OBSTETRICIA

Puerperio Normal
y Patolgico

Edwin Omar Ramrez Pe

PUERPERIO
NORMAL

CONCEPTOS
PUERPERIO:GENERALES
El perodo del posparto o puerperio
comienza despus de la salida de la placenta e incluye
clsicamente las siguientes seis semanas.

Aunque se trata de un periodo relativamente simple en

comparacin con el embarazo, el puerperio se caracteriza
por muchos cambios fisiolgicos. Algunos de ellos pueden
representar slo molestias menores para la nueva madre,
pero es posible tambin que surjan complicaciones graves.
La vagina y el orificio vaginal forman un conducto
amplio con paredes uniformes que decrece en
tamao de forma gradual.

VAGINA
E
INTROI
TO

El himen est representado por varias y pequeas

proyecciones de tejido que cicatrizan para formar
las carnculas mirtiformes.
El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las
cuatro y seis semanas, por lo general junto con el
reinicio de la produccin de estrgenos ovricos.
Puede ser inevitable la lesin del piso plvico. El
parto predispone al prolapso uterino, as como la
incontinencia urinaria y anal

UTER
O

Dentro
del
tero
puerperal, los grandes
vasos sanguneos se
obliteran por cambios
hialinos, con resorcin
gradual, y se sustituyen
por
vasos
ms
pequeos.
Inmediatamente
despus
de
la
expulsin
de
la
placenta, el fondo del
tero contrado se sita
casi a nivel de la
cicatriz umbilical.

Involucin del Utero

Cortes transversales
de teros realizados
en
diferentes
momentos
despus
del parto en el sitio de
insercin placentaria
p.p. 5 posparto.

ENTUERTOS
En la primpara, el tero tiende a mantenerse en contraccin tnica
despus del parto. Sin embargo, en la multpara suele contraerse de
manera vigorosa a determinados intervalos, lo cual da lugar a los
entuertos, que son similares pero casi siempre ms leves que los
consecutivos a las contracciones del trabajo de parto.

LOQUIOS
Al principio del puerperio, el desprendimiento del tejido decidual origina
secreciones vaginales en cantidad variable. Las secreciones se
denominan loquios y constan de eritrocitos, decidua desprendida,
clulas epiteliales y bacterias

REGENERACIN ENDOMETRIAL
Durante los primeros dos o tres das despus del parto, la decidua
restante forma dos capas. La capa superficial se necrosa y se
desprende en forma de loquios. La capa basal adyacente al miometrio
permanece ntegra y da origen al endometrio nuevo

SUBINVOLUCIN
Este trmino describe la interrupcin o el retraso de la involucin. Se
acompaa de loquios prolongados y hemorragia uterina irregular o
excesiva, que en ocasiones es abundante.
Tanto la retencin de restos placentarios como la infeccin plvica
pueden inducir involucin insuficiente.

HEMORRAGIA PUERPERAL TARDA

Se define la hemorragia posparto secundaria como aquella prdida
sangunea que se presenta 24 h a 12 semanas despus del parto. Se
presenta una hemorragia uterina, preocupante desde el punto de vista
clnico, en una a dos semanas en casi 1% de las mujeres.

Muchas veces la hemorragia

se debe a una involucin
anormal del sitio placentario

VAS
URINARI
AS

PARED
ABDOMIN
AL

Prdida
ponderal

Los urteres y las pelvis renales dilatadas se

restablecen en un lapso de dos a ocho semanas
despus del parto.

Los ligamentos ancho y redondo tardan tiempo

considerable en recuperarse de la distensin y la
relajacin que ocurren durante el embarazo. Como
resultado de la rotura de las fibras elsticas en la
piel y la distensin prolongada que origina el tero
grvido, la pared abdominal permanece blanda y
flcida.
Despus del parto, la mujer pierde 5 a 6 kg por la
evacuacin uterina y la hemorragia normal y casi
siempre experimenta una prdida adicional de 2 a 3
kg por la diuresis.

PUERPERIO
PATOLGICO

PUERPERIO PATOLGICO
La mayor parte de las enfermedades que complican el
embarazo disminuyen su sintomatologa o aun
desaparecen totalmente despus del nacimiento.

Pueden aparecer complicaciones nuevas o algunas

patologas que se presentaron en el embarazo pueden
persistir durante el puerperio y aun volverse crnicas o
agravarse en el trascurso.

Las infecciones y
las hemorragias fas
ms frecuentes

Sd. renales, endocrinos y

neuropsquicos.
Cardiopatas,
anemias,
vrices y dermopatas

INFECCIN PUERPERAL
Proceso sptico localizado en el aparato genital femenino,
localizado o generalizado, y que se manifiesta en el puerperio

FACTORES PREDISPONENTES

LOCALES

GENERALES

RPM, partos prolongados con

mltiples tactos vaginales y
laceraciones o desgarros de los
tejidos. Cesreas.
Isquemia postparto del tero
Exudacin
de
la
herida
placentaria:

Traumatismos del canal del

parto

Enfermedades coexistentes
Obesidad, diabetes y dficits
nutricionales.

MICROBIOLOGIA

PATOGENIA

Generalmente polimicrobianas
Infeccin genital por estreptococos
hemolticos del grupo A o por
estafilococos es menos frecuente.
Anaerobios: Bacteroides ( B.fragilis),
peptococos, peptoestreptococos.
Aerobios gramnegativos: E.coli y
menos frecuente, Proteus, Kleibsella
y Enterobacter.

Mecanismos

Exgeno
Endgeno

Vas de
penetracin
y extensin

Va mucosa
Va linftica
Va hemtica

PRESENTACIN CLINICA
Signos y
Sntomas
frecuentes

Signos y
Sntomas
especficos

FIEBRE: signo ms precoz y constante.

LOQUIOS FTIDOS: Signo importante de
infeccin uterina.
DOLOR ABDOMINAL: al principio en hipogastrio
y en una o ambas fosas Iliacas.
SUBINVOLUCIN UTERINA
LESIONES DEL PERIN, VULVA, VAGINA Y
CUELLO
ENDOMETRITIS PUERPERAL
SALPINGOOFORITIS
PELVIPERITONITIS
PARAMETRITIS Y CELULITIS PLVICA
TROMBOFLEBITIS SPTICA
SEPTICEMIA

FIEBRE
PUERPERAL

La fiebre con elevaciones de 39C o ms que

aparece en las primeras 24 h despus del parto
es efecto a menudo de una infeccin plvica
agresiva por estreptococos del grupo A.

PATOLOGIA HEMORRAGICA
HEMORRAGIA PUERPERAL PRECOZ
Primeras 12 horas. Alarmante por su instauracin brusca y por el
volumen de prdidas.
Hemorragias por traumatismos en el canal del parto.
Hemorragias por atona uterina.
Hemorragias por alteraciones de la coagulacin.
Retencin de restos ovulares intracavitarios.

HEMORRAGIA PUERPERAL TARDA

Pasadas las primeras 12 horas postparto hasta finalizado el puerperio (
6-7 semanas ). Se complican el 1% de partos.

HEMORRAGIA PUERPERAL CAUSAS

Funcionales

Orgnicas

Atona uterina: ms frecuente (50-60%).

Dficits de regeneracin endometrial: puerperio
ms all de los 40 das tericos. Puede ser
intrnseco o extrnseco.

Acretismo placentario (Segundo en

Frecuencia): Subinvolucin del lecho
placentario
Persistencia de restos de anexos fetales: al
final de la 1 semana e incluso ms tarde.
Desgarros del canal del parto
Infecciones puerperales

INFECCIONES DEL SISTEMA URINARIO

Ocurren durante el puerperio en el 15% de las pacientes, la
mayor parte son causadas por bacterias coliformes.
FACTORES PREDISPONENTES
Trabajo de parto prolongado
Administracin de un gran volumen de lquidos
Anestesia Regional.
Primer da del posparto
17% bacteriuria asintomtica

PATOLOGIA MAMARIA
MASTITIS PUERPERAL

Caracterstico de la mama lactante.

Origen: Infeccioso, ms frecuente flora nasofaringea del RN (cocos
grampositivos: estafilococos y estreptococos).
Clnica: dolor mamario unilateral progresivo, tumefaccin focal,
induracin y eritema localizados. Se puede acompaar de fiebre y
de afectacin del estado general.

ABCESO MAMARIO

Clnica: dolor y fiebre, as como afectacin del estado general.

Puede haber afectacin hematolgica: leucocitosis, desviacin
izquierda.
Pruebas complementarias: no se recomienda la mamografa,
(compresin). Para saber si el proceso es difuso o localizado:
ecografa mamaria. La mamografa despus de remitido el proceso,
para descartar proceso maligno.

INGURGITACIN MAMARIA
Frecuente 2-3 da postparto: exceso de produccin de leche,
excesivo acmulo al no poder expulsarse.
Leve, no precisa tratamiento ms que un correcto vaciado tras la
succin.
En ocasiones: dolor y tumefaccin bilateral que a veces se
acompaa de fiebre.
Exploracin: mamas tensas, calientes y dolorosas. La excesiva
tensin puede dificultar la salida por compresin de los conductos
galactforos.
TRATAMIENTO:
Oxitocina.
Vaciamiento de mamas hasta quedar blandas. Analgesia. Lactancia
regular si se desea continuar.
Vendaje compresivo mamario 2-3 das.
Inhibidores de la prolactina: bromocriptina, cabergolina, quinagolida,
durante 2 das.

PATOLOGIA PSIQUIATRICAS
Puerperio: particular labilidad emocional, pude desencadenar procesos
psiquitricos nuevos o alterar el curso de patologas subyacentes.

Ansiedad o estrs postparto:

1%, primeras 48 horas, tras

un parto dificultoso o traumtico. Nerviosismo y dificultad en el sueo, e
imgenes recurrentes acerca de la experiencia traumtica. No precisa
tratamiento farmacolgico y se benefician del apoyo psicolgico de los
familiares y personal sanitario.

Tristeza postparto (baby blues):

muy frecuente, 80%.

Sentimiento de tristeza leve que puede tener su origen en la soledad
en que se ve la paciente para afrontar la nueva carga. Tercer o cuarto
da postparto coincidiendo con la salida del hospital, y su intensidad
supone un valor predictivo de la depresin postparto.

PATOLOGIA PSIQUIATRICAS
Psicosis puerperal: 0,2%. Trastorno manaco, psictico, en
mujeres con historia psiquitrica previa. Primera-tercera semana
postparto de forma aguda o subaguda. Factores hereditarios,
constitucionales, psicosociales ( problemas de adaptacin al entorno ) y
orgnicos (agotamiento fsico y psquico tras embarazo o parto
dificultoso). Se puede manifestar en forma de esquizofrenia, pero en
general, domina el componente depresivo, que puede evolucionar hacia
un cuadro melanclico, manaco, y de psicosis peridica, o hacia la
esquizofrenia y el delirio.

Depresin postparto: prevalencia 20%, estado depresivo mayor

que suele iniciarse a partir de las 4-6 semanas. Se trata de la misma
enfermedad que la depresin en otro momento de la vida, pero con
algunos factores biolgicos y psicosociales propios del puerperio que no
son del todo conocidos: cada rpida de algunas hormonas tras el
alumbramiento como el cortisol, la progesterona y la gonadotrofina
corinica.