Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallego”

Centro de Rotación Hospitalaria “Dr. Egor Nucete”

Clínica Médica III
San Carlos – Edo. - Cojedes

ESTADO
HIPERGLUCÉMICO
HIPEROSMOLAR
Dra. Katiuska Tovar IPG. Yelimar Gonzalo
Médico Internista C.I 28.241.671
¿De que hablaremos?
● Definición
● Causas
● Fisiopatología
● Clínica
● Diagnostico
● Manejo de Emergencia
Definición de EHH
• El EHH se define como la situación de hiperglucemia grave,
osmolaridad plasmática elevada, deshidratación severa y alteración
del nivel de consciencia.
• Puede desarrollarse también azotemia prerrenal y acidosis láctica.

Urgencias para Médicos Internos Residentes 2010

Definición de EHH
• El pH arterial se mantiene en la mayoría de los casos por encima de 7.3
con bicarbonato mayor de 15 mEq/L.

• Sin embargo hay situaciones en las que el EHH y la cetoacidosis

diabética aparecen de forma conjunta.

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 Causas
• Estrés: infecciones, eventos CV
• Trastornos digestivos: vómitos, diarrea, pancreatitis aguda,
hemorragias, etc.
• Falla renal.
• Diálisis peritoneal.
• Grandes quemados.
• Endocrinopatías: acromegalia, tirotoxicosis, Cushing.
• Fármacos: corticoides, tiazidas, barbitúricos, sedantes.
• Idiopático.

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Antes de continuar

• Osmolaridad: Nº de partículas (osmoles) por litro de solución.

• Osmolaridad plasmática: concentración molar del conjunto de

moléculas osmóticamente activas por litro de plasma.

• Osmolaridad efectiva: esta determinada por los solutos que no

penetran libremente las células, y que son capaces de crear un
gradiente osmótico.
Gradiente osmótico

● Diferencia de concentración entre 2 soluciones a cada lado de una

membrana semipermeable.
 Fisiopatológicamente,
¿que ocurre?
● Disminución de Insulina Circulante (déficit Relativo) + Aumento de Hormonas contra reguladoras

Aumento de Gluconeogénesis + disminución de glucosa en tejidos

HIPERGLICEMIA + HIPEROSMOLARIDAD

Insulina circulante previene: Lipolisis por ende la cetogénesis)

DIURESIS OSMOTICA

GLUCOSURIA
PERDIDA DE ELECTROLITOS (k+)
PERDIDA DE AGUA (< 9 LITROS) Urgencias para Médicos Internos Residentes 2010
Clínica
• Instauración progresiva
• Poliuria y polidipsia con frecuencia, con perdida del apetito.
• Signos de enfermedad sistémica (o infección,
descompensación metabólica marcada, entre otras).
• Deshidratación severa (mucosas secas, piel con perdida de
elasticidad).
• Debilidad, taquicardia e hipotensión, shock hipovolémico.
• Toque neurológico (somnolencia, estupor o coma)
 Abordaje del paciente

● TODO PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE DIABETES,

CON HIPERGLICEMIA MAYOR DE 400 MG/DL DEBE
DESCARTARSE ESTADO HIPERGLICEMICO
HIPEROSMOLAR
Abordaje del paciente

●¿Qué vamos a Solicitar?

Abordaje del paciente
PARACLINICO RESULTADO

Hematología Leucocitosis
Glicemia Elevada
Urea y creatinina azotemia
Sodio Bajo o alto,. Alto peor pronostico
Potasio Normal o bajo
CK y mioglobina Elevada ( asociación rabdomiolisis)
PCR y PCT Elevadas
Lactato Normal o elevado
Orina Glucosuria 4+ / Cetonuria Moderada
GSA pH > 7,30 HCO3 >18

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Abordaje del paciente
● OTROS COMPLEMENTARIOS:

• RX Tórax: infecciones, miocardiopatía dilatadas.

• EKG: Arritmias asociadas
• TAC: Pacientes con alteración de consciencia.
• Cultivos: en presencia de fiebre.
• HbG (A1c).

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Criterios

Osmolaridad
Hiperglucemia plasmática
>400 mg/dl elevada (>320
mOsm/L)

Deshidratació Alteración de
n severa consciencia.

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Criterios de Diagnostico: Según la
ADA

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 Importante

Osmolaridad Anión GAP

• 2Na+Glu/18+BUN/2,8 • (Na+K) – (Cl+HCO3)
• 2Na+Glu/18

Sodio Corregido Déficit de H2O

• Na(c): Na+ {0,016 x • Peso x 0,6 x
(gluc – 100)}. {(Na/140) – 1}

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Objetivos
• Restablecimiento de la estabilidad hemodinámica y del volumen
intravascular.
• Corrección de las anomalías electrolíticas.
• Corrección gradual de la hiperglucemia y de la hiperosmolaridad.
• Detección y tratamiento de las causas precipitantes

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Manejo de emergencia
● MEDIDAS GENERALES:
• Abordaje inicial, toma de signos vitales.
• Vía venosa Central (preferiblemente) o 2 vías periféricas (para infusión de
fluidos e insulina.
• Dieta absoluta hasta mejoría.
• Glucemia digital horaria.
• Sondaje vesical y diuresis horaria (50 ml/hr)
• Control del nivel de consciencia horario.
• Sonda nasogástrica si nivel de consciencia disminuido.
• Antibióticos si sospecha de infección activa.

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 Manejo de emergencia
● FLUIDOS ENDOVENOSOS:
• 1ª hora: Suero salino 0.9% 1-1.5L (15-20 ml/Kg/h), con el objetivo de
reexpansión del volumen intra y extravascular, y restauración de la
perfusión renal.
• Siguientes horas: en función de estado de deshidratación:
○ Shock cardiogénico: Monitorización y drogas vasoactivas.

○ Deshidratación severa: Salino 0.9% 1000 ml/h.

○ Deshidatación leve: en función del sodio corregido:

■ Normal o alto: Salino 0.45% 250-500 ml/h.

■ Bajo: Salino 0.9% 250-500 ml/h.

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Manejo de emergencia
Cantidad de líquidos a infundir: Infundiremos el 50% en las
primeras 12-24h y el resto en las siguientes 24h.

● Control de los líquidos:

• Monitorización hemodinámica (TA).
• Balance de líquidos.
• Valores de laboratorio (monitorización de la
osmolaridad).
• Examen físico

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Manejo de emergencia
● INSULINA (siempre que K > 3.3 mEq/L):
• Bolo inicial IV: Insulina Regular 0.1 U/Kg.
○ Perfusión IV: 50U Insulina Regular en 500ml SF a 0.1 U/Kg/h (0.1U=1ml).

○ Observaciones: o Si la glucosa no desciende 50-75 mg/dl en la primera hora

deberemos administrar un bolo de insulina iv (0.14 U/Kg/h) y continuar al mismo
ritmo de perfusión.

○ Se consideran óptimos los descensos de glucemia de 50-100 mg/dl a la hora.

○ Evitar descensos >100 mg/dl por hora para reducir riesgo de encefalopatía osmótica.

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Manejo de emergencia
● POTASIO (si diuresis adecuada 50 ml/h):
• K < 3.3 mEq/L: NO INSULINA. Administrar KCl 40 mEq/L hasta
K>3.3 mEq/L.
• K = 3.3-5.2 mEq/L: administrar KCl 20-30 mEq/L para mantener
K=4-5 mEq/L.
• K > 5.2 mEq/L: NO POTASIO. Realizar controles cada 2h

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Monitorización

Horaria: Cada 2-4 horas:

• Monitorización
hemodinámica (TA),
• Bioquímica,
balance de líquidos,
gasometría venosa y
examen físico, nivel
Osmolaridad efectiva.
de consciencia y
glucemia digital.

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Criterios de mejoría
● Si glucemia < 300 mg/dl:
• Mantener glucemia 200-300 hasta resolución.
• Insulina: reducir ritmo a 0.02-0.05 U/Kg/h. Mantener perfusión IV
de insulina 1-2 horas tras resolución de EHH y comienzo de
insulina SC.
• Fluidos IV: Añadir al suero previo Glucosa 5% alterno con 0,45% a
150-250 ml/h

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Resolución

Glicemia <250 mg/dl

Osm ≤ 315 mOsm/Kg.

Recuperación del nivel de consciencia

Mejoría de la deshidratación

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Luego de resolver
1. Iniciar tolerancia Oral
2. Mantener infusión de insulina HASTA 2 HORAS
DESPUES DE ADMINISTRAR DOSIS DE INSULINA
REGULAR E INICIAR VIA ORAL
3. Calcular esquema: BASAL + BOLOS PRANDIALES

○ Glargina (Lantus) o NPH 0,3 – 0,4 U/Kg (OD o Pre desayuno y cena)

○ Lispro , Aspart o Cristalina 0,2 – 0,4 U/Kg (dosis prandiales)

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ADEMAS…
1. Indicar dieta baja en grasas saturadas y colesterol , libre de
carbohidratos de absorción rápida.
2. Antibióticos (SI SE CONSIGUE FOCO)
3. Recalcular déficit de fluidos y mantener con hidratación al
menos 24-48 horas mas.
4. Control de signos vitales.
5. Tromboprofilaxis con HBPM.
6. Tratamiento de síntomas concomitantes (dolor, fiebre o vómitos)

Urgencias para Médicos Internos Residentes 2010

Criterios de egreso
1. Controles de glicemia <180 -200 mg/dl
2. Osmolaridad normal.
3. Ausencia de signos de deshidratación.
4. Corrección de cuadro infeccioso (si fuese el caso).
5. Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y azoemia.
6. Mejoría del estado general, incluyendo constantes vitales y estado
neurológico basal.

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 • Para controlar la cantidad de líquidos a infundir calcularemos el agua corporal
total (A), el déficit de agua libre (B) y el déficit de agua total (C):
A= 0.6 x peso
B= A x [(Na/140) – 1]
C= B + 1.5
Infundiremos el 50% en las primeras 12-24h y el resto en las siguientes 24h.

• Solicitar analítica (BQ+GV) y medir la Osmolaridad efectiva cada 2-4h hasta

estabilización.

• Tras la resolución y cuando el paciente pueda comer, iniciar INSULINA LISPRO

SC cada 8h (0.2-0.4 U/Kg/día) + INSULINA GLARGINA SC cada 24h
(0.3-0.4U/Kg/día).

• Continuar con perfusión INSULINA IV 1-2h tras comienzo de INSULINA SC para

asegurar niveles adecuados en plasma.
Conclusiones
• SOSPECHAR SIEMPRE DEL DIAGNOSTICO.
• NO TARDAR EN INICIAR TRATAMIENTO CON
FLUIDOS E INSULINA.
• MONITORIZACION ADECUADA.

• CORREGIR DESENCADENANTES.

● EL TIEMPO ES CEREBRO

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