Hospital Interzonal Especializado Materno

Infantil (HIEMI) Don Victorio Tetamanti MdP

Estudiantes:
• Lic. Carrizo Zulema
• Lic. David Clementina
• Enf. García Teresa
• Enf. Molina Loreley
• Lic. Moyano Valeria
• Lic. Ortiz Alejandro
• Lic. Vázquez Verónica
• Enf. Vidal Sergio
Coordinador:
• Lic. Altamirano Lucio
 Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil
Don Victorio Tetamanti MdP
• Somos centro de derivación de la Zona Sanitaria VIII
• Con 105 camas de atención para el binomio madre - hijo
• 145 camas pediátricas de las cuales 20 son de cuidados críticos
divididas en Terapia Intensiva, Terapia Intermedia y Recuperación
Cardiovascular.
• 55 unidades de Atención Neonatal de las cuales 20 son de Terapia
Intensiva Neonatal
• Se asisten un promedio de 6 mil partos anuales
 CETOACIDOSIS DIABETICA

Complicación aguda de la Diabetes causada por

un déficit absoluto o relativo de insulina, que se
caracteriza por una triada metabólica de
hiperglucemia, acidosis metabólica y cetosis
(cetonemia - cetonuria)
 Diagnóstico por criterios bioquímicos:

 Glucemia mayor a 250 mg/dl

 pH arterial menor a 7.3
 Bicarbonato menor a 15 mmol/L
Clasificación:

LEVE MODERADA GRAVE

pH 7,20 a 7,30 7,10 a 7,20 Menor a 7,10

bicarbonato 10 a 15 5a9 Menor a 5

 Epidemiología en pediatría:

En niños y adolescentes con Diabetes tipo 1 es la primer causa de

morbimortalidad
En estudio multicéntrico en UTI pediátricas de Argentina, incidencia
de 6 por mil, la tasa de mortalidad fue de 3, 6 % y está asociada al
desarrollo de edema cerebral
Epidemiología en UTIP - HIEMI
 Causas o factores precipitantes:

• Debut de la enfermedad
• Omisión de dosis de insulina, voluntaria o inadvertida, sobre todo en
adolescencia
• Déficit en el autocuidado del niño y familia
• Infección no es frecuente en pediatría
Fisiopatología
 Factores predisponentes + ↓insulina

↑Hormonas contrarreguladoras

gluconeogénesis - glucogenólisis
lipólisis ↓utilización de glucosa en tejidos periféricos

ácidos grasos hiperglucemia

glucosuria - diuresis
cuerpos cetónicos osmótica
deshidratación
pérdida de agua y
cetonemia - acidosis metabólica electrolitos
 Manifestaciones clínicas:

Se desarrollan rápidamente,
en menos de 24 horas
 Hiperglucemia y déficit insulina:

• Polifagia
• Polidipsia
• Poliuria
• Adelgazamiento
 Deshidratación:

• Taquicardia
• Disminución de la turgencia cutánea
• Mucosas secas
• Enoftalmos
• Hipotensión
• Disminución del relleno capilar
 Acidosis:

• Polipnea, respiración de Kussmaul

• Nauseas, vómitos, dolor abdominal, aliento cetósico
• Compromiso del sensorio, somnolencia, coma
 Objetivos terapéuticos:

• Recuperar o mantener el equilibrio hídrico

• Corregir la acidosis
• Corregir las alteraciones electrolíticas
• Disminuir la glucemia a valores normales

• Identificación y tratamiento de las causas o factores desencadenantes

 Criterio de ingreso a cuidados críticos:

- Depresión del sensorio o alto riesgo de edema cerebral

- Compromiso circulatorio o shock

- CAD severa: pH ≤ 7.10

HCO3 ≤ 5 mEq/l.
 
 Laboratorio al ingreso:

 Hto, glucemia, nomo - ionograma con Cl- (anión GAP), ácido láctico,
Ca+, P+ y Mg+
 Urea, creatinina
 ECG ante acidosis severa y/o alteraciones hidroelectrolíticas severas.
 De acuerdo a los signos y síntomas de infección: HMG, HMC, UC, Rx
Tórax, TG, FAL, Hepatograma.
 Monitoreo:
Monitoreo horario
• Nivel de conciencia
• Signos vitales: FC, FR y patrón respiratorio, temperatura, TA.
• Glucemia capilar
• Glucosuria y cetonuria
• Balance hídrico
Se deberá realizar a la hora de haber iniciado la hidratación y cada 4 horas control de:
• EAB, ionograma, ácido láctico, calcio, fósforo, magnesio, urea, creatinina, Hto y glucemia
(en pacientes de mayor riesgo se recomiendan laboratorios cada 2-3 hs hasta
estabilización)
 Tratamiento:

fluidoterapia

reposición Insulinoterapia y
electrolítica aporte de glucosa
 Fluidoterapia:

Sin signos de shock → Solución fisiológica 10 ml/k en 1 hora

Con signos de shock → Solución fisiológica 20 ml/k en 20 minutos
PLAN DE HIDRATACIÓN:
• La totalidad de los líquidos infundidos no debe superar el doble de las
necesidades basales.
• Necesidades basales.*
• Déficit previo  7-10% del peso normohidratado. (70-100 ml/k)
• Pérdidas extraordinarias: solo en casos de vómitos y diarreas persistentes.
El déficit previo estimado se repondrá en el lapso de 48 hs.
 * El cálculo de las Necesidades Basales se realiza teniendo en cuenta
la Tabla de Holliday:

- Menor de 30 Kg:
0 - 10 kg 100 ml/kg
10 - 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg
20 - 30 kg 1500 ml + 20 ml/kg
Por ej: niño de 12 kilos será 100 ml/kg hasta los 10 kg y 50 ml/kg los 2 kilos restantes →
1100 ml

- Mayor de 30 Kg: 1500 ml/m2

- Por EJ: SC = ( Peso x 4) + 7 / Peso + 90 = (50x4)+7/50+90= 1.47 SC
- 1500x 1.47= 2.205 ml goteo = 2.205/24= 92 ml/hora ( 91,87)
 Fluidoterapia:

• Primeras 24 hs: necesidades basales + 50% del déficit previo (3,5%) ±

pérdidas extraordinarias.
• Segundas 24 hs: necesidades basales + 50 % del déficit previo(3,5%) ±
pérdidas extraordinarias.
 
Para el plan de hidratación inicial con glucemia > 350 mg/dl se utilizará:
 SF 0,9% 500 ml con ClK a 40 mEq/Litro (7ml de ClK 3 en 500 ml)

En caso de que la glucemia haya bajado más de 90 mg/dl durante la

reposición de líquidos se recomienda comenzar con agregado de dextrosa.
 Reposición electrolítica: potasio

Se realizará corrección EV con K+ plasmático < 3.5 mEq/L

• Potasio menor a 2.5 mEq/l realizar corrección EV sin goteo de insulina
• Potasio entre 2.5 y 3.5 mEq/l se puede realizar corrección EV sin
necesidad de postergar o suspender el goteo de insulina
El aporte en el PHP se realiza con cloruro de potasio, o mitad con
cloruro de potasio y mitad con fosfato de potasio (aporta 4.4 mEq de
potasio por ml, además de fósforo)
 Reposición electrolítica: sodio

Los cambios en CAD son variables. Lo más frecuente es encontrar

una hiponatremia dilucional
Tener en cuenta el sodio corregido con la glucemia:
NA + 2 x (Glucemia en mg/dl – 100)/100

A medida que la glucemia baja, el sodio corregido debería subir, un

estancamiento o descenso de sodio sérico alertan sobre el desarrollo
de edema cerebral.
 Reposición electrolítica: fósforo

Generalmente no requiere corrección solo si hay hipofosfatemia

severa (< a 1 mg/dl) asociada a alguno de estos síntomas: encefalopatía
(irritabilidad, parestesias, confusión, convulsiones, coma), deterioro de
la función miocárdica, etc.
 Insulinoterapia:

Se iniciará una hora después de la primera expansión

Se debe saturar la guía de infusión 20 minutos
( 5 ml Ins.cte. (500 unidades) en 100 ml S. Fisiológica) Descartar.
Solución Final :

SF 100 ml + 10 UI de insulina corriente se administrará 0.1 UI/Kg/hora

 
Goteo: [peso del paciente normohidratado en Kg] ml/hora
 Insulinoterapia:
La glucemia debe disminuir a un ritmo de 75 - 100 mg/dl por hora (10% por
hora) si no desciende considerar aumentar a 0,15 UI/Kg posterior a dos horas sin
descenso de la misma.

Cuando los valores de glucemia descienden más del objetivo esperado (75-100
mg/hora) o cuando el valor de glucemia es de 350-200 mg/dl se cambiará la
solución empleada en el plan de hidratación a:
500 ml de Dextrosa 5% + ClNa 140mEq/Litro (20 ml deClNa 20% en 500ml)
+ ClK a 40 mEq/Litro (7ml de ClK 3 M en 500 ml)

Si glucemia < 200 mg/dl o desciende más del objetivo esperado (75-100
mg/hora): aumentar la concentración de Dx al 7.5% o 10% (o más si fuese
necesario) para mantener glucemia alrededor de 200 mg/dl hasta resolver la
cetoacidosis.
Caso Clínico:
• Pte. de 13 años de edad DBT Tipo 1, 50 kg de peso.
• Antecedente de nacimiento pre término con fisura de paladar,
resuelto quirúrgicamente a los dos años de edad
• Presentó debut diabético a los 10 años de edad
• Tto. con esquema de insulinoterapia :
- NPH 28 u.i mañana
- NPH 16 u.i noche más correcciones con insulina rápida según
necesidad, en control y tratamiento por médica pediatra.
Caso clínico:
• El día 01/11/19 por la noche, presentó dolor abdominal, posterior a
transgresión alimentaria.
• Asiste a hospital de su ciudad de residencia (Quequén) donde se constata
hiperglucemia, le administran PHP y corrección con insulina, retornando a
su hogar.
• El dia 02/11 a las 07 horas asiste al hospital de Necochea por persistir dolor
abdominal acompañado de mal estado general e hiperglucemia 300 mg/dl.
• Le realizaron expansión con solución fisiológica 1500 cc , instauración de
PHP: Ringer lactato, corrección con goteo de insulina, bicarbonato a 1/6
molar en una hora y deciden su derivación.
Ingreso por guardia 03/11/20 19 hs
• Pte. reactiva, responde a estímulos, con tendencia al sueño,
pupilas isocóricas, simétricas y reactivas.

• Taquipneica FR 35 x ´, regular mecánica ventilatoria, respiración de

Kussmaul, máscara de oxigeno c/ reservorio.

• Abdomen blando, depresible no impresiona dolor a la palpación,

RHA +
Laboratorio al ingreso:
• Nomograma:
pH pCO₂ pO₂ Bic Exc. Bas Sat Ac. lac. A. Gap
6,95 10 409 2,1 28.4 100 0,6 23.9

• Ionograma:
Sodio Potasio Cloro Calcio Iónico
139 4.1 113 2.30

Glucemia Urea Creatinina Cetonas

290 0.14 0.57 XX
Indicaciones: 03/11 19:30 hs
• Ayuno
• Expansión con SF a 20 ml/k en 20 minutos
• Oxigenoterapia por máscara con reservorio
• 2 accesos venosos:
- Nº 1 PHP a necesidades basales + déficit previo 50% + Na + K al doble en dextrosa al 5% a
120 ml hora, flujo dextrosa a 4
- Nº2 insulina cte 0,5 ml en 500 SF (0.1 UI/Kg/hora) a 50 ml hora (previo saturación de guía )
• Balance ingresos/egresos - RD
• Nomo-iono c/ 4 hs
• Glucemia capilar horaria
• Colocación Sonda Vesical
Evolución:
• Clínica y hemodinamicamente estable, notable mejoría del patrón
respiratorio a la hora del ingreso FR 22 x’ eupneica, relleno capilar
2 segundos, pulsos periféricos presentes y simétricos, en constante
control clínico
• Laboratorios:
pH pCO₂ pO₂ Bic. Exc. bas Sat. O2 Ac. Lac.
20 hs 3/11 6.90 11 353 2.0 -29.4 99 0.6

24 hs 3/11 7.04 10 175 2.7 -25.8 99 0.7

04Hs 4/11 7.07 18 92 5 -23 94 0.7

08 HS 4/11 7.18 18 180 6.5 -19.6 99 0.7

 Monitoreo de glucemia - ionograma:

Glucemia Sodio Potasio Cloro Calcio iónico GAP

02/11 19 hs 296 139 4.1 113 2.30 23.9

02/11 24 hs 180 144 3.5 120 _ 21.3

158 145 3.2 121

03/11 04 hs 2.60 19

165 148 3 124

03/11 08 hs 2.62 17.5
Monitoreo clínico y tratamiento:
• 02/11 A las 24 hs del ingreso se rota solución dextrosada de 5% a
7,5% por descenso de glucemia de 296 a 180 mg/dl
• Balance hídrico de 12 hs:
• Ingresos → 2660 ml
• Diuresis → 2680 ml Balance + 20 ml
• Ritmo diurético 139 ml/m2/hora
• Pte. dormida, reactiva a estímulos, en suficiencia cardiorrespiratoria,
se coloca O₂ por cánula nasal a bajo flujo, 2 LPM
Monitoreo clínico y tratamiento:

Fósforo Magnesio Calcio

03/11 13 hs 1.1 mg/dl 1,5 mg/dl 9.3 mg/dl

• Glucemia 143 mg/dl

• Se realiza corrección de fósforo y magnesio
Glucemia Calcio Fosforo Magnesio
03/11 21 hs 95 mg/dl 9.1 mg/dl 0,7mg/dl 1.4 mg/dl

• Se rota solución glucosada de 7,5% a 10% por descenso de flujo de dextrosa +

corrección de k vía oral, fósforo y magnesio E.V
Monitoreo: nomograma

pH pCO₂ pO₂ Bic. Exc. Bas Sat. O2 Ac.láctico A. Gap

3/11 13 hs 7.19 20 185 7.3 -18.8 99% 0.6 17.7

3/11 17 hs 7.22 26 57 10.4 -15.5 93% 0.7 11.6

3/11 21 hs 7.29 20 144 9,5 -14.8 99% 0.5 16.5

4/11 07 hs 7.37 25 144 13.3 -10.3 99% 1.1 13.4

Evolución: 2° día de internación 4/11 8hs

• La pte. evoluciona favorablemente en buen estado general,

hemodinamicamente estable, eupneica sin requerimientos de O₂,
reactiva, vigil, conectada con el medio, buena mecánica respiratoria,
FR 16 x´, buen relleno capilar, normotensa, normocárdica
• Balance hídrico de 24 hs:
Ingresos → 5.120 ml
Egresos → 3.680 ml BIE: + 1440 ml R.D: 104 ml/m2/hora
ANION Gap : 13.4 glucemia capilar: 139 mg/dl
Evolución:

• Con dicho resultado se asume CAD resuelta y se decide su pase a sala de

Cuidados Moderados.

• Se le administraron 10 UI de insulina NPH subcutánea previo a

suspender aporte EV.

• Por buena tolerancia oral, se rota PHP a mitad de las necesidades

basales.
• Pasa a sala en compañía de su familia.
En base a la valoración del pte. y tto. instaurado:

Se realizaron los siguientes cuidados:

• Valoración de la respiración, frecuencia y características de la
mecánica ventilatoria, administración de oxigenoterapia por máscara
con reservorio al ingreso y cánula nasal a las 24 hs de tto, monitoreo
de saturación capilar de oxigeno continua, posición de cabecera a 30°
• Valoración de estado de conciencia por medio de escala de Glasgow,
valoración de pupilas.
• Monitorización de signos vitales: T/A - FC – temperatura - ECG
• Control de glucemia capilar según protocolo.
En base a la valoración del pte. y tto. instaurado:

• Colocación de dos accesos venosos periféricos de buen calibre

• Control horario de balance hídrico y ritmo diurético
• Prevención de infecciones
• Cuidados de la piel
Diagnósticos enfermeros:

• DE Patrón respiratorio ineficaz

• DE Déficit de volumen de líquidos
• P.I Desequilibrio electrolítico acido base
• P.I Disminución del gasto cardiaco.
• P.I Hipo/ hiperglucemia.
• DE Déficit de conocimiento (paciente y familia)
Complicaciones:

• Deterioro de la conciencia
• Depresión respiratoria
• Sepsis
• Rabdomiólisis – IRA
• Derivadas del tratamiento: hipoglucemia
hipopotasemia
edema cerebral
Conclusiones:

Si bien, la paciente ingresó con una CAD severa, con un pH menor a

6.9, la respuesta al tratamiento instaurado y a los cuidados otorgados
hicieron que evolucione de forma satisfactoria y sin complicaciones.
Es de resaltar la importancia de la intervención de Enfermería en la
detección, comunicación y asesoramiento entre el núcleo receptor de
los cuidados y el equipo de atención de la salud intra y extra muros,
para poder mejorar la calidad del autocuidado en los pacientes con
patologías agudas y crónicas en las distintas etapas del ciclo vital.