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CETOACIDOSIS DIABTICA EN NIOS

Dra. Leticia Yez P. UPCP Clnica Santa Mara Rama Intensivo Peditrico SOCHIPE Sbado 9 de Abril 2011

TEMAS
Definicin ketoacidosis diabtica Epidemiologa KAD Fisiologa control de glicemia Patognesis KAD Caractersticas clnicas y diagnstico KAD Tratamiento KAD Complicaciones Resumen

Bibliografa
European Society for Pediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society American Diabetes Association International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes UpToDate

ESPE/LWPES 2004
ADA 2006 ISPAD 2007

Enero 2011

Definiciones

Ketoacidosis Diabtica
HIPERGLICEMIA ACIDOSIS METABLICA glucosa sangunea > 200 mg/dl (11 mmol/L) pH < 7,3 HCO3 plamtico < 15 mEq/L (15 mmol/L) Leve 7,2 7,3 Moderada 7,1 7,3 Severa < 7,1 > 5 mmol/L

ELEVACIN DE CUERPOS CETNICOS OSMOLARIDAD

Variable

Estado Hiperosmolar Hiperglicmico


HIPERGLICEMIA ACIDOSIS METABLICA CUERPOS CETNICOS OSMOLARIDAD Glicemia > 200 (>600 mg/dl) pH > 7,3 HCO3 plamtico > 18 mEq/L (18 mmol/L) Normales o levemente elevados > 320 mOsm/L

Epidemiologa

Epidemiologa KAD
DM tipo I Debut generalmente
15 a 70 % Inglaterra 38% EEUU 25% Alemania 26%

Principal causa de morbilidad, mortalidad y hospitalizacin en DM I establecida Mortalidad:


0,15 0,5% Edema cerebral 60 90%

Epidemiologa KAD
DM tipo II:
En condiciones de stress < frecuente en debut Incidencia ha aumentado en algunos grupos tnicos
Canad 4% Irlanda 25% Mxico 30 % En adolescentes obesos afro- Americanos 40%

KAD DM tipo I
Presentacin inicial
Mayor riesgo en < 6 aos Nivel socioeconmico inferior

Presentacin en DM establecida
Factores de riesgo
Mayores requerimientos de insulina Mujeres adolescentes (> riesgo en > 13 aos) Nios > 13 aos sin seguro o con alteraciones psiquitricas Mayor duracin de la DM

Factores precipitantes
Control metablico pobre Omisin del tto con insulina Stress que aumenta la secrecin de catecolaminas, glucagn Infeccin, drogas

Fisiologa Control glicemia

Ingesta de glucosa

Inhibicin de liberacin de glucagn

Fisiologa: Glucagn

Patognesis KAD

Patognesis Hiperglicemia 1 2 3
Deficiencia de Insulina y/o resistencia Exceso de Glucagn, no es requisito Aumento secrecin de catecolaminas y cortisol

Patognesis Hiperglicemia
Alteracin de la utilizacin de glucosa en los tejidos perifricos Gluconeognesis ) Por degradacin de msculo y tejido graso que libera glicerol y alanina Glicogenolisis, estimulada por G>I y liberacin de catecolaminas

Patognesis Ketoacidosis 1 2
Deficiencia de Insulina
Exceso de Glucagn

Secrecin de catecolaminas y cortisol

Patognesis Ketoacidosis
Lipolisis, que aumenta entrega de cidos grasos al hgado cil CoA entra a la mitocondria y se transforma en ketonas Entrada a la mitocondria es regulada por enzima Carnitinpalmitoiltransferasa (CPT). Glucagn aumenta actividad de CPT y por lo tanto aumenta ketognesis

Resumen
KAD > frecuente en DM tipo I KAD EHH consecuencias del dficit de insulina y exceso de glucagn Hiperglicemia: alteracin en utilizacin de glucosa, aumento de glicogenolisis, neoglucogenesis, lipolisis Niveles de hiperglicemia EHH>KAD Ketoacidosis es << frecuente en EHH

Caractersticas clnicas Diagnstico

Diagnstico
Alto ndice de sospecha Sntomas relacionados con
Hiperglicemia Acidosis Hipovolemia Hiperosmolaridad

Diagnstico: Hiperglicemia
Sntomas precoces en nios mayores y adolescentes
Poliuria Polidipsia Fatiga Prdida de peso Nicturia Enuresis nocturna 2 Moniliasis vaginal o cutnea Polifagia (precoz)

Diagnstico: Acidosis
Vmitos, dolor abdominal Hiperventilacin profunda, respiracin de Kussmaul Aumento de ventilacin minuto

Diagnstico: Hipovolemia
Difcil diagnstico Densidad urinaria no sirve (glucosa, ketonas) Mucosas secas, disminucin de turgor de piel menos evidente Reflejo de prdida de agua > sodio
Diuresis osmotica Hiperventilacin Distribucin libre del agua en intra y extracelular

Diagnstico: Hiperosmolaridad - acidosis


Alteraciones neurolgicas
Decaimiento Letargia Obnubilacin Coma

Dficit de fluidos y electrolitos


Prdidas estimadas
Agua Sodio Potasio 70 (30 100) ml/kg 5 13 mEq/kg 6 7 mEq/kg

Difcil evaluacin de prdidas


5 10% del peso

Hallazgos de laboratorio
Hiperglicemia > 200 mg% Gases: Bicarbonato < 15 mEq/L, pH<7,3 La severidad de la acidosis depender de
Tasa de produccin de cuerpos cetnicos Duracin de la produccin aumentada de cc Tasa de excrecin urinaria de cidos

Laboratorio
ANION GAP Na (Cl + HCO3) Valor normal: 12 2 mmol/L = mEq/L La prdida de cc en orina (sales de BOHB y < de AA de sodio o potasio) disminuye AG sin alterar HCO3 plasm y el grado de acidosis

ndice de
Severidad de ketosis Resolucin de la ketonemia

Si est puede reflejar hipoperfusin tisular y renal

Laboratorio: Sodio
MECANISMOS Hiperglicemia aumenta osmolaridad, arrastra agua desde el intracelular y genera hiponatremia Glucosuria induce diuresis osmtica, con prdida urinaria de Na, K agua y osmolaridad Hiperlipidemia produce pseudohiponatremia

Natremia Estudios en adultos :


Natremia disminuye 2,4 meq/L por cada 100 mg% de elevacin de glicemia

Laboratorio: Potasio
Dficit de insulina impide entrada de K a clula Hiperosmolaridad saca agua y K desde la clula Tendencia a elevar calemia Prdidas de K por:
Diuresis osmtica Excrecin de ketocidos Prdidas gastrointestinales Hiperaldosteronismo 2

En promedio en nios: 6 7 mEq/kg

Laboratorio: Fsforo
Favorecen salida de la clula:
Dficit de insulina Acidosis metablica

Disminucin de la ingesta Prdidas de P por:


Diuresis osmtica

HIPOFOSFEMIA ENMASCARADA

Laboratorio: Nitrgeno ureico


Elevado por hipovolemia Valor predictivo de edema cerebral durante el tratamiento

Signos de severidad
Estado cido base Ketosis Estado neurolgico Dficit de fluidos Duracin de los sntomas Frecuencia respiratoria es proporcional a su severidad Anion gap Medicin de bOHButirato Compromiso severo al ingreso es factor pronstico 5 10% A > tiempo mayor gravedad

TRATAMIENTO KAD

Tratamiento
La KAD severa requiere de manejo en una unidad de cuidados intensivos peditrica Al comienzo del tratamiento:
Monitorizacin estricta para prevenir complicaciones

Correccin de volemia Administracin de insulina Correccin de alteraciones hidroelectrolticas y cido base (Na, K, P, Ca, HCO3)

Dficit de fluidos y electrolitos


ESPE/LWPES recomiendan: KAD severa a moderada tiene un dficit de 7 a 10% del volumen. (50 100 ml/kg) El dficit debe corregirse en forma lenta y gradual Difcil evaluar clnicamente Elevacin de Nureico y Hematocrito orientan a deshidratacin severa, su evolucin permite evaluar mejora

Dficit de fluidos y electrolitos


Metas iniciales de expansin de volumen:
Restaurar volumen circulante efectivo, al reponer prdidas de Na y agua (IC EC) Restaurar la filtracin glomerular para mejorar el clearance de glucosa y ketonas Minimizar el riesgo de edema cerebral El dficit debe corregirse en forma lenta y gradual

Dficit de fluidos y electrolitos


Un estudio relaciona altos volmenes de fluidos las primeras horas con edema cerebral. Parece prudente una correccin gradual del dficit, con solucin isotnica El volumen inicial con sol isotnica (Na 140 mEq/L) en KAD moderada a severa parece ser 10 ml/kg en la primera hora. Si el volumen circulante efectivo sigue comprometido se podra dar un 2 bolo en la hora siguiente. No dar ms de 20 ml/kg en bolos, excepto shock

Dficit de fluidos y electrolitos


No dar ms de 1,5 a 2 veces el volumen de mantencin . (1800 2000 ml/m2/da) + (70 100 ml/kg en dos das) Ej Pac 10 kg sc 0,45 DH severo
Vol mantencin 900 ml + 500 ml= 1400 ml/da

Pac 30 kg sc 1 DH moderado
Vol mantencin 2000 ml + 1050 ml= 3050 ml/da

Dficit de fluidos y electrolitos


Solucin isotnica se requiere por 4 a 6 horas. Aporte de K 40 mEq/L (KCl 20 FosfatoK 20) Posteriormente se reduce concentracin de sodio a 70 mEq/L. Evaluar aumento de sodio segn lo esperado Evaluacin continua de estado mental y de hidratacin Reevaluar cuando ketoacidosis ha mejorado y se puede ingesta oral, entonces liberar la administracin de fluidos (48 72 horas). No ms de 3500 ml/m2/dia iv + oral

Insulina cristalina
No dar bolos Iniciar infusin por lo menos despus de la 1 hora de hidratacin BIC: 0,1 0,05 u/kg/hr (nios ms sensibles a insulina) La concentracin debe ser lo mayor posible, ideal 1 u/ml Lo ms cerca de la va venosa (se adhiere a las paredes de la jeringa) Alcanza steady state a los 60 min de infusin (100 200 micro u/ml)
Supresin produccin de glucosa y cetonas Estimula metabolismo perifrico de glucosa y ketonas

Reduccin de glucosa
50 100 mg/dL/hr

No debe reducirse la BIC hasta la mejora de la cetoacidosis

Insulina cristalina BIC


No reducir si glicemia 250 a 300 mg/dl:
Cambiar solucin a SG5% + Na 70 mEq/L + K segn niveles de K y P

Si glicemia < 250 mg/dl antes de la mejora de ketoacidosis,


prevencin de hipoglicemia Aumentar concentracin de glucosado a 10 12,5%

Glicemias aceptables:
150 a 200 mg/dL en nios menores 100 a 150 mg/dL en mayores

Discontinuar cuando:
pH>7.3 AG normal glicemia < 200 mg% buena tolerancia oral

Dar la insulina sbc con un intervalo de anticipacin


15 min insulina de accin rpida (lispro) 30 60 min insulina de accin corta (regular)

Natremia
Movimiento de agua desde LEC al LIC
n los qu e trabaj

Natremia

osmolaridad

Mejora hiperglicemia e hidratacin


Tiempo

Sodio: control horario por 3 4 horas


Na debe subir 2,4 meq/L cada 100 mg% glicemia Na= Na medido + (SG/100) Falla en el aumento de la natremia puede ser un signo precoz de riesgo de edema cerebral Aumentar sodio o disminuir velocidad de infusin

Potasio
Aporte de 40 meq/L de solucin Si paciente hipokalmico, el potasio debe reponerse con inicio de hidratacin Si se encuentra normocalmico debera reponerse con el inicio de la insulina Si hipercalemia, se repondr cuando llegue a niveles normales

Mejora de acidosis
Mejora acidosis Aumenta la produccin de bicarbonato Promueve metabolismo de las cetonas Mejora de la perfusion, disminuye lactacidosis
n los qu e trabaj

Insulina detiene la produccin de cetonas

ANION GAP NORMAL/ACIDOSIS

Bicarbonato
Hay evidencia sustancial que APOYA SU NO USO Estudios en adultos y nios no han demostrado su utilidad ADA/ESPE/LWPES Sera beneficioso usado con precaucin en
pH< 6,9, con disfuncin miocrdica/ vasodilatacin Hipercalemia severa 1 2 mmol/kg en 1 a 2 horas.

RIESGOS: pCO2 que atraviesa BHE y genera acidosis cerebral Enlentece ketosis, estimula ketogenesis Factor de riesgo de edema cerebral Hiperosmolaridad

Guas Minsal 2005


ANEXO 2
MANEJO DE PACIENTES PEDIATRICOS CON CETOACIDOSIS DIABETICA* EVALUACIN COMPLETA**, INICIAR HIDRATACION 10-20 ml/Kg/h CON SOLUCION EV NaCl 0.9%

Hidratacin Determinar grado deshidratacin BIC/EV Shock Deshidratacin severa Deshidratacin moderada o leve

Insulina

Potasio

Necesidad de bicarbonato

S/BIC/IM Insulina cristalina 0,1 U/k/h SCoEV

Insulina cristalina 0,1 U/k/h EV

Si K <2,5 mEq/L administrar 1mEq/Kg de KCl EV en 1 h**** Si K 2,5 3,5 mEq/L administrar 40-60 mEq/L en solucin EV hasta K>3,5 mEq/L Si K 3,5 a 5,5 mEq/L administar 30-40 mEq/L Si el K>5mEq/L no administrar K hasta K< 5 mEq/L

pH < 7.0

pH >7.0

Administrar 0.9% NaCl (20cc/Kg/h) y/o expansor del plasma hasta resolver el shock

Administrar 0.9% NaCl (10cc/Kg/h) por 1 hora

Mantener hasta controlar la acidosis (pH>7,3 HCO3>15)

Repetir pH despus de bolo de hidratacin inicial

No usar NaHCO3 pH < 7.0

Si pH < 7.0

Administrar requerimientos y reponer dficit** en 48 h. con ...

Disminuir a 0,05 U/Kg/h hasta iniciar insulina sc

Administrar NaHCO 2mEq/Kg en 1 hora, en solucin con NaCl sin exceder 155 mEq/L de Na

Cuando la glicemia alcance 250 mg/dl

(controlar K horario y seguir segn resultado) (mantener potasio 3,5 a 5 mEq/L)

Cambio a infusin glucosa 2,5-5% con NaCl 0,45% a 0,75% en volumen para completar rehidratacin en 48 h, mantener glicemia entre 150-200 mg/dl (puede ser necesario glucosa 10%)

Controlar glucosa y electrolitos, cada 2-4 horas hasta lograr estabilidad. Buscar causas desencadenantes. Luego de la resolucin de la CAD, iniciar insulina cristalina subcutnea 0,1 a 0,25 U/Kg cada 6 horas durante 24 h, en debutantes, para determinar requerimientos insulnicos.

* Criterios diagnsticos: glicemia > 250 mg/dl, pH venoso < 7,3 bicarbonato < 15 mEq/L, cetonuria moderada o cetonemia. ** Al ingreso solicitar: glicemia, gases venosos, electrolitos plasmticos, BUN, creatininemia, cetonemia, calcemia y fosfemia, orina completa y cetonuria. 2 *** Requerimientos: 1800-2000 cc/mt /da. Dficit: en deshidratacin leve 50cc/Kg, moderada 100 cc/Kg y severa 150 cc/Kg; reponer en 48 h. **** Si K < 2.5 mEq/L retrasar la administracin de insulina hasta K > 2.5, riesgo de agravar hipokalemia.

Resumen
Monitorizacin intensiva ELP Glicemia pH Nu Hto CC iniciales HGT horario por 6 horas ELP - pH: horarios por 4 horas, luego cada 2 SF 10 ml/kg en 1 hora mx por 2 veces, luego volumen no mayor de 2 veces el volumen basal (dficit en 48 horas) Control estricto de ascenso de natremia Monitorizacin de signos de edema cerebral Reposicin de K, P No usar bicarbonato

Complicaciones

Edema cerebral
1% de los episodios de KAD Mortalidad 20 90% 15 20% secuelados Sntomas aparecen con la terapia. Estudio 41 nios KAD
56% presentan estrechamiento ventricular en RM que disminuye durante recuperacin. 60% GCS < 15

Causas no bien definidas Prevencin de edema cerebral: prev KAD 4 12 horas terapia

Edema cerebral: Mecanismos


Isquemia/ edema citotxico:
RM : disminucin de N acetil aspartato Aumento niveles de lactato en gg basales

Edema vasognico/Alteracin de BHE


RM: difusin de agua a cerebro Flujo cerebral normal o aumentado a pesar de hipocapnia

Edema osmtico por fluidoterapia

Edema cerebral: Factores de riesgo


< edad Debut de DM tipo I Elevacin de natremia distinta a lo esperado, sugerente de > disminucin de osmolaridad
(> 1 2 mosm/kg en 2 horas)

N ureico elevado al momento del diagnstico Severidad de la acidosis al diagnstico Administracin de bicarbonato pCO2 inicial ms baja

Edema cerebral: Criterios sospecha


MAYORES
Nivel de conciencia alterado/fluctuante Desaceleracin de FC
(> 20 latidos por minuto)

MENORES
Vmitos Cefalea Letargia Pd> 90 mmHg Edad < 5 aos

Incontinencia no acorde a la edad

La presencia de 2 criterios mayores 1 mayor ms 1 menor indican alta sospecha

Edema cerebral: Criterios diagnsticos


Respuesta motora o verbal al dolor anormales Postura de decorticacin o descerebracin Parlisis de nervios III, IV y VI Pattern respiratorio anormal

Edema cerebral: Tratamiento


Si se sospecha, iniciar terapia precoz Disminuir velocidad de fluidoterapia Manitol 0,25 1 gr/kg en 20 minutos NaCl 3% 5 10 ml/kg en 30 minutos Intubacin y VM Evitar hiperventilacin Evitar pCO2 < 22 mmHg

Resumen
Edema cerebral responsable del 50 a 80% de las muertes por KAD 20% de mortalidad / 15 35% secuelas Grupos de riesgo Importante la evaluacin clnica. TAC es tardo Sospecha de edema debe tratarse VM en forma cuidadosa

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