACION AL FAMILIAR Y AL X
PACIENTE
S
ALIMENTACION X
DIETA PRESCRITA X
Etiqueta: MANEJO DE LA X
GLICEMIA

I
N
T Campo:. ACTIVIDADES
E
FISIOLOGICO 1. EXPLICAR AL PACIENTE SOBRE LA DIETA QUE DEBE REALIZAR
R 2. CONTROL DE GLICEMIA
V
E
3. CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
N Clase CONDUCTUAL 4. EDUCAR AL PACIENTE PARA QUE TOME LA MEDICACION A LA HORA ADECUADA
C
I
O
N
E Etiqueta: CONTROL DE LA
S GLICEMIA

17
 Temor 00148

R/C: E/P:

ESCALA DE LIKERT
INDICADORES 1 2 3 4 5
Dominio: X

M X
E
T Clase: X
A
S X

Etiqueta: X

I ACTIVIDADES
N
Campo 10
T
E
R
V
E
N Clase:
C
I
O
N
E
S Etiqueta:

18
2.7 Seguimiento
Para contribuir en el proceso de seguimiento del paciente, se ha optado por las
siguientes acciones:

 Consulta cada mes

 Educación sobre los cuidados en la alimentación para personas diabéticas e
hipertensas.
 Visitas domiciliarias, en caso que el paciente no acuda a consulta

2.9 OBSERVACIONES
Se educa al paciente sobre los cuidados que debe de tener en su alimentación y estilo
de vida, sobre los controles que debe de tener cada día en la glicemia y presión
arterial, para así mantener un buen estado de salud y no haya alteraciones en sus
signos vitales, para que pueda tener una vida sin complicaciones.

CONCLUSIÓN
Se ha tomado las correctas medidas de precaución con el paciente para poder tener
un control cada mes en sus citas médicas y por ende darle el tratamiento adecuado y
tener un seguimiento para ver cómo va su estado de salud día a día con los controles
diarios de glicemia e presión arterial

19
UNIVERSIDAD TÈCNICA DE BABAHOYO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÌA
CARRERA DE ENFERMERIA

INTERNADO ROTATIVO
CICLO

TEMA PROPUESTO DE CASO CLINICO

AUTORA:
CINDY TATIANA CAMPUZANO AMAT

TUTORA:
LIC. INGRID AGUIRRE RODRIGUEZ

20
 BABAHOYO-LOS RÌOS-ECUADOR 2018

INDICE

TÍTULO DEL CASO CLÍNICO…………………………………………………………….…1

INTRODUCCIÓN
BABAHOYO-LOS RÌOS-ECUADOR 2018 ............................................................................... 21

2.2 Anamnesis …..…………………………………………………………………………..13

2.3 Examen físico ..………………………………………………………………………….14

2.4 Información de exámenes complementarios realizados ……………………..…15

2.5 Formulación del diagnóstico presuntivo, diferencial y definitivo………………16

2.6 Análisis y descripción de las conductas que determinan el origen

del problema y los procedimientos a realizar……………………………………………16

2.7. Indicación de las razones científicas de las acciones de

salud, considerando valores normales……………………………………………………19

2.8 Seguimiento………………………………………………………………….…………….19

2.9 Observación………………………………………………………………………………..19

CONCLUSIÓN.....……………………………………………………………………………....19

21
 TITULO DEL CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON
SINDROME DOWN.

22
 INTRODUCCIÓN

El presente caso a desarrollar se trata de un paciente de 2 años 6 meses de edad con

diagnóstico de Síndrome de Down. El niño actualmente vive en la Ciudad de
Quevedo, Parroquia 7 de Octubre.
El síndrome de Down es un trastorno genético que se origina cuando la división
celular anormal produce una copia adicional total o parcial del cromosoma 21. Este
material genético adicional provoca los cambios en el desarrollo y en las
características físicas relacionados con el síndrome de Down.
El síndrome de Down varía en gravedad de un individuo a otro, y provoca
incapacidad intelectual y retrasos en el desarrollo de por vida. Es el trastorno
cromosómico genético y la causa más frecuente de las discapacidades de aprendizaje
en los niños. También suele ocasionar otras anomalías médicas, como trastornos
digestivos y cardíacos.
Los niños y los adultos con síndrome de Down tienen un aspecto facial definido. Si
bien no todas las personas con síndrome de Down tienen las mismas características,
algunas de las más frecuentes son las siguientes: rostro aplanado, cabeza pequeña,
cuello corto, lengua protuberante, párpados inclinados hacia arriba (fisuras
palpebrales), orejas pequeñas o de forma inusual, poco tono muscular, manos anchas
y cortas con un solo pliegue en la palma, dedos de las manos relativamente cortos, y
manos y pies pequeños, flexibilidad excesiva, pequeñas manchas blancas en la parte
de color del ojo (iris) denominadas «manchas de Brushfield», baja estatura.
Los bebés con síndrome de Down pueden ser de estatura promedio, pero, por lo
general, crecen más lentamente y son más bajos que los niños de la misma edad.
Discapacidades intelectuales
La mayoría de los niños con síndrome de Down tienen deterioro cognitivo de leve a
moderado. Presentan retrasos en el lenguaje y problemas de memoria a corto y largo
plazo.

23
 JUSTIFICACIÓN

El propósito de este trabajo es presentar un diagnóstico de enfermería referente al

caso, los niños con Síndrome de Down necesitan de un cuidado especial debido a la
propia enfermedad de ellos, el propósito del equipo de salud es mantener la salud del
niño y brindarle confianza a la familia. El propósito del cuidado de enfermería va
enfocado en nuestro lado humanístico y social.

24
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Dar a conocer como se realiza un diagnóstico de enfermería empleando los libros

NANDA, NOC Y NIC.

OBJETIVO ESPECÍFICO
 Valorar la importancia de la funcionalidad y autonomía para a los niños con
Síndrome de Down.
 Planificar estrategias para mejorar o mantener el estado funcional de los niños
con Síndrome de Down.

25
MARCO TEORICO

SINDROME DE DOWN
El síndrome de Down es un trastorno genético que se origina cuando la división celular
anormal produce una copia adicional total o parcial del cromosoma 21. Este material
genético adicional provoca los cambios en el desarrollo y en las características físicas
relacionados con el síndrome de Down.

El síndrome de Down varía en gravedad de un individuo a otro, y provoca incapacidad

intelectual y retrasos en el desarrollo de por vida. Es el trastorno cromosómico genético y la
causa más frecuente de las discapacidades de aprendizaje en los niños. También suele
ocasionar otras anomalías médicas, como trastornos digestivos y cardíacos.

Una mejor comprensión del síndrome de Down e intervenciones tempranas puede

incrementar mucho la calidad de vida de los niños y de los adultos que padecen este trastorno,
y los ayudan a tener vidas satisfactorias.

SÍNTOMAS

Todas las personas con síndrome de Down son diferentes —los problemas
intelectuales y de desarrollo oscilan entre leves, moderados y graves—. Algunas
personas son sanas, mientras que otras tienen problemas de salud importantes, como
defectos cardíacos graves.

Los niños y los adultos con síndrome de Down tienen un aspecto facial definido. Si
bien no todas las personas con síndrome de Down tienen las mismas características,
algunas de las más frecuentes son las siguientes:

 Rostro aplanado
 Cabeza pequeña
 Cuello corto
 Lengua protuberante
 Párpados inclinados hacia arriba (fisuras palpebrales)
 Orejas pequeñas o de forma inusual
 Poco tono muscular
 Manos anchas y cortas con un solo pliegue en la palma

26
  Dedos de las manos relativamente cortos, y manos y pies pequeños
 Flexibilidad excesiva
 Pequeñas manchas blancas en la parte de color del ojo (iris) denominadas
«manchas de Brushfield»
 Baja estatura

Los bebés con síndrome de Down pueden ser de estatura promedio, pero, por lo
general, crecen más lentamente y son más bajos que los niños de la misma edad.

Discapacidades intelectuales

La mayoría de los niños con síndrome de Down tienen deterioro cognitivo de leve a
moderado. Presentan retrasos en el lenguaje y problemas de memoria a corto y largo
plazo.

CAUSAS

Las células humanas generalmente contienen 23 pares de cromosomas. Un

cromosoma en cada par proviene de tu padre, el otro de tu madre.

El síndrome de Down se genera cuando se produce una división celular anormal en

el cromosoma 21. Estas anomalías en la división celular provocan una copia
adicional parcial o total del cromosoma 21. Este material genético adicional es
responsable de los rasgos característicos y de los problemas de desarrollo del
síndrome de Down. Cualquiera de estas tres variaciones genéticas puede causar
síndrome de Down:

 Trisomía 21. Aproximadamente en el 95 por ciento de los casos, el síndrome

de Down tiene origen en la trisomía 21: la persona tiene tres copias del
cromosoma 21 en lugar de las dos copias habituales, en todas las células. Esto
sucede por la división celular anormal durante el desarrollo del
espermatozoide o del óvulo.
 Síndrome de Down mosaico. En esta forma poco frecuente de síndrome de
Down, solo algunas células de la persona tienen una copia adicional del
cromosoma 21. Este mosaico de células normales y anormales ocurre por la
división celular anormal después de la fertilización.
 Síndrome de Down por translocación. El síndrome de Down también puede
ocurrir cuando parte del cromosoma 21 se une (transloca) a otro cromosoma,

27
antes o durante la concepción. Estos niños tienen las dos copias habituales
del cromosoma 21, pero también tienen material genético adicional del
cromosoma 21 unido a otro cromosoma.

28
 HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS

Apellido y Nombre: NN.NN

Edad: 2 años 6 meses

Ocupación SIN OCUPACIONES

Fecha de nacimiento: 15, Enero del 2016

Numero de historia clínica: 3496

Nacionalidad: Ecuatoriano

Sexo: Masculino

Residencia actual: Parroquia 7 de Octubre

MOTIVO DE CONSULTA:

Convulsiones y problemas respiratorios

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de Sexo Masculino de 2 años 6 meses, la madre refiere que el niño presenta
convulsiones frecuentes, además la madre manifiesta que el niño tiene ronquidos en
el pecho y no poder dormir por las noches.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
PAPA: Desconocida

MAMA: Síndrome de Down

HERMANOS: Desconocida

EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES:

P/A: ---------
FR: 18 x´
P: 66 x´
T°: 36,5°C

29
VALORACION FÍSICA

Piel: presenta pálida

Cara: ojos normales, nariz normal, deshidratación, mucosa reseca, labios reseco y
pálidos.
Cuello: cilíndrico móvil
Abdomen: distendido, presenta sonda gastrointestinal.
Miembros superiores e inferiores: simétrico, móviles, no lesiones

ANALISIS Y SINTESIS DE LOS DATOS DEL PACIENTE

Paciente de 2 años 6 meses acude a consulta médica por presentar convulsiones

frecuentes, además la madre manifiesta que el niño tiene ronquidos en el pecho y no
poder dormir por las noches. El niño tiene parálisis cerebral desde su nacimiento.
En la exploración médica el niño presenta sibilancias, tos seca sin expectoración.
Además mientras es examinado se presentan 2 convulsiones seguidas, medico
prescribe medicación para las convulsiones y prescribe realizar nebulizaciones por 5
días seguidos.

30
 DX: (00202) Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz
NANDA: X TIPO: REAL

NOC:
NIC: M R/C: Convulsiones, parálisis cerebral E/P: Convulsiones
E

S Dominio: (II) Salud Fisiológica

ESCALA DE LIKERT

INDICADORES 1 2 3 4 5
I fiebre
Clase: (E) Cardiopulmonar
N convulsiones
T Reflejos neurologicos

E
Etiqueta: (0406) Perfusión tisular cerebral
R

E
ACTIVIDADES
N
1. Mantener la vía arrea.
C
2. Poner en decúbito lateral
I
Campo: (2) Fisiológico complejo 3. Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante la crisis.
4. Vigilar los signos vitales
O
5. Comprobar el estado neurológico
N 6. Registrar la duración de la crisis.

E
Clase: (G) Control neurológico
S

31
Etiqueta: (2680) Manejo de las convulsiones
 CONCLUSIONES

Al realizar este caso se hemos concluido que los niños con Síndrome de Down severo
problema mundial el cual depende de múltiples factores, los cuales hay que tomarlos
siempre en cuenta y analizarlos profundamente.

El niño Carlos Alberto es un niño que necesita de apoyo y cuidado, al igual que la familia,
el niño tiene una enfermedad complicada al ser que necesita de varias terapias y ayudas
médicas al igual que la familia ya que este es un problema genético.

Por lo tanto, este trabajo nos sirvió mucho en el ámbito humanístico como anteriormente
lo habíamos mencionado.

32
 RECOMENDACIONES

 Al personal del centro de salud no abandonar el caso y llegar con la ayuda

necesaria para el niño y la familia.
 Educar a la familia sobre el cuidado permanente que necesita Carlos Alberto
para ayudar en su salud.

33
BIBLIOGRAFIAS

 Bebés con Síndrome de Down: Nueva guía para padres (3raedición).

 1998-2018 Mayo Foundation for Medical Education and Research.

LINKOGRAFÍA
 www.woodbinehouse.com/book_reviews.asp_
 www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/down-syndrome/symptoms-
causes/syc-20355977

34