SALUD OCUPACIONAL

MÉTODOS
DE
INVESTIGACIÓN

Puerto Colombia, junio de 2020

J
Jesús Consuegra G. C
 OBJETIVOS

 Interpretar y aplicar diferentes métodos de

investigación de accidentes.
 Determinar las causas básicas relacionadas con la
ocurrencia de accidentes.
 Establecer mejoras en los sistemas de control
mediante la formulación de planes de acción.

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Jesús Consuegra G. C
 SECUENCIA DEL ACCIDENTE

 Personas
Causas
 Propiedad
básicas
Víctima/  Procesos
y falta Desviaciones Incidente
Estructura  Ambiente
de
 Económicas
control
 Prestigio

ENTRADA PROCESO SALIDA

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Jesús Consuegra G. C
 ACTIVIDADES FUNDAMENTALES

1.1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.

Diseño de la matriz de riesgos y peligros.

2. Estudio de métodos y procedimientos operativos para detectar

2. aquellas
Estudiotareas
de métodos y procedimientos
con alto potencial de producir operativos
daño. para detectar
aquellas tareas con alto potencial de producir daño.
3. Inducción, capacitación, instrucción, entrenamiento y disciplina
para minimizar la participación del factor humano como
3. contribuyente
Inducción,decapacitación,
accidentes. instrucción, entrenamiento y
disciplina para minimizar
4. investigación y análisis delacausas
participación del
de accidentes. factor humano
como contribuyente de accidentes.

4. Investigación y análisis de causas de accidentes.

J
Jesús Consuegra G. C
PRICIPIOS BÁSICOS

J
Jesús Consuegra G. C
 PRICIPIOS BÁSICOS
1. CASUALIDAD
1. Diseño de la matriz de riesgos yLas dos fuentes de energía se deben encontrar
peligros.
en el tiempo y en el espacio.
FRANK BIRD (1969):
 1.753.498 accidentes
 297 compañías
 1.750.000 trabajadores
 ˃3.000.000.000 hrs-hombre

LESIÓN SERIA O GRAVE.

1
LESIÓN MENOR.
10
ACCIDENTES CON DAÑO A LA PROPIEDAD.
30
INCIDENTES SIN LESION O DAÑO
600 VISIBLE.

2. CAUSALIDAD Los accidentes rara vez ocurren por una causa

 2% factores exógenos
 3% condiciones de trabajo 85% son actos inseguros
 95% actos inseguros
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Jesús Consuegra G. C
 PRICIPIOS BÁSICOS

Las causas y los efectos son concatenados

3. ORDEN SECUENCIAL secuencialmente

¡ Pérdidas !

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 CICLO PHVA
 Equipo de investigación
 Formatos
Defina estándares  Inf. Técnica
de seguridad y
observación de  Recursos
comportamiento  Reunir evidencias
 Analizar los hechos
ACTUAR PLANEAR  Identificar las causas
 Planear las soluciones

VERIFICAR HACER
Verifique la
efectividad de
las soluciones Ejecute las soluciones

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Jesús Consuegra G. C
 INVESTIGACIÓN

Tome control Acciones inmediatas/Registro/

Descripción inicial

Recoja evidencia Observación e información/

Entrevistas/Documentos

Determine y analice Conceptos de análisis de causas

causas

Acciones Plan de acción / Responsabilidades

Reporte Lecciones aprendidas

Seguimiento Implementación y efectividad de

las acciones
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 INFORME
 Fecha Informe
1. INFORMACIÓN GENERAL  Equipo Investigador
 Responsables

 Fecha Incidente
2. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE  Partes afectadas
 Pérdidas
 Descripción (Fotos)

 Documentación
3. METODOLOGÍA consultada
 Ensayos relevantes
 Registros verificados
 Entrevistas realizadas

4. ANTECEDENTES  Accidentes o incidentes

similares ocurridos

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 INFORME
1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.
Descripción de cada una de las
desviaciones encontradas, confrontada
5. ANÁLISIS DE CAUSAS con la evidencia

Asignar o clasificar las causas de acuerdo

6. INTERRELACIÓN DE CAUSAS con su clasificación (Organizacionales,
Humanas, Técnicas)

Conclusiones de la investigación sobre la

7. CONCLUSIONES interrelación de las causas y las causas
básicas o raíces encontradas

 Actividades
8. PLAN DE ACCIÓN
 Responsables
 Fechas de cumplimiento

9. SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIÓN

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Jesús Consuegra G. C
 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.

1. ¿CUÁLES ACCIDENTES SE DEBEN INVESTIGAR?

2. ¿QUIÉNES DEBEN INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?

3. ¿CUÁNTOS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EXISTEN?

J
Jesús Consuegra G. C
 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.
1. ENFOQUE UNICAUSAL: AMERICAN NATIONAL STANDART
INSTITUTE. ANSI Z-16.2

2. ENFOQUE MULTICAUSAL – LINEAL: INTERNATIONAL LOSS

CONTROL INSTITUTE. MÉTODO ILCI

3. ESPINA DE PESCADO: DIAGRAMA DE ISHIKAWA

4. ENFOQUE SOCIOTÉCNICO : ÁRBOL DE CAUSAS

5. LAYER OF PROTECTION ANALISYS. LOPA.¹

Guidelines for Safe Automation of Chemical Processes. Center of Chemical Process Safety.
CCPS, 1993.

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Jesús Consuegra G. C
 MÉTODO ILCI
1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.

PRE-CONTACTO POST-CONTACTO
ACCIDENTE

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Jesús Consuegra G. C
 MÉTODO ILCI
1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
INCIDENTE PÉRDIDAS
CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS

1. PROGRAMAS
INADECUADOS FACTORES ACTOS
PERSONALES & CONTACTO PERSONAS
2. ESTÁNDARES & CONDICIONES CON PROPIEDAD
INADECUADOS FACTORES SUBESTÁNDAR ENERGÍA PROCESO
DEL PROGRAMA DEL TRABAJO ES O AMBIENTE
SUSTANCIA
3.CUMPLIMIENTO
INADECUADO
DE LOS
ESTÁNDARES

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 1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.
 Programas inadecuados
 Estándares inadecuados
 Cumplimiento inadecuado
1. Liderazgo y Administración
2. Entrenamiento de la Administración
3. Inspecciones planeadas
4. Investigación de incidentes y accidentes
5. Análisis y procedimientos de trabajos/tareas
6. Observaciones planeadas de trabajos/tareas
7. Preparación para casos de emergencias
8. Reglamentos de la organización
9. Análisis de accidentes e incidentes
10. Entrenamiento de los trabajadores
11. Equipo de protección personal
12. Control y servicios de salud
13. Sistema de evaluación del programa
14. Control de Ingeniería
15. Comunicaciones personales
16. Comunicación con grupos
17. Promoción general
18. Contratación y colocación
19. Controles de adquisiciones
20. Seguridad fuera del trabajo
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Jesús Consuegra G. C
1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

 Capacidad inadecuada:  Supervisión y liderazgo deficientes

- física/fisiológica  Ingeniería inadecuada
-mental/psicológica  Adquisiciones inadecuadas
 Falta de conocimiento  Mantenimiento inadecuado
 Falta de habilidad  Herramientas-equipos-materiales
 Tensión: inadecuados
- física/fisiológica  Estándares de trabajo inadecuado
- mental/psicológica  Abuso o mal uso
 Motivación inadecuada  Uso y desgaste

J
Jesús Consuegra G. C
1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.

CONDICIONES SUBESTÁNDARES
1. Protección y resguardos inadecuados; 8. Condiciones ambientales peligrosas: gases,
2. Equipos de protección inadecuados o insuficientes; polvos, humos emanaciones metálicas, vapores;
3. Herramientas, equipos o materiales defectuosos; 9. Exposiciones a ruido;
4. Espacio limitado para desenvolverse; 10. Exposiciones a radiaciones;
5. Sistemas de advertencia insuficientes; 11. Exposiciones a temperaturas altas o bajas;
6. Peligro de explosión o incendio; 12. Iluminación excesiva o deficiente; y
7. Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo; 13. Ventilación insuficiente .

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Jesús Consuegra G. C
 ACTOS SUBESTÁNDARES
1. Operar equipos sin autorización;
2. No señalar o advertir;
3. Falla en asegurar adecuadamente;
4. Operar a velocidad inadecuada;
5. Poner fuera de servicio los dispositivos de
seguridad;
6. Eliminar los dispositivos de seguridad;
7. Usar equipo defectuoso;
8. Usar los equipos de manera incorrecta;
9. Emplear en forma inadecuada o no usar el
equipo de protección personal;
10. Instalar carga de manera incorrecta;
11. Almacenar de manera incorrecta;
12. Levantar objetos en forma incorrecta;
13. Adoptar una posición inadecuada para hacer la
tarea;
14. Realizar mantenimiento de los equipos
mientras se encuentran operando;
15. Hacer bromas pesadas; y
16. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras
drogas.
J
Jesús Consuegra G. C
 1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.

ANSI Z16.2
 Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con);
 Golpeado por (objeto en movimiento);
 Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caiga el objeto y golpee el
cuerpo);
 Caída al mismo nivel (resbalar, caer y volcarse);
 Atrapado por (puntos filosos o cortantes);
 Atrapado en (agarrado, colgado);
 Atrapado entre (aplastado o amputado);
 Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación sustancias cáusticas, sustancias
tóxica, ruido); y
 Sobretensión/sobreesfuerzos/sobrecarga Jesús Consuegra G. J
C
1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.

 Daños a las personas

 Daños a la propiedad
 Pérdidas en los procesos
 Daños al ambiente
 Económicas
 Pérdida de prestigio

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 COSTOS
ASEGURADOS
1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.
Prestaciones Asistenciales
 Asistencia médica, quirúrgica y
farmacéutica
 Hospitalización
 Odontológico
 Medicamentos
 Diagnóstico y tratamiento
 Prótesis y órtesis
 Rehabilitación
 Gastos de traslado
Prestaciones Económicas
 ITT
 IPP
 Pensión de invalidez
 Pensión de sobrevivientes
 Auxilio funerario
NO ASEGURADOS
Costos contabilizados sin
asegurar: 5-50
 Daños edificios
 Máquinas, equipos
 Materias, insumos, producto
 Interrupción y retrasos
 Gastos legales
 Gastos de emergencias
Costos no contabilizados sin asegurar:1-3
 Tiempo de investigación
 Horas extras
 Salarios pagados por pérdida de tiempo
 Tiempo trámite administrativo
 Entrenamiento nuevo trabajador
 Menor producción del trabajador
 Imagen corporativa

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Jesús Consuegra G. C
 MÉTODO SOCIOTÉCNICO
1. Diseño de la matriz de riesgos y peligros.

HUMANOS ----------------------H

TECNOLÓGICOS ----------------T

ORGANIZATIVOS --------------O

AMBIENTALES -----------------A

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Jesús Consuegra G. C
MÉTODO SOCIOTÉCNICO
1 Identificación de las fallas o disfunciones
 Trabajar por incentivo
 Troqueladora sin doble mando
 Supervisión deficiente
2 Asignar los elementos del sistema a cada una de las disfunciones
 Trabajar por incentivo O
 Troqueladora sin doble mando T
 Supervisión deficiente O

3 Buscar las interrelaciones

Cx Ey

Cx1
Cx2 Ey
Cx3

4 Construir árbol de causas Palabra clave:

“CONDICIÓN NECESARIA PARA”

J
Jesús Consuegra G. C
 MÉTODO SOCIOTÉCNICO
1. Diseño deDE
DESCRIPCION la UN
matriz de riesgos y peligros.
ACCIDENTE

En un esmeril de pedestal de doble piedra, un operario se ocupaba en procesar (quitar

rebabas) platinas de hierro de 6 centímetros de largo por 2 centímetros de ancho. Durante
la tarea y después de haber procesado 200 piezas en una hora, perdió el control sobre una
de ellas y su mano derecha chocó contra el disco abrasivo provocándose heridas graves en
los dedos 2, 3 y 4 de dicha mano.

DATOS COMPLEMENTARIOS

1. La máquina carece de todo dispositivo de seguridad

2. No hay dispositivos manuales ni prendas de protección personal (guantes)
3. El trabajador contaba con tres (3) días de experiencia en el oficio
4. No poseía experiencia previa
5. Su inducción se basó en el proceso técnico y fue impartida por un compañero
6. La empresa no tiene SG-SST
7. El modo de remuneración consiste en una asignación salarial básica más un
incentivo por pieza adicional sobre el estándar y no hay tope de producción
8. Se trabaja en serie.

J
Jesús Consuegra G. C
Asignación de los elementos del sistema

DISFUNCIONES ELEMENTO
Heridas….................................................................................... H
Choque contra la piedra………………………………………………… H
Pérdida del control……………………………………………………….. H
Fatiga………………………………………………………………………… H
Máquina sin protección………………………………………………….. T
Carencia de dispositivos manuales…………………………………… T
Carencia equipo protección personal………………………………… O
Inexperiencia………………………………………………………………. H
Inducción deficiente……………………………………………………... O
SG-SST ..……………………............................................................ O
Incentivos…………………………………………………………………… O
Trabajo en serie…………………………………………………………… O
Alto ritmo…………………………………………………………………... O
Monotonía y repetitividad……………………………………………… O
Política de producción…………………………………………………… O

J
Jesús Consuegra G. C
 O O

TRABAJO H H
O
EN SERIE MONOTONÍA
FATIGA PERDER EL CONTROL
POLÍTICAS DE
PRODUCCIÓN
O O
T
INCENTIVOS ALTO RITMO
MÁQUINA SIN
PROTECCIÓN

O T

SIN DISPOSITIVO
SG-SST MANUAL H H
INEXISTENTE

H CHOQUE CON
HERIDAS
LA PIEDRA

SIN GUANTES

O O

PROCESO DE
GESTIÓN DE INDUCCIÓN
PERSONAL

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Jesús Consuegra G. C
 ANÁLISIS DE CAUSAS
Y RECOMENDACIONES
Colocando dispositivos de seguridad a la máquina es posible que
evitemos la repetición de accidentes similares, pero dejamos una
serie de disfunciones sin controlar que permitiría la aparición de
otras formas de afectaciones a la salud de los trabajadores en
detrimento de la imagen de la empresa y de la eficiencia del mismo
proceso productivo.

Se debe empezar a intervenir las causas BÁSICAS O CAUSAS RAIZ

de los accidentes que nos muestra el árbol y que se centran en la
administración.

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Jesús Consuegra G. C
 KAORU ISHIKAWUA
 Diagrama de causa efecto.
 Diagrama de espina de pescado.
 Diagrama de las 6M.

Los problemas relacionados con la calidad raramente tienen

causas únicas, sino que suele haber implicados en ellos, de
acuerdo con su experiencia, un cúmulo de causas. Sólo hay
que encontrar esta multiplicidad de causas y colocarlas en
el diagrama, formando así grupos de causas a las que se
aplicarán medidas preventivas.

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Jesús Consuegra G. C
KAORU ISHIKAWUA

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Jesús Consuegra G. C
 BENEFICIOS

 Se genera conocimiento en torno a un problema específico que

necesita ser resuelto.

 Las ideas son generadas por las mismas personas que trabajan en el
proceso. Éstas aportan su experiencia y conocimiento, lo que conlleva,
al aprendizaje de nuevos conocimientos sobre el proceso.

 Requiere una búsqueda activa de las causas; es necesario, muchas

veces, recolectar otros antecedentes.

 Ayuda a comprobar y validar el conocimiento que se posee sobre el

problema a resolver.

 Permite visualizar el problema y sus causas hasta los mínimos detalles.

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Jesús Consuegra G. C
 PROCEDIMIENTO
1. Especifique en forma explícita el accidente que se desea analizar, identificando
los actores, ubicación física y temporal.

2. Escriba el efecto a la derecha y se traza una flecha gruesa de izquierda a derecha.

3. Haga una «lluvia de ideas» para identificar el mayor número posible de causas
que hayan contribuido a generar el problema.

4. Identifique las causas principales y escríbalas alrededor de la flecha gruesa.

5. Identifique las posibles causas secundarias que generan cada una de las causas
principales y se incorporan al diagrama.

6. Verifique todos los factores estén incluidos en el diagrama. si lo están, y si han

quedado adecuadamente ubicadas sobre el diagrama, entonces se considera que
éste ha sido terminado.

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Jesús Consuegra G. C
MATERIALES MANTENIMIENTO MÁQUINAS

ACCIDENTE
DE
TRABAJO

MEDIO AMBIENTE MANO DE OBRA MÉTODOS

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Jesús Consuegra G. C
¿PREGUNTAS?

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Jesús Consuegra G. C