Conferencia Introductoria.

MsC Dr. Andrés Breto García.

Presidente SCOG
Funcionario Departamento Materno Infantil Nacional
abrito@infomed.sld.cu
Taller de Salud Reproductiva 2017
 Tania Lira

26 sEG/380 g 27 sEG/440 g

Enia Pau

27 sEG/370 g 26 sEG/390 g
Año Tasa de mortalidad Recién nacidos con Razón de mortalidad
infantil bajo peso materna
2010 4,5 5,4 43,1
2011 4,9 5,3 40,6
2012 4,6 5,2 33,4
2013 4,2 5,1 38,9
2014 4,2 5,3 35,1
2015 4,3 5,3 41,6
2016 4,3 5,1 41,9
 Mortalidad Infantil según peso al nacer. Cuba 2015- 2016

2015 2016
NV Fallecidos Tasa de NV Fallecidos Tasa de
Peso al MI MI
Nacer

500-999g 88 37 420,5 84 42 500,0

1000- 573 103 179.8 445 72 161,8

1499g
1500- 1290 54 41,9 1105 52 47,1
1999g
Subtotal 6585 251 38,1 5527 210 38,0

2500- 22129 87 3,9 18524 70 3,8

2999g
>3000g 96244 169 1,8 81702 160 2,0
Total 124958 535 4,3 105753 456 4,3

Fuente: DNE
 Objetivos de reducción de la Mortalidad Infantil al 2025Born to Soon .

• Países con Mortalidad Neonatal > 5/1000 nv.

deben reducir la mortalidad por prematuridad
del 2010 al 2025 en un 50 %.
• Países con < de 5/1000 nv. es eliminar las
causas de muertes evitables en el pretérmino,
esto se logra con calidad en los cuidados.
 Situaciones Clínicas que se asocian a Prematurez
Extrema.

• Ruptura Prematura de Membranas.

• Amenaza de Parto Pretérmino.
• Incompetencia Ístmica Cervical, (cuello corto).
• Preeclampsia Severa – Eclampsia.
• RCIU severo.
• HRP.
• Enfermedades Maternas.
• Complicaciones del Embarazo Gemelar.
Grandes desafíos del Área Materno Fetal.

• Los Tres grandes Síndromes: Preeclampsia,

Parto Pretérmino y la RCIU.
• La Morbilidad Materna Extremadamente
Grave.
• La Epidemia de la Cesárea.
 Actualización de 5 Protocolos.
• Manejo del Riesgo de Prematuridad
• Manejo de la Preeclampsia.
• RCIU.
• Manejo de la Amenaza de Parto Pretérmino.
• Manejo de la Rotura Prematura de Membrana
Pretérmino.
 Retos en el componente Materno
• Implementación de medidas para reducir las
principales causas.
• Introducción de 3 nuevos Protocolos de la
Especialidad.
• La Morbilidad Materna Extremadamente
Grave.
• La Epidemia de la Cesárea.
 Los 3 Nuevos Protocolos
• Búsqueda sistemática de signos de Acretismo
Placentario en Cesáreas Anteriores y manejo
de la terminación del Embarazo.
• Manejo de la gestante con IMC mayor de
28.6 Kg/m2 .
• Estandarización de las Indicaciones de Cesárea
de urgencia y el Método de Robson.
 Puntos clave de los protocolos de reciente
introducción.
• Reducción de la morbimortalidad materna y
perinatal.
• Componente de tecnologías diagnósticas y
predictoras.
• Reducción de las conductas intervencionistas por
lo que influyen en la tasa de cesárea.
• Permite mediante un manejo intensivo prolongar
el momento de extracción neonatal y de forma
programada.
 Puntos clave de los protocolos de reciente
introducción.
• Permite el seguimiento y control
personalizado de las pacientes con un
verdadero riesgo.
• Mediante acciones de vigilancia integral se
puede establecer el momento donde la
paciente tenga criterio de ingreso , evitando la
hospitalización prolongada.
 Puntos clave de los protocolos de reciente
introducción.
• Los protocolos tienen acciones durante el ciclo
reproductivo , desde el riesgo preconcepcional
hasta el puerperio.
Atención prenatal
12w
12w Atencion esp.

12-32w
16w
20w
20w 24w 28w

30w 32w 34w 36w

37w 38w 39w 40w 41w 41w

 Invirtiendo la pirámide
de atención prenatal...
12w
Atención esp.

12-32w
20w

41w
 Principales oportunidades en la APS.
• Consulta Preconcepcional: Modificar factores de
riesgo, compensar comorbilidades, adecuar el peso
materno
• Evaluación: Integral, multidisciplinaria, identificar
riesgo, plan de manejo hasta las 26 semanas.
Establecer prioridad de IC por especialista.
• Interconsulta a las 18 semanas: Evaluar necesidad de
ingreso Hogar Materno.
 Principales oportunidades en la APS.
• 22 y 24 semanas conocer resultado de las tecnologías
diagnóstica y actuar según protocolo.

• Re Evaluación 26 semanas: Análisis Integral y

establecer nuevo plan de manejo según resultado,
definir ingreso hospitalario. Educar en signos de
alarma.

• 28 a 32 semana: Período de máximo riesgo, estrechar

la vigilancia en pacientes de elevado riesgo.
 Translucencia Nucal

1 mm
amnios 5 mm
Predictores del Parto Pretérmino:
Longuitud del cervix
 Perfusión anormal de las
Arterias Uterinas

Detectable por Ecografía Doppler

Preeclampsia www.kup.at
www.scielo.br www.wikimedia.org
Preeclampsia

Dos
•Inicio Temprano
enfermedades
• Inicio Tardío

http://www.medicinafetalbarcelona.org/
 PEG y CIR de inicio temprano
Relación entre enfermedad placentaria y materna
Enfermedad endotelial
MATERNA

PREDISPOSICIÒN
Daño
Disfunción
Hiperestimulaciòn

Enfermedad endotelial
(pobre implantación)
PLACENTA
http://www.medicinafetalbarcelona.org/
Preeclampsia

http://www.medicinafetalbarcelona.org/
 Medidas que se incluyen en varias causas:

• Todo caso que al evaluarse se detecte riesgo de Preeclampsia,

Prematuridad o RCIU, debe ser Interconsultada a las siguientes
semanas: 18-24- 26 con Reevaluación -30 y 32.
• En el caso de riesgo de Preeclampsia debe tener perfil de
hipertensión y hepático en cada uno de los controles señalados
anteriormente.
• Evaluación por Medicina Interna, Nutrición y otras especialidades
antes de las 18 semanas estableciendo plan de conducta y
manejo.
• Indicar la Aspirina a dosis bajas(150mg) ante toda paciente con
riesgo de RCIU y/o Preeclampsia antes de las 16 semanas, así
como el carbonato de calcio.
Medidas que se incluyen en varias causas:

• Toda paciente con riesgo social debe ser ingresada en el hogar

Materno.
• Las pacientes con riesgo de Preeclampsia y RCIU debe indicarse
Ultrasonido Doppler de la Arteria Uterina entre las 23 a 24
semanas y de estar alterado debe enviarse a las consulta de HTA
y Bajo Peso de los Hospitales para evaluación e indicar perfil de
Hipertensión incluido hepático , hematológico y seguimiento
por el nivel secundario.
• Las pacientes con riesgo elevado de RCIU, Preeclampsia y /o
Doppler de la arteria uterina alterado debe iniciarse desde las 28
semanas evaluación ecográfica con cálculo de peso y doppler
de la umbilical c/15dias.
Consideraciones sobre las conductas perinatológicas en el
embarazo en la periviabilidad .
• La evaluación de las conductas están dada en la intervención o Manejo
Activo o el retraso del parto, Manejo Conservador.

Ejemplos:
• Rotura Prematura de Membranas.
• Preeclampsia.
• Patologías Maternas.
Son ejemplos de decisiones difíciles en la práctica cotidiana de los
perinatólogos .
 Conductas Perinatológicas.

• Manejo del riesgo en la Atención Primaria.

• Ingreso en Hogar Materno.
• Evaluación de los factores de riesgos de: Preeclampsia, RCIU,
Prematuridad.
• Diagnóstico y manejo del riesgo de parto pretérmino por el
USTV a las 22 semanas.
• La Flujometría Doppler de las Arterias Uterinas e/23 a 24
semanas.
 Conductas Perinatológicas.

• Remisión a centro de mayor complejidad. Nivel III de atención Neonatal y Nivel

IV de atención Materna.
• El parto debe ocurrir en los centros donde exista el entrenamiento y la
experiencia del personal, la infraestructura y el equipamiento para la atención
al binomio.
• Ingreso en Salas de Cuidados Especiales Maternos Perinatales para vigilancia
del Binomio.
• Uso de Inductores de la Maduración Pulmonar. Esteroides. Riesgo
Incrementado
• Neuroprotección con Sulfato de Magnesio.
• Tocolíticos.
• Antibiótico en la RPM.
• Cerclaje y el Pesario.
• Progesterona.
 Conductas Perinatológicas.

• Todas las medidas deben ser iniciadas desde antes del traslado a los
centros de referencia y desde la Atención primaria como es el caso de los
inductores de la maduración pulmonar, el pesario y la progesterona en los
hogares Maternos.
• Estas intervenciones deben ser consultadas con el equipo al que recibirá a
la paciente con vista a optimizar el tiempo.
• Mas que tratar a la paciente por protocolos debe lograrse un plan de
cuidados que optimice las posibilidades de supervivencia y minimice los
daños.
• “El iniciar intervenciones para mejorar los resultados ( inductores de la
maduración pulmonar, antibióticos en la RPM, tocolíticos), no son
mandatorias de otras intervenciones( Cesárea o resucitación neonatal)”.
 Medidas de control:

• Establecer bases de datos con todas las

pacientes que desde las captación presenten
los factores de riesgo que están establecidos
en los protocolos introducidos.
• Realizar el control por área de salud,
municipio y en las reuniones de la estrategia a
nivel provincial de las acciones realizada de
forma individualizada.
 Medidas de control:

• Establecer según los recursos humanos

calificados y los equipos disponibles
estrategias que permitan dar cobertura a la
población de riesgo identificada.
• Realizar de forma semanal las Interconsultas
que deben realizar los especialistas de
obstetricias de las áreas a los casos
identificados.
 Medidas de control:

• Hacer análisis profundo en las áreas de salud del

control del riesgo preconcepcional y llevar de forma
estadística las consulta integral preconcepcional
aspirando a más de un 90% de pacientes que a la
captación hayan sido vistas en las mismas.
• Tener control de la realización al 100% de las
gestantes del US transvaginal a las 22 semanas y el
cumplimiento del flujograma de atención.
• Control de las pacientes que se le indica el pesario
y/o progesterona.
 Medidas de control:

• Llevar control de todo los urocultivos positivos

en embarazadas evaluando el tratamiento y su
negativización.
• Llevar control de todo los exudados con
cultivos para Clamidia y/o micoplasma
positivos en embarazadas evaluando el
tratamiento y su negativización.
 Medidas de control:

• Control del 100% de las pacientes con flujometría

doppler de la Arteria Uterina alterado y de las
acciones establecidas.
• Realizar de forma sistemática auditoria evaluadora
de la calidad de la realización de los ultrasonidos
transvaginales con análisis de los resultados.
• Discusión del 100% todo caso con nacimiento < de
32 semanas evaluando el cumplimiento de las
medidas establecidas.
 Medidas de control:

• Establecer en el análisis de los resultados la

relación entre nacimientos de menos de 32
semanas tratando de evaluar los días de
prolongación obtenidos por cada caso como
marcador de posibilidad de supervivencia.
MUCHAS GRACIAS