Algoritmos en el

posoperatorio de ciruga
cardiovascular
Mariano Benzadn
Especialista en Cardiologa y Terapia Intensiva.
Jefe de Recuperacin Cardiovascular y Terapia Intensiva del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Director del Consejo de Emergencias de la Sociedad Argentina de Cardiologa.

www.inter-medica.com.ar

XXI 2012
Buenos Aires Repblica Argentina
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alguna, por medio mecnico, electrnico, fotocopiador, grabador, CD Rom u otro, ni en su totalidad ni en par
te, sin autorizacin escrita del editor. El infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil. Su infraccin
se halla penada por las leyes 11.723 y 25.446.

Queda hecho el depsito que previene la ley 11.723

ISBN N 978-950-555-405-8

2012 by Editorial Inter-Mdica S.A.I.C.I.

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NOTA
La medicina es un campo en cambio constante. Se deben seguir las precauciones de seguridad conven
cionales, pero a medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clnica expanden nuestros conoci
mientos, puede ser necesario o apropiado implementar cambios en la teraputica y la farmacoterapia. Se
aconseja a los lectores comprobar la informacin ms actualizada del producto provista por el fabricante
de cada frmaco que se va a administrar para verificar la dosis recomendada, el mtodo y la duracin de
la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad del profesional que prescribe, confiando
en su experiencia y el conocimiento sobre el paciente, determinar las dosificaciones y el mejor tratamien
to para cada caso. Ni el editor ni el autor asumen ninguna responsabilidad debido a lesiones o daos a
personas o a la propiedad derivados de esta publicacin.

Benzadon, Mariano Noel

Algoritmos en el posoperatorio de ciruga cardiovascular. - 1a ed. - Buenos Aires : Inter-Mdica, 2012.
240 p. : il. ; 24x17 cm.

ISBN 978-950-555-405-8

1. Cardiologa. I. Ttulo
CDD 616.12

Fecha de catalogacin: 04/06/2012

Impreso en Grfica Taddeo

Ciudad Autnoma de Buenos Aires

Este libro se termin de imprimir en Junio de 2012. Tirada: 5000 ejemplares.

 Prlogo

El posoperatorio de la ciruga cardaca es un escenario donde convergen cirujanos cardiovasculares, anestesi

logos y terapistas. Aunque la pertinencia de todas estas especialidades mdicas en nuestro medio es indudable,
los recuperadores son en su mayora cardilogos clnicos. Esta orientacin est en ntima relacin con la
formacin clnica primaria del cardilogo en la unidad coronaria, donde desarrolla una competencia que lo
habilita a ejercer las maniobras adecuadas para resolver las complicaciones ms frecuentes que se presentan en
este escenario.

La recuperacin cardiovascular en Argentina se ha constituido por derecho propio en una subespecialidad de

la cardiologa, conformando un rea de creciente desarrollo asistencial, profesional y acadmico. Por esta razn
ha alcanzado reconocimiento institucional y, en consecuencia, esta subespecialidad est representada desde hace
varios aos en el Consejo de Emergencias Cardiovasculares de la Sociedad Argentina de Cardiologa. Muchos
de los autores, entre los que me incluyo, han pasado por ese querido Consejo.

A pesar de ello, los textos acadmicos sobre cuidados intensivos posoperatorios en ciruga cardaca no se han
incrementado en la misma medida. Si bien, como la medicina en s misma, se aprende primariamente a travs
de la observacin y el boca a boca (las residencias de cardiologa han tenido un rol inestimable en la enseanza
de esta subespecialidad), la necesidad de contar con una sistematizacin de los diferentes procesos, de manera
que sean uniformes y predeterminados, es cada vez mayor.

En esta obra, el Dr. Mariano Benzadn y sus colaboradores presentan una idea original e ingeniosa: una gua
de manejo del posoperatorio basada en algoritmos. Con poca discusin fisiopatolgica, y mucha practicidad y
capacidad de sntesis, los autores transmiten su experiencia a travs de esquemas de fcil lectura, interpretacin
y aplicacin.

Los colaboradores fueron cuidadosamente elegidos entre los mejores exponentes de la especialidad en nuestro
medio. Asimismo, los temas abordados fueron objeto de una seleccin minuciosa, a fin de cubrir gran parte de
los problemas que se le pueden presentar al joven cardilogo que debe atender de noche a pacientes con cuadros
de alta complejidad.

Felicitaciones en primer lugar a Mariano por tener la idea del libro de algoritmos y llevarla a cabo. Quienes lo
conocemos y tenemos el placer de trabajar con l, sabemos que logra sin rodeos lo que se propone, siempre con
transparencia, eficiencia y, sobre todo, privilegiando el compaerismo y la armona con sus pares, cosa no tan
comn en nuestro quehacer mdico. Haber contribuido a su formacin como cardilogo me llena de orgullo.
Quiero felicitar tambin al resto de los profesionales involucrados, y estoy seguro de que este texto les ser de
gran utilidad a los colegas que lo consulten.

Marcelo Trivi
Mdico Cardilogo
Jefe de Cardiologa Clnica ICBA

iii
La visin del cirujano

La ciruga cardaca en nuestro pas ha ido evolucionando sensiblemente a travs de los aos. Profundos cam
bios han repercutido en gran medida en todos los sectores mdicos involucrados en la realizacin de procedi
mientos de tan alta complejidad. Los cirujanos hemos aprendido y desarrollado tcnicas para proteger mejor el
corazn durante el acto quirrgico. Esto ltimo, junto con los avances en la anestesia cardiovascular, ha dado
como resultado un marcado descenso en la morbimortalidad de los pacientes intervenidos.

La especialidad de recuperacin cardiovascular ha sido determinante en el mejoramiento de los resultados en

nuestro medio. Dado el tipo de poblacin que hoy necesita un tratamiento quirrgico y su elevada incidencia
de enfermedades asociadas, la presencia de un cardilogo con orientacin en terapia intensiva resulta de gran
beneficio para abordar a este tipo de pacientes, que presenta complejidad creciente. Todo esto se puede exponer
en una rpida sntesis de factores convergentes: a mayor edad de los pacientes y mayor nmero de enfermedades
asociadas, mayor impacto y riesgo potencial de complicaciones posoperatorias, que pueden dar lugar a distintos
escenarios clnicos complejos, de difcil manejo, si no son abordados correctamente por los distintos profesiona
les especializados. Este concepto de abordaje multidisciplinario o trabajo en equipo es de vigencia determinante
en la actualidad, y se refleja directamente en los resultados de cada institucin. El viejo concepto de que lo nico
importante es la visin del cirujano cardaco y de cmo ste ha realizado el procedimiento ha dado paso a un
abordaje moderno de trabajo en equipo en el que el punto de vista y el manejo del cardilogo de recuperacin es
el eslabn que faltaba para tener buenos resultados quirrgicos. La comunicacin entre el cirujano y el mdico
de recuperacin es crucial y de necesidad mutua: es tan importante para el cardilogo de recuperacin saber
cmo el cirujano encontr la actividad cardaca y su respuesta inmediata en el quirfano, como para el cirujano
saber cul ser el riesgo y la implicancia posoperatoria que tendrn las distintas enfermedades asociadas.

El trabajo del Dr. Benzadn es una importante contribucin orientada a facilitar el manejo de los distintos
cuadros clnicos luego de la ciruga cardaca. Seguramente, constituir una muy buena herramienta que permi
tir tratar en forma rpida y eficaz las diferentes situaciones que puedan surgir en el paciente operado. Felicito
el esfuerzo realizado, porque aporta informacin til y prctica que, sin dudas, contribuir ha mejorar los resul
tados de la ciruga cardaca, lo que redundar en beneficio para nuestros pacientes.

Daniel Navia
Jefe de Ciruga Cardiovascular
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

iv
 Introduccin

La ciruga cardaca constituye uno de los pilares fundamentales en el campo teraputico de la cardiologa ac
tual. Numerosos avances tcnicos han hecho de esta estrategia una opcin efectiva y segura. Sin embargo, luego
del acto quirrgico, pueden surgir complicaciones que afectan no slo al corazn sino tambin al resto de los
rganos de la economa. La atencin de los pacientes intervenidos quirrgicamente debe ser llevada a cabo por
un equipo multidisciplinarlo especializado en cuidados crticos posoperatorios. Esa actividad es comnmente
denominada en nuestro medio recuperacin cardiovascular y tiene caractersticas particulares que la diferen
cian de otras ramas de la terapia intensiva y la cardiologa. El aspecto distintivo ms evidente es el hecho de que,
por definicin, estos pacientes tienen, sin excepcin, una patologa cardiovascular de base que motiv la ciruga.
El otro factor relevante en comn que tienen estos enfermos es haber sido sometidos a un tipo de noxa especial
que es el acto quirrgico en s mismo.

Las alteraciones fisiolgicas que ocurren en el posoperatorio pueden englobarse en distintos sndromes, segn
cual sea su forma de presentacin. La aplicacin cotidiana de un abordaje racional y sistemtico para resolver esos
problemas va generando en la mente de quien lo emplea una serie de pasos basados en la evidencia y en las expe
riencias previas. Cuando estos pasos (acciones) se esquematizan en forma de un diagrama secuencial, surgen los
algoritmos de manejo. La elaboracin de estos esquemas induce a reflexionar sobre cul es la mejor estrategia frente
a una determinada situacin y obliga al autor a maximizar su poder de sntesis. Utilizar algoritmos en la prctica
diaria es sumamente til, ya que stos permiten homogeneizar conductas y reducir la posibilidad de cometer errores
por omisin. Adems, cuando se repite un mismo mtodo, se pueden comparar los resultados de los distintos casos
e ir perfeccionando continuamente el proceso.

Al confeccionar esta obra, se puso especial nfasis en lograr herramientas prcticas centradas en el paciente
operado que contemplen las caractersticas especiales de ese escenario tan particular. No obstante, es importante
remarcar que los algoritmos elaborados son slo una versin simplificada de la realidad. Los pacientes habitual
mente tienen ms de un problema que hacen de cada caso un universo individual. La complejidad del ser huma
no, determinada no slo por sus rganos y tejidos sino tambin por su aspecto subjetivo, impide la existencia
de algoritmos lo suficientemente completos como para abarcar cada una de la instancias posibles. En definitiva,
estar en la habilidad del lector poder adaptar estos diagramas a las necesidades particulares de cada paciente.

Mariano Benzadn


 Agradecimientos

En primer lugar quiero agradecer a Laboratorios Roemmers, que hizo posible esta obra, poniendo de manifies
to una vez ms su firme compromiso y decidido apoyo a los emprendimientos acadmicos en nuestro medio.

Quiero expresar tambin mi gratitud al doctor Daniel Navia y al resto de los integrantes del equipo de ciruga
cardaca que confan en m el cuidado posoperatorio de sus pacientes y me han integrado generosamente a su
equipo de trabajo.

Creo importante aprovechar esta oportunidad para mencionar a mis maestros en cardiologa: los doctores
Marcelo Trivi, Alberto Alves de Lima y Jorge Thierer. Los tres, cada uno con sus caractersticas especiales, me
han aportado, lo que creo, son los pilares principales en mi formacin como mdico.

La realizacin de Algoritmos en el posoperatorio de ciruga cardiovascular requiri numerosas revisiones y

correcciones, necesarias para lograr que la caracterizacin de los algoritmos tuviera el ms alto nivel de cohe
rencia y rigor cientfico en sus diversas articulaciones. En ese proceso, los profesionales convocados toleraron
estoicamente cada uno de mis comentarios y sugerencias en dilogos extensos y discusiones sumamente enri
quecedoras. En todos los casos, pude contar con su actitud comprensiva y dedicacin para volver sobre las ver
siones originales, revisarlas y concertarlas con el resto de los trabajos que conforman este volumen; por su rigor
cientfico y su inteligencia son merecedores de mi ms alto aprecio.

El contenido de esta obra refleja la labor cotidiana de un grupo multidisciplinario que incluye a enfermeros,
kinesilogos, residentes y tcnicos. A todos ellos, mi ms profundo reconocimiento.

Por ltimo, quiero agradecer a mis padres que me transmitieron la pasin por el conocimiento y la palabra
escrita.

Mariano Benzadn

vii
Dedicatoria

A mi esposa e hijas.

viii
 Colaboradores

Adriana Acosta: Mdica de planta de la Seccin de Insuficiencia Cardaca del Instituto Cardiovascular de
Buenos Aires.
Gastn Albina: Mdico de planta de Electrofisiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Alberto Alves de Lima: Subjefe de Cardiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Mauricio Balbiano: Jefe de Kinesiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Pablo Comignani: Jefe de la Unidad Coronaria y Terapia Intensiva del Hospital Alemn.
Diego Conde: Jefe de Emergencias del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Juan Pablo Costabel: Coordinador de la Unidad Coronaria del Sanatorio Anchorena.
Mirta Diez: Jefa de la Seccin Insuficiencia Cardaca del ICBA.
Alberto Dorsa: Jefe del Servicio de Anestesiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Pablo Fernndez Oses: Infectlogo del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Alberto Giniger: Jefe de Electrofisiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Diego Herrera Vegas: Especialista en Ciruga Vascular Perifrica del CEMIC.
Edgardo Menndez: Jefe de Servicio de Emergencias del Sanatorio Trinidad de San Isidro.
Francisco Nacinovich: Jefe de Infectologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Ignacio Previgliano: Neurointensivista del Hospital Fernndez.
Adriana Rossi: Mdica de planta del Servicio de Anestesiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos
Aires.
Jorge Thierer: Especialista en Insuficiencia Cardaca del CEMIC.
Marcelo Trivi: Jefe de Cardiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Patricio Zaefferer: Jefe de Ciruga Vascular del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Hugo Zelechower: Mdico especialista en Nefrologa y Terapia Intensiva del Hospital Vlez Sarsfield.
Docente de la Facultad de Medicina de la UBA. Coordinador mdico del Instituto de Dilisis Fresenius
Mansilla.

ix
 Contenido

1. Hipotensin arterial en el posoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Mariano Benzadn
2. Hipertensin arterial en el posoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Mariano Benzadn
3. Sndrome de bajo gasto en ciruga cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Mariano Benzadn
4. Disfuncin ventricular derecha en el posoperatorio de ciruga cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Jorge Thierer y Adriana Acosta
5. Sndrome coronario agudo en el posoperatorio de ciruga cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Marcelo Trivi
6. Sndrome vasopljico en el posoperatorio de ciruga cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Pablo Comignani
7. Paro cardiorrespiratorio en el posoperatorio de ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Mariano Benzadn
8. Hipoxemia en el posoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Mariano Benzadn y Juan Pablo Costabel
9. Acidosis respiratoria en el posoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Mariano Benzadn
10. Hiponatremia en ciruga cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Jorge Thierer y Adriana Acosta
11. Destete simple de la ventilacin mecnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Mauricio Balbiano
12. Destete dificultoso de la ventilacin mecnica en el posoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Mauricio Balbiano
13. Profilaxis de la fibrilacin auricular en ciruga cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Mariano Benzadn
14. Tratamiento de la fibrilacin auricular posoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Mariano Benzadn
15. Indicacin de marcapasos definitivo en el posoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Gastn Albina y Alberto Giniger
16. Control de la glucemia en el posoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Mariano Benzadn
17. Dosificacin de la insulina administrada con bomba de infusin continua. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Mariano Benzadn
18. Sangrado posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Mariano Benzadn
19. Anemia posquirrgica sin sangrado activo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Mariano Benzadn

xi
20. Insuficiencia renal aguda en el posoperatorio de ciruga cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Hugo Zelechower
21. Nutricin artificial en el paciente crtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Edgardo Menndez
22. Diarrea en el posoperatorio de ciruga cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Edgardo Menndez
23. Control del dolor posoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Alberto Dorsa
24. Sedacin centrada en el paciente en la unidad de recuperacin cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Adriana Rossi
25. Ataque cerebrovascular en ciruga cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Ignacio Previgliano
26. Delirium en el posoperatorio de ciruga cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Ignacio Previgliano
27. Prevencin de las complicaciones medulares en intervenciones de la aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Diego Herrera Vegas y Patricio Zaefferer
28. Inmunosupresin en el postransplante inmediato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Mirta Diez
29. Tratamiento del rechazo agudo en el trasplante cardaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Mirta Diez
30. Fiebre en el posoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Francisco Nacinovich y Pablo Fernndez Oses
31. Diagnstico y tratamiento de las infecciones de la herida quirrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Francisco Nacinovich y Pablo Fernndez Oses
32. Derrame pleural posoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Mariano Benzadn y Juan Pablo Costabel
33. Derrame pericrdico posoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Juan Pablo Costabel y Mariano Benzadn
34. Salida dificultosa de la circulacin extracorprea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Alberto Dorsa
35. Pase a piso luego de la ciruga cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Mariano Benzadn y Diego Conde
36. Toma de decisiones al momento del alta en el paciente operado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Mariano Benzadn y Diego Conde
37. Comunicacin de malas noticias en unidades crticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Alberto Alves de Lima

xii
Captulo 1

Hipotensin arterial
en el posoperatorio
Mariano Benzadn


Introduccin
Mantener una presin arterial adecuada es un objeti-
vo fundamental en el posoperatorio. En este escenario,
prcticamente todos los pacientes presentan, al inicio,
algn grado de inflamacin sistmica, descenso del ni-
vel de glbulos rojos e hipovolemia, que los predispo-
nen a padecer hipotensin arterial (HA). La HA puede
ser sumamente deletrea, ya que cuando es significativa,
se acompaa de grados variables de hipoperfusin tisu-
lar.1 Para poder solucionar este problema, es sumamente
importante determinar cul es el mecanismo principal
que lo est provocando. Conocer la causa del deterioro
hemodinmico permite la implementacin de medidas
especficas ms efectivas. En el algoritmo propuesto, se
detallan aquellas acciones iniciales que en la mayora de
los casos resultan tiles, y se plantea un mtodo lgico
para determinar cul es el diagnstico etiolgico ms
probable.
1. Hipotensin en el posoperatorio
Se considera HA cuando los valores de la presin
arterial sistlica son <90 mm Hg o la presin arterial
media es <70 mm Hg. En pacientes crnicamente hi-
pertensos, cadas >40 mm Hg en la presin arterial
sistlica pueden afectar la perfusin tisular, aun con
valores de presin aparentemente normales.
2. Confirmar el verdadero valor de la
presin arterial
Las conductas teraputicas destinadas a elevar la
presin arterial no son inocuas, y pueden ser perju-
diciales cuando el paciente no las necesita.2 Antes de
tomar alguna medida activa es conveniente confirmar
por un segundo mtodo de medicin que la presin
arterial realmente est baja.
3. Hipovolemia?
La hipovolemia es la alteracin hemodinmica ms
frecuente en ciruga cardaca. Esta situacin debe de-
tectarse precozmente. Valores normales o altos de la
presin venosa central o la presin capilar pulmonar
Hipotensin arterial en el posoperatorio
no permiten descartar este trastorno.3, 4 Existe abun-
dante evidencia que muestra que hay una muy mala
correlacin entre la verdadera volemia del paciente
y los valores de las mediciones de la presin antes
mencionadas.3-6 La mejora del cuadro en la posi-
cin de Trendelenburg, la variabilidad respiratoria
de la presin arterial y la respuesta a las expansiones
son parmetros mucho ms tiles para determinar si
el paciente necesita ser reanimado con fluidos. Para
tratar la hipovolemia, se puede optar entre las solu-
ciones coloides y las cristaloides. Los cristaloides son
un recurso menos costoso, pero tienen menor poder
expansivo. Adems, el uso de grandes volmenes de
soluciones salinas tiende a provocar edema intersticial,
que puede tener efectos perjudiciales. Las soluciones
coloides tienen un mayor poder expansivo, por lo que
su impacto hemodinmico es superior. A diferencia de
lo que ocurre en otros escenarios, donde la evidencia
del beneficio del uso de coloides es controvertido, en
ciruga cardaca los estudios realizados apoyan su utili-
zacin.7-11 Dentro de los coloides, actualmente se tien-
de a preferir los almidones de tercera generacin por
sobre las gelatinas, porque poseen propiedades ms
atractivas. Los almidones tienen un poder expansivo
ms potente y de mayor duracin. Estas soluciones
tienen, adems, un mejor perfil de seguridad tanto a
nivel hematolgico como renal. En pacientes hipoten-
sos con un hematcrito <30%, la administracin de
concentrados de glbulos rojos puede ser beneficiosa.
La transfusin tiende a mejorar los cuadros de HA, no
slo porque incrementa la volemia, sino tambin el
contenido arterial de oxgeno. Refuerzan esta indica-
cin los niveles elevados de cido lctico o los niveles
bajos de saturacin venosa, que expresan un impacto
negativo de la HA en el metabolismo celular.12-16 Para
ms informacin vase el algoritmo de anemia.
4. Optimizar el ritmo y la frecuencia
cardacos
Para un desempeo eficiente de la bomba cardaca,
se requiere una actividad elctrica adecuada. Tanto
las bradiarritmias como las taquiarritmias pueden
provocar grados variables de deterioro hemodinmi-

co. Con el fin de mejorar el cuadro de HA, estas alte-
raciones del ritmo cardaco deben tratarse a la breve-
dad. Una respuesta normal a la HA es la taquicardia.
Cuando a pesar de estar hipotenso, el paciente tiene
una frecuencia cardaca <70 latidos/minuto, se debe
intentar incrementarla. En los casos en los cuales se
dispone de cables de marcapasos, evaluar la respues-
ta a la estimulacin elctrica es una tarea simple y
relativamente inocua. Esta opcin es especialmente
atractiva cuando se han colocado electrodos a nivel
auricular. En ocasiones, el agregado de drogas cro-
notrpicas positivas, como la dopamina y la nora-
drenalia, tambin puede ser de mucha utilidad. La
frecuencia cardaca ptima depender de numerosos
factores, como el grado de hipertrofia ventricular,
la funcin sistodiastlica y la presencia de isquemia
miocrdica, entre otros.
5. Determinar el patrn hemodinmico
predominante
Cuando el paciente persiste con HA, a pesar de
haberse instaurado las medidas mencionadas pre-
viamente, se debe determinar cul es el mecanismo
principal que lo est descompensando. Las numero-
sas causas de HA pueden dividirse en dos grupos, se-
gn cul sea el patrn hemodinmico predominante.
Por un lado, estn aquellos pacientes que presentan
un gasto cardaco normal o elevado, y estn hipo-
tensos por tener grados variables de vasodilatacin
excesiva. Por el otro, los cuadros hipodinmicos o
fros tienen un gasto cardaco insuficiente, que ha-
bitualmente se acompaa de vasoconstriccin perif-
rica como mecanismo de compensacin. Para poder
determinar en cul de estos grupos puede incluirse
cada paciente, son de utilidad no slo los hallazgos
del examen fsico sino tambin, la saturacin venosa,
las mediciones invasivas de las presiones derechas y el
volumen minuto. El ecocardiograma tambin pue-
de ser provechoso, ya que permite medir el volumen
minuto, inferir la contractilidad e incluso diagnosti-
car las causas de la descompensacin hemodinmica
(tabla 1). Cabe aclarar que en ocasiones puede haber
una mezcla de ambos cuadros. Con frecuencia, los
pacientes con bajo gasto en el posoperatorio tienen
bajas resistencias perifricas debidas a la inflamacin
provocada por la misma noxa quirrgica. Este patrn
hemodinmico caracterizado por bajo volumen mi-
nuto con resistencias perifricas disminuidas puede
denominarse shock mixto. Cuando se observa este
fenmeno, se pueden asociar al tratamiento habitual
del sndrome de bajo volumen minuto drogas vaso-
presoras que permitan mantener una presin arterial
adecuada. En otros casos, cierto grado de hipovole-
mia enmascara un cuadro de hipotensin por vaso-
dilatacin excesiva, que hasta no ser tratado con la
administracin de expansores simula un cuadro hi-
podinmico o fro.
6. Patrn hipodinmico o fro
Los pacientes con este patrn hemodinmico se carac-
terizan por tener un gasto cardaco disminuido. Dentro
de este grupo, se incluyen varios subtipos como el sn-

Tabla 1: Diferencias entre los distintos patrones hemodinmicos

Patrn hiperdinmico Patrn hipodinmico*
Piel Caliente Fra
Perfusin perifrica Inicialmente buena Inicialmente mala
Presiones de llenado Normales o bajas Normales o altas
Volumen minuto Normal o alto Bajo
Resistencias perifricas Bajas Elevadas
Saturacin venosa mixta Elevada Baja
Diferencia arteriovenosa Baja Alta
cido lctico en sangre Aumentado Aumentado
* Corregida la hipovolemia


 Hipotensin arterial en el posoperatorio

Tabla 2: Patrones hemodinmicos que cursan con bajo volumen minuto*

Falla de VI Falla de VD Taponamiento TEP
Patrn Hipodinmico Hipodinmico Hipodinmico Hipodinmico
Presin arterial
Resistencias sistmicas
Volumen minuto
Presin capilar pulmonar **
Presin pulmonar **
Presin en aurcula derecha N o ** No
Curva de aurcula derecha N Valle Y Valle X Valle Y
Presin desarrollada (AP-AD) N N, o
*Corregida la hipovolemia, **Presiones igualadas.
AD: Aurcula derecha; AP: arteria pulmonar; N: normal; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; TEP: tromboembolismo de pulmn.

drome de bajo gasto por disfuncin sistlica, el tapona- Referencias bibliogrficas

miento y la falla de ventrculo derecho entre otros. El
examen fsico, las mediciones por cateterismo derecho
y el ecocardiograma pueden utilizarse para arribar a un
diagnstico correcto (tabla 2). Para ms informacin,
vase el algoritmo de sndrome de bajo gasto.
7. Patrn hiperdinmico o caliente
El contacto de la sangre con superficies no endoteli-
zadas provoca la liberacin de citocinas y la activacin
del complemento. Es por esto que la mayora de los pa-
cientes operados presenta algn grado de inflamacin
sistmica que, cuando es significativa, puede generar
HA por vasodilatacin excesiva. En estos casos, el prin-
cipal diagnstico diferencial es con la sepsis. La apari-
cin precoz con tiempos de bomba prolongados y la
ausencia de un foco evidente son sugestivos de vasople-
ja. En cambio, la presentacin tarda con un foco cla-
ro o una internacin prolongada previa pueden hacer
pensar en una etiologa infecciosa del cuadro. Tambin
es pertinente mencionar que la reaccin alrgica a dro-
gas o la insuficiencia suprarrenal pueden manifestarse
como cuadros de HA con vasodilatacin perifrica.17
Sea cual fuere el origen del shock distributivo, la imple-
mentacin de drogas vasopresoras usualmente permite
mejorar la presin arterial hasta que el cuadro de infla-
macin sistmica mejora. Para ms informacin vase
el algoritmo de sndrome vasopljico.
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Captulo 2

Hipertensin arterial
en el posoperatorio
Mariano Benzadn


Introduccin
En el posoperatorio se producen una serie de alteracio-
nes fisiolgicas que atentan contra la regulacin adecuada
de la presin arterial, que en ocasiones se expresan como
hipertensin arterial (HTA).1 Los pacientes que cursan
el posoperatorio de una ciruga cardaca constituyen una
poblacin especialmente vulnerable al dao agudo por
HTA. Una vez detectado este problema, es importante
tratarlo adecuadamente para lo cual hay que tener en
cuenta la repercusin en agudo, los valores habituales de
presin previos y la presencia de factores desencadenan-
tes o agravantes.2 La eleccin de las drogas que se van a
utilizar depender no slo de la gravedad del cuadro, sino
tambin de las caractersticas de cada paciente.3 A conti-
nuacin, se describe un algoritmo diseado con el objeti-
vo de facilitar la evaluacin y el tratamiento del paciente
con hipertensin arterial en el posoperatorio.
1. HTA en el posoperatorio
Ocurre cuando el paciente presenta valores de pre-
sin arterial >140/90. En ocasiones especiales, se po-
drn tolerar valores ms elevados, como cuando hay
presencia de un accidente cerebrovascular o isquemia
medular en curso.4
2. Corregir los factores desencadenantes
En todo paciente con HTA en el posoperatorio se
deben detectar y tratar aquellas situaciones que po-
dran estar desencadenando o agravando el cuadro.
En ocasiones, la HTA es una manifestacin de otro
problema como el dolor posoperatorio. A continua-
cin, se detallan las principales causas que pueden
tener HTA reactiva asociada: dolor, desadaptacin al
respirador, ansiedad, delirium, hipotermia, hipoxia,
hipoglucemia e hipovolemia.
3. Vasopresores?
Antes de implementar un tratamiento farmacolgi-
co, se deben reducir o suspender las drogas vasopre-
soras. Es importante remarcar que una vez que estas
drogas fueron instauradas debido a la presencia de sn-
drome de bajo gasto, una suspensin brusca de ellas
Hipertensin arterial en el posoperatorio
puede ser peligrosa. En estos casos, probablemente
lo ms conveniente sea disminuirlas en forma lenta
y asociar vasodilatadores parenterales para reducir la
presin hasta que se estabilice el cuadro.
4. DAOB o sangrado?
La agresividad en el tratamiento de la HTA depen-
der de la presencia de dao agudo de rgano blanco
o sangrado excesivo. Se considera dao agudo de r-
gano blanco (DAOB) a las siguientes situaciones: in-
suficiencia cardaca, diseccin de aorta, encefalopata
hipertensiva o sndrome coronario agudo. Adems, en
algunos casos, puede ser conveniente instaurar un tra-
tamiento parenteral cuando los pacientes sean de alto
riesgo, aunque no estn presentando en ese momento
un DAOB, como en aqullos con grave disfuncin sis-
tlica del ventrculo izquierdo o que estn cursando las
primeras 24-48 horas del posoperatorio y todava per-
manezcan en una unidad de cuidados intensivos.1, 5
5. Tratamiento parenteral
El tratamiento parenteral cuenta con la ventaja de
tener un efecto ms rpido y titulable. Sin embargo,
para su implementacin, el paciente debe estar en una
unidad de cuidados intensivos con un control estrecho
de la presin arterial. Las drogas que se pueden utilizar
por esta va son:
a. Nitroglicerina
Tiene un efecto vasodilatador que predomina en el
lecho venoso y es menos potente a nivel arterial. La
nitroglicerina es especialmente til para el tratamiento
de los pacientes con HTA que presentan insuficiencia
cardaca o coronaria asociada.
b. Nitroprusiato
Tiene un efecto vasodilatador que predomina en
el lecho arterial y es menos potente a nivel venoso.
Se deben tener precaucin en los pacientes con insu-
ficiencia renal o heptica, ya que estn predispuestos
a sufrir intoxicacin por acumulacin de dos de sus
metabolitos: cianuro y tiocianato.

 c. Labetalol
Es un betabloqueante especialmente atractivo en las
crisis hipertensivas, porque tambin tiene un efecto al-
fabloqueante y evita la taquicardia refleja. Por presen-
tar estas propiedades, puede ser til en los pacientes
con diseccin de aorta.
6. Tratamiento va oral
Cuando el paciente no presenta sangrado ni DAOB
puede ser medicado con antihipertensivos por va oral
o enteral. El posoperatorio tiene algunas caractersticas
particulares que hacen que los frmacos que se han de
utilizar sean diferentes a los del mbito ambulatorio.
En primer lugar, la necesidad de hacer profilaxis para
la fibrilacin auricular hace que los betabloqueantes
sean, en la mayora de los casos, una de las primeras
drogas que se emplearn.6 Adems, como siempre
hay un riesgo inicial de falla renal aguda, la utiliza-
cin temprana de inhibidores de la enzima converti-
dora o ARAII debe llevarse a cabo luego de descartar
esta complicacin. En los casos en los cuales haya una
elevacin de la urea y la creatinina, se deben emplear
drogas que no sean perjudiciales a este nivel como
los bloqueantes de los canales del calcio o los beta-
bloqueantes. Cuando se sospeche hipervolemia como
mecanismo responsable del cuadro de HTA, los diur-
ticos sern una opcin para tener en cuenta.
10
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Captulo 3

Sndrome de bajo
gasto en ciruga
cardaca
Mariano Benzadn
12
13
14
15
 Introduccin
Cuando el corazn es incapaz de bombear la
cantidad de sangre que requiere el organismo, se
produce el sndrome de bajo gasto (SBG). El SBG
es una de las complicaciones hemodinmicas ms
frecuentes en ciruga cardaca y, cuando est pre-
sente, se asocia a mal pronstico.1 La mortalidad
intrahospitalaria de los pacientes que padecen esta
alteracin hemodinmica es varias veces superior
a la de aqullos que no la presentan. Intentar re-
solver este problema focalizndose nicamente en
lograr un aumento del volumen minuto mediante
intervenciones farmacolgicas, generalmente es in-
suficiente. A continuacin, se plantea un algoritmo
que divide conceptualmente el manejo de los pa-
cientes con SBG en tres componentes principales:
resolver la causa, minimizar el impacto sistmico y
aumentar el volumen minuto cardaco (VMC). Esta
estrategia teraputica puede denominarse abordaje
global del SBG y fue diseada con el propsito de
favorecer un uso racional de los diferentes recursos
disponibles.
1. Sospecha de SBG
Se debe estar especialmente alerta a la aparicin
del SBG cuando el paciente tiene un deterioro pre-
vio de la funcin sistlica, enfermedad de tronco o
haya sido sometido a una ciruga por insuficiencia
mitral o sndrome coronario agudo.2 Un tiempo
prolongado de circulacin extracorprea puede
provocar isquemia miocrdica y dao por reperfu-
sin, que tambin predisponen al SBG. La salida
dificultosa de bomba es la manifestacin ms pre-
coz del SBG y su presencia obliga a instaurar un
tratamiento adecuado en forma temprana. Se debe
pensar en SBG cuando el paciente exhibe alguna
de las manifestaciones clnicas clsicas caracteriza-
das por oliguria, mala perfusin perifrica, dete-
rioro del sensorio e hipotensin. Adems, se puede
detectar precozmente el SBG antes de que sea evi-
dente a nivel clnico cuando el paciente presenta
valores elevados de cido lctico o un descenso sig-
16
nificativo en los niveles de saturacin venosa mixta
de oxgeno.
2. Descartar hipovolemia
La hipovolemia puede tener manifestaciones cl-
nicas muy similares a las del SBG. Es vital descartar
esta entidad antes de embarcarse en el tratamiento de
un supuesto SBG. El paciente con hipovolemia que
en lugar de recibir volumen es tratado con inotrpi-
cos tiende a empeorar rpidamente. Determinar si se
deben administrar fluidos no es una tarea simple. Es
importante remarcar que las presiones de llenado me-
didas por una va central o un catter de Swan-Ganz,
pueden no expresar la verdadera volemia.3 An con
valores normales o altos de estas mediciones pueden
existir grados variables de deplecin de volumen.4 Para
establecer si el paciente requiere ser expandido es til
analizar la respuesta a la prueba de Trendelenburg, la
variabilidad respiratoria de la presin arterial o direc-
tamente la respuesta a la administracin de fluidos.5
La presencia de sangrado excesivo, un nivel bajo de
glbulos rojos o el antecedente de un balance hdrico
negativo previo sugieren la presencia de hipovolemia.
Por ltimo, el ecocardiograma tambin puede ser pro-
vechoso en aquellos casos en los que el resto de los
parmetros brindan datos confusos.6, 7
3. Confirmar el SBG
Como en otros escenarios, no es conveniente tomar
medidas agresivas hasta no haber confirmado que real-
mente se trata de un SBG. Se debe evitar administrar
innecesariamente inotrpicos por el solo hecho de
constatar una medicin de bajo volumen minuto en el
Swan-Ganz, especialmente en pacientes sin deterioro
previo de la funcin sistlica. En algunas situaciones,
la medicin del VMC por termodilucin puede ser
inexacta como en la insuficiencia tricuspdea significa-
tiva, la presencia de trombos en el catter o los shunts
intracavitarios.8 Apoyan el diagnstico de SBG las
manifestaciones clnicas previamente mencionadas, o
la presencia de un aumento del cido lctico o una re-
duccin en la saturacin venosa mixta. Por otro lado,
la sola alteracin de estos parmetros puede estar dada

por otras entidades como la hipoxemia de origen res-
piratorio o la anemia grave entre otras. En aquellos
casos en los cuales no se disponga de un catter en la
arteria pulmonar, se podr utilizar el ecocardiograma
para medir el volumen minuto.
4. Abordaje global del SBG
El abordaje global del SBG es una estrategia que
consiste en tres aspectos: resolver la causa, minimizar
el impacto sistmico y aumentar el VMC. Las con-
ductas que se lleven a cabo frente al paciente con SBG
debern estar destinadas a resolver simultneamente
estos tres aspectos. Este modelo fue desarrollado con
el propsito de favorecer un uso racional de los dife-
rentes recursos disponibles.
5. Determinar la causa
En el posoperatorio de la ciruga cardaca se pueden
dar mltiples complicaciones que tienen en comn
deteriorar el desempeo hemodinmico del corazn.
La lista de problemas que pueden provocar el SBG
es extensa e incluye entidades con tratamientos muy
dismiles entre s. Para tener xito en la resolucin del
SBG es sumamente importante detectar precozmente
su principal mecanismo e implementar medidas espe-
cficas que permitan revertirlo.
6. Sndrome coronario agudo?
Los pacientes recin operados no estn exentos de pa-
decer un sndrome coronario agudo (SCA). Determinar
si se est ante la presencia de este cuadro es sumamente
importante, ya que de no ser resuelto rpidamente puede
provocar daos miocrdicos irreversibles. El electrocar-
diograma es la principal herramienta para detectar este
problema. No obstante, cabe destacar que en el posope-
ratorio se pueden observar alteraciones del electrocardio-
grama no provocadas por isquemia como el supradesnivel
pericardtico y los trastornos de la repolarizacin por al-
teraciones del medio interno. Cuando existan dudas para
determinar la presencia de un SCA, se pueden emplear
tambin las enzimas cardacas y el ecocardiograma. Dado
que la ciruga en s misma provoca una elevacin de las
Sndrome de bajo gasto en ciruga cardaca
enzimas cardacas, los valores de corte para definir un
SCA son mayores a los de otras situaciones.9 En cuanto
al dolor como criterio diagnstico, su utilidad es limitada
no slo por el uso concomitante de opioides, sino tam-
bin porque, en ocasiones, el paciente est en asistencia
mecnica respiratoria. Adems, muchas veces, es difcil
diferenciar la angina de pecho de las molestias provoca-
das por la herida quirrgica. Para ms informacin vase
el algoritmo de sndrome coronario agudo.10
7. SCA sin ST
Inicialmente, se debern corregir las causas secunda-
rias de isquemia llevando el hematcrito por encima
del 30% y reduciendo el doble producto. Si a pesar
de estas medidas el paciente persiste isqumico y con
un SBG, el uso de un baln de contrapulsacin y el
estudio por cinecoronariografa son opciones que de-
ben tenerse en cuenta. Para ms informacin vase el
algoritmo de sndrome coronario agudo.
8. SCA con ST
Cuando el paciente tiene un SBG por un SCA con
supradesnivel del ST que no cede con vasodilatadores
coronarios, se debe intentar revascularizarlo lo antes
posible. Obviamente, el uso de trombolticos est con-
traindicado por el elevado riesgo de sangrado. El m-
dico a cargo del paciente deber optar por reingresarlo
a quirfano o llevarlo a una sala de hemodinamia. No
existe evidencia contundente sobre cul de las dos op-
ciones es la mejor, pero parece razonable inclinarse en
la mayora de los casos por la realizacin de una cine-
coronariografa que permita determinar exactamente
la naturaleza del problema y, de ser posible, resolver-
lo en forma percutnea. En ocasiones, el cuadro de
isquemia transmural es provocado por vasoespasmo,
embolia distal o un accidente de placa, que no requie-
ren ciruga para ser resueltos.10 Para ms informacin
vase el algoritmo de sndrome coronario agudo.
9. Arritmia como factor principal?
Las alteraciones del ritmo cardaco pueden provocar
grados variables de deterioro hemodinmico. En oca-
17
siones, la arritmia es la principal responsable del SBG
y debe ser resuelta en forma urgente. En otros casos,
la presencia de la arritmia no tiene un rol protagnico
en el SBG, pero igualmente debe ser corregida para
mejorar en forma parcial el desempeo del corazn.
10. Taquiarritmia
La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente
del posoperatorio y cuando se asocia con descompen-
sacin hemodinmica debe ser cardiovertida en forma
sincronizada. Para ms informacin vase el algoritmo
de fibrilacin auricular. Otras taquiarritmias que pue-
den requerir cardioversin de urgencia son el aleteo
auricular y la taquicardia ventricular. En pacientes
predispuestos, pueden ocurrir episodios de taquicar-
dia paroxstica supraventricular que habitualmente no
requieren cardioversin elctrica (CVE), ya que suelen
responder al masaje del seno carotdeo o a la adminis-
tracin de adenosina en bolo.
11. Bradiarritmia
Los bloqueos de la conduccin son especialmente
frecuentes en los pacientes valvulares. Cuando hay un
bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado, la
estimulacin elctrica en modo DDD tiene un efecto
beneficioso, no slo por aumentar la frecuencia carda-
ca, sino tambin por reinstaurar la sincrona auriculo-
ventricular. El uso del marcapasos tambin puede ser de
utilidad an ante la ausencia de un bloqueo AV, cuando
el paciente tiene bradicardia sinusal relativa. Se conside-
ra bradicardia relativa a la ausencia del aumento reflejo
en la frecuencia cardaca en situaciones en las cuales esta
variable debera estar en valores cercanos al lmite supe-
rior respecto del valor normal. As, cuando el paciente
est hipotenso, el solo hecho de aumentar la frecuencia
cardaca de 60 a 85 latidos/minuto, frecuentemente,
mejora los valores de la presin arterial. Cuando el pa-
ciente slo tiene cables ventriculares, es posible que el
marcapaseo unicameral en lugar de beneficiarlo lo per-
judique por generar una prdida de la patada auricular.
La frecuencia cardaca tambin puede incrementarse
con el uso de drogas cronotrpicas positivas como la
dopamina, la dobutamina o el isoproterenol.
18
12. Alteraciones graves del medio
interno
Una causa frecuente de refractariedad a las drogas
inotrpicas es la acidosis metablica. Valores de pH
<7,30 pueden tener un efecto inotrpico negativo.11, 12
En todo paciente con SBG se deben monitorizar los
niveles de los distintos iones en sangre. Cuando se de-
tecten alteraciones pronunciadas en los valores de cal-
cio, fsforo, magnesio o potasio, se deben implementar
medidas para corregirlos. An cuando estas alteraciones
no sean la causa principal del SBG, su correccin puede
colaborar en la mejora del paciente.
13. Fraccin de eyeccin <40%
Conocer la funcin sistlica ventricular previa a la ci-
ruga es sumamente importante al momento de enten-
der el mecanismo que est provocando el SBG. Existe
abundante evidencia que muestra que a menor fraccin
de eyeccin en la evaluacin preoperatoria, mayor es el
riesgo de padecer bajo gasto luego de la ciruga.1, 2 El
empleo de la circulacin extracorprea permite al ciru-
jano trabajar en un campo quieto y exange, pero puede
provocar grados variables de atontamiento miocrdico.
Es por esto que, cuando el paciente tiene un deterioro
preexistente en su funcin sistlica, lo ms probable es
que el SBG se deba a un empeoramiento transitorio en
la contractilidad por el impacto de la bomba a nivel del
msculo cardaco.13
14. Falla del ventrculo izquierdo
El SBG por falla del ventrculo izquierdo (VI) se ca-
racteriza por tener una presin de enclavamiento mayor
a 18 mm Hg. Adems de los signos de hipoperfusin
perifrica, oliguria y deterioro del sensorio, este subtipo
de bajo gasto puede presentar manifestaciones de con-
gestin pulmonar como la disnea, la taquipnea, los rales
crepitantes y la hipoxemia. Esta complicacin puede
ocurrir de manera infrecuente en pacientes sin deterioro
previo en la funcin contrctil y sin padecer un sndro-
me coronario agudo cuando la proteccin durante la
circulacin extracorprea no fue adecuada. En estos ca-
sos, el diagnstico es simple ya que se manifiesta como

una salida dificultosa de bomba. Vase el algoritmo de
salida dificultosa de la circulacin extracorprea.
15. Pedir un ecocardiograma
Cuando el paciente tiene una funcin sistlica previa
a la ciruga conservada y no presenta las complicaciones
mencionadas en los pasos previos del algoritmo, es perti-
nente realizar un ecocardiograma. Este estudio es de gran
valor para determinar cul es el mecanismo que puede
estar provocando el SBG, y la informacin que brinda es
complementaria a la del catter de Swan-Ganz. La pre-
sencia de un monitoreo invasivo de las presiones derechas
no debe ser una razn para no solicitar este estudio. En
los casos en los cuales el ecocardiograma transtorcico no
permite visualizar adecuadamente al corazn, no debe
dudarse en emplear el ecocardiograma transesofgico, es-
pecialmente cuando el paciente est intubado.
16. Falla del ventrculo derecho
Esta variante del SBG es especialmente frecuente en los
pacientes con deterioro previo de la funcin sistlica del
ventrculo derecho, hipertensin pulmonar o que han sido
sometidos a un trasplante cardaco. De manera caracters-
tica, la onda de la presin venosa est alterada con un valle
Y profundo.14, 15 El SBG por falla del ventrculo derecho
se caracteriza por tener una presin de enclavamiento <18
mm Hg y una presin en la aurcula derecha mayor que la
de en cua. Los parmetros del catter de Swan-Ganz que
orientan esta variante del SBG son la presin desarrollada
(presin sitlica pulmonar menos presin en la aurcula
derecha) y la presin diferencial pulmonar (sistlica me-
nos diastlica pulmonar) <10 mm Hg. En general, estos
pacientes no presentan congestin pulmonar y suelen te-
ner signos de hipertensin venosa. Para ms informacin
vase el algoritmo de disfuncin ventricular derecha.
17. Gradiente dinmico
En ocasiones, especialmente luego del recambio val-
vular artico por estenosis de dicha vlvula, puede ge-
nerarse un gradiente dinmico en el tracto de salida
del ventrculo izquierdo.16 Esta complicacin se da ms
frecuentemente en mujeres con ventrculos chicos con
Sndrome de bajo gasto en ciruga cardaca
contractilidad conservada. La fisiopatologa del SBG por
gradiente dinmico est dada, principalmente, por los
cambios en la geometra ventricular provocados por la re-
duccin brusca en la poscarga, que ocurre luego de rem-
plazar la vlvula estentica. Es importante detectar rpi-
damente esta entidad, ya que el tratamiento clsico del
bajo gasto con inotrpicos y vasodilatadores, en lugar de
ayudar al paciente, tienden a aumentar el grado de obs-
truccin y, por ende, agravar el deterioro hemodinmico.
Se debe sospechar este cuadro luego de un recambio val-
vular artico con funcin sistlica previa conservada que
presenta SBG. La presencia de un soplo sistlico tambin
puede orientar el diagnstico. Una vez confirmada la obs-
truccin dinmica, se debe intentar reducir el gradiente
y favorecer un adecuado llenado ventricular, reduciendo
la frecuencia cardaca y asegurando que el paciente tenga
una precarga suficiente.17 La hipovolemia es especialmen-
te perjudicial en estos casos, ya que tiende a agravar los
gradientes en el tracto de salida por estar asociada a una
reduccin en los dimetros de fin de sstole y de fin de
distole. En estos casos, se debe evitar el uso de las pre-
siones de llenado para inferir la volemia. En los pacientes
con corazones hipertrficos y gradientes dinmicos, la
presin de enclavamiento suele estar elevada aun ante la
presencia de una precarga insuficiente.
18. Taponamiento
Se debe pensar en taponamiento en todo paciente
con SBG de instauracin sbita, especialmente cuando
es precedido por un sangrado excesivo. Es importante
remarcar que el patrn hemodinmico puede no ser el
clsicamente descrito para taponamiento, debido a que
en estos pacientes el pericardio est abierto. Adems,
la presencia de un cogulo ubicado junto a la aurcula
derecha puede provocar un taponamiento aun ante la
ausencia de derrame pericrdico evidenciable por eco-
transtorcico. Es por esto que de persistir la sospecha,
cuando el ecotranstorcico no es concluyente, se debe
emplear la modalidad transesofgica de este estudio.18
19. Falla diastlica
En ocasiones, los pacientes tienen un SBG sin nin-
guna de las complicaciones mencionadas previamente
19
y con una buena funcin sistlica, documentada por
ecocardiograma. En estos casos, una de las posibilida-
des es que la razn del bajo gasto se deba a un dficit
significativo en la funcin diastlica.19 El impacto de
la circulacin extracorprea puede evidenciarse como
un aumento en la rigidez ventricular, determinado
por la presencia de una proteccin inadecuada. Esta
complicacin es especialmente frecuente en pacientes
con aumento de la masa ventricular izquierda por hi-
pertrofia concntrica, sometidos a tiempos de bomba
prolongados. El uso de inotrpicos, lejos de ayudar,
suele agravar el estado de estos pacientes. Para mejo-
rar el SBG por falla predominantemente diastlica, es
recomendable reducir la frecuencia cardaca y garan-
tizar una precarga adecuada.20 De manera similar a lo
que ocurre en los casos con gradientes dinmicos, las
presiones de llenado suelen estar elevadas sin que esto
est acompaado de una precarga excesiva. Debido a
que estos pacientes tienen una curva presin-volumen
con alta pendiente, una presin en cua elevada puede
estar asociada a una volemia deficitaria. Probablemen-
te, la prueba de Trendelenburg y la prueba con una
expansin de volumen controlada sean los mejores
mtodos para determinar si estos pacientes requieren
un mayor aporte de fluidos.
20. Mismatch valvular artico
Se considera que existe un mismatch valvular-ar-
tico (MM) o discordancia prtesis-paciente cuando
el orificio efectivo de la vlvula protsica implanta-
da es insuficiente y determina la presencia de una
obstruccin residual significativa. El MM es ms
frecuente en pacientes obesos, mujeres o aqullos
que reciben una vlvula biolgica.21 Para cuantificar
el grado de discordancia prtesis-paciente, se puede
medir el rea efectiva de la vlvula y dividirla por
la superficie corporal. Cuando este ndice es <0,6 se
est frente a un mismatch severo. El mismatch severo
es especialmente deletreo en pacientes con deterioro
previo en la funcin sistlica del ventrculo izquier-
do. Antes de adjudicar la etiologa del SBG a esta
entidad, se deben descartar otras causas de altos gra-
dientes como la anemia, la disfuncin valvular por
20
trombos o la sobreestimacin de los gradientes por
errores de medicin.22
21. Mejorar el VMC
Uno de los pilares en el tratamiento del SBG es in-
crementar la cantidad de sangre que el corazn bombea
en cada latido. Para lograr este objetivo, existen drogas
que aumentan la fuerza de la contraccin ventricular.
Sin embargo, debido a que los inotrpicos pueden ser
perjudiciales por incrementar el consumo de oxgeno
miocrdico y favorecer la presencia de arritmias, antes
de emplearlos se deben agotar otros recursos teraputi-
cos ms inocuos. Inicialmente, se deben optimizar los
principales determinantes del desempeo cardaco.
22. Precarga excesiva
La precarga excesiva puede ser perjudicial por va-
rias razones. En primer lugar, la congestin pulmonar
puede alterar la hematosis y estar asociada a hipoxemia
o a un aumento en el trabajo respiratorio. Adems, el
aumento en la presin venosa puede afectar el hgado y
el rin, reduciendo la tasa de filtracin glomerular.23
A nivel miocrdico, una precarga excesiva puede ser
especialmente perjudicial para el ventrculo derecho.
Esta cavidad del corazn es en particular sensible a los
aumentos en las presiones de llenado. Por este motivo,
cuando el paciente tiene falla del ventrculo derecho
(VD), se debe ser especialmente cuidadosos en man-
tener una precarga que no sea tan elevada que termine
aumentando el estrs parietal del VD y agravando su
disfuncin. Para reducir la precarga, se pueden em-
plear drogas vasodilatadoras, diurticos e implementar
un plan de restriccin hdrica.
23. Poscarga excesiva
El aumento en la poscarga puede tener un efecto ino-
trpico negativo, ya que aumenta el estrs parietal del
ventrculo izquierdo. Siempre que la causa del bajo gas-
to est generada por un deterioro significativo en la fun-
cin sistlica, se debe intentar reducir la poscarga con
el empleo de vasodilatadores. No obstante, el uso de
estas drogas debe ser cuidadoso, ya que si se provoca un

cuadro de hipotensin arterial, en lugar de beneficiar al
paciente se lo estara perjudicando. La hipotensin se
puede asociar a una cada en el flujo sanguneo corona-
rio con el consecuente deterioro en el volumen minuto.
La presencia de este problema puede perpetuarse en un
crculo vicioso que debe interrumpirse precozmente.
24. Frecuencia cardaca inadecuada
La frecuencia cardaca (FC) es un determinante impor-
tante del VMC. Tanto sus incrementos excesivos como
sus valores muy bajos pueden tener un impacto hemo-
dinmico negativo. La taquicardia por arritmias rpidas
debe recibir un tratamiento especfico, segn de qu va-
riedad se trate. Cuando el paciente tiene una taquicardia
sinusal, se deben evaluar cules son sus causas. En los ca-
sos en los cuales se sospeche que la taquicardia sinusal est
teniendo un efecto hemodinmico deletreo, se podra
intentar reducir su frecuencia con drogas cronotrpicas
negativas como la amiodarona. Este frmaco cuenta con
la ventaja de tener, adems, un efecto beneficioso en la
profilaxis de la fibrilacin auricular posoperatoria. Las ta-
quiarritmias son especialmente perjudiciales en aquellos
pacientes que sufren isquemia miocrdica, hipertrofia
concntrica del VI, obstrucciones en el tracto de salida
o una falla diastlica predominante. La bradicardia tam-
bin puede estar asociada a un SBG, e incrementar esta
variable es una herramienta importante de optimizacin
hemodinmica. El efecto beneficioso de aumentar la FC
no slo consiste en el incremento neto del nmero de
eyecciones por minuto, sino tambin en un efecto ino-
trpico intrnseco denominado efecto Bowditch.24, 25 En
este fenmeno, incrementos en la FC determinan una
mayor fuerza de contraccin por un aumento en la dis-
ponibilidad del calcio intracelular de los cardiomiocitos.
Este efecto es independiente de la activacin de los recep-
tores adrenrgicos y se observa an con la estimulacin
elctrica cardaca. En ocasiones, la FC es >60, pero no
alcanza el valor que debera para compensar el cuadro
del paciente. Esta situacin puede catalogarse como un
cuadro de bradicardia relativa. En estos casos, tambin
puede ser til implementar medidas que incrementen la
frecuencia cardaca.
Sndrome de bajo gasto en ciruga cardaca
25. Sin sincrona AV
La prdida de la patada auricular puede tener un
efecto deletreo, especialmente en pacientes con mio-
cardios rgidos o hipertrficos. La ausencia de sincro-
na aurcula-ventrculo puede deberse tanto a taquia-
rritmias como a bradiarritmias. Una vez detectado este
problema, se deben implementar medidas para tratar
de reinstaurar la secuencia normal de activacin en el
corazn. La intervencin ms apropiada depender de
cul sea el problema elctrico en cuestin. As, cuan-
do el paciente tiene un ritmo nodal, el marcapaseo en
modo AAI suele ser muy efectivo. En cambio, si lo que
tiene es un bloqueo AV completo, se deber imple-
mentar una estimulacin bicameral. Una de las causas
ms frecuentes de prdida de la sincrona AV es la fi-
brilacin auricular. Para profundizar sobre el manejo
de esta arritmia vase el algoritmo correspondiente.
26. Persiste en bajo gasto?
El paciente puede persistir con un gasto cardaco in-
suficiente para satisfacer las demandas metablicas de
su organismo, a pesar de las medidas mencionadas en
los pasos previos del algoritmo. Antes de implementar
medidas ms agresivas se debe confirmar la presen-
cia del bajo gasto no slo mediante las mediciones de
Swan-Ganz sino tambin por medio de la clnica y los
parmetros de laboratorio.
27. Inotrpicos
Existen numerosas drogas que tienen la capacidad
de aumentar el inotropismo. Ellas son tiles cuando
la causa del SBG es un deterioro en la funcin sist-
lica. Hasta el momento, no hay evidencia suficiente
para determinar cul de los inotrpicos disponibles es
el mejor. Su eleccin depender de las caractersticas
del paciente. As, la milrinona ser especialmente til
en los casos en los cuales no se desee incrementar la
frecuencia cardaca o se quiera obtener un efecto va-
sodilatador ms potente.26 En cambio, cuando se bus-
que aumentar el inotropismo adems de la frecuencia
cardaca, se podrn usar drogas como la dobutamina
o el isoproterenol. El levosimendn tambin es una
21
opcin atractiva, ya que tiene un mecanismo de ac-
cin que no est asociado a un incremento en el cal-
cio intracelular y una vida media prolongada.27 Esta
droga, en general, se emplea cuando el resto de los
inotrpicos no han sido suficientes. Sin embargo, no
se debe retrasar excesivamente su utilizacin, porque
una vez que el paciente tiene un cuadro de falla mul-
tiorgnica con inflamacin sistmica puede ser dema-
siado tarde para aprovechar sus efectos beneficiosos.
Cuando el cuadro de bajo gasto est acompaado de
vasodilatacin excesiva o hipotensin, los inotrpicos
vasodilatadores debern asociarse a drogas vasocon-
trictoras, como la noradrenalina. Se debe evitar el uso
de drogas vasoconstrictoras puras como la fenilefrina
y la vasopresina, ya que pueden incrementar excesi-
vamente la poscarga y tener un efecto deletreo en el
VMC.
28. Asistencia mecnica
Ante el fracaso de las medidas farmacolgicas o en
los casos en los cuales se quieran reducir las dosis para
evitar sus efectos adversos, se debe plantear la necesi-
dad de colocar un dispositivo de asistencia mecnica.
El baln de contrapulsacin intraartico (BCIAO)
es, probablemente, el dispositivo ms difundido, que
ha demostrado ser de gran utilidad en el manejo del
SBG en el posoperatorio de la ciruga cardaca. Dado
que no slo reduce la poscarga, sino que tambin au-
menta el flujo sanguneo coronario, este dispositivo es
especialmente atractivo cuando se sospecha isquemia
como uno de los mecanismos del SBG. El BCIAO
slo provee una asistencia parcial de tipo pulstil, que
en cuadros muy graves puede ser insuficiente. En estos
casos, se deber analizar la posibilidad de utilizar otros
dispositivos. Esta decisin es compleja y depende no
slo del cuadro clnico y las caractersticas del pacien-
te, sino tambin de la disponibilidad de cada centro.
La tasa publicada de destete exitoso de los dispositivos
de asistencia temporal distintos al BCIAO es baja y la
tasa de complicaciones graves es alta. La reversibilidad
del cuadro clnico y la coexistencia de otras compli-
caciones son elementos claves que hay que tener en
cuenta al momento de decidir qu dispositivo se va
22
a utilizar. ltimamente, se han desarrollado aparatos
de asistencia mecnica que se pueden colocar por va
percutnea como el Impella y el Tandem Heart PTVA,
que constituyen una opcin sumamente atractiva para
los casos en los cuales el BCIAO no logra resolver el
SBG.28, 29
29. Considere trasplante de emergencia
El trasplante es una opcin teraputica vlida en al-
gunos pacientes menores de 65 aos con falla cardaca
refractaria al resto de las medidas teraputicas. La im-
plementacin de esta medida depender de la disponi-
bilidad y la experiencia del grupo mdico tratante. En
aquellos pacientes con falla multiorgnica por SBG, la
mortalidad muchas veces es demasiado elevada para
plantear esta opcin teraputica.
30. Minimizar el impacto sistmico
Por definicin, en el SBG el volumen de sangre
circulante es insuficiente para satisfacer las demandas
metablicas del organismo. Es por esto que en el SBG
suele haber cierto compromiso perifrico cuya grave-
dad variar segn qu tejido sea analizado. Cuando
hay una reduccin en el VMC, el organismo tiende a
redireccionar el flujo sanguneo a los rganos ms no-
bles, sacrificando por vasoconstriccin la indemnidad
de la piel, los riones, el hgado y el circuito esplcni-
co en general. La hipoperfusin perifrica asociada al
SBG puede provocar disfunciones parenquimatosas
que, en su expresin ms grave, se denominan falla
multiorgnica. Adems, la hipoperfusin perifrica
suele estar acompaada de acidosis metablica por
aumento en la produccin de cido lctico y reduc-
cin en la eliminacin de los cidos fijos por parte de
los riones. Uno de los pilares en el manejo del SBG
debe ser reducir al mximo el impacto perifrico del
dficit circulatorio que caracteriza este cuadro.30 Para
conocer cul es la relacin entre la oferta y la deman-
da perifrica de oxgeno se pueden emplear marca-
dores simples como el cido lctico y la saturacin
venosa mixta de oxgeno. Controlar estos parmetros
e implementar medidas para mejorarlos es lo que se
conoce en ingls como goal oriented therapy, es de-

cir terapia orientada por objetivos.31 Existe evidencia
que demuestra que aplicar este abordaje teraputico
destinado a reducir al mximo la hipoxia tisular pe-
rifrica mejora significativamente la evolucin de los
pacientes sometidos a ciruga cardaca.32-36
31. Aumentar la oferta y reducir la
demanda de oxgeno
Para minimizar el impacto sistmico del SBG se
puede aumentar el contenido de oxgeno en la sangre
circulante o reducir el metabolismo celular de diversos
rganos y tejidos.35
32. Dolor
La presencia de dolor puede afectar la relacin entre
la oferta y la demanda de oxgeno mediante mltiples
mecanismos. En primer lugar, el dolor, al afectar la
mecnica respiratoria, reduce la eficiencia de la ven-
tilacin, favoreciendo la presencia de atelectasias e
hipoxemia. Adems, al respirar con dolor el pacien-
te debe hacer un trabajo muscular ms intenso que
determina un mayor consumo perifrico de oxgeno.
Por ltimo, las alteraciones neuroendocrinas desen-
cadenadas por la presencia de dolor son perjudiciales
en el paciente con SBG, ya que pueden favorecer la
aparicin de arritmias e isquemia miocrdica.37 Para
ms informacin sobre el manejo del dolor, vase el
algoritmo correspondiente.
33. Hipotensin
Cuando el SBG se acompaa de hipotensin, el
impacto perifrico suele ser mucho ms grave. En los
distintos rganos de la economa, la perfusin pue-
de verse afectada por una cada en el flujo sanguneo
parenquimatoso por incapacidad de los mecanismos
de autorregulacin de mantener un flujo constante.37
Es por esto que, a pesar de que reducir la poscarga
es uno de los principales recursos teraputicos en el
manejo de bajo gasto, cuando hay hipotensin severa
se deben implementar medidas que mejoren la presin
arterial. Para ms informacin vase el algoritmo de
hipotensin.
Sndrome de bajo gasto en ciruga cardaca
34. Anemia
El contenido arterial de oxgeno est dado por la
porcin de este gas ligada a la hemoglobina y el com-
ponente disuelto en la sangre. Existen mecanismos
compensatorios como la desviacin de la curva de he-
moglobina a la derecha y el aumento en el VMC, que
permiten mantener una adecuada oxigenacin tisular
aun con grados moderados a severos de anemia. Sin
embargo, en el SBG, gran parte de estos mecanismos
estn abolidos. Es por esto que cuando el paciente con
SBG tiene un hematcrito (Hto) bajo asociado a valo-
res alterados en la saturacin venosa o en el cido lcti-
co, un recurso teraputico til es la administracin de
concentrados de glbulos rojos. No hay un valor uni-
versal de hematcrito para definir qu pacientes deben
ser transfundidos. En los casos en los cuales el motivo
del bajo gasto es la isquemia miocrdica o se sospecha
un cuadro de hipovolemia asociado, las transfusiones
sern especialmente efectivas. En cambio, cuando los
niveles de cido lctico y saturacin venosa son ade-
cuados, an con valores de Hto entre 21 y 30% puede
no ser necesario transfundir al paciente. Para ms in-
formacin vase el algoritmo de manejo de la anemia.
35. Hipoxemia
Es frecuente que los pacientes con SBG tengan aso-
ciada alguna complicacin respiratoria que provoque
una reduccin en la oxigenacin sangunea. En estos
casos, mejorar la hematosis abordando el aspecto res-
piratorio es sumamente importante para aumentar la
oferta metablica perifrica. Con la implementacin
de oxgeno suplementario o la instauracin de asisten-
cia ventilatoria se pueden mejorar o incluso normali-
zar los niveles de saturacin venosa central. Para ms
informacin vase el algoritmo de hipoxemia.
36. Fiebre
La inflamacin sistmica secundaria a la noxa quirr-
gica determina que la fiebre sea un hallazgo frecuente en
el posoperatorio. Se ha postulado que la fiebre conlleva
algunos beneficios en el control de las infecciones. Sin
embargo, cuando la elevacin de la temperatura corpo-
23
ral est por encima de los 38 C trae aparejada una serie
de alteraciones que aumentan el metabolismo basal.38, 39
En el paciente con SBG, este aumento en el consumo
de oxgeno puede ser perjudicial. Para ms informacin
vase el algoritmo de fiebre.
37. Logr el objetivo?
Para determinar si el objetivo de minimizar el im-
pacto perifrico del SBG es alcanzado se deben medir
los niveles de cido lctico y la saturacin venosa mix-
ta de O2.32-36, 40, 41 Cuando no se dispone de un catter
en la arteria pulmonar, se puede emplear la saturacin
venosa central que es menos fidedigna que la satura-
cin venosa mixta, aunque igualmente puede ser til
para la toma de decisiones.42, 43 El empleo de estas me-
diciones de laboratorio no debe remplazar la clnica.
La perfusin de la piel, el ritmo diurtico y el sensorio
son claves para evaluar si el paciente a respondido a las
medidas teraputicas implementadas.
38. Asistencia respiratoria mecnica y
sedacin
Una de las medidas ms potentes para reducir las de-
mandas metablicas del organismo es conectar al paciente
al respirador y sedarlo.44 Esta medida es especialmente til
cuando el paciente tiene hipoxemia o presenta una mala
mecnica respiratoria. No obstante, es importante remar-
car que el empleo la ventilacin mecnica invasiva no es
una medida inocua. La asistencia respiratoria mecnica
(ARM) aumenta considerablemente el riesgo de padecer
neumona intrahospitalaria y puede provocar hipotensin
por aumento de la presin intratorcica con reduccin en
el retorno venoso. Cuanto ms grave sea el cuadro clni-
co de paciente ms posibilidades habr de que requiera
ARM. Las modalidades no invasivas de asistencia respi-
ratoria son una medida menos agresiva que, en ocasiones,
puede ser suficiente para aliviar el cuadro de bajo gasto y
mejorar la relacin entre oferta y demanda de oxgeno.
Para ms informacin vase el algoritmo de hipoxemia.
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Captulo 4

Disfuncin
ventricular derecha
en el posoperatorio
de ciruga cardaca
Jorge Thierer y Adriana Acosta
28
 Disfuncin ventricular derecha en el posoperatorio de ciruga cardaca
Introduccin
La disfuncin ventricular derecha (DVD) es una
complicacin hemodinmica grave que afecta aproxi-
madamente al 10% de los pacientes operados y tiene
una elevada mortalidad.1 Las diferencias anatmicas
y funcionales del ventrculo derecho con respecto al
izquierdo hacen que el diagnstico y el tratamiento
de la DVD sean sumamente diferentes a los de la falla
ventricular izquierda. A continuacin, se detalla un al-
goritmo que tiene como propsito facilitar el diagns-
tico y tratamiento de la DVD posoperatoria.
1. Sospecha de disfuncin ventricular
derecha
Se debe sospechar esta complicacin hemodinmica
cuando existe un cuadro compatible con bajo gasto,
hipotensin arterial y presiones de llenado de la au-
rcula derecha elevadas. Algunos antecedentes pre-
quirrgicos que estn asociados a un aumento en el
riesgo de padecer esta complicacin son: hipertensin
pulmonar, falla del VD, EPOC e infarto inferior.2 Los
factores quirrgicos ms frecuentemente asociados a la
DVD son las dificultades en la proteccin miocrdica
y el trasplante cardaco.
2. Detectar y tratar la hipovolemia
En todo paciente hipotenso y con un cuadro com-
patible con bajo gasto se debe descartar inicialmente la
hipovolemia. Adems, un requisito indispensable para
lograr estabilizar a un paciente con DVD es lograr una
precarga adecuada. Como se menciona en el algorit-
mo de sndrome de bajo gasto, es importante remarcar
que las presiones de llenado medidas por una va cen-
tral o un catter de Swan-Ganz, pueden no representar
la verdadera volemia cuando las presiones intratorci-
cas estn elevadas por la presencia de dolor, neumot-
rax, broncoespasmo, etc.3-5 En estas situaciones, para
determinar si el paciente requiere ser expandido es til
analizar la respuesta a la prueba de Trendelenburg, la
variabilidad respiratoria de la presin arterial o direc-
tamente la respuesta a la administracin de fluidos.
3. Confirmar el diagnstico
Para lograr un diagnstico preciso y evaluar la res-
puesta al tratamiento es sumamente til contar con un
catter de Swan-Ganz y un ecocardiograma transtor-
cico o transesofgico. Si el paciente tiene una DVD,
los parmetros hemodinmicos evidenciarn elevacin
de la presin en la aurcula derecha (cuanto ms ele-
vada mayor disfuncin del VD), con cua normal o
baja, ndice cardaco reducido, resistencias vasculares
pulmonares aumentadas, y valores de presin desa-
rrollada por el VD (diferencia entre presin sistlica
pulmonar y presin media de la aurcula derecha) y
diferencial (diferencia entre presin sistlica de arteria
pulmonar y presin diastlica de arteria pulmonar)
<10 mm Hg. Existen diferentes mtodos ecocardio-
grficos para evaluar la funcin del VD; probablemen-
te los ms tiles sean el TAPSE (valor normal: 15-20
mm), el ndice de Tei (valor normal: <0,4) y la mxi-
ma velocidad sistlica de la pared libre del VD (valor
normal: >10 cm/segundo).
4. Tratar la sobrecarga de volumen
El ventrculo derecho es especialmente sensible a las
sobrecargas de llenado. Esta situacin debe revertirse,
ya que aumenta el estrs parietal. Para lograrlo, se pue-
de realizar un balance hdrico negativo con diurticos
o, en casos refractarios, con ultrafiltracin. Adems de
afectar la funcin del VD, la sobrecarga de volumen
asociada con frecuencia a la DVD puede generar con-
gestin venosa, que es especialmente deletrea para los
parnquimas heptico y renal.
5. Optimizar el medio interno
De manera similar a lo expresado en el algoritmo
de bajo gasto, es importante remarcar que una causa
frecuente de refractariedad a las drogas inotrpicas es
la acidosis metablica. Valores de pH <7,30 pueden
tener un efecto inotrpico negativo. En todo pacien-
te con DVD se deben monitorear los niveles de los
distintos iones en sangre. Cuando se detectan altera-
ciones pronunciadas en los valores de calcio, fsforo,
magnesio o potasio, se deben implementar medidas
29
para corregirlos. An cuando estas alteraciones no
sean la causa principal de la DVD, su correccin pue-
de colaborar en la mejora del paciente. Adems, la
acidosis y la hipoxemia son fuertes estmulos para la
vasoconstriccin pulmonar, que es especialmente no-
civa en los pacientes con DVD.
6. Optimizar el ritmo cardaco
Las alteraciones del ritmo cardaco pueden pro-
vocar grados variables de deterioro hemodinmico
y deben ser corregidas agresivamente. Adems, en la
falla de VD se debe tener especial cuidado en evitar
la bradicardia, ya que el aumento en la frecuencia
cardaca es uno de los principales mecanismos de
compensacin que tiene esta cavidad.6 Por otro lado,
cuando la frecuencia cardaca es demasiado elevada
(>115/minuto) ser conveniente tomar medidas para
reducirla.
7. Reducir la hipertensin pulmonar
El VD es muy susceptible a sufrir incrementos en la
poscarga. Puesto que la hipertensin pulmonar es una
causa comn de DVD en estos pacientes, los vasodila-
tadores pulmonares son importantes en su tratamien-
to. La hipoxemia tiene efecto vasoconstrictor a nivel
del rbol vascular pulmonar. En todo paciente con
DVD se debe garantizar una oxigenacin adecuada.
Se sugiere una saturacin de O2 >92%.
a. Oxido ntrico (ON): el ON inhalatorio produce
vasodilatacin pulmonar a travs de la activacin de
GMPc, y su rpida inactivacin en la circulacin
pulmonar previene la vasodilatacin sistmica. Su
efecto se limita a las reas del pulmn bien venti-
ladas, atenuando la vasoconstriccin inducida por
hipoxia, y disminuyendo la presin de la arteria
pulmonar y la resistencia vascular pulmonar, mejo-
rando la oxigenacin. Se han observado experien-
cias satisfactorias con el uso de ON en DVD, en
pacientes con trasplante cardaco e hipertensin
pulmonar (HP) luego de la ciruga de remplazo val-
vular (CRV) mitral.3-4 Su uso se ve limitado porque
genera metahemoglobina y requiere de un equipo
especial para poder administrarlo. Es importante
30
hacer un destete lento de esta droga ya que descen-
sos bruscos pueden generar un empeoramiento de
la DVD por efecto rebote.
b. Las prostaciclinas producen vasodilatacin pulmo-
nar y sistmica, e inhiben la agregacin plaquetaria.
Las prostaciclinas inhalatorias son una alternativa al
ON. No requieren equipamiento especial y no gene-
ran metabolitos txicos como el ON. El iloprost ha
mostrado ser til en DVD posoperatoria, ciruga de
recambio mitral, ciruga de revascularizacin mio-
crdica y pacientes sometidos a trasplante cardaco.
c. Los antagonistas de los receptores de la endotelina A
y B (bosentn), en el msculo liso vascular y las clu-
las endoteliales, atenan la vasoconstriccin, la pro-
liferacin endotelial y los efectos proinflamatorios.
Aunque incrementan el gasto cardaco y disminuyen
la presin arterial pulmonar, su uso se ve limitado en
pacientes posquirrgicos debido a su larga vida me-
dia (5 horas) y su potencial hepatotoxicidad.
d. Los inhibidores de la PDE-5 bloquean la degradacin
del GMPc y de esta forma disminuyen la presin en
arteria pulmonar (PAP) e incrementan el volumen
minuto en la HP aguda y crnica. Existen pocos es-
tudios en relacin al uso de sildenafil en pacientes que
estn cursando un posoperatorio inmediato en ciruga
cardaca. La escasa experiencia en pacientes con ciru-
ga de recambio mitral o sistemas de asistencia circu-
latoria muestra que el sildenafil disminuye la PAP y
la resistencia vascular pulmonar (RVP), y facilita el
destete de los vasodilatadores inhalados e intravenosos
con mnimo impacto en la tensin arterial sistmica.
Adems puede actuar en forma sinrgica con el ON
o el iloprost, y disminuir el efecto rebote luego de la
suspensin del ON. El sildenafil disminuye la (RVP),
mantiene la resistencia vascular sistmica (RVS) y me-
jora la perfusin del miocardio luego de la ciruga de
revascularizacin miocrdica.5 Su efecto se inicia a los
15-30 minutos de la toma y llega al pico luego de los
30-60 minutos. La vida media es de 4 horas.
8. Tratar la hipotensin
La hipotensin arterial debe corregirse, ya que est
asociada a hipoperfusin sistmica y coronaria. El
 Disfuncin ventricular derecha en el posoperatorio de ciruga cardaca
ventrculo derecho es especialmente sensible a la hi-
potensin. La perfusin del VD normalmente ocurre
durante todo el ciclo cardaco, pero cuando hay hi-
potensin arterial sistmica asociada a hipertensin
pulmonar, slo puede perfundirse durante la distole.
A diferencia de lo que sucede con la falla ventricular
izquierda, el aumento de la presin arterial no slo no
aumenta la poscarga del ventrculo derecho sino que
ayuda a mejorar su perfusin. Es por esto que, en esta
entidad, se suele recurrir ms frecuentemente al uso
de drogas vasconstrictoras como la noradrenalina. La
vasopresina es un agente alternativo que a dosis bajas
(<0,03 U/minuto) tiene propiedades vasodilatadores
pulmonares, por lo que sera especialmente atractivo
en estas situaciones.7-10
9. Inodilatadores
Cuando las medidas previamente mencionadas no
permiten resolver el cuadro de DVD, se deben em-
plear inotrpicos.11 Habitualmente se suele asociar el
uso de inodilatadores con noradrenalina. Dentro de
los inodilatadores se encuentran:
a. Agonistas simpaticomimticos
La dobutamina tiene efecto inotrpico a travs del
estmulo de los receptores 1, e incrementa la contrac-
tilidad miocrdica al mismo tiempo que induce vaso-
dilatacin, disminuyendo la poscarga por estmulo de
los receptores 2. En la hipertensin pulmonar aguda,
se recomienda utilizar dosis bajas de dobutamina (2-5
g/kg/minuto) para lograr el efecto deseado. Dosis
ms altas produciran taquicardia y mayor consumo
miocrdico de oxgeno sin efecto sobre la presin pul-
monar.
b. Inhibidores de la fosfodiesterasa
La milrinona es un inhibidor selectivo de la fosfodies-
terasa-3, que posee un efecto inotrpico positivo y vaso-
dilatador al disminuir la presin pulmonar e incremen-
tar la contractilidad del VD. Esta droga tiene un mayor
poder vasodilatador pulmonar que la dobutamina y un
menor efecto taquicardizante.12 Adems, a mismo efec-
to inotrpico, la milrinona tiene cierto efecto lusitrpi-
co que puede ser especialmente til cuando existe una
falla diastlica concomitante.13
c. Sensibilizantes a la accin del calcio
El levosimendn aumenta el gasto cardaco, dismi-
nuye la resistencia vascular pulmonar y mejora la per-
fusin, atenuando el dao del VD y VI. Impresiona
ser un vasodilatador pulmonar ms potente respecto
de las drogas previamente descritas. Su uso no es ino-
cuo, ya que como el resto de los inodilatadores puede
generar hipotensin grave y arritmias.14
10. Asistencia circulatoria mecnica
La asistencia circulatoria mecnica es el ltimo escaln
en la teraputica de la DVD, cuando todo lo anterior
no fue efectivo. Tiene como finalidad evitar el deterioro
de los rganos nobles hasta la recuperacin de la cmara
derecha o ser un puente al trasplante cardaco.
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Captulo 5

Sndrome
coronario agudo
en el posoperatorio
de ciruga cardaca
Marcelo Trivi
34
 Sndrome coronario agudo en el posoperatorio de ciruga cardaca
Introduccin
Si bien un sndrome coronario agudo (SCA) se
puede presentar luego de cualquier ciruga, cobra
mayor relevancia cuando ocurre como complicacin
de una ciruga cardaca. En la descripcin clsica del
infarto perioperatorio, hoy casi abandonada, se ha-
ca referencia a la difcil determinacin del momento
preciso del inicio de la isquemia miocrdica. Si bien
la definicin moderna incluye los marcadores bioqu-
micos,1, 2 tal como ocurre fuera del posoperatorio, las
enzimas y las troponinas se elevan ms tarde de lo
que se necesita para tomar decisiones inmediatas en
el cuadro agudo. Es por eso que las mediciones enzi-
mticas no se consideran en el presente esquema. Para
revascularizar un rbol coronario obstruido, primero
hay que isquemizarlo mediante anestesia general,
hipotensin, estrs quirrgico, paro cardaco en ci-
rugas con bomba y, en el mejor de los casos, breve
oclusin coronaria total (clampeo) en aqullas sin
bomba. A partir de ese momento se inicia el cami-
no hacia la revascularizacin efectiva. Un modelo de
isquemia-reperfusin semejante a una inundacin
en el desierto. No es de extraar la presencia de sufri-
miento isqumico del miocardio que se observa an
en los casos de revascularizacin exitosa y explica la
frecuente ausencia de obstruccin de los injertos en
la angiografa o la exploracin quirrgica de pacientes
con isquemia posoperatoria evidente.3 Si la isquemia
se debe a un problema fisiolgico asociado al acto
quirrgico en s mismo, o a un problema orgnico,
como una falla tcnica en la revascularizacin, es un
dilema que se vive frecuentemente en las salas de re-
cuperacin cardiovascular.
1. Sospecha de SCA por desnivel del ST
Hay una fuerte tendencia a dividir los SCA en
aqullos con supradesnivel del ST y sin supradesni-
vel del ST en los pacientes no operados. En el caso
del posoperatorio, esta clasificacin no parece tan
trascendente. A diferencia de lo que ocurre en otros
escenarios, el supradesnivel del ST luego de la ciruga
no siempre indica oclusin total de un vaso. Adems,
estas alteraciones electrocardiogrficas, frecuentemen-
te, tienen un origen pericardtico,4 reconocible por su
concavidad superior, frote audible y ausencia de ano-
malas parietales en el ecocardiograma. Por otro lado,
un infradesnivel del ST pronunciado tambin puede
generar preocupacin, porque indica sufrimiento sub-
endocrdico extenso y, probablemente, fallas en la re-
vascularizacin. Como ocurre en otras situaciones, el
cambio de la onda T no parece tan trascendente como
el desnivel del ST. Es por esto que, en el algoritmo
propuesto, se parte de desnivel del ST independien-
temente de que se trate de supra o infradesnivel (ms
de 2 mm y en ms de 2 derivaciones contiguas).
2. Con inestabilidad hemodinmica?
Es de vital importancia determinar cul es el ver-
dadero impacto hemodinmico de las alteraciones
electrocardiogrficas observadas. La conducta que se
ha de seguir difiere segn exista o no un deterioro
hemodinmico del paciente en cuestin. La inesta-
bilidad hemodinmica se define, primariamente, por
hipotensin persistente, en especial asociada a signos
de bajo volumen minuto.
3. Estabilizacin inicial con tratamiento
mdico
Cuando el paciente est hipotenso se deben imple-
mentar medidas inmediatas destinadas a incrementar
la presin, interviniendo sobre aquellos factores que
podran estar participando en el problema. Sobre esta
base, se debe asegurar una adecuada volemia y deter-
minar si existe un componente vasopljico que la est
perjudicando. Un rpido intento de correccin de la
hipovolemia y/o el sostn con drogas vasoactivas son
las conductas apropiadas. En ocasiones, la inestabilidad
puede estar dada, principalmente, por la presencia de
trastornos elctricos, como el bloqueo auriculoventri-
cular de alto grado o las taquiarritmias ventriculares. Si
el origen de estos problemas es isqumico, difcilmente
se los pueda resolver si no se revasculariza rpidamen-
te al paciente. Cuando existe un supradesnivel del ST
tambin se podrn emplear vasodilatadores coronarios
(nitroglicerina o diltiazem), siempre que las condicio-
35
nes hemodinmicas del paciente as lo permitan. El uso
de estas drogas tiene como objetivo descartar o tratar
un eventual vasoespasmo coronario como causa de las
alteraciones electrocardiogrficas observadas.
4. Se estabiliz?
Si el paciente con desnivel del ST extenso mejora,
debe procederse como con aqul sin falla hemodin-
mica. En cambio, cuando las medidas iniciales no lo-
gran resolver el cuadro, la revascularizacin no debe
demorarse.
5. Rerevascularizacin
Si el paciente tiene desnivel del ST extenso y falla
hemodinmica severa a pesar del tratamiento mdico,
parece razonable volver a realizar una exploracin qui-
rrgica inmediata para un diagnstico ms preciso, pero
fundamentalmente para revisar los injertos, con inspec-
cin visual y registro Doppler del flujo coronario.5 La
realizacin de una cinecoronariografa ms revasculari-
zacin por angioplastia tambin puede considerarse una
opcin, siempre y cuando exista la disponibilidad para
realizar el estudio con rapidez y el paciente est lo sufi-
cientemente estable como para tolerar el procedimien-
to. Ambas modalidades forman parte de la estrategia
que se ha dado en llamar rerevascularizacin.
6. Ecocardiograma
En pacientes estables hemodinmicamente, pero
con alteraciones en el ST compatibles con isquemia
miocrdica, un ecocardiograma transtorcico o, en su
defecto, uno transesofgico puede ayudarnos a tomar
la medida ms apropiada, de acuerdo con la deteccin
y la extensin de las anomalas de la motilidad parietal
y la funcin sistlica ventricular.
7. Nuevas alteraciones extensas
de la motilidad parietal?
En caso de ausencia de extensas anomalas de la mo-
tilidad parietal, el tratamiento inicial debe ser mdico.
Si hay extensas anomalas parietales, el cateterismo in-
mediato sirve para hacer un diagnstico ms preciso.
36
8. Cinecoronariografa
En pacientes hemodinmicamente estables, pero
con extensas alteraciones nuevas en la motilidad parie-
tal asociadas a cambios en el ST, se deber realizar una
cinecoronariografa para detectar posibles defectos en
la revascularizacin.
9. Con lesiones?
Si la revascularizacin es adecuada y los puentes es-
tn permeables y con buen flujo, obviamente el trata-
miento es mdico. Cuando hay anomalas en la revas-
cularizacin se debe intentar revascularizar al paciente
de la manera ms simple y rpida posible.
10. Angioplastia
Se puede efectuar una angioplastia percutnea en
caso de necesidad, en forma parecida al tratamiento de
un SCA con supradesnivel del ST fuera del posopera-
torio. Obviamente la situacin no es ideal, debido a la
necesidad de usar heparina, tienopiridinas y contraste,
pero puede ayudar a corregir la revascularizacin de-
fectuosa (rerevascularizacin).
11. Reoperacin
Si el problema es serio y la revascularizacin percu-
tnea no es factible, la reoperacin es una opcin, a
veces de salvataje, y tambin de rerevascularizacin.
12. TTO mdico
Cuando hay desnivel del ST sin hipotensin arterial,
el tratamiento inicial es mdico. ste se basa en corregir
aquellos factores modificables que podran estar provo-
cando el cuadro. El manejo de la hipertensin y la isque-
mia con nitroglicerina, la correccin de la anemia con
transfusiones y la reduccin de la frecuencia cardaca con
betabloqueantes son las principales medidas que, en oca-
siones, pueden resolver el cuadro. En lo posible deben
evitarse los inotrpicos y las drogas vasoconstrictoras a al-
tas dosis. El sostn circulatorio con contrapulsacin ar-
tica puede considerarse en los casos graves, al igual que la
asistencia mecnica respiratoria.
 Sndrome coronario agudo en el posoperatorio de ciruga cardaca
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37
Captulo 6

Sndrome vasopljico
en el posoperatorio
de ciruga cardaca
Pablo Comignani
40
 Sndrome vasopljico en el posoperatorio de ciruga cardaca
Introduccin
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS) es un continuo que en un extremo presenta
una reaccin leve, casi inadvertida y, en el otro, un
shock vasopljico con falla multiorgnica.1 Una pro-
porcin importante de los casos de SIRS posoperato-
rio se presenta como sndrome vasopljico. Numero-
sos factores han sido asociados a esta entidad clnica,
tales como el tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o bloqueantes clcicos,
la duracin de la circulacin extracorprea (CEC) o el
tiempo de cada de los valores de tensin arterial lue-
go de comenzada la bomba. Otros que parecan muy
importantes, como la temperatura utilizada durante la
CEC, tienen una influencia mnima en el grado de
respuesta inflamatoria sistmica.2 En estos casos es
clave lograr mantener una perfusin tisular adecuada
hasta que el cuadro de inflamacin sistmica decline.
El siguiente algoritmo tiene como objetivo principal
facilitar el diagnstico y el tratamiento del sndrome
vasopljico posoperatorio.
1. Hipotensin con sospecha de
sndrome vasopljico
Se debe sospechar esta complicacin hemodinmica
en aquellos pacientes que presentan hipotensin arte-
rial asociada a signos sistmicos de inflamacin y difi-
cultades en lograr una precarga adecuada.
2. Determinar el patrn hemodinmico
predominante
Frente al paciente hipotenso es til determinar si se
trata de un cuadro de bajo volumen minuto por hipo-
volemia o bajo gasto, o si por el contrario, el volumen
minuto est aumentado. Para poder discriminar este
aspecto, adems del examen fsico y los antecedentes,
se pueden emplear las mediciones hemodinmicas, la
saturacin venosa o la diferencia arteriovenosa de ox-
geno. Cuando no se dispone de un catter de Swan-
Ganz, el ecocardiograma puede ser una herramienta
til para determinar la funcin ventricular.
3. Patrn hiperdinmico
En esta complicacin, el patrn hemodinmico se
caracteriza por presentar presiones de llenado bajas con
PVC <5 mm Hg, presin en cua habitualmente <10
mm Hg, IC >3 l/m/m2 y RVS <1000 dyn/s/cm. Si las
condiciones hemodinmicas no cambian con volumen
y hasta 0,5 g/kg/minuto de noradrenalina, estaramos
frente a un cuadro de shock vasopljico, y se modifica-
r claramente el pronstico del paciente. Cuando existe
compromiso multiorgnico, puede verse afectada la con-
tractilidad miocrdica. La valoracin ecocardiogrfica es
muy importante a la hora de determinar los volmenes
de fin de distole o el colapso de la vena cava con los mo-
vimientos respiratorios, e intenta determinar la precarga
de los enfermos. Es importante destacar que este mto-
do nos aporta informacin dinmica que puede permitir
evaluar la respuesta a la expansin con fluidos.
4. Corregir la hipovolemia
Es propio de esta entidad que las presiones no suban
con la expansin, quedando gran parte de lo aportado
en el sistema perifrico, en cuyo caso es necesario cam-
biar de estrategia hacia los frmacos vasopresores.
5. Sospecha de sepsis?
Frente a un cuadro de shock distributivo puede ser
pertinente realizar cultivos e iniciar un tratamiento
antibitico emprico. La sospecha de infeccin ser
ms fuerte en aquellos pacientes que haban estado in-
ternados previamente o cuando el estado inflamatorio
comenz varios das despus de la ciruga. Para ms
informacin vase el algoritmo de fiebre.
6. Implementar tratamiento con
vasopresores
Independientemente de los niveles de catecolaminas
circulantes y el resultado del anlisis fisiopatolgico, la
utilizacin de noradrenalina sola o en asociacin con
dobutamina o milrinona en presencia de deterioro de
la funcin sistlica, es la estrategia ms empleada. La
vasopresina, explorada en el estudio VASST (sepsis se-
vera y shock sptico ) es otra opcin, sobre todo en
presencia de shock refractario (definido como hipo-
41
tensin arterial con dosis de noradrenalina mayor a
0,5 g/kg/minuto).3, 4
7. Corticoides
Ante esta eventualidad, los esteroides podran ser
tambin tiles, a pesar de que la evidencia es cada vez
menos firme. A partir de la extrapolacin de informa-
cin sobre el uso de corticoides en el shock sptico, en
el que se encontr que muchos pacientes presentan
un estado de insuficiencia suprarrenal relativa, se cree
razonable utilizarlos a dosis bajas cuando el paciente
persiste hipotenso aun habindose instaurado las me-
didas antes mencionadas.5
8. Azul de metileno
En la bibliografa actual, existe poca informacin
sobre el beneficio de esta droga en el shock vasopljico.
Sobre la base de esta falta de evidencia y el hecho de
que esta droga no es totalmente inocua, sobre todo en
presencia de insuficiencia renal aguda o deterioro de
la fraccin de eyeccin, su uso es controvertido.6, 7 La
dosis habitual es 1,5-2 mg/kg dados en 20 minutos.8
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Captulo 7

Paro
cardiorrespiratorio
en el posoperatorio
de ciruga cardaca
Mariano Benzadn
44
 Paro cardiorrespiratorio en el posoperatorio de ciruga cardaca
Introduccin
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es una de las si-
tuaciones ms dramticas a las cuales puede enfren-
tarse un profesional de la salud. Para tener xito en
la reanimacin, se requiere la inmediata implementa-
cin de medidas efectivas. El PCR que ocurre en el
posoperatorio tiene ciertas particularidades especia-
les que lo hacen diferente del de otros subgrupos de
pacientes. La mortalidad del PCR posoperatorio es
sensiblemente menor a la de otros mbitos.1, 2 Proba-
blemente, esto se deba, en parte, a que el inicio de
la atencin por lo general es casi inmediato, ya que
tiene lugar en una unidad de cuidados intensivos en la
que el paciente est monitoreado en forma continua.
Adems, la alta tasa de causas reversibles que carac-
teriza a esta poblacin, quiz, sea otro determinante
del mayor xito observado. En este subgrupo especial
de pacientes, habitualmente se dispone de cables epi-
crdicos, por lo que la estimulacin elctrica cardaca
es mucho ms simple y rpida de aplicar. Por ltimo,
cabe remarcar que, en este escenario, se debe plantear
la esternotoma de emergencia como un recurso te-
raputico adicional. Esta maniobra permite no slo
corregir las causas reversibles quirrgicamente, sino
tambin implementar el masaje cardaco interno que
es superior en trminos hemodinmicos a las com-
presiones torcicas externas.3-5 Todas estas diferencias
con otros escenarios crean la necesidad de modificar
los protocolos de manejo publicados y universalmen-
te aceptados para adaptarlos a una situacin de PCR
tan particular. A continuacin, se detalla un algoritmo
elaborado sobre la base de las guas de la Asociacin
Americana del Corazn,6 pero modificado para adap-
tarlo a la situacin del paciente recientemente operado
segn las recomendaciones elaboradas por la Asocia-
cin Europea de Ciruga Cardiotorcica.7
1. PCR en el posoperatorio
Frente a la sospecha de PCR se deben descartar rpi-
damente las falsas alarmas por dificultades con el siste-
ma de monitoreo. Para confirmar el cuadro, basta con
observar que todas las lneas de monitoreo estn pla-
nas (las del ECG pueden mostrar actividad, si se trata
de una actividad elctrica sin pulso [AESP]) y que el
paciente no tiene pulso central palpable. El tiempo
mximo aconsejado para arribar al diagnstico es de
10 segundos desde que se detecta el problema.7
2. Activar emergencia/avisar al cirujano
Una vez confirmado el PCR, se debe llamar al resto
del personal de la salud encargado del paciente para ini-
ciar las maniobras de reanimacin. Es importante avisar
inmediatamente a algn miembro del equipo de ciruga,
ya que existe la posibilidad de que para resolver el PCR
haya que realizar una esternotoma de emergencia.7
3. Fibrilacin/taquicardia ventriculares?
Inicialmente, es vital determinar si el ritmo del pa-
ciente en PCR es desfibrilable o no. De constatarse
fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular
(TV) sin pulso se debe aplicar un choque, configu-
rando el equipo con la mxima energa disponible. Si
el paciente persiste en FV/TV y no ha pasado ms de
1 minuto desde el inicio del PCR, se podrn aplicar
hasta 3 choques antes de iniciar las maniobras de RCP.
Esta modificacin con respecto al protocolo universal
de la Asociacin Americana del Corazn6 tiene como
objetivo evitar al mximo las compresiones torcicas,
que en este subgrupo de pacientes tiene, potencial-
mente, mayor riesgo de producir complicaciones he-
morrgicas.8-13 Sin embargo, una vez que haya pasado
ms de un minuto del comienzo del PCR o cuando
este dato sea incierto, no debe dudarse en administrar
el masaje cardaco externo que ayuda a mantener una
perfusin coronaria y cerebral adecuada.
4. Asistolia
Cuando el paciente est en asistolia y tiene cables
de marcapasos transitorio, se puede intentar estimular
elctricamente el ventrculo derecho.7 Si se logra un
ritmo de marcapsos con restitucin del pulso, proba-
blemente la causa del PCR haya sido un bloqueo AV
completo sin escape ventricular. Si no hay una captura
efectiva con el marcapasos transitorio, se debern ini-
45
ciar maniobras de RCP inmediatamente. Cuando el
ritmo de PCR es la asistolia, uno de los aspectos ms
importantes de la reanimacin es determinar y corre-
gir la causa subyacente. Para esto es sumamente til
analizar la evolucin posoperatoria del paciente.
5. AESP
Cuando el paciente en PCR presenta un cuadro
compatible con AESP y tiene colocado un marcapasos
transitorio, inicialmente debe apagar ste para descar-
tar una fibrilacin ventricular subyacente.7 Siempre
que el ritmo de base sea una AESP se debe sospechar
alguna causa reversible del cuadro. En estos casos la
resternotoma de emergencia es especialmente perti-
nente. Dentro de las etiologas ms probables en el
paciente sometido a ciruga cardaca caben mencionar:
hipovolemia extrema, neumotrax a tensin, tapona-
miento, hipovolemia por sangrado, embolia pulmonar
e infarto agudo de miocardio, entre otras.7
6. Retorno a la circulacin espontnea
Cuando el paciente retorna a la circulacin espon-
tnea se deben iniciar los cuidados posPCR. Vase el
tem 8 acerca de los cuidados posPCR.
7. RCP ciclos de 2 minutos
Las maniobras de resucitacin cardiopulmonar (RCP)
permiten mantener los rganos vitales irrigados y re-
ducir as el riesgo de secuelas graves. El flujo sanguneo
generado por las compresiones es esencial para lograr
un retorno a la circulacin espontnea. Mantener una
adecuada presin de perfusin coronaria es un aspecto
clave en la reanimacin. Para lograr esto, se sugiere
realizar ciclos de compresiones de 2 minutos antes de
implementar una medida teraputica adicional frente
al paciente que persiste en paro.6
8. Cuidados posPCR
Luego de una reanimacin exitosa, se deben imple-
mentar medidas destinadas a estabilizar al paciente y
minimizar el dao provocado por la deuda de oxgeno
asociada al PCR. Estas medidas deben llevarse a cabo
46
en una unidad de cuidados intensivos con un abordaje
multidisciplinario. Desde el punto de vista neurolgico,
cuando el paciente persiste en coma a pesar de haber
salido del PCR, se debe plantear la posibilidad de ins-
taurar hipotermia teraputica por 24 horas llevando la
temperatura central a 34/32 C.6, 14-15 A nivel respirato-
rio, se debe asegurar una saturacin de al menos 94%
con la menor FiO2 posible para evitar el dao por
oxigenoterapia excesiva.16, 17 En esta etapa, tambin se
deben implementar medidas para lograr una adecuada
presin arterial (vase el algoritmo de hipotensin).
Por ltimo, en esta instancia, es clave detectar y tratar
la causa que motiv el PCR.
9. Resternotoma de emergencia
La resternotoma de emergencia es un recurso su-
mamente importante en la reanimacin del paciente
en PCR posquirrgico.3-5 Mediante este procedimien-
to, se pueden corregir aquellas causas reversibles que
podran haber llevado al paciente al colapso circulato-
rio. Adems, con la resternotoma se puede aplicar un
masaje cardaco interno, que es superior en trminos
de asistencia hemodinmica a las compresiones tor-
cicas.18 Frente a todo paciente que persiste en PCR a
pesar de las medidas iniciales, y cuando el cuadro no es
expresin de una falla multiorgnica terminal, se debe
plantear la posibilidad de realizar este procedimiento
quirrgico de salvataje.
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47
Captulo 8

Hipoxemia en el
posoperatorio
Mariano Benzadn y Juan Pablo Costabel
50

Introduccin
Uno de los pilares en el sostn posoperatorio es
asegurar un adecuado nivel de oxgeno en sangre.
El profesional a cargo del cuidado de los pacientes
operados debe estar preparado para detectar y resol-
ver precozmente cualquier reduccin en los niveles
de oxemia que pudiesen tener lugar. Numerosos fac-
tores asociados a la ciruga cardaca atentan contra
un correcto intercambio gaseoso, como son la pre-
sencia de atelectasias, la congestin pulmonar por
insuficiencia cardaca o la inflamacin alveolar, entre
otros. Esta multiplicidad de potenciales mecanismos
o entidades fisiopatolgicas determina que habitual-
mente, para poder resolver los cuadros de insuficien-
cia respiratoria posoperatoria, se deban implementar
medidas que aborden simultneamente los diversos
problemas que podran estar participando en su g-
nesis.1, 2
A continuacin, se describe un algoritmo diseado
con el propsito de facilitar el diagnstico y tratamien-
to de la hipoxemia en ciruga cardaca, que divide las
medidas teraputicas en universales, es decir, aplica-
bles a todos los casos, y especficas, esto es, dirigidas a
la causa principal del cuadro.
1. Instaure medidas universales
A todo paciente con hipoxemia se debe propor-
cionar un aporte suplementario de oxgeno con el
propsito de lograr una PO 2 >60 mm Hg o una
saturacin arterial >90%. Para ello, se pueden
implementar medidas escalonadas hasta alcanzar
el objetivo propuesto. Inicialmente, se puede op-
tar por mscaras de tipo Venturi y, cuando este
recurso es insuficiente, es pertinente utilizar una
mscara con reservorio que permita lograr mayo-
res aportes de oxgeno. Un aspecto importante es
asegurarse de que el paciente est en una postura
ptima, que favorezca la mecnica respiratoria.
Para lograr esto, se debe mantener la cabecera de
la cama elevada de tal manera de facilitar la ex-
cursin del diafragma.
Hipoxemia en el posoperatorio
2. Ventilacin no invasiva
La ventilacin no invasiva es un recurso sumamente
til en el tratamiento de la hipoxemia posoperatoria, ya
que permite aumentar la FiO2, reclutar el mayor parn-
quima pulmonar en funcionamiento y reducir el traba-
jo respiratorio. Esta estrategia requiere de un adecuado
nivel de conciencia y colaboracin del paciente.3
3. ARM
Cuando a pesar de haberse implementado las medidas
descritas anteriormente no se logra oxigenar en forma
adecuada la sangre, se debe considerar el uso de asisten-
cia respiratoria mecnica (ARM) invasiva. Este recurso
es til pero no inocuo, y su utilizacin debe ser restrin-
gida a aquellos pacientes que realmente lo necesitan.
Por otro lado, un retraso innecesario en la conexin del
paciente puede derivar en una intubacin de emergen-
cia con un incremento en los riesgos del procedimien-
to. En la decisin es importante considerar: el tiempo
probable para la resolucin de la hipoxemia, el trabajo
muscular, el estado mental, la necesidad de proteccin
de la va area y el impacto hemodinmico.
4. Identificar y tratar la causa
Por lo usual, coexisten varios mecanismos en la gne-
sis de la hipoxemia posoperatoria. Prcticamente todo
paciente operado tiene algn grado de inflamacin
alveolar, restriccin en la capacidad vital y presencia
de atelectasias. Sin embargo, es clave determinar cul
de todos los mecanismos es el que predomina en cada
caso para poder implementar medidas especficas que
permitan resolver el cuadro en forma satisfactoria.
5. Tiene dolor?
La presencia de dolor debe ser rpidamente detec-
tada y tratada. Una adecuada analgesia es un requisito
indispensable para lograr una buena mecnica respi-
ratoria. En ocasiones, el dolor excesivo es el principal
agente productor del cuadro de insuficiencia respira-
toria. En estos casos, la hipoxemia puede estar aso-
ciada a hipercapnia. Para ms informacin vanse los
algoritmos de acidosis respiratoria y dolor.
51
 6. Tiene obstruccin de la va area?
Un aspecto importante en el manejo de la insufi-
ciencia respiratoria posquirrgica es detectar y corre-
gir obstrucciones de la va area tanto a nivel inferior
como superior. En los cuadros de obstruccin supe-
rior, frecuentes en aquellos pacientes con cuello corto
o excesivamente sedados, se deben implementar ma-
niobras de apertura de la va area o revertir el efec-
to de la sedacin administrada. Cuando el problema
principal es el broncoespasmo, la utilizacin de bron-
codilatadores no debe demorarse.
7. Enfermedad pulmonar previa?
El conocimiento de un defecto respiratorio previo
ahorra esfuerzos en el diagnstico de nuevos proble-
mas asociados a la ciruga. Para poder documentar este
aspecto, es vital que se realice la medicin de gases en
sangre antes de comenzar el procedimiento. En este
grupo, se encuentran los pacientes con EPOC, paresia
diafragmtica y ciruga de trax previa con reduccin
de volmenes pulmonares entre otros.
8. Acidosis respiratoria?
Los pacientes con hipoxemia y acidosis respiratoria
tienen como factor comn una reduccin en la venti-
lacin alveolar. Esta hipoventilacin puede estar dada
por depresin del centro respiratorio, debilidad mus-
cular o cuadros de obstruccin en la va area. Para
ms informacin, vase el algoritmo de acidosis res-
piratoria.
9. Buscar otras causas subyacentes
Cuando en la evaluacin bsica inicial no se han
detectado las causas de la hipoxemia se debe avanzar
en un anlisis ms profundo del cuadro. Para esto, se
puede recurrir no slo a la gasometra y el examen f-
sico, sino tambin a la placa de trax y las mediciones
hemodinmicas.
Una manera simple de organizar las distintas causas
que pueden provocar hipoxemia en el posoperatorio es
agruparlas sobre la base de los hallazgos radiogrficos
ms comunes. La radiografa de trax en el paciente
52
operado raramente es por completo normal y sue-
le tener, en la mayora de los casos, imgenes com-
patibles con pequeas atelectasias, grados variables
de derrame pleural e infiltrados parenquimatosos. A
continuacin, se enumeran las causas segn el hallazgo
radiolgico predominante.
10. Radiografa con alteracin focal
Dentro de este grupo se pueden incluir las siguien-
tes causas de hipoxemia: derrame pleural, paresia
diafragmtica, atelectasia, neumotrax, neumona y
tromboembolismo pulmonar (TEP).
11. Radiografa normal o con
alteraciones mnimas
Cuando la placa de trax no tiene una alteracin
focal importante ni presenta infiltrados difusos bilate-
rales, es posible que mltiples alteraciones leves deter-
minen en conjunto la hipoxemia del paciente. A esta
situacin, se la puede clasificar como multifactorial
y debe tratarse con medidas que aborden las princi-
pales alteraciones respiratorias asociadas a la ciruga
cardaca. Otra de las entidades que pueden provocar
hipoxemia sin grandes alteraciones radiolgicas es el
TEP, especialmente cuando el cuadro se acompaa
de hipotensin o no responde a las medidas bsicas
iniciales.
12. Radiografa con infiltrados difusos
Dentro de este grupo, se pueden incluir la insufi-
ciencia cardaca y el distrs respiratorio del adulto.
Estas dos entidades pueden tener una expresin ra-
diolgica muy similar, pero obviamente tienen tra-
tamientos distintos. La medicin de la presin de
enclavamiento permite diferenciarlas claramente.
Cuando no se disponga de un catter en la arteria
pulmonar, el anlisis del balance hdrico acumulado,
el antecedente de insuficiencia cardaca y la estima-
cin de las presiones de llenado por ecocardiograma
pueden orientar hacia el diagnstico. La respuesta al
tratamiento diurtico es otro parmetro que puede
tomarse en cuenta para determinar la etiologa del

cuadro. De persistir dudas, es recomendable colo-
car un catter de Swan-Ganz y medir la presin en
cua, especialmente en pacientes que no responden
a las medidas iniciales. Dentro de los cuadros de
distrs caben mencionar los que ocurren luego de la
transfusin de algn hemoderivado.
13. Derrame pleural
Vase el algoritmo de derrame pleural posoperatorio.
14. Paresia diafragmtica
La presencia de la elevacin de un hemidiafragma
permite inferir esta entidad. La radioscopia y la eco-
grafa pleurales son de utilidad para confirmar el diag-
nstico y evaluar el grado de afeccin del diafragma.
La kinesiologa es la piedra angular de su tratamiento,
aunque existen casos graves que pueden requerir otras
opciones teraputicas invasivas.4
15. Atelectasias
Son ms frecuentes en pacientes con patologa res-
piratoria previa (EPOC, ciruga torcica anterior)
o dolor excesivo. La kinesiologa y la ventilacin no
invasiva colaboran con su resolucin. Su persistencia
predispone al desarrollo de infecciones. En algunos
casos, puede ser necesario implementar ventilacin no
invasiva, o ms raramente, indicar una fibrobroncos-
copia para desobstruir la va respiratoria.5
16. Neumotrax
En distintos trabajos, se describe una frecuencia
<2%.6 Se asocia a pacientes con bullas o reoperacio-
nes en las que el cirujano se encuentra con mlti-
ples adherencias pleuropulmonares. Frecuentemen-
te, est acompaado de enfisema subcutneo. Los
tubos de avenamiento pleural permiten su descom-
presin.
17. Neumona
La presencia de un infiltrado localizado con bronco-
grama areo refuerza el diagnstico. Sin embargo, las
mltiples anormalidades radiolgicas habitualmente
Hipoxemia en el posoperatorio
halladas en estos pacientes requieren, muchas veces, la
necesidad de un mtodo de mayor resolucin, como la
tomografa computarizada.
18. Tromboembolismo de pulmn
El tromboembolismo de pulmn puede detectarse a
travs de hallazgos radiolgicos muy variables e, incluso,
radiografas sin imgenes patolgicas significativas. En
razn del cuadro inflamatorio que presentan los pacien-
tes operados, el dmero D tiene mayor nmero de falsos
positivos, por lo que habitualmente se requiere del eco-
cardiograma o la angiotomografa para su diagnstico.
Como en otros escenarios, hay factores de los pacien-
tes que predisponen a este cuadro como son el reposo
prolongado o la imposibilidad de administrar profilaxis
con heparina o medios fsicos.5 La anticoagulacin debe
instaurarse desde el momento de la sospecha. La em-
bolectoma puede ser necesaria en los casos graves con
descompensacin hemodinmica o respiratoria que no
respondan al tratamiento anticoagulante.7,8
19. Sndrome de distrs respiratorio
del adulto
El sndrome de distres respiratorio del adulto se pre-
senta en menos del 2% de los pacientes operados, pero
tiene una mortalidad de hasta el 50%. Su presencia es
ms frecuente en los casos en los cuales hubo un tiempo
de circulacin extracorprea prolongado, necesidad de
politransfusin, infecciones sistmicas y patologa res-
piratoria previa. El descenso de la PAFI y los infiltrados
diseminados junto con una presin en cua baja, sol-
ventan su diagnstico. Para su tratamiento, son tiles
la ventilacin protectora pulmonar con bajo volumen
corriente y la aplicacin de valores elevados de presin
positiva. El uso restrictivo de fluidos a mostrado mejo-
rar la oxigenacin de estos pacientes sin afectar la fun-
cin renal de manera significativa. Tambin es de vital
importancia aplicar un tratamiento etiolgico cuando
la causa subyacente as lo requiera. En los casos ms
refractarios, puede ser necesario colocar al paciente en
decbito prono, utilizar xido ntrico o, en situaciones
extremas, emplear dispositivos de oxigenacin extracor-
prea como el ECMO.9, 10
53
 20. Insuficiencia cardaca/edema agudo
de pulmn
La insuficiencia cardaca que puede llegar al edema
agudo de pulmn muchas veces se diagnostica slo
con el examen fsico. En otras ocasiones, en pacientes
con patologas solapadas se piensa en el cuadro ante
la presencia de rales e infiltrados bilaterales con redis-
tribucin de flujo, presin venosa central o en cua
alta, disfuncin ventricular y balances acumulados po-
sitivos. El ecocardiograma puede colaborar en el diag-
nstico con la estimacin de presiones de llenado au-
mentadas. Para su tratamiento, adems de diurticos
y vasodilatadores, pueden ser necesarios la ventilacin
mecnica, los inotrpicos o la ultrafiltracin.
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Captulo 9

Acidosis respiratoria
en el posoperatorio
Mariano Benzadn
56

Introduccin
La acidosis respiratoria (AR) es uno de los proble-
mas ms frecuentes en el paciente que sale extubado
del quirfano. Con la difusin del protocolo de Ultra
Fast Track esta situacin es cada vez ms comn en
las primeras horas del posoperatorio. Las alteracio-
nes del medio interno provocadas por la retencin de
dixido de carbono pueden favorecer el sangrado,1,2
deteriorar la contractilidad miocrdica3 y atenuar el
efecto de las drogas inotrpicas.4 La deteccin precoz
y el tratamiento oportuno de la AR son sumamente
importantes en el manejo del paciente sometido a
ciruga cardaca. La AR, invariablemente, es expre-
sin de la hipoventilacin alveolar. Los cuadros que
pueden llevar a una reduccin en el volumen minuto
respiratorio son muy variados y entre sus causas ms
frecuentes se encuentran el dolor excesivo y la de-
presin respiratoria. Estas dos situaciones tienen un
tratamiento especfico prcticamente opuesto. Es por
esto, que definir cul es el trastorno predominante es
vital para poder implementar un manejo adecuado.
El algoritmo propuesto fue diseado con el propsi-
to principal de facilitar el diagnstico y tratamiento
de la AR que ocurre en el paciente sometido a ciruga
cardaca.
1. Acidosis respiratoria en el paciente
extubado
Se considera AR a la reduccin del pH sanguneo
(<7,35) provocada por un aumento excesivo en el ni-
vel de dixido de carbono (PCO2 >45 mm Hg). La
hipercapnia, invariablemente, est producida por una
reduccin en la ventilacin alveolar. Para tratarla ade-
cuadamente, es fundamental determinar su etiologa.
2. Descartar las causas ominosas o
subyacentes
La AR puede ser un epifenmeno de complicacio-
nes graves u ominosas. La primera medida a tomar
frente a estos casos es descartar rpidamente las si-
tuaciones que podran estar amenazando la vida del
paciente. Las complicaciones graves que pueden estar
Acidosis respiratoria en el posoperatorio
asociadas a AR son: ACV posoperatorio, asfixia por
obstruccin superior de la va area, cuadros graves de
broncoespasmo, persistencia del bloqueo neuromus-
cular, crisis miastnica, apneas del sueo, neumotrax
o hemotrax.
3. Depresin del sensorio?
Algunos pacientes pueden presentar AR por tener
un grado de sedacin excesivo que deprime su centro
respiratorio. En estos casos, el cuadro clnico est ca-
racterizado por un estado de somnolencia o estupor
acompaado de una reduccin de la frecuencia res-
piratoria.
4. Estimulacin verbal y medidas
farmacolgicas
Cuando la causa principal de la AR es una depresin
del sensorio leve, la estimulacin verbal es un recurso te-
raputico que no debe ser dejado de lado, ya que permi-
te de manera rpida e inocua incrementar el volumen
minuto respiratorio. El uso de flumazenil puede ser til
para revertir el efecto de las benzodiacepinas frecuente-
mente administradas antes de llevar al paciente al qui-
rfano. La naloxona debe utilizarse cuando los opioides
son el principal factor responsable de la hipoventilacin
del paciente.5 La presencia de pupilas miticas orienta
hacia esta situacin. Se debe evitar su administracin en
bolo a altas dosis, ya que puede provocar desasosiego,
dolor o hipertensin arterial.6 En ocasiones el paciente,
a pesar de estar excesivamente sedado, tiene dolor aso-
ciado. El uso de analgsicos del tipo antiinflamatorios
no esteroides es especialmente pertinente en los pacien-
tes en los cuales se desee mejorar el grado de analgesia
sin provocar sedacin.
5. Dolor excesivo?
El dolor excesivo puede limitar la mecnica respira-
toria y provocar hipoventilacin. Estos pacientes, ha-
bitualmente, estn inquietos y tienen una frecuencia
respiratoria alta. Una manera til de valorar el grado
de dolor es pedirles que utilicen un nmero del 1 al 10
para cuantificar su sensacin de dolor.
57
 6. Control del dolor
Al contrario de lo que ocurre en los casos de AR por
depresin del sensorio, en los pacientes con respira-
cin entrecortada por dolor, los opioides pueden ser
sumamente tiles. En los casos en los cuales se quiera
evitar el uso de morfina o sus derivados, se podrn
emplear antiinflamatorios no esteroides. Para ms in-
formacin, vase el algoritmo de manejo del dolor.
7. Resolvi el cuadro de hipercapnia?
Se puede considerar resuelto el cuadro de AR cuan-
do se logra elevar el pH por encima de 7,29 a expensas
de una reduccin en los niveles de PCO2 por debajo
de 45 mm Hg.
8. Valore la necesidad de VNI o ARM
La asistencia ventilatoria mecnica (ARM) es un
recurso teraputico til en el paciente que presenta
hipoventilacin. Inicialmente, se puede probar con
ventilacin no invasiva (VNI) que permite aumentar
el volumen corriente hasta tanto se resuelvan las causas
desencadenantes. En los cuadros refractarios, se debe
instaurar una ventilacin mecnica invasiva. La preco-
cidad en la implementacin de la asistencia respirato-
ria invasiva depender del criterio del mdico tratante
y, en general, se basa en la valoracin de la reversibili-
dad a corto plazo del cuadro que motiv la AR.
9. Deteccin precoz de recidivas
Se debe tener en cuenta que una vez que el paciente
mejor con flumazenil o naloxona se puede observar
una reaparicin del cuadro de AR al finalizar la vida
media de estas drogas.
58
Referencias bibliogrficas
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Captulo 10

Hiponatremia en
ciruga cardaca
Jorge Thierer y Adriana Acosta
60

Introduccin
La hiponatremia (HN) ocurre en hasta el 15%
de los pacientes operados y suele instalarse en los
primeros das del posoperatorio.1 Existe una fuerte
asociacin entre HN y mortalidad hospitalaria.2 Lo
ms llamativo es que aun pequeas variaciones del
rango normal del sodio srico estn asociadas con in-
cremento de la mortalidad. Las causas de la HN pue-
den ser muy variadas y estar asociadas a situaciones
clnicas tan dispares como el dolor excesivo, la ana-
sarca o la deshidratacin. A continuacin, se detalla
un algoritmo diseado con el objetivo de facilitar el
diagnstico y tratamiento de la HN posoperatoria.
1. Hiponatremia en el posoperatorio
Se considera HN al valor de natremia <130
mEq/L.
2. Hiponatremia previa?
Se debe descartar, en primer lugar, que no sea una
HN crnica, (situacin muy frecuente en pacientes
con antecedentes de insuficiencia cardaca congestiva
[ICC] [prevalencia del 20-30%] que son intervenidos
quirrgicamente) que NO requiere una correccin
inmediata. Cabe aclarar que en la prctica, la du-
racin de la HN es generalmente desconocida y los
pacientes con HN crnica pueden desarrollar reduc-
ciones agudas de la natremia. Por esto hoy en da, la
teraputica est determinada por la gravedad de los
sntomas y su causa.
3. Encefalopata hiponatrmica?
En el caso de HN de instalacin aguda (<2 das) hay
que evaluar la presencia de sntomas y signos de ence-
falopata hiponatrmica: cefaleas, delirio, deterioro de
la conciencia, signos de foco neurolgico, temblor y
asterixis, y convulsiones, todas manifestaciones secun-
darias al edema cerebral que se produce y puede ser
mortal. Los grupos de mayor riesgo son los alcohli-
cos, los desnutridos y las mujeres en edad frtil. Este
cuadro debe tratarse de inmediato.
Hiponatremia en ciruga cardaca
4. Correccin rpida
Se estima que el cerebro puede adaptarse sin edema-
tizarse a descensos de natremia <12 mEq/L/da.
Entonces, slo en caso de que exista otra causa clara
que justifique los sntomas y/o est documentado un
descenso de la natremia a una velocidad <12 mEq/L/
da se podr dudar de este diagnstico y considerarla
como HN asintomtica, de instalacin lenta y que no
requiere correccin rpida. Se debe iniciar con una so-
lucin de cloruro de sodio de 500 ml al 3% (frasco de
solucin fisiolgica ms 50 ml de cloruro de sodio al
20%) a pasar en 2-3 horas y evaluar posteriormente la
natremia. Cuando la natremia ha subido 4-6 mEq/L
suspender la infusin y continuar con los lineamentos
de la HN asintomtica. No llegar inicialmente a valo-
res de natremia normales.
5. Correccin gradual
Esta teraputica debe implementarse cuando la HN
sea de instauracin lenta, sin aumento del volumen
enceflico, es decir sin sntomas, y an con valores de
natremia extremadamente bajos. El cerebro ha teni-
do tiempo de adaptarse al bajo soluto intracelular y
no tolerara aumentos bruscos de la osmolaridad del
lquido extracelular (LEC). Por eso, nunca se deben
utilizar soluciones hipertnicas. Es peligroso corre-
gir rpido (sndrome de desmielinizacin osmtica o
mielinlisis pntica central).
6. Valorar el volumen extracelular
El tratamiento de la HN depender de cul sea el vo-
lumen del lquido extracelular. Cuando el paciente pre-
sente signos de congestin como edemas, ingurgitacin
yugular o hepatomegalia se interpretar que el LEC est
aumentado. En los casos en los cuales no se observen
signos de congestin, pero se detecten hallazgos compa-
tibles con un cuadro de hipovolemia, se debe instaurar
un tratamiento dirigido a restituir con soluciones sali-
nas el volumen faltante. En aquellos casos en los cuales
el LEC no se encuentre ni aumentado ni disminuido,
se debern instaurar las medidas englobadas dentro del
denominado LEC normal. La HN posoperatoria es
61
generalmente normovolmica, pero tambin puede ob-
servase en el contexto de estados edematosos (HN con
LEC aumentado) e hiperglucemias (HN hipertnica).
En estudios observacionales se evidenci como causa
del trastorno electroltico el hecho de que la mayora
de los pacientes recibieran fluidos hipotnicos.3 Pero
la causa, en general, es multifactorial: sobrecarga de
fluidos durante la ciruga (transfusiones, cardiopleja),
administracin de diurticos (tiazidas), empeoramiento
de la excrecin de agua por liberacin de hormona anti-
diurtica (HAD) inducida por la hipotermia intraope-
ratoria y la bomba de circulacin extracorprea, nuseas
posoperatorias que causan liberacin de HAD, efecto
natriurtico relacionado con la ciruga de revasculariza-
cin miocrdica (CRM), ICC y otros frmacos.4 Existe,
adems, una relacin entre la HN durante la CRM y
la hiperglucemia. Este efecto es causado por el pasaje
de agua intracelular al espacio extracelular inducido por
infusiones de manitol o glicerol, hiperglucemias por
estrs quirrgico, reduccin del efecto de la insulina y
depresin del uso perifrico. Es lo que llamamos HN
hipertnica. Se debe remover el soluto que genera la hi-
perosmolaridad y la natremia se normalizar.
7. LEC bajo
Se debe reponer el cloruro de sodio en forma iso-
tnica para corregir el dficit de volumen del LEC.
De esta manera, la relacin entre HAD y osmolaridad
plasmtica se compondr, y el rin excretar el agua
libre suficiente como para alcanzar una natremia nor-
mal. Si la causa es extrarrenal (diarrea, vmitos, son-
das nasogstricas, fstulas, leo, quemadura) o el rin
est sano, se puede utilizar cloruro de sodio en sellos
por va oral o con soluciones intravenosas isotnicas o
hipotnicas. En caso de HN por enfermedad de Addi-
son, debe tratarse con mineralocorticoides y, en caso
de prdida renal por drogas, suspenderlas.
8. LEC normal
Est indicada la restriccin hdrica de 500 ml/24
horas y NO aportar sodio ms que para los requeri-
62
mientos basales. Si no se puede realizar restriccin
hdrica (paciente con alimentacin parenteral), in-
crementar la excrecin de agua libre con diurticos
del asa o dopamina en dosis diurticas. No olvidar
reponer el incremento de las prdidas urinarias de
sodio por los diurticos, que se estima por medio
del ionograma urinario. Si la HN est asociada a en-
docrinopatas se debe reponer la hormona faltante
(levotiroxina, hidrocortisona), y en caso de que est
asociada a drogas, stas se suspendern.
9. LEC elevado
Iniciar dieta hiposdica y restriccin hdrica de
500 ml/da. Suspender los diurticos como las tiazi-
das y la espironolactona, y comenzar tratamiento con
diurticos de asa. No reponer sodio. Todas estas me-
didas ayudan a incrementar la excrecin de agua libre
de electrlitos. Si la causa es la insuficiencia cardaca,
el agregado de IECA o hidralacina-nitritos mejorar
el volumen minuto y la circulacin arterial por dis-
minucin de la poscarga.5
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Captulo 11

Destete simple de la
ventilacin mecnica
Mauricio Balbiano
64

Introduccin
Dado que todo paciente sometido a ciruga cardaca
debe ser asistido mecnicamente por ventilador du-
rante el procedimiento, el proceso de destete o desco-
nexin de aqul es una actividad sumamente impor-
tante en el posoperatorio.
La asistencia ventilatoria mecnica (AVM) cons-
tituye uno de los pilares para el sostn del paciente
crticamente enfermo. Sin embargo, estar conecta-
do a un ventilador no es inocuo y la duracin de
este tratamiento debe minimizarse a lo estrictamen-
te necesario.
A continuacin, se describe un algoritmo diseado
para aplicar a pacientes sin grandes complicaciones,
en los cuales el proceso de destete requiere menos de
24 horas.
1. Destete simple
Se entiende por "weaning" (trmino en ingls),
destete, liberacin o desconexin de la ventilacin
mecnica (VM), al proceso abrupto o gradual por
el cual se procede a retirar el soporte ventilatorio
hasta que el paciente obtiene la capacidad de inter-
cambiar el aire en forma espontnea y mantener su
va area permeable.1 Se considera que el destete
fue simple cuando se logra una liberacin exitosa
luego de la primera prueba de ventilacin espon-
tnea (PVE). En este escenario, la liberacin de la
ventilacin mecnica ocurre dentro de las primeras
24 horas de la asistencia ventilatoria mecnica y es
aplicable a pacientes sin enfermedades pulmonares
de base que cursan un posoperatorio sin complica-
ciones significativas.2
2. Resolvi la causa que motiv la AVM?
Cuando finaliza el acto quirrgico, si el paciente no
presenta complicaciones significativas, es vlido plan-
tearse la desconexin. Para poder iniciar el proceso de
destete, se debe esperar que haya una recuperacin
completa de los efectos sedantes de la anestesia y los
relajantes musculares utilizados.
Destete simple de la ventilacin mecnica
3. Evaluar los requisitos para iniciar el
proceso de desconexin
a. Paciente despierto, lcido, colaborador: el pa-
ciente debe estar despierto, comprender las con-
signas y colaborar activamente en el proceso de
liberacin de la VM. Para su valoracin se puede
utilizar la escala de Glasgow, considerando como
adecuada una puntuacin >8/10.3
b. Estabilidad hemodinmica: el paciente no
debe presentar signos de bajo gasto cardaco,
hipotensin o hipertensin arterial marcada.
La utilizacin de inotrpicos en el posopera-
torio no es una contraindicacin absoluta para
retirar la VM. Se podr iniciar el proceso de
destete en pacientes compensados con dosis
estables o preferentemente en disminucin de
las drogas vasoactivas. Es importante que los
marcadores de perfusin tisular estn norma-
lizados.
c. Ausencia de sangrado excesivo: para iniciar el
destete, el paciente no debe tener sangrado pato-
lgico. Para ms informacin vase el algoritmo
de sangrado en el posoperatorio.
d. Estabilidad elctrica: se debe suspender todo in-
tento de destete ante la presencia de arritmias con
descompensacin hemodinmica. No se contra-
indica continuar con el proceso de desconexin
ante arritmias crnicas o bradiarritmias controla-
das con marcapasos externos.
e. Adecuado intercambio gaseoso: debe presentar
saturacin de O2 >90% con FiO2 <50%, PaO2/
FiO2 >200, PaO2 > 60 mm Hg, PaCO2 <45 mm Hg,
pH >7,25 y <7,50.
4. Continuar con AVM y volver
a evaluar
Cuando el paciente no cumple con los criterios para
considerar la desconexin o falla la prueba de venti-
lacin espontnea (PVE), se debe volver a evaluar e
intentar continuar con el destete cuando mejore su
situacin clnica.
65
 5. Realizar prueba de ventilacin
espontnea
Realizar PVE con tubo en T conectado a una fuente
de O2 humidificado a 6-8 litros por minuto o bien
con el ventilador en la modalidad presin de soporte
de 5-8 cm de H2O, que es la presin necesaria para
contrarrestar las cargas impuestas por el tubo endo-
traqueal. La PVE debe durar 30-120 minutos depen-
diendo del paciente y el criterio mdico.4 En casos de
destete simple, se realizan pruebas cortas para evitar
esfuerzos innecesarios.
6. Toler bien la PVE?
Se considera que el paciente toler adecuadamente
la PVE cuando cumple con los siguientes requisitos
durante la prueba:
a. Parmetros clnicos
i. Frecuencia cardaca <130 latidos/minuto.
ii. Frecuencia respiratoria <30 respiraciones/minuto.
iii. Volumen corriente >250-300 ml o >4 ml/kg.
iv. ndice de respiracin rpida y superficial <105 a
los 30 minutos de tubo en T.5
v. Adecuada mecnica ventilatoria, sin utilizacin de
msculos accesorios.
vi. Sin disnea, alteracin del sensorio, desorientacin
ni desasosiego.
b. Parmetros gasomtricos
Luego de 30 minutos de tubo en T, se debe realizar
anlisis de laboratorio teniendo en cuenta los siguiente
parmetros:
i. pH >7,30 y <7,50.
ii. PaO2 >60 mm Hg.
iii. PaCO2 <45 mm Hg.
66
iv. Saturacin de O2 >90%.
v. PaO2/FiO2 >200.
7. Reconectar a AVM
Si durante la prueba de ventilacin espontnea el
paciente presenta alteraciones clnicas o gasomtri-
cas que impidan continuar con el proceso de desco-
nexin, reconecte a AVM configurando el ventilador
con los mismos parmetros que se encontraba antes
de la PVE.
8. Extubacin
Pasada la PVE de manera exitosa, se proceder a la
extubacin del paciente mediante tcnica adecuada.
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Captulo 12

Destete dificultoso
de la ventilacin
mecnica en el
posoperatorio
Mauricio Balbiano
68
 Destete dificultoso de la ventilacin mecnica en el posoperatorio
Introduccin
Dado que todo paciente sometido a ciruga car-
daca debe ser asistido mecnicamente por ventila-
dor durante el procedimiento, el proceso de destete
o desconexin de aqul es una actividad sumamente
importante en el posoperatorio. Cuando se presenta
alguna complicacin grave, como el sndrome de bajo
gasto o el distrs respiratorio, la desconexin del ven-
tilador puede ser dificultosa y demorar varios das.1 La
asistencia mecnica ventilatoria constituye uno de los
pilares para el sostn del paciente crticamente enfer-
mo. Sin embargo, estar conectado a un ventilador no
es inocuo y la duracin de este tratamiento debe ser
minimizada a lo estrictamente necesario.
A continuacin, se describe un algoritmo diseado
para aplicar a pacientes en los cuales el proceso de des-
tete requiere ms de 24 horas.
1. Destete dificultoso o prolongado
Se considera destete dificultoso cuando se requieren
al menos 3 pruebas de ventilacin espontnea, y deste-
te prolongado a aqul que requiere ms de 7 das para
la liberacin exitosa.
2. Screening diario del destete
Todos los das, preferentemente por la maana, se
debe evaluar si el paciente se encuentra en condicio-
nes de ser liberado de la ventilacin mecnica con el
objetivo de no prolongar innecesariamente el tiempo
de asistencia ventilatoria. Esta medida es sumamente
importante, ya que su implementacin permite redu-
cir los das de internacin y los riesgos de infecciones
asociadas.
3. Evaluacin de aptitud para PVE
Se ha demostrado que una prueba de ventilacin
espontnea (PVE) de 30 es igual a una de 120,
pero en los pacientes con weaning dificultoso o pro-
longado, una prueba larga aporta mayor seguridad
a la hora de extubar.2 Para estar apto para realizar
una PVE, el paciente debe cumplir los siguientes
criterios:
a.
b.
Puntuacin en la escala de Glasgow >8/10.
Vasopresores en .
c. PEEP <5 cm de H2O.
d. PaO2/FiO2 >200.
e. Temperatura <38 C.
f. Frecuencia respiratoria (FR) <35 respiraciones/mi-
nuto (r/m).
g. FR/VC <105 durante 5 minutos en tubo en T.
h. Hemoglobina: >7 gr/dl.
4. PVE
Realizar PVE con tubo en T conectado a una fuente
de O2 humidificado a 6-8 litros por minuto o bien
con el ventilador en la modalidad presin de soporte
(PS) de 5-8 cm de H2O, que es la presin necesaria
para contrarrestar las cargas impuestas por el tubo en-
dotraqueal.
5. Presenta signos de falla en la PVE?
Cuando el paciente no est en condiciones de ser
extubado, puede presentar los siguientes hallazgos en
la PVE:
a. FR >35-40 r/m o aumento del 50% de la FR basal.
b. FC >140 latidos/minuto o aumento del 20% de la
FC basal.
c. TAS >180 o <90 mm Hg, o modificaciones del 20%.
d. pH <7,30.
e. Hipoxemia: SpO2 <90% con FiO2 <50%.
f. Aumento de la PaCO2 >10 mm Hg.
g. Agitacin, sudoracin, desasosiego y alteracin del
sensorio.
h. Disnea, mala mecnica ventilatoria, utilizacin de ms-
culos accesorios, aumento del trabajo respiratorio.3
6. Reconectar a AVM
Investigue los procesos reversibles. Siempre que
existan signos de falla en la PVE, se debe reconectar
al paciente en forma rpida para evitar su agotamien-
to. Se deben buscar los procesos que podran estar
dificultando la liberacin del paciente del ventilador.
Generalmente, la falla en la PVE est determinada
por un desequilibrio entre la capacidad de la bomba
69
neuromuscular, que se encuentra disminuida, y las
cargas impuestas a dicha bomba, que se encuentran
aumentadas. Las principales causas de disminucin
de la capacidad de la bomba neuromuscular en el posope-
ratorio son:
Depresin de centro respiratorio (sedacin, alcalo- por delante del tubo endotraqueal, estando el paciente
sis, lesin enceflica).
Neuropata perifrica por polineuropata del pa- Si logra manchar el cartn, la prueba se considera po-
ciente crtico o lesin de nervio frnico. sitiva. Adems, se debe determinar si existe riesgo de
Trastornos musculares por desnutricin, hiperin-
suflacin, alteraciones del medio interno (K, Mg,
Ca), relajantes musculares o uso de corticoides.
Trax inestable.
Dolor en la esternotoma.
Dentro de las razones por las cuales puede existir
un aumento en las cargas impuestas a la bomba neu-
romuscular en el posoperatorio, se encuentran las si-
guientes situaciones:
Demanda ventilatoria por un elevado consumo
de O2 asociado a la presencia de sepsis, ansiedad o
dolor como causas principales.
Cargas resistivas por la presencia de broncoes-
pasmo, secreciones bronquiales o traqueomalacia.
Cargas elsticas por disminucin de la com-
pliance pulmonar y torcica.
Factores dependientes del ventilador o el tubo en
T por problemas en las vlvulas, el humidificador
o simplemente la presencia de un tubo endotra-
queal demasiado estrecho.4
7. Continuar AVM
En los pacientes con destete dificultoso o prolon-
gado se puede intentar un retiro gradual del soporte
ventilatorio, con descensos progresivos de la PS, o al-
ternado con perodos de tubo en T.
8. Proteccin y estado de la va area
Luego de haber liberado al paciente de la ventilacin
mecnica (VM) en forma exitosa y antes de proceder
a la extubacin, debemos verificar el estado de los
mecanismos de proteccin de la va area. Con este
propsito, se pueden realizar las siguientes manio-
bras y mediciones: white card test, PEMAX >40 cm
70
H2O,5 pico flujo tosido (PFT) >60 latidos/minuto,6
volumen de secreciones y frecuencia de aspiraciones,
y estado de conciencia (puntuacin de Glasgow 8/10
o >).7 El white card test es un procedimiento sencillo
que consiste en colocar un cartn blanco a 1 o 2 cm
desconectado, y se le pide a ste que tosa con fuerza.
obstruccin de la va area posextubacin mediante la
prueba de fuga o de Miller.8-10 Esta prueba consiste en
medir el volumen corriente espirado antes y despus
de desinflar el baln del TET, registrando el valor du-
rante seis respiraciones consecutivas. Si el promedio
de fuga de aire con el baln desinflado es <110 ml, la
prueba se considera positiva y el paciente tendr ma-
yor probabilidad de desarrollar un cuadro obstructivo
de la va area luego de la extubacin.
9. Extubacin
Una vez liberado el paciente de la VM y luego de
estar seguros de que es capaz de proteger la va area se
proceder a la extubacin con tcnica adecuada.
10. Traqueostoma
Se debe analizar la posibilidad de traqueostomizar
al paciente cuando existan evidencias de que ste no
puede proteger la va area, haya obstruccin de la va
area superior o no se lo pueda separar del ventilador
por ms de dos semanas.
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71
Captulo 13

Profilaxis de la
fibrilacin auricular
en ciruga cardaca
Mariano Benzadn
74

Introduccin
La fibrilacin auricular (FA) es una de las complica-
ciones ms frecuentes del posoperatorio.1 Su repercu-
sin hemodinmica depender no slo de la prdida
de la patada auricular, sino tambin de la frecuencia
cardaca que genere y las caractersticas del paciente.
Cuando el impacto clnico es significativo, se pueden
desencadenar cuadros de bajo gasto, hipotensin y
congestin pulmonar o sistmica. La FA posoperato-
ria suele prolongar la internacin y puede obligar a
instaurar un tratamiento anticoagulante en una pobla-
cin especialmente predispuesta al sangrado.2 Sobre
esta base, se han desarrollado numerosas alternativas
teraputicas con probada eficacia para prevenir la FA
posoperatoria. A continuacin, se describe un algorit-
mo que fue diseado con la finalidad de facilitar la
toma de decisiones al momento de implementar me-
didas tiles para prevenir esta complicacin elctrica
tan frecuente.
1. Medidas universales de profilaxis
Numerosos trastornos asociados al trauma qui-
rrgico parecen estar implicados en la gnesis de
la FA posoperatoria. Existen varias medidas que se
pueden implementar en la mayora de los pacien-
tes para reducir su incidencia. Las alteraciones del
medio interno pueden afectar la actividad elctrica
cardaca y actuar como gatillos de la FA. La hipo-
potasemia y la hipomagnesemia son las alteraciones
hidroelectrolticas ms frecuentemente implicadas
y deben tratarse con un esquema de reposicin
agresivo.3, 4 De hecho, hay algunos ensayos clnicos
aleatorios que muestran un beneficio significativo
con el aporte sistemtico de magnesio luego de la
ciruga.5, 6 Otra de las medidas que pueden ayudar a
evitar la aparicin de la FA es minimizar todo lo po-
sible la utilizacin de drogas inotrpicas, que tienen
un claro efecto arritmognico. Por ltimo, existe
cierta evidencia que sugiere que el uso de estatinas
tambin tendra un efecto preventivo cuando se ad-
ministran en el perioperatorio.7
Profilaxis de la fibrilacin auricular en ciruga cardaca
2. Bradicardia o bloqueo AV?
Las principales drogas con probada eficacia en la re-
duccin de la incidencia de la FA son las cronotrpicas
negativas que retardan la conduccin auriculoventri-
cular. Es por esto que, en los pacientes con bradiarri-
mias o bloqueos de alto grado, el arsenal teraputico
disponible se ve restringido a las medidas universales
mencionadas al comienzo y la aplicacin de estimula-
cin elctrica biauricular.
3. Marcapaseo biauricular
Existe evidencia que demuestra que la estimulacin
elctrica de ambas aurculas con cables epicrdicos es
una medida efectiva para reducir la incidencia de FA
en el posoperatorio.8 En aquellos pacientes en los que
est contraindicado el uso de betabloqueantes o amio-
darona por bradiarritmias, esta opcin teraputica es
especialmente atractiva. En la mayora de los trabajos
publicados se aplic la estimulacin activa biauricular
por al menos 72 horas.
4. Inotrpicos?
En los pacientes que requieren drogas inotrpicas
no se pueden usar los betabloqueantes como medida
para prevenir la FA. En estos casos, la amiodarona es
una opcin para tener en cuenta, ya que suele presen-
tar un menor impacto hemodinmico.
5. Amiodarona
Existe abundante evidencia que demuestra que la
amiodarona es una droga efectiva para prevenir la
FA posoperatoria.9 En los trabajos publicados, se han
utilizado diferentes esquemas teraputicos con admi-
nistracin antes10, 11 o despus de la ciruga.12, 13 Esta
droga se puede utilizar por va intravenosa cuando
se dispone de una va central o por va oral. La ad-
ministracin parenteral puede estar acompaada de
hipotensin arterial provocada, principalmente, por
un componente del solvente denominado polisorbato
80.14, 15 Para evitar este inconveniente, se debe evitar
su uso en bolo y pasar la dosis de carga en forma lenta.
La administracin por va oral no presenta el incon-
75
veniente de producir hipotensin, pero puede tardar
ms tiempo en hacer efecto. Las dosis van a depender
de la frecuencia cardaca entre otros aspectos, pero se
sugiere el siguiente esquema: va intravenosa, carga de
2,5-5 mg/kg en 2 horas y luego 10-15 mg/kg/da. Por
va oral, carga de 1 g/da por hasta 5 das y luego un difundida, probablemente, debido al riesgo de provo-
mantenimiento de 200 mg/da.
6. Broncoespasmo?
En los pacientes con patologa bronquial se pueden
utilizar los betabloqueantes con relativa seguridad
siempre y cuando no est cursando en ese momento
una reactivacin de la enfermedad. La hiperreactivi-
dad bronquial es un hallazgo relativamente frecuente
en el posoperatorio, sobre todo en personas predis-
puestas.16 El uso de betabloqueantes durante una crisis
de broncoespasmo puede agravar el cuadro o retardar
su resolucin. Es por esto, que al momento de definir
qu droga se va a utilizar, es importante determinar si
el paciente presenta una contraindicacin respiratoria
para recibir betabloqueantes.17 En cambio, la amio-
darona tiene escaso o nulo efecto a nivel bronquial.
En la literatura existen slo dos casos publicados de
broncoespasmo gatillado por amiodarona.18 En un es-
tudio basado en informes de la FDA se observ que
de 21.798 casos de efectos adversos provocados por
amiodarona slo 5 (0,02%) consistieron en bronco-
espasmo.19
7. Betabloqueantes
Existe abundante evidencia que demuestra la gran
efectividad de los betabloqueantes para prevenir la FA
posoperatoria.20-21 Esto es especialmente cierto en los
pacientes que ya los utilizaban antes de operarse, dado
que en estos casos la FA podra deberse a un fenme-
no de rebote por suspensin de estos agentes.22 Parece
haber un efecto de clase para este grupo de drogas, ya
que varios han sido testeados y todos han mostrado
reducir la incidencia de la FA posoperatoria. Suelen
administrarse por va oral tan pronto el paciente est
en condiciones hemodinmicas y respiratorias de to-
lerarlos. Como se mencion previamente, la presen-
cia de bradiarritmias o broncoespasmo, y el requeri-
76
miento de inotrpicos contraindican o postergan su
utilizacin. Por ltimo, el sotalol es un antiarrtmico
con efecto bloqueador de los canales de potasio y be-
tabloqueante con probada eficacia para prevenir la FA
posoperatoria. Sin embargo, su utilizacin est menos
car arritmias ventriculares complejas.23, 24
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77
Captulo 14

Tratamiento de la
fibrilacin auricular
posoperatoria
Mariano Benzadn
80

Introduccin
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms fre-
cuente en ciruga cardaca y habitualmente se presenta
dentro de los primeros 5 das del posoperatorio.1 Esta
complicacin est asociada a un aumento en la mor-
bimortalidad de los pacientes con prolongacin de la
internacin y peor evolucin a corto y mediano pla-
zo. Como en otros escenarios, la FA del posoperatorio
est asociada a un incremento del riesgo de padecer
eventos cardioemblicos. Es por esto que, cuando la
FA dura ms de 48 horas, se agrega el inconveniente
de tener que utilizar anticoagulantes en una poblacin
especialmente vulnerable a padecer complicaciones
hemorrgicas.2, 3
La repercusin hemodinmica de la FA depender
no slo de la prdida de la patada auricular, sino tam-
bin de la frecuencia cardaca que genere y las carac-
tersticas del paciente.4 Cuando el impacto clnico es
significativo, esta arritmia puede producir cuadros de
bajo gasto, hipotensin y congestin pulmonar o sist-
mica. Por ello, un retraso en su tratamiento puede ser
sumamente perjudicial.
En ocasiones, la FA posoperatoria es inducida por
la presencia de otras complicaciones. De este modo,
cuando se presenta esta arritmia es imperioso descar-
tar otros problemas asociados, como la insuficiencia
respiratoria o el dolor excesivo. Cuando la FA se pre-
senta luego de la primera semana del posoperatorio, es
especialmente pertinente determinar si existe alguna
otra patologa asociada que la est induciendo como la
presencia de derrame pericrdico o pleural, o incluso
un tromboembolismo de pulmn.4-6
1. FA aguda
La FA es una arritmia supraventricular caracteriza-
da por la presencia de una actividad elctrica auricu-
lar desorganizada con el consiguiente deterioro en su
funcin contrctil. En el electrocardiograma, la FA se
manifiesta a travs de la sustitucin de las ondas P por
oscilaciones rpidas o fibrilatorias, asociadas a una res-
puesta ventricular irregular.
Tratamiento de la fibrilacin auricular posoperatoria
2. Iniciar la deteccin y correccin de
los factores precipitantes
Siempre que aparezca esta arritmia se deben corre-
gir los factores que podran estar desencadenndola.
Los principales disparadores de la FA posoperatoria
son la hipopotasemia, la hipomagnesemia, el uso de
inotrpicos, la hipoxemia, el dolor y el efecto rebote
por supresin de los betabloqueantes.7-10
Cuando un paciente tiene una FA en el posoperato-
rio, especialmente luego del sptimo da de operado,
adems de investigar por la presencia de los factores
precipitantes habituales, se debe analizar si no existe
una patologa asociada que la est gatillando como el
derrame pericrdico, el hipertiroidismo o, menos fre-
cuentemente, una embolia de pulmn.
Las principales conductas sugeridas para
tratar los factores precipitantes son:
a. Mantener un nivel de potasio >4,5 mEq/L.
b. Calmar el dolor.
c. Garantizar una saturacin de oxgeno >90%.
d. Reducir las dosis de drogas inotrpicas o adminis-
trar betabloqueantes, si el estado hemodinmico
del paciente lo permiten.
3. Estable hemodinmicamente?
La FA puede afectar hemodinmicamente al pa-
ciente no slo por la prdida de la patada auricular,
sino tambin porque, generalmente, altera la frecuen-
cia cardaca y determina una irregularidad excesiva
en el intervalo RR.4 Se considera que la FA tiene un
impacto significativo cuando provoca hipotensin
arterial, bajo gasto, congestin pulmonar o isquemia
miocrdica.11
4. Pase a unidad de cuidados intensivos
Si la FA ocurre cuando el paciente ya est en piso
y hemodinmicamente descompensado, se lo debe
trasladar a una unidad de cuidados intensivos. En los
casos en los cuales la frecuencia cardaca supere los 150
latidos/minuto o el paciente tenga de base un deterio-
81
ro severo en la funcin sistlica ventricular izquierda
tambin es recomendable trasladarlo a una sala de ma-
yor complejidad, aun cuando no estuviese inestable.
Por el contrario, cuando el paciente est compensado
y no tiene comorbilidades importantes, se lo puede
tratar por va oral sin necesidad de llevarlo a un rea
de mayor complejidad.
5. La FA es el problema principal?
La FA en el paciente inestable hemodinmicamente
puede tener un rol central o ser slo un epifenmeno
de un cuadro ms grave. En los casos en los cuales el
inicio de la inestabilidad hemodinmica coincide con
la aparicin de la FA, la cardioversin elctrica (CVE)
debe aplicarse a la brevedad. En cambio, cuando la
FA aparece en un paciente que ya estaba en bajo gasto
o hipotenso, con altas dosis de drogas inotrpicas, y
severas alteraciones del medio interno, la CVE proba-
blemente no proporcione grandes beneficios. Cardio-
vertir al paciente en repetidas oportunidades frente a
la rpida recidiva de la arritmia puede agregar atonta-
miento miocrdico e hipotensin asociada al uso de
los sedantes administrados en el procedimiento.12-14
Cuando el paciente entra y sale espontneamente de
la FA no tiene sentido cardiovertirlo.
6. CVE
Especialmente indicada cuando la FA es el prin-
cipal determinante de la inestabilidad del paciente.
Debe sincronizarse con el QRS para evitar desencade-
nar arritmias ventriculares. Es conveniente comenzar
con al menos 200 joules, ya que con valores menores
generalmente no se logra convertir a ritmo sinusal y
obliga a realizar varios intentos con un monto total
de energa administrada mayor.15 Cuando no se logra
revertir al paciente con las paletas en posicin anterior
y lateral, se puede intentar colocarlas en posicin an-
terior y posterior.16
7. Amiodarona
Esta droga permite reducir la respuesta ventricular
y puede favorecer la cardioversin a ritmo sinusal. Se
debe evitar la administracin en bolos, ya que inde-
pendientemente de los efectos farmacolgicos de la
amiodarona, el solvente de las ampollas tiene una sus-
tancia denominada polisorbato 80 que puede provocar
hipotensin por tener un efecto inotrpico negativo y
vasodilatador.17 La administracin lenta en bomba de
infusin continua generalmente es bien tolerada y no
se asocia a las alteraciones hemodinmicas descritas
con el uso en bolo. An cuando no se logre revertir
a ritmo sinusal, al reducir la respuesta ventricular, la
amiodarona, muchas veces, mejora la tolerancia de la
arritmia. Se debe evitar su uso en pacientes con FA de
baja respuesta, bradicardia sinusal de base o trastornos
previos de la conduccin.
8. Cardioversin farmacolgica
El primer episodio de FA muchas veces es autolimi-
tado. No hay evidencia concluyente de estudios alea-
torios que permita determinar cul es la mejor droga
para intentar cardiovertir farmacolgicamente al pa-
ciente con FA en el posoperatorio de ciruga cardaca.18
Los betabloqueantes pueden ser una opcin especial-
mente atractiva en aquellos pacientes que presentan
una FA de alta respuesta y ya los utilizaban antes de

Tabla 1
Papel de la FA Fenmeno central Fenmeno asociado

Comienzo de la inestabilidad Inicial Diferido

Drogas inotrpicas Ausentes o bajas dosis Presentes a altas dosis
Alteraciones del medio Leves Severas
interno previas
Frecuencia cardaca Muy elevada Variable

82

operarse. En esos casos, la FA puede deberse a un fen-
meno de rebote.9,10 Por ltimo, el vernakalant es una
nueva droga antiarrtmica que en estudios recientes
ha demostrado ser una opcin relativamente efectiva
y segura para revertir la FA aguda posoperatoria.19 El
vernakalant acta de manera selectiva sobre los canales
de potasio auriculares, por lo que usada adecuadamen-
te no incrementara de manera significativa el riesgo
de padecer arritmias ventriculares malignas. La otra
gran ventaja de este frmaco radica en su velocidad de
accin. El tiempo promedio de restauracin a ritmo
sinusal ronda los 12 minutos luego de administrada
la droga.
9. Considere control de la frecuencia
cardaca y anticoagulacin
Cuando no se logra revertir la FA en las primeras 48
horas, habitualmente se puede optar por una estrate-
gia de control de frecuencia. Las drogas utilizadas con
ms asiduidad son los betabloqueantes. Cuando stos
estn contraindicados se podr optar por digoxina, es-
pecialmente til en pacientes con deterioro en la fun-
cin ventricular, o bloqueantes clcicos. Para reducir
la frecuencia cardaca, tambin es conveniente contro-
lar aquellos factores que podran estar aumentando el
tono simptico como el dolor, la anemia, la hipovole-
mia, la ansiedad, la fiebre y el bajo gasto. Pasadas las
primeras 48 horas, habr que considerar el agregado
de anticoagulantes. A diferencia de lo que ocurre en
los pacientes ambulatorios, hay muy poca evidencia
sobre la utilidad de la anticoagulacin para prevenir
complicaciones emblicas asociadas a la FA posope-
ratoria. El uso de anticoagulantes en el posoperatorio
tiene un riesgo de sangrado algo mayor al de los pa-
cientes no quirrgicos. Uno de los principales proble-
mas asociados a la anticoagulacin en el posoperatorio
inmediato es el taponamiento por hemopericardio.20
La anticoagulacin est especialmente indicada en los
pacientes con mayor riesgo de embolia. Los factores
de riesgo para embolia son: ACV previo, estenosis mi-
tral, edad >65 aos, diabetes, hipertensin, disfuncin
ventricular y uso de prtesis valvulares.21, 22
Tratamiento de la fibrilacin auricular posoperatoria
10. Considere CVE a las 4-6 semanas
Habitualmente al mes de la ciruga, la mayora de
los pacientes se encuentran en ritmo sinusal. De per-
sistir en FA se debe programar una CVE ambulatoria
para evitar el uso crnico de anticoagulantes. Luego de
tres meses de persistir en ritmo sinusal y no habiendo
otras razones para dejar los anticoagulantes es razona-
ble interrumpir el uso de estas drogas cuando la FA fue
slo un fenmeno perioperatorio.23
11. Prevenir la recidiva
Una vez que se ha logrado revertir a ritmo sinusal, se
deben extremar los esfuerzos para evitar que el pacien-
te vuelva a padecer otro episodio de FA. Para lograr
esto, la correccin de los factores precipitantes y el uso
de drogas antiarrtmicas como la amiodarona pueden
ser tiles. Para ms informacin vase el algoritmo de
profilaxis de FA posoperatoria.
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27S.
Captulo 15

Indicacin de
marcapasos
definitivo en el
posoperatorio
Gastn Albina y Alberto Giniger
86

Introduccin
Las bradiarritmias son un hallazgo frecuente en el
posoperatorio que, segn la definicin que se utilice,
pueden observarse en hasta un 45% de los casos.1 El
sistema de conduccin puede verse afectado por un
traumatismo directo, en cuyo caso las posibilidades de
que mejore son bajas, o estar comprometido por la
presencia transitoria de edema, inflamacin o isque-
mia. Afortunadamente, la mayora de los cuadros se
resuelven con el correr de los das debido a que los
mecanismos que lo producen son reversibles y slo
el 1-3% requerir un marcapasos (MCP) definitivo.2
Para minimizar la implantacin de un MPC definitivo
es importante distinguir en cules pacientes el tras-
torno de la conduccin o la bradiarritmia es severa y
persistente. Por otro lado, prolongar innecesariamente
la internacin a la espera de una resolucin del cuadro
puede exponer al paciente a padecer las complicacio-
nes propias de una internacin prolongada.3, 4 La deci-
sin de hasta cundo postergar la implantacin de un
MCP definitivo depender de las caractersticas indi-
viduales. A continuacin se detalla un algoritmo que
tiene como objetivo facilitar la toma de decisiones en
el paciente con posible necesidad de un MCP definiti-
vo en el posoperatorio.
1. Disfuncin del nodo sinusal
La disfuncin sinusal suele ser un trastorno tran-
sitorio ms ligado a la medicacin preoperatoria y a
alteraciones del medio interno. Las excepciones las
constituyen el trasplante cardaco y la ciruga de Maze
en las cuales es una alteracin ms frecuente.
2. Esperar al menos 7 das
Dado que la mayora de las disfunciones sinusales
son transitorias, el implante de un MCP definitivo se
pospondr lo mximo posible. Si el paciente no pre-
sentaba este problema antes de operarse, se deben es-
perar al menos 7 das luego de los cuales, de persistir
la bradiarritmia, se indicar la colocacin del MCP
definitivo.5
Indicacin de marcapasos definitivo en el posoperatorio
3. Trastorno de la conduccin AV de
alto grado
En estos casos, se debe conectar un MCP transitorio
y evitar el uso de drogas que podran agravar el cuadro
o retrasar la recuperacin.
4. Tiene escape al apagar el MCP?
Es sumamente importante determinar si al apagar
el marcapasos existe algn tipo de actividad elctrica
propia que mantenga latiendo el corazn. En los casos
en los cuales el paciente depende completamente del
marcapasos y no existe actividad elctrica espontnea, se
puede esperar la recuperacin, pero esto implica un ries-
go incrementado de complicaciones, ya que cualquier
problema que interrumpa la estimulacin elctrica pue-
de complicarse con paro cardaco por asistolia.
5. Evaluar ECG previo
Uno de los principales predictores del requerimiento de
MCP definitivo es la presencia de trastornos de la conduc-
cin preoperatorios. Cuando el paciente antes de operarse
ya tena un bloqueo bi o trifascicular, la posibilidades de
recuperacin son menores y por ende, no tiene sentido
postergar demasiado la indicacin de un MCP definitivo.
6. Evaluar el ritmo de escape
Cuando el ritmo de escape es angosto, el sitio del
bloqueo es ms alto y las chances de recuperacin son
mayores. En cambio, cuando el paciente tiene un QRS
ancho al apagar el marcapasos, la posibilidades de que
mejore son menores.
7. Bloqueo nuevo de rama
Los bloqueos de rama son frecuentes en el posopera-
torio de la ciruga cardaca. Sin embargo, pocas veces
conducen a un bloqueo AV completo. La conducta a
seguir difiere, segn cul sea la rama afectada.
8. Bloqueo de rama derecha
El bloqueo de rama derecha se observa hasta en el
15% de los pacientes. Raras veces progresa a bloqueo
87
AV completo, y en la mayora de los casos retrocede
espontneamente, por lo que slo se recomienda la
conducta expectante.6
9. Bloqueo de rama izquierda
El bloqueo de rama izquierda es menos frecuen-
te que el de rama derecha. Cuando se observa en la
ciruga valvular, suele deberse a traumatismo quirr-
gico. Requiere un monitoreo cercano por la posibi-
lidad de progresar a bloqueo AV completo. Cuando
ocurre en la ciruga de revascularizacin puede signi-
ficar un dao miocrdico extenso, y precisa medidas
urgentes.
10. Tiene PR largo?
Una vez estabilizado el paciente, si persiste con blo-
queo de rama izquierda, es necesario evaluar el inter-
valo PR. Si ste est prolongado, se indica un estudio
electrofisiolgico para decidir el implante o no de un
marcapasos definitivo. Si el intervalo PR es normal,
slo se requiere de seguimiento con Holter para detec-
tar eventuales pausas significativas.
88
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Captulo 16

Control de la
glucemia en el
posoperatorio
Mariano Benzadn
90

Introduccin
La hiperglucemia (HG) es un fenmeno frecuente
en el posoperatorio de la ciruga cardaca, que afecta,
aproximadamente, a 1 de cada 3 pacientes mas all de
que tengan o no diabetes.1 La HG al ingreso de la tera-
pia intensiva est asociada a peor evolucin.2, 3 Existen
varios estudios que muestran que el control estricto de
la glucemia (CEG) en el posoperatorio reduce la morbi-
mortalidad.4-10 Sin embargo, tambin hay evidencia que
sugiere que esquemas muy agresivos de correccin con
insulina no slo no son beneficiosos sino que pueden ser
perjudiciales.11 A pesar de las mltiples publicaciones
disponibles, an no existe un abordaje universalmente
aceptado para este problema pero s numerosos pro-
tocolos de manejo propuestos. Evidentemente, imple-
mentar un CEG no es fcil y requiere el empleo de una
norma institucional preestablecida. A continuacin, se
describe un algoritmo que tiene como propsito opti-
mizar el control de la glucemia en el posoperatorio de
la ciruga cardaca.
1. Medir el valor de la glucemia al ingreso
En todo paciente que acaba de ser operado se debe
realizar una determinacin de glucemia (GL) al mo-
mento del ingreso a la terapia intensiva. El mtodo
de medicin ms exacto es el anlisis enzimtico de la
sangre venosa. La medicin por tiras reactivas es menos
precisa, pero dada su gran practicidad, tambin puede
utilizarse. Es recomendable comparar diariamente los
valores obtenidos con las tiras reactivas con los obteni-
dos por el mtodo enzimtico para comprobar que el
dispositivo funciona correctamente.
2. Usaba insulina previamente?
Cuando el paciente tiene diagnstico previo de dia-
betes y ya usaba insulina con anterioridad, es conve-
niente manejarlo inicialmente con insulina en bomba
de infusin continua (BIC).
3. GL >300 mg/dl?
Cuando la glucemia medida supera los 300 mg/dl,
no es apropiado corregirla de manera intermitente.
Control de la glucemia en el posoperatorio
Las correcciones con insulina subcutnea son menos
efectivas en el paciente en estado crtico.12 En esos ca-
sos, se debe optar por el control con insulina en BIC.
4. GL >180 mg/dl?
Cuando la glucemia medida es <180 mg/dl no hace
falta corregirla con insulina.13 Los efectos perjudiciales
de la HG son especialmente evidentes cuando la glu-
cemia supera los 180 mg/dl. Los protocolos de manejo
ms agresivos con umbrales de correccin ms bajos
no tienen un claro beneficio y pueden exponer al pa-
ciente a un riesgo elevado de padecer cuadros graves
de hipoglucemia.11
5. Intentar el control con hasta dos
bolos de insulina
El uso de las bombas de infusin permite lograr
niveles de glucemia ms estables, pero aumenta los
costos y retarda el pase a piso.13 Siempre que sea
posible, es conveniente implementar medidas que
acorten la estada del paciente en terapia intensiva.
Las estancias prolongadas en unidades de cuidados
intensivos no slo incrementan los costos sino que
exponen al paciente a un mayor estrs emocional y,
probablemente, a un riesgo incrementado de com-
plicaciones asociadas al reposo en cama. Sobre esta
base, y con el propsito de simplificar el manejo, en
aquellos casos en los cuales la glucemia est por enci-
ma de 180 mg/dl y por debajo de 300 mg/dl se puede
intentar, inicialmente, corregirla con bolos de insuli-
na y, de esta manera, reducir el nmero de pacientes
tratados con bomba de infusin continua. Una op-
cin ms ortodoxa frente a valores moderadamente
elevados de glucemia es implementar directamente
insulina en infusin continua. Esta ltima estrategia
se considera en el algoritmo propuesto como opcio-
nal, a criterio del mdico tratante. Cuando se opte
por intentar controlar la glucemia con insulina en
bolo se puede implementar el siguiente esquema: de
300 mg/dl a 250 mg/dl, 10 U; de 250 mg/dl a 200
mg/dl, 6 U; 200 mg/dl a 180 mg/dl, 4 U. Se podr
intentar reducir la HG con insulina en bolos con los
siguientes valores:
91
 Primer episodio de hiperglucemia
Probar con un bolo, si la glucemia es >180 mg/dl
pero <300 mg/dl. Si es >300 mg/dl iniciar directa-
mente con una bomba de insulina.
Segundo episodio de hiperglucemia
Probar con un bolo, si la glucemia es >180 mg/dl
pero <250 mg/dl. Si es >250 mg/dl iniciar con una
bomba de insulina.
6. GL <180 mg/dl?
Cuando la glucemia medida es <180 mg/dl no hace
falta corregirla con insulina. Cabe aclarar que en las
principales guas de manejo se menciona que aplicar
protocolos con umbrales de correccin un poco me-
nores (por ej. 150 mg/dl) a este valor tambin puede
considerarse apropiado.14
7. Monitoreo de GL cada 2-4 horas
La glucemia debe medirse al ingreso a la unidad
de cuidados posoperatorios y luego en forma horaria
hasta lograr una estabilizacin en niveles adecuados.
Luego, las mediciones se pueden ir espaciando sobre la
base de la evolucin del paciente. Esta recomendacin
es tanto para diabticos como para no diabticos.
8. Insulina en BIC
ste es el mtodo ms eficaz para evitar la hiper- pacientes que ya usaban insulina antes de la ciruga,
glucemia. Se debe implementar un goteo continuo de
insulina corriente en las siguientes situaciones:
a. Pacientes que utilizaban previamente insulina.
b. Pacientes con glucemia >300 mg/dl al ingreso.
c. Pacientes con glucemia >180 mg/dl a pesar de ha-
berse aplicado dos bolos de insulina corriente in-
travenosa separados por 1 hora.
d. En todo paciente con glucemia >180 mg/dl: esta
estrategia es opcional, y depender del protocolo y
la infraestructura de cada centro.
Para ms detalles sobre cmo regular la dosis, con-
sultar el algoritmo para el manejo de la insulina con
BIC.13
9. Agregar correcciones preprandiales
Cuando el paciente come por sus propios medios,
debe ser suplementado con correcciones preprandia-
les de insulina corriente subcutnea para evitar los
picos de glucemia que puedan ocurrir luego de cada
comida.15 Vase tabla.
10. Continuar con CEG hasta que pase
a piso
A medida que el paciente se recupera de la agre-
sin quirrgica, disminuye su vulnerabilidad al
dao agudo por HG. Cuando est en condiciones
de ser pasado a piso, se lo debe rotar a un rgimen
de correcciones menos estricto. Dado que los re-
querimientos de insulina son muy variables, para
inferir la necesidad de un suplemento con insulina
NPH es til analizar cunta insulina recibi en las
ltimas 8 horas previas al pase a sala.15 En aquellos
al pasar a piso se les debe reinstaurar la dosis que ve-
nan utilizando. Los recursos teraputicos a emplear
en piso son similares a los del manejo ambulatorio y
dependern de las caractersticas de cada paciente.

Tabla 1: Correcciones preprandiales

100-150 Nada
150-200 4 U SC
200-250 6 U SC
250-300 8 U SC
SC: Subcutnea.

92

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Contini S, Bonora , Gnudi A, Uggeri E: Periope-
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during glucose-potassium infusion. Diabetes Care
988, 11:52-58.
13. Harold L. Lazar, Marie McDonnell, Stuart R.
Chipkin, Anthony P. Furnary, Richard M. En-
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Constance K. Haan, Rolf Svedjeholm, Heinrich
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93
Captulo 17

Dosificacin
de la insulina
administrada con
bomba de infusin
continua
(complemento del algoritmo de control de la
glucemia en el posoperatorio)

Mariano Benzadn
96
 Dosificacin de la insulina administrada con bomba de infusin continua
Introduccin
La hiperglucemia (HG) es un problema frecuente
en el posoperatorio que, cuando supera los 180 mg/dl,
parece tener un efecto perjudicial. Los pacientes que
presentan HG tienen un mayor riesgo de padecer in-
fecciones y un peor pronstico a corto y mediano
plazo.1-4 Existen estudios aleatorios que han demos-
trado el beneficio del control estricto de la glucemia
(CEG) en pacientes crticamente enfermos, sobre
todo en aqullos que han sido intervenidos quirr-
gicamente en forma reciente. Para tratar la HG en
la unidad de cuidados intensivos se debe administrar
insulina.5-7 En ocasiones, cuando la HG es severa o el
paciente no responde al tratamiento con la adminis-
tracin intermitente, se debe optar por la insulina en
bomba de infusin continua (BIC). A continuacin
se describe un algoritmo destinado a facilitar la utili-
zacin de este recurso teraputico.
1. Administracin de insulina en BIC
Cuando el paciente presenta valores de glucemia
por encima de 180 mg/dl se debe plantear la posi-
bilidad de administrar insulina corriente humana en
infusin continua.6 ste es el mtodo ms eficaz para
controlar la glucemia en el paciente en estado crtico.
Las situaciones en las cuales es conveniente aplicar un
control estricto de la glucemia con insulina en BIC en
el posoperatorio son:
a. Pacientes que utilizaban previamente insulina.
b. Pacientes con glucemia >300 mg/dl al ingreso.
c. Pacientes con glucemia >180 mg/dl, a pesar de
haberse aplicado dos bolos de insulina corriente
intravenosa separados por 1 hora.
d. En todo paciente con una glucemia >180 mg/dl,
esta estrategia es opcional, y depender del proto-
colo y la infraestructura de cada centro.6
2. Definir infusin inicial
El primer paso al momento de implementar un con-
trol estricto de la glucemia con insulina en infusin
continua es definir la dosis con la cual se debe comen-
zar. En la tabla 1 del algoritmo se detallan las dosis su-
geridas sobre la base del valor absoluto de la glucemia
y el peso del paciente.
3. Regular el ritmo de la infusin
Una vez iniciada la infusin de insulina, se debe
medir la glucemia en forma horaria. Posteriormente,
las mediciones se podrn ir espaciando en aquellos ca-
sos en los cuales los valores de glucemia se mantengan
estables y el paciente no est recibiendo insulina en
dosis superiores a 6 U/hora. Con cada nuevo valor de
glucemia se debe decidir si el ritmo de infusin debe
modificarse. Existen numerosos protocolos de manejo
para definir la dosis de insulina que se ha de adminis-
trar en el paciente crticamente enfermo. En la lite-
ratura actual, no existe un algoritmo universalmente
aceptado.8 Los algoritmos ms efectivos parecen ser
aqullos que no slo tienen en cuenta el valor absoluto
de la glucemia, sino tambin su tendencia (estable, en
ascenso o descenso).8, 9 Con estos modelos, se puede
lograr un mejor control metablico sin un aumento
significativo en la tasa de hipoglucemias severas.10 En
la tabla 2 se detallan las dosis de insulina sugeridas so-
bre la base del valor absoluto y el comportamiento de
esta variable con respecto a la medicin previa.
4. Come por sus propios medios?
La insulina en BIC cumple la funcin de mantener
una insulinemia estable, lo suficientemente elevada
para reducir la glucemia por debajo de los 180 mg/dl.
Cuando el paciente est comiendo por sus medios,
este aporte basal de insulina debe suplementarse con
correcciones preprandiales por va subcutnea para
evitar los picos de glucemia que puedan ocurrir luego
de cada comida. En la tabla 3, se detallan las dosis
sugeridas de insulina corriente humana que se deben
administrar sobre la base de los valores de glucemia
que el paciente tenga antes de empezar a comer.
5. Continuar con CEG hasta que pase a
piso
El perodo de mayor vulnerabilidad al dao agudo
por HG se da cuando el paciente est crticamente en-
97
fermo. Una vez que ste ha superado las fases iniciales
del posoperatorio y se encuentra en condiciones de pa-
sar a una sala comn, el control de la glucemia puede
ser menos estricto. Los recursos teraputicos que se han
de utilizar son similares a los del manejo ambulatorio y
dependern de las caractersticas de cada paciente.11
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Captulo 18

Sangrado
posoperatorio
Mariano Benzadn
100
 Sangrado posoperatorio

Introduccin 2. Medidas iniciales

Numerosos factores asociados a la ciruga cardaca afec-
tan la hemostasia y favorecen el sangrado. El contacto de
la sangre con superficies no endotelizadas puede provocar
plaquetopenia, disfuncin plaquetaria, consumo de los
factores de la coagulacin y activacin del sistema fibri-
noltico.1 Todos estos trastornos hematolgicos sern ms
acentuados cuanto mayor sea el tiempo de bomba. Para
resolver este problema, se dispone de numerosas opciones
teraputicas dentro de las cuales se encuentra la transfusin
de hemoderivados. Los recursos tranfusionales pueden ser
sumamente tiles, pero deben emplearse con racionalidad
dado que su administracin no es inocua, y pueden estar
asociados a complicaciones graves. La clave est en deter-
minar qu alteracin en la hemostasia es la responsable
del dbito hemtico excesivo e implementar medidas es-
pecficas dirigidas a resolver este problema sin exponer in-
necesariamente al paciente a los riesgos inherentes a toda
transfusin. Adems, existen medidas inespecficas que
deben aplicarse en todo paciente que sangra, que facilitan
la coagulacin y permiten reducir la necesidad de transfu-
siones. A continuacin, se describe un algoritmo diseado
con el propsito principal de facilitar el tratamiento del
sangrado posoperatorio, minimizando el uso de hemode-
rivados a lo estrictamente necesario.
1. Sangrado excesivo
En la siguiente tabla, se detallan los valores de sangra-
do considerados anormales. Antes de instaurar medidas
teraputicas especficas, es importante asegurarse de que
el dbito abundante no se deba a la eliminacin de l-
quido acumulado al cambiar al paciente de posicin.
En todo paciente con sangrado se debern tomar las
siguientes medidas iniciales.
a. Mantener la cabecera elevada a 45.
b. Control horario del dbito por los tubos.
c. Mantener los tubos permeables evitando su mano-
seo excesivo.2
d. Garantizar la menor repercusin hemodinmica
posible mediante la administracin de volumen
(cristaloides, coloides o hemoderivados) y, de ser
necesario, la utilizacin de drogas vasopresoras
hasta lograr una precarga adecuada. Cuando la
inestabilidad hemodinmica es provocada por san-
grado, probablemente la mejor opcin sea restituir
el volumen con hemoderivados.3 Es importante
evitar una hemodilucin excesiva.4 Grados severos
de anemia pueden afectar la agregabilidad plaque-
taria.5
3. Medidas inespecficas
Se debern corregir rpidamente aquellas anormali-
dades que podran estar interfiriendo con una hemos-
tasia adecuada. Los principales factores que pueden
colaborar en la perpetuacin del sangrado son: hiper-
tensin, hipotermia, acidemia,6 temblor, excitacin
psicomotriz e hipocalcemia.7
4. Medidas especficas
Segn el cuadro clnico y los hallazgos de labora-
torio, se podrn implementar acciones teraputicas
especficas para cada una de las alteraciones de la he-
mostasia encontradas. Es importante destacar que el

Tabla 1: Volumen de sangrado para definir sangrado en el posoperatorio

Hora Acelerado Excesivo

1 >200 >300
2 >150 >250
3 >100 >200
4 >100

101
empleo de hemoderivados no es inocuo y, por ende,
estos recursos teraputicos deben ser utilizados de ma-
nera racional para minimizar el riesgo de complicacio-
nes asociadas a las transfusiones.
5. TTPK 1,5 veces
Numerosos factores pueden provocar un aumento en
el tiempo de tromboplastina parcial activada por kaoln
(TTPK). Una de las principales causas es la heparina
administrada en el quirfano. Para revertir el efecto an-
ticoagulante de la heparina, se dispone de la protamina.
El uso de la protamina no debe ser libre, ya que en raros
casos puede ocasionar reacciones adversas graves y, ade-
ms, su sobredosis puede favorecer el sangrado.8
6. Tiempo de trombina elevado?
Para determinar si el TTPK elevado se debe al efecto
de la heparina, se puede medir el tiempo de trombina.
Esta conducta permite evitar la utilizacin innecesa-
ria de protamina. Cuando el tiempo de trombina es
normal, se descarta la heparina como la causa de la
prolongacin del TTPK.
7. Tiempo de protrombina <40%
El tiempo de protrombina se puede corregir con la
administracin de plasma fresco congelado.
8. Plaquetas <50.000 o sospecha de
disfuncin plaquetaria
Se debe sospechar una probable disfuncin plaque-
taria en aquellos pacientes que presenten un sangrado
excesivo sin alteraciones significativas del coagulogra-
ma. Dentro de las principales situaciones que pue-
den provocar disfuncin plaquetaria, caben destacar
la circulacin extracorprea, el uso de antiagregantes
previos a la ciruga y la insuficiencia renal. Las pla-
quetas se administran a razn de 0,1 U/kg de peso.
Una opcin no transfusional para el tratamiento del
sangrado por disfuncin plaquetaria puede ser la des-
mopresina.9 Esta droga es un anlogo sinttico de la
hormona vasopresina modificada, que tiene la ventaja
de provocar menos vasoconstriccin. Los efectos ti-
102
les para prevenir o tratar el sangrado por dficit en la
adhesin plaquetaria estn dados por la propiedad de
liberar factor VIII, factor de von Willebrand y plasmi-
ngeno tisular de los depsitos endoteliales. La dosis
recomendada es de 0,3-0,4 mcg/kg (IV) a pasar en al
menos 20 minutos.
9. Fibringeno <200 mg/dl
Cuando el fibringeno est por debajo de 200 mg/l,
se pueden administrar crioprecipitados (0,1 U/kg) o
concentrado de fibringeno para favorecer la hemos-
tasia. Una causa frecuente de hipofibrinogenemia es la
acumulacin de cogulos en el mediastino.
10. Ciruga
Se debe indicar volver a operar al paciente cuando
el tratamiento mdico no es suficiente para resolver el
cuadro. A continuacin, se enumeran algunas situa-
ciones que orientan hacia la necesidad de implementar
un tratamiento quirrgico del sangrado.
a. Volmenes muy elevados:
i. >500 en la primera hora.
ii. >400 en la segunda hora.
iii. >300 en la tercera hora.
iv. >1000 en las primeras 4 horas.
b. Sangrado refractario al tratamiento mdico.
c. Sangrado masivo sbito.
d. Taponamiento.
e. Coleccin no drenada abundante en el mediastino
o la pleura.
11. Factor VIIra?
Frente a un paciente que persiste con un sangrado
que amenaza la vida y ya ha sido vuelto a operar
por este motivo, cabe plantearse la posibilidad de
utilizar factor VII recombinante activado.10 La evi-
dencia sobre su utilidad en este escenario an no
es concluyente.11 Existe cierto temor a las eventua-
les complicaciones trombticas. Por el momento,
el uso de esta droga en el posoperatorio de ciruga
cardaca est considerado fuera de prospecto (off la-
bel) por las entidades regulatorias (FDA) y clase IIb

por las guas internacionales de manejo.12 Se suele
administrar en una nica dosis de 60-90 mcg/kg
cuando el coagulograma del paciente est en rango
hemosttico.
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103
Captulo 19

Anemia
posquirrgica sin
sangrado activo
Mariano Benzadn
106

Introduccin
Prcticamente todos los pacientes sometidos a ciruga
cardaca experimentan algn descenso en su nivel de gl-
bulos rojos. Cuando la prdida de sangre es importante,
la administracin de hemoderivados puede ser de suma
utilidad.1 Sin embargo, existe abundante evidencia que
sugiere que las transfusiones no son inocuas y que su
utilizacin incrementa la morbimortalidad de los pacien-
tes.2, 3 Los supuestos beneficios asociados al aumento del
contenido arterial de oxgeno y la volemia, en la mayora
de los casos, se contraponen a los efectos deletreos de las
transfusiones.4, 5 Debido a esto, actualmente existe una
fuerte tendencia a tratar de limitar al mximo el uso de
este recurso teraputico. La clave est en poder discrimi-
nar en qu situaciones el descenso en la masa globular
tiene un impacto lo suficientemente negativo como para
justificar su correccin.6 Para decidir si el paciente debe
ser transfundido o no, se debe tener en cuenta no slo el
valor del hematcrito (Hto) o la concentracin de hemo-
globina en sangre, sino tambin cul es su repercusin
clnica. A continuacin, se detalla un algoritmo diseado
con el objetivo de facilitar la toma de decisiones y res-
tringir el uso de hemoderivados a aquellos pacientes que
realmente los necesitan.
1. Anemia posquirrgica sin sangrado
activo
Cuando el paciente est sangrando, los umbrales
transfusionales son distintos a los del paciente sin esta
complicacin hemorrgica. Este algoritmo est dirigi-
do a aquellos casos en los cuales no existe una prdida
de sangre clnicamente significativa.
2. Hto <21%
Cuando el hematcrito es <21% o la concentracin
de hemoglobina es 7 mg/dl, se debe indicar la reposi-
cin intravenosa de glbulos rojos independientemen-
te del cuadro clnico.6
3. Confirmar el valor
Antes de administrar una transfusin basndose
nicamente en el nivel de glbulos rojos, se debe es-
Anemia posquirrgica sin sangrado activo
tar seguro de que la medicin es correcta. Es por esto
que, cuando el hematcrito no se correlaciona con el
cuadro clnico o se observa un descenso brusco en su
valor, antes de solicitar los hemoderivados puede ser
conveniente reconfirmar la medicin.
4. Hto >30%
Cuando el hematcrito es >30% o la concentra-
cin de hemoglobina >10, difcilmente el paciente
sin sangrado activo se pueda beneficiar de una trans-
fusin. El organismo dispone de mltiples mecanis-
mos que le permiten tolerar sin problemas descensos
leves a moderados de la masa total de eritrocitos cir-
culantes.6
5. 21%< Hto <30%
Con niveles de hemoglobina >7 mg/dl o un hemat-
crito >21% no es correcto indicar una transfusin sin
otro hallazgo que la justifique. Cuando el nivel de hema-
tcrito se encuentra en este rango, para poder definir si se
debe indicar una transfusin, es importante analizar cul
es el cuadro clnico del paciente.6
6. Factores agravantes?
En condiciones normales, el organismo tiene varios
mecanismos de compensacin que le permiten tolerar
adecuadamente niveles moderados a severos de anemia.
Sin embargo, cuando existen otras complicaciones con-
comitantes que determinan una reduccin adicional
en el aporte de oxgeno a las clulas, la transfusin de
glbulos rojos puede ser sumamente beneficiosa. Las si-
tuaciones clnicas que justifican la correccin inmediata
de la anemia posoperatoria son: bajo gasto, hipoxemia,
oliguria, desorientacin, hipotensin o isquemia mio-
crdica. En ocasiones, los sntomas provocados por la
anemia son tan severos que justifican la administracin
de glbulos rojos aun ante la ausencia de los factores
agravantes mencionados previamente.
7. Dficit de O2 tisular?
Para poder determinar el verdadero impacto sistmi-
co de la anemia, adems de analizar el cuadro clnico se
107
pueden medir aquellos marcadores en sangre que cuan-
do estn alterados sugieren hipoxia tisular. Cuando el
paciente tiene acidosis lctica o una reduccin significa-
tiva en la saturacin venosa de oxgeno, an ante la au-
sencia de otras complicaciones clnicamente evidentes,
la administracin de glbulos rojos puede ser beneficio-
sa. Estas mediciones permiten detectar cuadros de dao
tisular por hipoxemia en una etapa sublnica. Cuando
existen dudas acerca de la necesidad de una transfusin,
la medicin de estos marcadores puede ser sumamente
til en la toma de decisiones.7-12
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108
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Captulo 20

Insuficiencia
renal aguda en el
posoperatorio de
ciruga cardaca
Hugo Zelechower
110
 Insuficiencia renal aguda en el posoperatorio de ciruga cardaca

Introduccin
Numerosos factores inherentes al acto quirrgico
participan en el desarrollo de la insuficiencia renal
aguda (IRA). Los principales mecanismos por los
cuales se puede producir dao renal en el posope-
ratorio son: hipoperfusin tisular, hipotermia, infla-
macin y ausencia de flujo pulstil.1 Debido a esto, la
IRA es un problema frecuente en ciruga cardaca; su
incidencia vara segn cul sea la definicin utilizada
y puede ir del 5 al 40%.2, 3 Existe un amplio espectro
de gravedad del cuadro. Cuando el paciente requiere
dilisis en el posoperatorio, la mortalidad puede su-
perar el 50%.4
Inicialmente, la oliguria posoperatoria es un cuadro
reversible que, si es abordado de manera precoz y ade-
cuada puede mejorar con rapidez en un alto porcentaje
de los casos. Por esto, es sumamente importante detec-
tar a aquellos pacientes con mayor riesgo de padecer
IRA a fin de implementar medidas de monitoreo y
optimizacin hemodinmica ms intensivas.
Este algoritmo fue diseado con el objetivo princi-
pal de enfatizar la deteccin precoz y el tratamiento
sistemtico de la IRA posoperatoria.
1. Oliguria
Se considera oliguria cuando el volumen urinario
es <400 ml en 24 horas. De acuerdo con los criterios
de RIFLE5 y AKIN6 (vanse tablas 1 y 2) se consi-
dera oliguria cuando la diuresis es <0,5 ml/kg/hora,
durante 6 horas.
2. Insuficiencia renal aguda
No existe una definicin universal de insuficien-
cia renal aguda (IRA). La mayora de las definiciones
empleadas tienen en cuenta el descenso brusco y sos-
tenido del filtrado glomerular y la elevacin de los
productos nitrogenados en sangre.7-9 Probablemente,
las mejores definiciones de IRA en el posoperatorio
son aqullas que utilizan los criterios de RIFLE o
AKIN.5, 6 Segn los criterios de RIFLE la insuficien-
cia renal aguda se define sobre la base de los cambios
en la creatinina srica y la diuresis. Los criterios de
AKIN incorporan el concepto de lesin renal aguda
para definir todo el espectro del trmino disfuncin
renal aguda desde su formas ms tempranas y leves
hasta las ms graves. Los criterios de AKIN deben
considerarse luego de expandir adecuadamente y des-
cartarse las causas posrenales de oliguria.10, 11 Si bien

Tabla 1: Criterios RIFLE

Estadio/criterio Aumento de Cr Descenso de FG Diuresis
R (risk) riesgo Cr x 1,5 >25% <0,5 ml/kg/hora durante 6 horas
I (injury) lesin Cr x 2 >50% <0,5 ml/kg/hora durante 12 horas
F (failure) insuficiencia Cr x 3 o bien Cr 4 mg/dl >75% <0,3 ml/kg/hora durante 24 horas
con aumento 0,5 mg/dl (oliguria) o anuria en 12 horas
L (loss) prdida Persistencia de IRA = prdida de funcin renal > 4 semanas
E (end) final Insuficiencia renal terminal > 3 meses
Cr: Creatinina; FG: filtrado glomerular; IRA: insuficiencia renal aguda.

Tabla 2: Clasificacin AKIN

Estadio/criterio Incremento de Cr Diuresis
I Cr x 1,5 o Cr 0,3 mg/dl <0,5 ml/kg/hora durante 6 horas
II Cr x 2 <0,5 ml/kg/hora durante 12 horas
III Cr x 3 o bien Cr 4 mg/dl con aumento 0,5 mg/dl <0,5 ml/kg/hora durante 12 horas
o bien paciente con TRS o anuria en 12 horas
Cr: Creatinina; Cr: variacin de creatinina; TRS: tratamiento renal sustitutivo.

111
la creatinina no es el marcador ideal, debido a su uni-
versalidad y bajo costo es el patrn utilizado para el
diagnstico y tratamiento de la IRA. Este marcador
tiene varias limitaciones, ya que se eleva cuando el
filtrado glomerular ha descendido a la mitad, depen-
de de la masa muscular y sobreestima la funcin re-
nal porque puede eliminarse por secrecin tubular.12
Nuevos biomarcadores tempranos de lesin renal es-
tn siendo utilizados en la actualidad con frecuencia
creciente. La cistatina C es un inhibidor de las ciste-
nas proteasas. Es una protena de bajo peso molecular
que se sintetiza y libera en sangre en forma constante
por todas las clulas nucleadas, se filtra libremente,
no es secretada y no se modifica por edad, sexo ni
masa muscular. La gelatinasa asociada con lipocalina
del neutrfilo (N-GAL) es una protena de pequeo
tamao y su expresin es fundamentalmente induci-
da por la presencia de dao epitelial. Esta sustancia se
encuentra en las clulas tubulares, y se puede medir
en sangre y orina. En la orina puede detectarse den-
tro de las 2 primeras horas de la agresin renal. La
interleucina 18 es una citocina proinflamatoria cuya
sntesis es inducida en el tbulo proximal y puede
detectarse en orina a las pocas horas de la agresin.
Esta citocina es un marcador de lesin isqumica.13
3. Posrenal
La IRA posrenal en el posoperatorio de la ciruga
cardaca es infrecuente, dado que habitualmente los
pacientes se encuentran sondados. De todas formas,
siempre es pertinente descartar la presencia de globo
vesical y verificar la permeabilidad de la sonda vesical.
En estos casos, hay que tener presentes las causas uro-
lgicas, ginecolgicas y neoplsicas.14, 15 Para evaluar
este aspecto, puede ser necesario realizar un examen
ecogrfico de la va urinaria.
4. Factores de riesgo predisponentes
Existen diferentes puntajes desarrollados con el fin
de evaluar el riesgo de presentar IRA en el posopera-
torio de ciruga cardaca. Los ms utilizados son el
de Cleveland, Thakar, Mehta, Toronto y AKICS.16-17
El objetivo de estos puntajes, es el de identificar a
112
los pacientes de alto riesgo con el fin de mejorar los
factores modificables y disminuir la tendencia a de-
sarrollar IRA. La funcin renal disminuida previa a
la ciruga junto con la hemodinmica perioperatoria
se consideran los factores ms importantes de riesgo
de desarrollar IRA.18-20
5. Suspender los nefrotxicos
Un punto clave para evitar el agravamiento o ace-
lerar la recuperacin del paciente con IRA es evitar el
uso de drogas nefrotxicas.
6. Evaluar el estado hemodinmico
Cuando un paciente tiene deterioro del ritmo diu-
rtico, es de vital importancia evaluar su estado hemo-
dinmico. Garantizar una perfusin renal adecuada es
imprescindible, tanto en los casos de IRA prerrenal
como en aqullos en los cuales la IRA se encuentra
en una fase parenquimatosa. El diagnstico de la IRA
prerrenal se efecta sobre la base de los antecedentes,
el examen fsico, la evaluacin hemodinmica y los n-
dices urinarios. Dentro de estos ltimos se destacan la
excrecin fraccionada de Na21 (Na urinario x creatini-
na plasmtica x 100/Na plasmtico x creatinina uri-
naria) influenciada por la utilizacin previa de drogas
con efectos natriurticos, y la excrecin fraccionada de
urea (urea urinaria x creatinina plasmtica x 100/urea
plasmtica x creatinina urinaria). Vase tabla 3.
7. Hipovolemia
La deplecin de volumen es una de las causas ms fre-
cuentes de oliguria en el paciente operado. Cuando se
detecte esta situacin, se deber proceder a expandir con
coloides, cristaloides o hemoderivados, segn el caso.
8. Hipotensin arterial
Una requisito indispensable para garantizar una per-
fusin renal adecuada es evitar la hipotensin. Mejorar
la presin arterial es uno de los pilares del tratamiento
de la IRA. Las medidas que se han implementar para
mejorar este aspecto dependern del mecanismo prin-
cipal que est produciendo este trastorno hemodinmi-
 Insuficiencia renal aguda en el posoperatorio de ciruga cardaca

Tabla 3
Prueba de laboratorio Prerrenal Parenquimatoso
Osmolaridad urinaria >500 <400
Na urinario <20 >40
U/P creatinina >20 <15
U/P urea >10 <10
Excrecin fraccionada de Na (%) <1% >2%
Excrecin fraccionada de urea <35% >35%
Excrecin fraccionada de cido rico <6% >30%
Sedimento urinario Normal o escasos cilindros Cilindros granulosos marrones, resto clulas tubulares
Na: Sodio; P: plasma; U: urea.

co.22 Se debe tener en cuenta que en pacientes con HTA
previa, valores aparentemente normales de presin ar-
terial pueden ser insuficientes para mantener un flujo
sanguneo renal adecuado. Para ms informacin, vase
el algoritmo correspondiente. En el paciente respirado,
se deben tener presentes las causas de hipotensin aso-
ciadas a la ventilacin mecnica: neumotrax, PEEP
elevada, atrapamiento areo, desadaptacin, etc.
9. Bajo gasto
La oliguria es uno de los principales signos del sn-
drome de bajo gasto. Es importante descartar esta en-
tidad en todo paciente con deterioro del ritmo diur-
tico. Cuando exista sndrome de bajo gasto se debern
implementar aquellas medidas que permitan resolver
esta grave complicacin hemodinmica. Para ms in-
formacin vase el algoritmo correspondiente.
10. Sobrecarga de volumen
La elevacin en la presin venosa renal puede ser
una causa de oliguria.23, 24 En los pacientes con pre-
siones de llenado elevadas, implementar medidas que
reduzcan la congestin venosa renal puede mejorar el
ritmo diurtico y minimizar el dao renal. No obs-
tante, se debe evitar el uso indiscriminado de los diu-
rticos, ya que estas drogas pueden ser nefrotxicas,
especialmente en dosis elevadas. En los pacientes en
los cuales el uso de diurticos no sea suficiente para
resolver la sobrecarga de volumen, se puede utilizar
tambin la ultrafiltracin.25-28
11. Perfusin tisular adecuada?
En el paciente que est cursando una insuficiencia
renal aguda, es de vital importancia lograr el mejor
flujo sanguneo renal posible. Una manera indirecta
de inferir la perfusin perifrica es medir aquellos pa-
rmetros que se alteran cuando existe hipoxia tisular.29
Dentro de estas variables, se encuentran la saturacin
venosa y los niveles de cido lctico en sangre.30, 31
Existe abundante evidencia que sugiere que orientar
las maniobras de optimizacin hemodinmica con el
objetivo de normalizar los valores de estas medicio-
nes reduce la morbimortalidad en el posoperatorio de
la ciruga cardaca.32-37 Por ello, una forma simple de
confirmar si el paciente presenta una adecuada perfu-
sin perifrica es medir los valores de cido lctico y
la saturacin venosa mixta de oxgeno. Cuando el pa-
ciente tiene estos parmetros alterados, se deber vol-
ver a evaluar su estado hemodinmico para detectar y
tratar cualquier trastorno que pudiese estar afectando
la perfusin del tejido renal. En cambio, cuando el
paciente tiene normalizados los valores de los mar-
cadores de hipoxia tisular, y a pesar de eso no orina,
probablemente ya est en una fase parenquimatosa de
su falla renal.
12. IRA en fase renal o parenquimatosa
En la mayora de los casos, esta entidad se debe
a necrosis tubular aguda (NTA) secundaria a hipo-
perfusin (NTA isqumica) o nefrotoxicidad.38 Los
principales determinantes de la hipoperfusin son
la hipovolemia y el sndrome de bajo gasto carda-

113
co. La nefrotoxicidad puede deberse a sustancias
endgenas (pigmentos, hemlisis, rabdomilisis)
o exgenas (sustancias de contraste, antibiticos,
anfotericina, etc.). Con menor frecuencia, la IRA
parenquimatosa puede ser el resultado de nefritis
intersticial aguda (antibiticos, AINE), o patologa
vascular o glomerular.15 La circulacin extracorp-
rea suma otros factores que favorecen la lesin re-
nal, el flujo sanguneo no pulstil, la perfusin renal
inadecuada, la hemlisis traumtica, la hipotermia,
la hemodilucin, la microembolia, la respuesta in-
flamatoria sistmica, la isquemia-reperfusin y la
lesin endotelial.39-41 El diagnstico, al igual que en
la IRA prerrenal, se basa en los antecedentes, los
factores predisponentes, el examen fsico, la eva-
luacin hemodinmica y los ndices urinarios. El
tratamiento est orientado a corregir las causas de
la hipoperfusin: expansin, inotrpicos, vasopre-
sores, y suspender y evitar las drogas nefrotxicas.
Se debe evitar la sobreexpansin, debido a que sta
se asocia a mayor disfuncin orgnica y mayor pre-
disposicin a infecciones.42
13. Dilisis
El tratamiento de la IRA parenquimatosa cuando
fracasan las intervenciones teraputicas previamente
mencionadas es la hemodilisis. Se indica el trata-
miento dialtico cuando existen:
a. Sobrecarga de volumen refractaria al tratamiento.
b. Hiperpotasemia >6,5 mEq/L, rpido ascenso de
los valores basales de potasio.
c. Signos de uremia, como pericarditis, trastorno del
sensorio, neuropatas.
d. Acidosis metablica (pH <7,1).
Con respecto a la dilisis temprana, an no existe
un consenso que haya establecido los valores de cor-
te de los diferentes biomarcadores. Algunos autores
proponen comenzar con valores mayores de 76 mg
% de urea, o mayores de 84 mg %.43 Otros autores
toman valores de 100 mg % de urea para comenzar el
tratamiento.44, 45 Los beneficios de la iniciacin tem-
prana de la dilisis son discutibles.46 Se debe evaluar
siempre la velocidad del aumento de urea, potasio
114
y acidosis, adems de las manifestaciones clnicas, a
fin de decidir el momento oportuno para comenzar
con el tratamiento dialtico. Dentro de las terapias de
remplazo, contamos con las de remplazo continuo y
las de remplazo intermitente, y las terapias hbridas.
Estas ltimas se caracterizan por utilizar la misma
tecnologa que la aplicada por las terapias intermi-
tentes, y obtener las ventajas de las terapias conti-
nuas.47 Se indican, principalmente, para situaciones
de inestabilidad hemodinmica.48
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Captulo 21

Nutricin artificial en
el paciente crtico
Edgardo Menndez
118

Introduccin
Los pacientes sometidos a ciruga cardaca estn ex-
puestos a padecer un dficit en su estado nutricional, es-
pecialmente aqullos que tienen un posoperatorio com-
plicado.1 La desnutricin est asociada a peor evolucin,
ya que favorece las infecciones, retrasa la cicatrizacin y
est asociada a una mayor mortalidad.2, 3 Cuando el pa-
ciente en estado crtico es incapaz de alimentarse en for-
ma voluntaria se lo debe ayudar de manera artificial. El
soporte nutricional, cuando no se administra adecuada-
mente, puede favorecer la aparicin de complicaciones,
dentro de las cuales se incluye la neumona por bron-
coaspiracin, la infeccin asociada a catter y la subali-
mentacin. La aplicacin de protocolos estandarizados
ha demostrado reducir estos riesgos y combatir ms efec-
tivamente la desnutricin intrahospitalaria. A continua-
cin se detalla un algoritmo de alimentacin artificial
destinado a facilitar la toma de decisiones y optimizar la
nutricin de los pacientes gravemente enfermos.
1. Estable hemodinmicamente?
Para poder iniciar el soporte nutricional (SN) el
paciente tiene que estar en condiciones de procesar y
absorber los nutrientes administrados.4 Por esto, un
requisito indispensable para recibir alimentos es la
existencia de cierto grado de estabilidad hemodinmi-
ca que permita un adecuado transporte y consumo de
oxgeno. Se considera estable hemodinmicamente a
aquel paciente que presenta en las ltimas 6 horas una
adecuada presin arterial con dosis estables de inotr-
picos y una apropiada saturacin de oxgeno.5
2. Capacidad digestivo-absortiva
conservada?
Si el paciente mantiene la capacidad digestivo-absor-
tiva con trnsito intestinal conservado y sin presentar
estados de hipoperfusin intestinal (shock, isquemia)
se debe elegir la nutricin enteral (NE). Existe abun-
dante evidencia que muestra que la NE es superior a
la parenteral en trminos de reduccin de infecciones,
complicaciones no infecciosas y estada intrahospita-
laria.6, 7 Cuando la va digestiva no se puede utilizar
Nutricin artificial en el paciente crtico
para el soporte nutricional, se debe iniciar la nutricin
parenteral (NP).
3. Dbito <250 ml
Con el propsito de reducir el riesgo de broncoas-
piracin, una vez iniciada la NE se debe realizar un
estricto monitoreo del residuo gstrico cada 6 horas.
Numerosos estudios han comparado valores de corte
bajos (100 ml) vs altos (250 a 500 ml) para determi-
nar la interrupcin de la alimentacin sobre la base
del volumen de residuo gstrico y no se encontraron
diferencias en el riesgo de neumona.8, 9 En funcin de
esto, y con el objetivo de evitar la subalimentacin,
actualmente se tolera un residuo gstrico de hasta 250
ml. Cuando el volumen de residuo gstrico es elevado
se debe prestar especial atencin a otros signos de gas-
troparesia o intolerancia digestiva.
4. Favorecer el trnsito
Si el residuo gstrico es elevado, se deben adminis-
trar procinticos (metoclopramida) aunque su eficacia
es baja. Adems, es conveniente detectar y corregir
aquellos factores reversibles que podran estar afectan-
do el trnsito intestinal. Las situaciones ms frecuentes
que suelen estar asociadas a una reduccin en la peris-
talsis digestiva son el uso de opioides y los trastornos
hidroelectrolticos como la hipopotasemia.
5. Riesgo de broncoaspiracin elevado?
En los pacientes con nuseas, vmitos o reflujo gas-
troesofgico, o con alto dbito, se deber indicar el
empleo de una sonda pospilrica.10 Se sugiere, como
primera opcin, la colocacin de sondas a ciegas y, si
esto fracasa, se las puede situar mediante radioscopia o
endoscopia. Adems, se recomienda colocar una son-
da para avenamiento gstrico.11
6. Alcanza el objetivo calrico?
El gasto energtico en reposo medido por calorime-
tra indirecta es el parmetro ms exacto para fijar el
objetivo calrico. Sin embargo, su aplicacin requiere
de equipos especiales no siempre disponibles en las
119
unidades de recuperacin. Con el objetivo de deter-
minar cul es el objetivo calrico, tambin se puede
emplear la frmula de Harris Benedict: mujer= 655 +
(9,7 x peso en kg) + (1,8 x talla en cm) (4,7 x edad).
Hombre= 66 + (13,7 x peso en kg) + (5 x talla en
cm) (6,8 x edad), o directamente fijarlo segn el
peso: 25 a 30 kcal/kg/da.
7. Alimentacin mixta
Cuando luego de 7 das de intentar satisfacer las ne-
cesidades calricas por va digestiva no se ha logrado
alcanzar el objetivo, se debe suplementar con nutri-
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Captulo 22

Diarrea en el
posoperatorio de
ciruga cardaca
Edgardo Menndez
122

Introduccin
La diarrea se considera una complicacin frecuente
en los pacientes crticos aunque existen escasos datos
acerca de su incidencia en esta poblacin. En un tra-
bajo que incluy 1158 pacientes crticos con alimen-
tacin enteral, la incidencia de diarrea fue del 14,4%.1
Para los pacientes con diarrea, los das de internacin y
los costos (tiempo de cuidados de enfermera, cambios
frecuentes de sbanas e higiene del paciente, estudios
diagnsticos y tratamiento) son mayores.2 A continua-
cin, se describe un algoritmo que tiene como objeti-
vo principal facilitar el diagnstico y tratamiento del
paciente crtico con diarrea.
1. Paciente crtico con diarrea
Se considera diarrea cuando las deposiciones de ma-
teria fecal lquida o semilquida son de un volumen
>600 ml/da.
2. Descartar seudodiarrea
La constipacin es la complicacin gastrointestinal
ms frecuente. De este modo, lo primero que hay que
descartar es una seudodiarrea por presencia de un bolo
fecal. La radiografa de abdomen simple, realizada con
el paciente acostado, sirve como ayuda diagnstica para
visualizar impactos fecales (imagen de miga de pan en
el intestino grueso). Slo los bolos fecales ubicados en el
recto se diagnostican mediante el tacto rectal. Es preferi-
ble administrar laxantes, tales como el citrato de magne-
sio. En caso de encontrar bolos fecales bajos, se debern
indicar enemas evacuantes
3. Inestabilidad hemodinmica?
La presencia de falla hemodinmica previa al episo-
dio de diarrea o su aparicin concomitante nos har
plantear la sospecha de hipoperfusin intestinal e is-
quemia secundaria, si bien tambin puede presentarse
shock como consecuencia de un cuadro de isquemia
intestinal. En los pacientes posquirrgicos con falla
hemodinmica y SIRS, debemos descartar la presen-
cia de un foco infeccioso abdominal. El tratamiento se
deber adecuar al diagnstico realizado.3, 4
Diarrea en el posoperatorio de ciruga cardaca
4. Descartar isquemia intestinal o foco
infeccioso intraabdominal
Los signos y sntomas iniciales de la isquemia intestinal
son inespecficos (taquicardia, fiebre, vmitos, disten-
sin abdominal y diarrea), debido a lo cual es difcil su
diagnstico precoz. Estos sntomas progresan de acuerdo
con el compromiso del intestino (desde la isquemia slo
de la mucosa hasta la necrosis trasmural) hasta llegar al
leo y el shock. En el laboratorio se manifiesta por aci-
dosis metablica, hirperlactacidemia, leucocitosis, hiper-
potasemia, elevacin de LDH, CPK y fosfatasa alcalina.
Tanto para diagnosticar la isquemia intestinal como para
descartar un foco infeccioso intraabdominal, el estudio
sugerido es la TAC con contraste oral e intravenoso.
5. Suspender los medicamentos que
favorecen la diarrea
En los pacientes con diarrea es importante evitar la
administracin de drogas que puedan producir o agra-
var el cuadro. Ellas son: laxantes, anticidos (con mag-
nesio), soluciones de potasio con sorbitol, agentes pro-
cinticos (metoclopramida), soluciones que contienen
manitol o xilitol, colchicina, colestiramina, diurticos,
cinidina, drogas colinrgicas.
6. Modificar preparado, sistema de
infusin y administracin de nutricin
enteral
En los pacientes que reciban nutricin enteral, se
deber revisar en primer lugar la frmula o el prepa-
rado enteral: posible contaminacin, osmolaridad,
vencimiento, temperatura, alteraciones fsicas visibles
(grumos); adems se debe controlar el sistema de in-
fusin, debido a que si la sonda enteral se encuentra
pospilrica, una infusin mediante goteo por grave-
dad puede asociarse a aumentos involuntarios de la ve-
locidad de infusin y esto ser la causa de diarrea. No se
conoce con certeza cul es la mejor fibra que ayuda
al tratamiento de la diarrea por disbacteriosis (la etio-
loga ms frecuente de la diarrea en terapia intensiva).
El polisacrido de soja ha sido de las ms recomenda-
123
das, con resultados positivos entre las 24 y 48 horas
del inicio de la administracin.5
7. Coprocultivo, toxina de Clostridium
difficile, leucocitos en materia fecal
Por lo general, el coprocultivo suele informarse
como presencia de flora mixta o habitual y esto no
requiere tratamiento. La presencia de una flora pre-
dominante, que adems se acompae de leucocitos
en materia fecal, merece tratamiento antibitico. Se
debe descartar la etiologa viral mediante serologa,
por ejemplo diarrea por citomegalovirus en pacien-
tes con inmunosupresin. Existen factores de riesgo
para la diarrea seudomembranosa, tales como la an-
tibioticoterapia de amplio espectro y prolongada, la
desnutricin y la inmunosupresin, entre otros.6 El
tratamiento de eleccin es el metronidazol por va di-
gestiva. Hay que tener presente que, tanto los pacien-
tes desnutridos, los inmunodeprimidos y los que vi-
ven en reas endmicas pueden presentar parasitosis,
como la estrongilosis. Se debe solicitar la bsqueda
de estrngilos a travs de un examen parasitolgico.
8. Persistencia de diarrea por ms de
72 horas
La persistencia de la diarrea ms all de las 72 hs de
iniciado el tratamiento antibitico o la administracin
de fibra en la nutricin enteral, obliga a descartar otras
causas no diagnosticadas; por ejemplo, hemos obser-
vado la presencia de seudomembranas en el intestino
mediante una endoscopia baja mientras la toxina para
Clostridium difficile era negativa. Es de utilidad tam-
bin en los pacientes que presentan colitis isqumica
sin manifestaciones hemodinmicas.
124
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Patient: SCCM and A.S.P.E.N. JPEN Vol. 33,
No. 3, 2009.
Captulo 23

Control del dolor

posoperatorio
Alberto Dorsa
126

Introduccin
El dolor es considerado el quinto signo vital por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Genera
una sensacin cognitiva desagradable y una serie de
efectos nocivos que retrasan la recuperacin, como
consecuencia de la respuesta al stress quirrgico y los
reflejos espinales nociceptivos. Las secuelas orgnicas
negativas asociadas a la presencia de dolor abarcan
complicaciones respiratorias, isquemia miocrdica,
leo, retencin urinaria, tromboembolismo y deterioro
inmunolgico, entre otras.1 Los beneficios que resul-
tan de una adecuada analgesia no radican en lograr
solamente la satisfaccin del paciente, sino tambin
en evitar las complicaciones perioperatorias generadas
por el dolor. Adems, una analgesia inefectiva en el
posoperatorio inmediato puede asociarse a la persis-
tencia de dolor crnico que, en ocasiones, puede ser
sumamente invalidante. A continuacin, se detalla un
algoritmo que tiene como objetivo facilitar el control
del dolor en el posoperatorio de la ciruga cardaca.
1. Dolor posoperatorio
Se produce como consecuencia del trauma quirr-
gico producto de esternotoma, toracotoma, fractura
esternal o costal, distensin costovertebral, safenecto-
ma, colocacin de tubos de drenajes, manipulacin
visceral y presencia de catteres.
Figura 1: Escala de Valoracin Numrica (EVN)
Control del dolor posoperatorio
2. Objetivos: EVN <3, BPS <6
El objetivo del tratamiento del dolor posoperato-
rio es lograr una analgesia adecuada. Para medir de
una manera objetiva el cumplimiento de las metas
propuestas, existen varias escalas o clasificaciones.2 El
monitoreo frecuente con herramientas validadas no
slo permite detectar y tratar adecuadamente el dolor,
sino tambin mejorar la comunicacin entre colegas.
La Escala de Valoracin Numrica (EVN) (verbal o
escrita) es una de las ms empleadas y ha sido validada
para el posoperatorio de ciruga cardaca. (fig. 1). Esta
herramienta tiene once opciones posibles que van del
0 al 10, siendo 0 el valor ideal y hasta el 3, aceptable.
No todos los pacientes pueden expresarse en el poso-
peratorio de ciruga cardaca, por lo que existe para
ellos otros mtodos de cuantificacin del dolor. En es-
tos casos, se puede utilizar la escala de valoracin del
dolor basada en la conducta, cuyo nombre en ingls es
Behavioral Pain Scale (BPS) (tabla 1).3 Con este ins-
trumento de medicin, se valoran tres tems que son
la expresin facial, los movimientos de los miembros
superiores y la adaptacin al respirador, y se asignan
cuatro puntos como mximo a cada uno. De esta ma-
nera, hay un puntaje mnimo de 3 que correspondera
al paciente relajado facialmente, sin movimientos de
los miembros superiores y totalmente adaptado al res-
pirador, y un mximo de 12, donde ocurre todo lo
contrario. Se considera una analgesia aceptable cuan-
do se obtiene un puntaje 6.
127
 Tabla 1: Escala de valoracin del dolor basada en la conducta o Behavioral Pain Scale
tem Descripcin Puntaje

Expresin Facial Relajada 1

Parcialmente tensa 2
Totalmente tensa 3
Gestos de dolor 4

Miembros superiores Sin movimiento 1

Doblados parcialmente 2
Doblados totalmente con flexin de los dedos 3
Retrados permanentemente 4

Adaptacin al respirador Adecuada adaptacin 1

Adaptado pero con tos 2
"Lucha" con el ventilador 3
Totalmente desadaptado 4

3. Preoperatorio radica en que en ella se asientan los fundamentos acer-

El dolor posoperatorio constituye una de las princi-
pales preocupaciones de los pacientes. Es sumamente
importante tratar este tema en la consulta preanest-
sica para que el paciente conozca qu niveles de dolor
puede llegar a percibir y el modo de evaluarlo, as como
las consecuencias de su falta de tratamiento. Cuando
el paciente es informado con anterioridad acerca de
las caractersticas de la EVN, su implementacin en el
posoperatorio es mucho ms simple y efectiva.4 Tam-
bin es en esta etapa cuando en funcin de las caracte-
rsticas del paciente y el tipo de ciruga (esternotoma,
toracotoma) se define el tipo de anestesia que se ha de
implementar.
4. Intraoperatorio
Las alternativas anestsicas son bsicamente dos.
Anestesia general solamente o bien anestesia general
ms peridural. Ellas dependern de las variables ana-
lizadas en la evaluacin preoperatoria. El hecho de
incorporar esta etapa intraoperatoria en el algoritmo,
ca de la huella que podra dejar su mal manejo desde
el punto de vista del dolor. Este aspecto est asociado
al concepto de analgesia preventiva o preemptive
analgesia, considerada como el primer escaln en el
tratamiento del dolor. Con esta estrategia se pretende
tener al paciente lo suficientemente analgesiado como
para evitar su mayor dispersin y reducir la probabili-
dad de la aparicin de dolor crnico.5
5. Anestesia general convencional +
epidural
En esta modalidad de manejo intraoperatorio la
analgesia se administra a travs de un catter peridu-
ral posicionado a nivel torcico, medio-alto (T1-T5).
En estos casos, la anestesia general es un complemen-
to necesario para un manejo adecuado del paciente,
(proteccin de la va area, inconsciencia, apnea, etc.),
pero no la que provee analgesia.6 Por el catter se puede
administrar bupivacana al 0,25% ms fentanilo 2-5
g/ml, a un ritmo de 8-12 ml/hora. Posteriormente,
se puede dejar el catter al menos 48 horas para el ma-

128

nejo del dolor posoperatorio. Existe cierta controver-
sia acerca de la utilizacin de esta modalidad, debido
al riesgo de sangrado que conlleva en una poblacin
que habitualmente recibe drogas antiagregantes y an-
ticoagulantes en el perioperatorio. No obstante, hay
estudios que sugieren que el uso de un catter epidural
puede influenciar positivamente en la evolucin de los
pacientes. Cuando se implementa esta estrategia, se
debe monitorear cualquier complicacin neurolgica
de manera continua.7
6. Anestesia general basada en opioides
Esta tcnica es probablemente la ms empleada, si
bien se ha tornado cada vez ms balanceada, es de-
cir con menores dosis de opiceos y aumento de los
frmacos hipnticos para lograr una extubacin pre-
coz. Los opiceos ms comnmente empleados en el
intraoperatorio son el fentanilo y el remifentanilo. La
tcnica basada en el fentanilo permite, por lo gene-
ral, no suplementar la analgesia para el posoperatorio
inmediato, debido a su efecto residual; en cambio el
remifentanilo, debido a su corta vida media, exige pla-
near una estrategia analgsica ya desde el intraoperato-
rio, lo que posibilita su suspensin al final de la ciruga
sin la aparicin de dolor. Por lo general, la morfina es
el opiceo seleccionado para ello.
7. Posoperatorio: manejo del catter
por un anestesilogo
El manejo de la analgesia en los pacientes con catter
peridural debe realizarse con las mismas drogas que en
el intraoperatorio (anestsicos locales [bupivacana] +
opiceos [fentanilo]), pero en concentraciones meno-
res. Es el anestesilogo el encargado de valorar, en este
caso, lo adecuado de la analgesia, tanto en profundidad
como en extensin, y de variar, segn su necesidad, la
concentracin de los frmacos o el volumen de infu-
sin, con rescates o sin ellos. No es el propsito de este
algoritmo una descripcin detallada de esta estrategia
de manejo que, por otra parte, no es prctica habitual
en nuestro medio. En ocasiones, probablemente, sea
necesario administrar analgesia intravenosa cuando el
origen del dolor no est referido al trax (por ej: safe-
Control del dolor posoperatorio
nectoma, obtencin de arteria radial, dolor por sonda
vesical). En estos casos, la administracin de ketorolac
en dosis de 30 mg cada 8 horas puede ser suficiente.
Su administracin no debe superar los 90 mg/da ni
extenderse por ms de 5 das. Como en la administra-
cin de cualquier AINE, deben valorarse la funcin
renal, y el riesgo de sangrado quirrgico o digestivo.
8. Posoperatorio: morfina/
remifentanilo ms dipirona en infusin
IV continua
Los opiceos constituyen los agentes de primera lnea
en el tratamiento analgsico posoperatorio. Prevenir el
dolor es ms efectivo que tratarlo cuando ya est esta-
blecido. La infusin de morfina se realiza a razn de
0,01-0,02 mg/kg/hora, diluyendo por lo general 30 mg
en 250 ml de solucin fisiolgica. La morfina se meta-
boliza a nivel heptico (glucuronizacin) generando el
metabolito M6G, responsable de la depresin respirato-
ria, que se ha observado en pacientes con insuficiencia
renal (IR) debido a su excrecin por esta va. Es por ello
que su dosis debe reducirse en pacientes con compromi-
so renal, ajustndola segn la depuracin de creatinina:
entre 20-50 ml/minuto: 75% de la dosis y entre 10-20
ml/minuto: 50% de la dosis.8 Los opiceos tienen una
serie de efectos adversos, siendo el ms temible la depre-
sin respiratoria, sobre todo en pacientes con ventila-
cin espontnea. El remifentanilo es un opiceo que es
metabolizado por estearasas plasmticas, siendo su vida
media inferior a los 10 minutos. Lamentablemente, la
ventana teraputica entre analgesia y depresin ventila-
toria es muy estrecha, por lo cual no es conveniente su
utilizacin una vez que el paciente ha sido extubado.
La infusin se prepara diluyendo un frasco de 5 mg (10
ml) en 500 ml de solucin fisiolgica, y se administra
a un ritmo de 0,01-0,05 g/kg/minuto. El fentanilo
constituye una alternativa vlida para pacientes con
insuficiencia renal o inestables hemodinmicamente, y
que no estn en plan de destete, debido a que por su alta
liposolubilidad, luego de infundirlo en forma continua,
sufre acumulacin, eliminndose en forma muy lenta.
Su dosis de carga es de 0,5-1 g/kg y el mantenimiento
se hace a razn de 0,1-2 g/kg/hora. La dipirona es
129
un AINE que acta predominantemente sobre una ci-
clooxigenasa ubicada en el sistema nervioso central.9-12
Su utilizacin permite sumar un mecanismo de accin
diferente al esquema analgsico. Tiene escaso efecto a
nivel gastroduodenal y plaquetario, por lo que a dife-
rencia de otros AINE, su empleo desde el inicio del
posoperatorio es seguro. Existen publicaciones que su-
gieren cierto riesgo de agranulocitosis con esta droga.13
Sin embargo, cabe aclarar que la evidencia disponible
muestra que esta complicacin hematolgica es suma-
mente infrecuente y ocurre cuando la droga se utiliza a
altas dosis y por perodos prolongados.14-16 Asimismo,
la agranulocitosis inducida por la dipirona es una com-
plicacin hematolgica grave pero, en la mayora de
los casos reversible, y resuelve con la suspensin de la
droga. Por esto, la dipirona est incluida en numerosos
protocolos de tratamiento de dolor agudo y en manua-
les de la especialidad. La dosis sugerida es de 4 g/da.
Las drogas que se pueden asociar al esquema analgsico
mencionado deben incluir la metoclopramida, por su
efecto procintico y antiemtico, y algn gastroprotec-
tor, como el omeprazol.
9. Paciente con respuesta y que coopera
Cuando el paciente esta lcido se debe usar la EVN.
Dentro de este grupo, se incluyen los pacientes extu-
bados y a aqullos con asistencia ventilatoria, que se
encuentran despiertos y pueden ser interrogados sobre
la presencia de dolor.
10. Paciente sin respuesta, ventilado
Estos pacientes no pueden ser interrogados, por lo
que se debe emplear la BPS para la cuantificacin y
monitorizacin del dolor posoperatorio.
11. Morfina + dipirona en infusin
Vase punto 8.
12. Asistencia respiratoria mecnica
<24 horas
En este grupo se incluye a los pacientes de los que,
se estima, podrn ser extubados en el corto plazo.
130
13. Asistencia respiratoria mecnica
<24 horas
En este grupo se incluye a los pacientes que, por su
condicin clnica, se presume sern ventilados por ms
de un da.
14. EVN >3
En la EVN, se acepta como tolerable un valor
mximo de 3, que correspondera a un dolor leve, que
no interfiera con la recuperacin del paciente ni le ge-
nere malestar.
15. Morfina + dipirona en infusin
Vase apartado 8.
16. Remifentanilo + dipirona en infusin
Vase apartado 8.
17. Rescate con bolos morfina/
fentanilo, +/- ketorolac
La utilizacin de los rescates (3er o 4ta hora) tiene
como finalidad alcanzar el nivel de analgesia deseado,
administrando, por lo general, bolos de la medicacin
empleada en infusin. En el caso de que el paciente re-
fiera con la EVN valores >3 pero <7 (que corresponde-
ran a un dolor moderado en la escala de valoracin
verbal) se administra morfina en dosis de 2-4 mg, (sin
superar los 0,05 mg/kg) de una dilucin completada
con solucin fisiolgica en jeringa de 10 ml total (es
decir, 2-4 ml). En el caso de que el dolor sealado por
el paciente sea de 7 o >, el bolo de rescate se realizar
con fentanilo, dado que es un opiceo con un inicio
de accin ms rpido por su alta liposolubilidad y du-
racin de accin relativamente corta, debido a su redis-
tribucin. Esto permite que, frente a un dolor severo, se
logre un alivio ms rpido. Las dosis empleadas son 0,5-
1,5 g/kg. En ambas situaciones, el tiempo de espera
para que se evidencie el alivio es de 5-10 minutos. Esta
dosis puede repetirse por segunda vez, con la valoracin
correspondiente, transcurrido el tiempo necesario para
su accin. De no ser suficiente, debera modificarse el
ritmo de infusin. Como adyuvante, siempre y cuan-

do no exista contraindicacin (falla renal, antecedentes
de sangrado gastroduodenal o principalmente sangrado
posoperatorio), se utilizar ketorolac en dosis de 30 mg
cada 8 horas, a partir de la 3er o 4ta hora. ste tiene la
ventaja de poder administrarse en forma IV, siendo la
dosis mxima diaria 60-90 mg, y por no ms de 5 das.
En pacientes coronarios, no deberan emplearse AINE
con demostrado efecto protrombtico como el diclo-
fenac o las COX 2 selectivas que podran favorecer la
aparicin de complicaciones por obstrucciones vascu-
lares. Adems, se debe evitar el uso de ibuprofeno por
va oral, ya que reduce significativamente la absorcin
de la aspirina y, por ende, puede disminuir su efecto
protector cardiovascular.
18. BPS >6
En este caso, se interpreta como un dolor moderado
a severo, por lo que se debe reforzar la analgesia. Vase
apartado 17.
19. BPS >6
En este caso se interpreta como un dolor moderado
a severo, por lo que se debe reforzar la analgesia. Vase
apartado 17.
20. EVN >3 o BPS >6
En ambos casos, con ambas escalas de valoracin
de las dos poblaciones de pacientes (cooperan-no co-
operan), el tratamiento que se est administrando no
resulta suficiente, por lo que ser necesaria una terapia
suplementaria.
21. Modificar el ritmo de infusin
En este caso, debido a que el paciente est recibien-
do infusin de remifentanilo, se debe aumentar el rit-
mo de infusin.
22. Rescate con bolos morfina/fentanilo
+ modificacin del ritmo de infusin
Frente a un segundo bolo de rescate insuficiente,
ser necesario reajustar el ritmo de infusin del opi-
Control del dolor posoperatorio
ceo a fin de alcanzar una concentracin plasmtica que
se adecue a las necesidades del paciente. ste deber
incrementarse en un 25%.
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Captulo 24

Sedacin centrada
en el paciente
en la unidad de
recuperacin
cardiovascular
Adriana Rossi
134
 Sedacin centrada en el paciente en la unidad de recuperacin cardiovascular

Introduccin esto, en la mayora de los casos, no es necesario ni

Existe evidencia de que el uso de protocolos de anal-
gesia y sedacin en el paciente en estado crtico, reduce
el tiempo de ventilacin mecnica (VM), la morbilidad,
la mortalidad y los costos.1, 2, 3, 4, 5 La administracin co-
rrecta de analgesia y sedacin para lograr un ptimo ni-
vel de confort y seguridad en los pacientes es uno de los
aspectos ms importantes de la unidad de recuperacin
cardiovascular (URCV). Para esto, se debe implementar
un abordaje interdisciplinario constituido por mdicos,
enfermeros y kinesilogos.1, 4 A continuacin, se describe
un algoritmo de manejo de la sedacin en el posoperato-
rio que tiene como propsito principal facilitar la toma
de decisiones en esta rea tan importante del cuidado del
paciente crtico.
1. Definir el objetivo: analgesia y
sedacin
Es lo primero que hay que decidir. Generalmen-
te, el fin es lograr que el paciente est tranquilo y
cooperador, pueda dormir cuando no sea perturba-
do, y tolere adecuadamente el tratamiento de sostn
y los cuidados de enfermera asociados. Para lograr
conveniente que est persistentemente dormido. La
evaluacin del dolor y la sedacin, y su tratamiento,
son complementarios e interdependientes. El trata-
miento del dolor es, pues, el primer objetivo, toman-
do en cuenta que todos los pacientes tienen derecho
a una adecuada analgesia.1, 6 Los objetivos deberan
definirse claramente para cada paciente, redefinirse
por lo menos diariamente, y adaptarse a los cambios
de la situacin clnica.7 Para ello se deben utilizar he-
rramientas validadas y confiables.6 Primero se debe
abordar la analgesia. Para esto, se sugiere la Escala
de Valoracin Numrica (EVN) de 0-3 y, para los
pacientes que no se pueden comunicar, la Behavioral
Pain Scale (BPS) (vase algoritmo de dolor posope-
ratorio). Para valorar el grado de sedacin, se sugiere
emplear la Escala de Agitacin-Sedacin de Rich-
mond o RASS (Richmond Agitation Sedation Scale,
por su nomenclatura en ingls) (tabla 1).
2. Conocer las caractersticas del paciente
La duracin y la intensidad de la accin de los dis-
tintos sedantes van a depender de las caractersticas
individuales de cada paciente. Los principales factores

Tabla 1: Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

Puntos Categora Descripcin

+4 Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo

+3 Muy agitado Se jala o retira tubos o catteres; agresivo
+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propsito, lucha con el ventilador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos
0 Alerta y calmo
-1 Somnoliento No est plenamente alerta, pero se mantiene despierto (apertura y contacto ocular)
al llamado verbal (=10 segundos)
-2 Sedacin leve Despierta brevemente al llamado verbal con contacto ocular (<10 segundos)
-3 Sedacin moderada Movimiento o apertura ocular al llamado verbal o contacto (pero sin visual)
-4 Sedacin profunda Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o apertura ocular al estmulo fsico
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135
que pueden afectar el efecto de las drogas son: la edad,
las patologas concurrentes (obesidad, hipoalbumine-
mia, sepsis), la insuficiencia heptica o renal, el abuso
de alcohol, las terapias con otras drogas y las adiccio-
nes a drogas ilegales.
La edad produce cambios en los sistemas cardio-
vascular, respiratorio, renal y nervioso central, que
conducen a alteraciones en la farmacocintica y far-
macodinamia de las drogas. Los ancianos suelen pre-
sentar una reduccin en su capacidad para eliminar las
drogas suministradas. Exhiben mayor vulnerabilidad
al delirio con factores de riesgo predisponentes, como
enfermedad neurovegetativa, hipoperfusin cerebral,
hipoxia crnica, infecciones y sobredosis de drogas. Se
recomienda utilizar en estos pacientes dosis bajas de
drogas fcilmente titulables, con vidas medias cortas
que no se acumulen, y medidas preventivas como la
reorientacin y estimulacin cognitiva.
El compromiso heptico y renal produce cambios,
no slo en la depuracin, el volumen de distribucin,
la fraccin libre o la eliminacin del medicamento
original, sino tambin en la potencial acumulacin de
metabolitos activos, sean o no txicos. Todos estos es-
tados hacen que los pacientes estn ms expuestos a la
hipotensin con bolos y la acumulacin con infusin
continua, y su tiempo de despertar puede ser impre-
decible. Los sedantes y analgsicos pueden desarrollar
tolerancia, agitacin paradojal, e inducir amnesia, des-
orientacin y delirio.
3. Conocer las condiciones actuales
Para elegir los frmacos que se van a utilizar en la
sedoanalgesia, se debe tener en cuenta el cuadro cl-
nico del paciente y cul es el plan de accin general.
No existe el frmaco ideal para todos los pacientes y
todas las circunstancias. El grado de profundidad de la
sedacin y el tipo o combinacin de frmacos deben
individualizarse y evaluarse peridicamente en fun-
cin de la indicacin de la sedoanalgesia, la situacin
clnica, la presencia o no de falla multiorgnica, los
potenciales efectos secundarios y la respuesta observa-
da en el paciente.
136
4. Conocer las caractersticas de los
frmacos
Es vital que la sedoanalgesia se administre con la
mayor precisin posible para evitar los siguientes fe-
nmenos indeseados:8
- Acumulacin con la infusin prolongada, con
retraso del destete, aumento de complicaciones,
morbilidad y mortalidad.
- Efectos perjudiciales sobre la circulacin, que con-
ducen a mayor requerimiento inotrpico.
- Efectos perjudiciales sobre la vasculatura pulmo-
nar. Alteracin VQ con aumento del sostn venti-
latorio y, por consiguiente, de las complicaciones.
- Tolerancia durante la sedacin y abstinencia cuan-
do aqulla se interrumpe.
- Privacin del sueo con movimientos oculares r-
pidos (REM). Se cree que es una de las causas ms
importantes de la psicosis en la UCI. Los sedantes
alteran el sueo REM.
- Reduccin de la motilidad intestinal y alteracin
de la alimentacin enteral .
Es por esta razn que se deben conocer profunda-
mente los frmacos utilizados. Las caractersticas ms
importantes se encuentran en la tabla 2.
A continuacin se detallan algunas particularidades
de las drogas ms utilizadas:
Propofol: su principal caracterstica es la rapi-
dez del comienzo de accin y la desaparicin de
sus efectos una vez suspendida su administracin.
La existencia de insuficiencia renal o heptica no
afecta este perfil farmacocintico. El efecto adverso
ms importante del propofol es la depresin car-
diovascular. Posee efectos vasodilatadores, y puede
producir depresin de la contractilidad cardaca y
efecto cronotrpico negativo, sobre todo cuando
se administra en forma rpida y a dosis altas, y en
pacientes con deplecin del volumen intravascular
o hemodinmicamente inestables. El uso de altas
dosis (>5mg/kg/hora) y por perodos superiores a
24 horas se ha asociado al llamado sndrome de
infusin del propofol, que consiste en un cuadro
de shock cardiognico (disminucin de la contrac-
cin miocrdica y trastornos de la conduccin)
 Sedacin centrada en el paciente en la unidad de recuperacin cardiovascular
junto con alteraciones metablicas (acidosis lcti-
ca, hipertrigliceridemia) y/o rabdomilisis.
Midazolam: tiene un comienzo de accin rpido y
corta duracin con dosis nicas, y es ideal para tratar
a pacientes con agitacin aguda. Cuando se adminis-
tra en forma rpida y a dosis altas puede reducir las
resistencias vasculares sistmicas y, por lo tanto, pro-
ducir alteraciones hemodinmicas (hipotensin). Sin
embargo, su administracin IV continua causa pocos
efectos hemodinmicos. Su metabolito de excrecin
renal, el hidroximidazolam, se acumula y produce
retraso en el despertar y/o abstinencia luego del tra-
tamiento prolongado. Si no es posible conseguir la
sedacin con dosis mxima, ya sea por inefectividad
inicial o aparicin de tolerancia, se debera cambiar de
estrategia o asociarle otro sedante.
Lorazepam: tiene un comienzo de accin ms lento
y vida media prolongada, lo que implica que no es
til en el tratamiento de la agitacin aguda y difcil de
titular en infusin continua. Se puede administrar en
dosis intermitentes. La administracin prolongada de
dosis altas (>7 das, >14 mg/hora) puede causar acu-
mulacin de su vehculo, el propilenglicol, que puede
empeorar la funcin renal, y producir acidosis meta-
blica y alteraciones del estado mental.4
Morfina: es uno de los opiceos agonistas de menor
liposolubilidad, lo que explica el retraso en alcanzar su
mximo efecto en el SNC (30 minutos) y su mayor
duracin (2-4 horas) luego de una dosis. Se metaboli-
za en el hgado a dos metabolitos activos, que se acu-
mulan en caso de insuficiencia renal o administracin
prolongada. Uno de ellos, la morfina-3-glucurnido,
puede tener efectos analgsicos y el otro, la morfina-
6-glucurnido, puede acumularse y provocar efectos
prolongados e impredecibles en pacientes con insufi-
ciencia renal. Cuando se administra en forma intrave-
nosa, puede provocar hipotensin arterial al producir
venodilatacin y liberacin de histamina. Por sus efec-
tos en el aparato digestivo, se debe asociar siempre a
antiemticos y laxantes.
Fentanilo: posee mayor liposolubilidad, lo que expli-
ca su rpido efecto (entre el primer y tercer minuto), y
corta duracin debida a su rpida redistribucin. Sin
embargo, cuando se administra en forma prolongada,
puede acumularse en el tejido graso y, por lo tanto,
modificarse su perfil farmacocintico a un opiceo de
mayor vida medida que la morfina. Se metaboliza en
el hgado, por lo que puede acumularse en pacientes
con disfuncin heptica. No tiene metabolitos activos.
No libera histamina, por lo que proporciona mayor
estabilidad hemodinmica que la morfina.
Remifentanilo: es un derivado del fentanilo con el
que comparte su misma potencia. Su efecto mximo
se consigue en menos de 3 minutos y desaparece en
unos pocos, independientemente de la duracin de
su infusin y la existencia de disfuncin heptica y/o
renal. Este perfil permite su uso a dosis altas, por lo
que a sus efectos analgsicos se unen los efectos se-
dantes, sin el riesgo de acumulacin. Slo un 1/3 de
los pacientes suele requerir otro sedante a dosis bajas
para conseguir los objetivos de sedoanalgesia. Produce
depresin respiratoria, por lo que debe administrarse
solamente en pacientes con VM.
Ketamina: produce anestesia disociativa y alucina-
ciones a dosis anestsicas. Tiene efectos analgsicos a
dosis menores que la dosis hipntica y puede utilizarse
asociada a otros frmacos. A diferencia del resto de los
sedantes, produce la activacin del sistema simptico,
aumentando, por lo tanto, la frecuencia cardaca y las
resistencias vasculares sistmicas (RVS), y produce
broncodilatacin. Aunque tiene un efecto inotrpico
negativo, la estimulacin simptica contrarresta este
efecto deletreo, salvo en aquellos pacientes que se
encuentran en situacin de shock cardiognico refrac-
tario a catecolaminas. En estos casos, se puede utilizar
como adyuvante analgsico y sedante con la precau-
cin de usar dosis bajas y adjuntar alguna benzodiace-
pina para evitar la aparicin de alucinaciones
Dexmedetomidina: es un agonista selectivo del recep-
tor 2 adrenrgico, de vida media corta, con efectos se-
dantes, analgsicos, ansiolticos y simpaticolticos, que
no produce depresin respiratoria. Fue aprobada por
la FDA para su uso en el posoperatorio por menos de
24 horas, aunque numerosos estudios la han utiliza-
do por ms tiempo. Disminuye la dosis de analgsicos
opioides y ha demostrado ser til para facilitar la extu-
bacin en pacientes con agitacin severa y prevenir la
abstinencia al alcohol. Adems, se ha demostrado que
137
 Tabla 2: Frmacos para sedacin

138
Agente Sedacin Analgesia Comienzo Va Metabolismo Efectos Ventajas Dosis de Dosis de Costo
accin metablica activo adversos/ carga mantenimiento
Duracin desventajas
vida media

Morfina + + + + 5-10 min Heptica Sedacin, analgesia Liberacin de histamina Reversible (naloxona) 0,03-0,1 mg/kg en 5 min 1-3 mg/hora $
Opioide 2-4 horas Morfina-3-glucurnido 50% Hipotensin Reduce taquipnea Se puede repetir cada 4 horas
3-7 horas Metabolito Morfina-6-glucurnido 15% Depresin respiratoria Promueve sueo
activo excretado Metabolismo renal Dismotilidad gstrica, leo
por rin Alucinaciones
Acumulacin de metabolitos
en IR e IH
Uso prolongado: tolerancia
y abstinencia

Fentanilo + +++ 1-2 min Heptica No, acumulacin segn Depresin respiratoria Reversible (naloxona) 1-2 g/kg 0,7-1 g/kg/hora $$
Opioide 2-4 horas tiempo de infusin en IH Hipotensin Rpido comienzo
30-50 min Dismotilidad gstrica Corta duracin
(dosis nica) Rigidez con altas dosis Menor hipotensin
Uso prolongado: tolerancia que morfina
y abstinencia

Remifentanilo + +++ 1-3 min Esterasas No Depresin respiratoria Reversible No necesario 0,05-0,1 g/kg/min $$$
Opioide 8 min plasmticas Hipotensin Rpido comienzo
Bradicardia Corta duracin Disminuir 50% >65 aos
Dismotilidad gstrica
Rigidez con altas dosis/
trax leoso

Ketamina +++ +++ 5 min/10-15 min Heptica Norketamina, activo, Estado disociativo, Preserva la funcin 0,2-0,3 mg/kg 10-20 g/kg/min $$
Agente 2,5 horas convulsiones alucinaciones, delirio, respiratoria y
anestsico taquiarritmias cardiovascular

Midazolam +++ - 5-10 min/1-4 horas Heptica Metabolito activo de Hipotensin Estabilidad 2-5 mg 1-3 mg/hora $$
Benzodiacepina 1-2,5 horas eliminacin renal Depresin respiratoria hemodinmica/ Disminuir dosis
>ICC, IH, IR Confusin, delirio reversible en ancianos
Acumulacin Rpido comienzo,
Tolerancia y abstinencia corta duracin
TTO largo: despertar
impredecible
 Tabla 2: Frmacos para sedacin
Agente Sedacin Analgesia Comienzo Va Metabolismo Efectos Ventajas Dosis de Dosis de Costo
accin metablica activo adversos/ carga mantenimiento
Duracin desventajas
vida media

Lorazepam +++ - 5-20 min Conjugacion No Comienzo de accin lento Vida media larga 0,25-0,5 mg IV Repetir c/4-8 horas $$
Benzodiacepina 6-8 horas/ Heptica Reversible
24-72 horas
en ancianos,
IH, IR
10-20 horas

Propofol +++ - 1-3 min/ Conjugacin No Hipotensin Accin corta, til en 0,5-1 mg/kg 0,5-2 mg/kg/hora. $$$$
15 min/6 horas heptica y Aumento de TG IH o IR dosis en ancianos,
extraheptica Pancreatitis o combinado con
Anafilaxia otras drogas
Sndrome asociado a infusin
prolongada, a dosis
>5 mg/kg/hora (IC, acidosis
metablica, rabdomilisis)

Dexmede- ++ ++ Inmediata Heptica No Hipotensin Accin corta 0,5-1 g/kg en 10 min 0,2-0,7 g/kg/hora $$$$$
tomidina 6 minutos citocromo P-450 Bradicardia Alta especificidad por 24 horas
Agonista 2 horas Usar <24 horas analgsica
a2 Sedante
Poca accin en conciencia

Clonidina ++ ++ 15 min/6 horas/ 50% heptica, No Bradicardia, hipotensin, til para sndromes de 2 g/kg c/6-8 horas 5 g/kg/hora $$
vida media 50% eliminacin hipertensin de rebote abstinencia
12 horas renal

IC: insuficiencia cardaca; IH: insuficiencia heptica; IR: insuficiencia renal; TG: triglicridos; TTO: tratamiento.

139
disminuye la prevalencia del delirio en comparacin
con los benzodiacepinas.9 Sus efectos adversos pri-
marios son cardiovasculares, y produce bradicardia e
hipotensin generalmente cuando se utiliza la dosis
de carga. Se la asocia a un efecto rebote (taquicardia,
hipertensin, agitacin), por lo comn cuando se
emplea la dosis de carga y por ms de 24-48 horas.4
Estudios recientes no encontraron estos efectos, aun
en infusin prolongada.10
Clonidina: es un agonista menos selectivo que la
dexmedetomidina, y se utiliza para aumentar los efec-
tos analgsicos y sedantes de los opioides, y tratar los
sndromes de abstinencia. No se recomienda su uso en
pacientes con necesidad de catecolaminas y bradicar-
dia o bloqueos AV, o hipotensos. Otros efectos secun-
darios adversos son la disminucin del peristaltismo
intestinal y la sequedad de la boca.
5. Descartar o corregir las causas
reversibles
Antes del inicio de la sedacin, es imperativo excluir
todas las causas secundarias que generen agitacin,
confusin o de hiperactividad simptica. La hipoxe-
mia o hipercapnia deben detectarse y tratarse adecua-
damente. Se debe optimizar la estrategia de VM. La
lucha del paciente con el respirador genera numerosas
complicaciones que pueden agravar la situacin de
estos enfermos (acidosis respiratoria por hipoventila-
cin, hipocapnia por hiperventilacin, hipoxemia por
asincrona entre el paciente y el respirador, aumento
de la presin intratorcica con disminucin del re-
torno venoso, del volumen minuto cardaco y de la
presin arterial, aumento del consumo de O2 por in-
cremento de la actividad de los msculos esquelticos
y respiratorios) y deben evitarse.
Los trastornos metablicos, que incluyen acidosis,
hiponatremia, hipoglucemia, hipercalcemia, hipera-
milasemia, hiperamonemia, o falla heptica o renal,
globo vesical, dolor y abstinencia de alcohol u otras
drogas, pueden contribuir a los cambios del compor-
tamiento en los pacientes crticos. La isquemia mio-
crdica, las infecciones, y la hipotensin o la hipoper-
fusin, contribuyen a los cambios del estado mental,
140
y se deben descartar como causas del delirio. La admi-
nistracin concomitante de otras sustancias psicoacti-
vas como los antidepresivos y anticonvulsivantes, y el
uso de corticosteroides, o antibiticos y antirretrovi-
rales pueden afectar negativamente la cognicin y el
comportamiento.11
6. Optimizar el ambiente
Este tipo de tratamiento no es farmacolgico y
est dirigido a mejorar la estimulacin ambiental,
promover el sueo y aumentar el confort del pacien-
te. Se deben evitar los ambientes atemorizantes y los
factores estresantes. stos pueden ser producidos
por los cuidados de enfermera (aspiracin de la va
area, movilizacin, kinesiologa, higiene, curacio-
nes), los dispositivos de monitoreo (catteres, vas,
drenajes, sondas), el tratamiento (sincronizacin
con el respirador, baln de contrapulsacin intra-
artico), los procedimientos invasivos (colocacin
de vas centrales, extraccin de drenajes) y la enfer-
medad causal (posoperatorio). Se pueden utilizar
medidas preventivas de explicacin y comunicacin
con el paciente, adaptar el respirador a las necesi-
dades de aqul y no a la inversa, y efectuar siempre
analgesia-anestesia antes de las intervenciones dolo-
rosas o molestas.
La privacin del sueo es un estrs adicional que
puede producir consecuencias adversas, como el com-
promiso del sistema inmune, humoral y celular, el au-
mento del consumo de oxgeno y la produccin de
CO2. Deben minimizarse las fuentes de ruidos como
alarmas, telfonos, respiradores y las conversaciones
que interrumpan el sueo, si superan los 80 decibe-
les. Los niveles por debajo de 35 decibeles favorecen
el sueo. La colocacin de tapones en los odos au-
mentan el sueo REM. Es ideal que las habitaciones
sean individuales, con luz que permita la orientacin
da y noche, y tratar de evitar las luces y coordinar el
tratamiento nocturno para minimizar las interrupcio-
nes del sueo. Otras tcnicas que reducen el dolor y la
ansiedad, y aumentan el sueo, son la relajacin, los
masajes y la terapia con msica.8,12
 Sedacin centrada en el paciente en la unidad de recuperacin cardiovascular
7. Objetivo de analgesia alcanzado?
Es vital que el paciente tenga una adecuada analge-
sia para poder sedarlo correctamente. Para ms infor-
macin vase el algoritmo de dolor.
8. Objetivo de sedacin por RASS
alcanzado?
Es necesario evaluar el nivel de sedacin, utilizando
una escala validada, y documentar el grado y la res-
puesta al tratamiento.6 Es conveniente utilizar la Esca-
la de Sedacin-Agitacin de Richmond (RASS) (tabla
1), que est ampliamente validada. Esta escala consta
de diez grados, con un rango que abarca desde el pa-
ciente combativo al coma. La ansiedad debe reducirse
al mnimo. Esto es difcil, ya que sta es una emocin
adecuada, y estos pacientes no pueden comunicar-
se fcilmente. Una forma importante de lograrlo es
proporcionar una atencin comprensiva y considera-
da. La comunicacin y la reorientacin son acciones
esenciales. Generalmente, el objetivo es lograr que el
paciente se encuentre en un grado RASS entre 0 y -2.
Por lo usual, los pacientes posoperatorios de ciruga
cardaca no necesitan la administracin de sedantes,
debido a la actividad ansioltica propia de las drogas
analgsicas (vase tabla 2). Un grupo especial son los
pacientes que estn medicados en forma crnica con
sedantes, antidepresivos o antipsicticos, en los cuales
se debe reinstaurar el tratamiento lo antes posible para
evitar el sndrome de abstinencia. No se recomienda
utilizar sedacin profunda.12 En situaciones especiales,
se necesita mayor profundidad (RASS -4, -5) como
en los pacientes con hipertensin endocraneana, hi-
pertermia maligna, o modos ventilatorios protectores
con hipercapnia permisiva en el distres, o en pacientes
con obstruccin severa del flujo areo.12 En los raros
y pocos casos en los que la dosis de los sedantes sea
excesiva, para lograr la adaptacin al respirador se
pueden administrar relajantes musculares, teniendo
en cuenta que estos pacientes deben estar estricta y
correctamente analgesiados y dormidos, su grado de
relajacin ser monitorizado con neuroestimuladores,
y la duracin del tratamiento con estos frmacos ser
lo ms corta posible, debido a sus potenciales graves
complicaciones.
En los pacientes que deben ser evaluados neurolgi-
camente en forma frecuente, se necesita un grado ms
superficial, con la utilizacin de drogas de vida media
corta que permitan una rpida recuperacin.
9. Sedacin profunda
Se debe evitar la sobresedacin. El exceso de sedan-
tes puede provocar hipotensin, bradicardia, depre-
sin respiratoria, y aumento del tiempo de ventilacin
mecnica y sus complicaciones, como neumona aso-
ciada a respirador, trombosis venosa, aumento de la
estada intrahospitalaria, confusin y delirio, morbili-
dad y mortalidad, y aumento de los costos.7,13
En los pacientes que presentan sedacin profunda,
se deben retirar los sedantes primero y disminuir los
analgsicos luego, hasta llegar al objetivo planeado, y
comenzar nuevamente con el 50% de la dosis, tituln-
dola, es decir aumentndola o disminuyndola hasta
llegar al punto ptimo deseado.
El proceso de retiro definitivo de opioides, ben-
zodiacepinas y propofol luego de su administracin
prolongada (ms de 72 horas) y/o de su combinacin
a dosis altas, puede desencadenar un sndrome de
abstinencia y/o tolerancia, que se produce por neu-
roadaptacin o dependencia fisiolgica, y se eviden-
cia luego de 6 horas de la suspensin. Antes de que
el paciente presente sntomas como inquietud, in-
somnio, delirio, nuseas, hipertensin, taquicardia,
diaforesis y fiebre, se deben utilizar estrategias para
reducir la incidencia de stos como la disminucin
progresiva de sedantes, opioides y propofol luego
de su administracin prolongada, as como evitar la
sedacin excesiva, limitar en lo posible los das de
tratamiento, evitar la combinacin de medicamentos
a altas dosis y valorar la rotacin de stos durante su
retiro como se sugiere a continuacin:
Si la sedacin es inferior a 5 das:
- Reducir el 20% del medicamento cada 6-8 horas
Si la sedacin fue prolongada:
- Rotar midazolam a lorazepam. Luego de la prime-
ra dosis de lorazepam (0,25-0,5 mg IV cada 2 horas),
141
 disminuir el 50% de la dosis de midazolam, y otro
50% tras cada dosis hasta retirarlo. Se puede admi-
nistrar tambin por va sublingual (1-2 mg cada 8
horas).
- Morfina o fentanilo: disminuir inicialmente un
20-40%, y luego el 10% cada 12-24 horas. Ajustar
segn los sntomas.
- En algunos casos, puede ser til el uso de la dex-
medetomidina para facilitar el retiro de benzodia-
cepinas y propofol, y tratar sus sndromes de absti-
nencia (vase tabla 2).12
Con respecto al retiro del remifentanilo, se deben to-
mar precauciones para asegurar una adecuada analgesia,
ya que sus efectos cesan a los pocos minutos de la inte-
rrupcin de la infusin, aunque sta haya sido prolon-
gada. Se sugiere comenzar con dosis de morfina de 2-10
mg, 30 minutos antes de interrumpir la infusin, cuando
la droga tiene mxima accin, y reforzar la dosis con res-
cates, si es necesario, luego de su interrupcin.
10. Pacientes sobresedados sin VM
Si el RASS es menor de -4, es una emergencia.
Discontinuar las drogas depresoras o revertirlas, si se
evidencia depresin respiratoria o Glasgow.8 Evaluar
intubacin orotraqueal, si es necesario.
La accin depresora de la funcin ventilatoria (fre-
cuencia respiratoria 8/minuto) de la morfina y el fen-
tanilo puede contrarrestarse con la administracin de
naloxona (0,04 mg IV cada 5 minutos), teniendo en
cuenta que la dosis de reversin de la depresin respi-
ratoria est muy cerca de la de reversin de la analgesia.
La titulacin cuidadosa de este frmaco es indispensa-
ble para llegar a recuperar la funcin respiratoria, sin
antagonizar su accin analgsica, y evitar la aparicin
de dolor severo y agitacin, o la abstinencia y sus con-
secuencias fisiolgicas. Puede producir edema agudo
de pulmn.
La disfuncin respiratoria provocada por el exceso
de benzodiacepinas puede revertirse con la adminis-
tracin de flumazenil (0,1 mg IV cada 5 minutos),
hasta llegar al objetivo deseado, teniendo en cuenta
que una sobredosificacin puede desencadenar absti-
nencia y sus consecuencias.
142
11. Sedacin insuficiente
Es indispensable lograr un grado de sedacin adecua-
da, dado que la ansiedad y el dolor incrementan la res-
puesta simptica, producen hipertensin, taquicardia y
aumento del consumo de oxgeno miocrdico, activan
los centros respiratorios con taquipnea y asincrona con
el respirador, y provocan rigidez y espasmo musculares,
hipoxia e hipercapnia, hipercoagulabilidad, inmunosu-
presin y catabolismo persistente . Adems, los recuerdos
de dolor y ansiedad, y otros sentimientos negativos, pue-
den desarrollar estrs postraumtico.
12. Sin VM (RASS +1)
En estos pacientes, la administracin de pequeas
dosis de sedantes con bajo riesgo de producir depresin
respiratoria y efectos adversos hemodinmicos graves,
es suficiente para lograr el objetivo, si se monitoriza
exhaustivamente la funcin respiratoria. Se debe evitar
el uso de remifentanilo en pacientes extubados.12
13. Agitacin aguda (RASS +2)
La agitacin se define como la presencia de movimien-
tos frecuentes de la cabeza y las extremidades, y/o desadap-
tacin al ventilador, que persisten a pesar de los intentos
de tranquilizar al paciente por parte del personal encar-
gado de su cuidado. La agitacin sigue un crculo vicioso
de retroalimentacin en el que la respuesta defensiva del
personal induce ms agitacin en el enfermo con la posi-
bilidad de sufrir agresiones fsicas, autoretiro de sondas,
catteres y tubo endotraqueal, y aumento de la demanda
de oxgeno, isquemia miocrdica u otras fallas orgnicas,
lo que justifica la necesidad de un tratamiento rpido y
eficaz. En los pacientes sin intubacin endotraqueal, se
utilizan los mismos frmacos que en aqullos intubados,
administrndolos primero en bolo lento y, si se requieren
ms de tres bolos, en infusin continua hasta lograr el ob-
jetivo (vase tabla 2). La eleccin del frmaco es difcil,
y depende de las necesidades individuales. Pero lo ms
importante para los pacientes con ventilacin espontnea
que necesitan sedacin urgente, es la presencia fsica de
personal entrenado en el manejo de la va area, por si la
respuesta al tratamiento compromete la ventilacin.
 Sedacin centrada en el paciente en la unidad de recuperacin cardiovascular
14. Con VM en retiro
Se deben utilizar frmacos de vida media corta y a
la dosis mnima eficaz. Con el propofol, el despertar se
produce a los 30 minutos de suspender una infusin de
corta duracin. La dexmedetomidina tambin permite
un despertar rpido y tiene accin analgsica, ansioltica
y sedante. Es til para casos de excitacin, abstinencia o
delirio en los cuales es problemtico proceder a retirar
la VM. Ambas drogas permiten tambin, luego de su
interrupcin, realizar la evaluacin neurolgica, si es ne-
cesario. Se puede utilizar midazolam en pacientes en los
que est contraindicado el propofol o con abstinencia
de alcohol. Antes de la extubacin, las dosis de frma-
cos sedantes deben disminuirse al mnimo o retirarse.
En esta fase, una analgesia adecuada y las medidas no
farmacolgicas para aliviar la ansiedad, como la explica-
cin al paciente de la situacin, los pasos que se han de
seguir y la colaboracin que se espera de l, son priori-
dad nmero uno.
15. Con VM prolongada
La mayora de los pacientes que estn tratados con
opioides para evitar el dolor, se benefician tambin del
efecto ansioltico que proporcionan stos. En los casos
en los que se necesite el uso de sedantes para llegar
al objetivo definido, se pueden utilizar infusiones de
midazolam o propofol subanestsicas. La desventaja
de estos frmacos es que, luego de infusiones prolon-
gadas, se acumulan sus metabolitos activos de elimi-
nacin renal (midazolam), o en depsitos lipdicos
(propofol). Por lo tanto, luego de la administracin
prolongada, su duracin es impredecible.
Cuando la VM se prolonga, una manera de disminuir
sensiblemente la necesidad de sedantes y analgsicos es
practicar una traqueostoma,4, 14 y lograr as que el pa-
ciente est ms confortable y estable desde el punto de
vista respiratorio, hemodinmico y neurolgico.
16. Estrategias para evitar la
acumulacin de frmacos y sus
metabolitos
Constantemente, y a pesar de que ya se ha llegado
al objetivo, hay que emplear estrategias para evitar la
acumulacin de drogas y sus metabolitos
- Titulacin: la forma correcta de iniciar la sedacin es
administrar una dosis de carga para llegar a la concen-
tracin plasmtica efectiva, y, a continuacin suminis-
trar una la infusin para mantenerla. El aumento de
la velocidad de infusin sedante debe seguir el mismo
principio, es decir, un bolo, valoracin del efecto y un
pequeo incremento de la velocidad de infusin hasta
llegar al objetivo con la dosis mnima eficaz.
- Interrupcin diaria: se recomienda la interrupcin
diaria de la sedoanalgesia hasta el despertar para
evitar complicaciones y tiempo de VM, salvo en
pacientes con sedacin por convulsiones, absti-
nencia de alcohol, agitacin, bloqueantes neuro-
musculares, o evidencia de isquemia miocrdica o
hipertensin endocraneana.
Los sedantes y analgsicos se interrumpen luego del
aseo matinal. Los analgsicos no se interrumpen, si se
est tratando dolor activo. Se trata de llegar al objetivo
de sedacin y, luego, se comienza la infusin a la mitad
de la dosis. Con esta intervencin se redujeron el tiem-
po de intubacin (2,5 das) y sus complicaciones, el
tiempo de estada hospitalaria (3,5 das), la dosis total
de sedantes y analgsicos, las pruebas diagnsticas de
evaluacin neurolgica y los costos.15
- Rotacin: consiste en cambiar de frmaco luego de
infusiones prolongadas o a altas dosis para evitar la
acumulacin de los metabolitos y la alteracin de
la farmacocintica de la droga.
- Combinacin de sedantes: es importante recordar
que las combinaciones de sedantes a bajas dosis
que actan a travs de diferentes mecanismos son
ms efectivos que un agente solo a dosis altas (por
ej: combinacin con dexmedetomidina, clonidina,
ketamina). Adems, a dosis altas, la tolerancia a los
sedantes se desarrolla ms rpidamente.
17. Revalorar en forma regular la
analgesia y sedacin
Una vez alcanzado el objetivo de sedacin, y para
evitar la administracin innecesaria de frmacos, es
importante volver a evaluar y revalorar los objetivos
143
fijados. Algunos autores establecen un vencimiento en
24 horas de las indicaciones de los analgsicos y sedan-
tes, que caducan cada da.7
18. Delirio?
Una sedacin y analgesia inapropiadas pueden pro-
ducir o exacerbar el delirio. Por lo tanto, para concluir
y obtener los objetivos de confort y seguridad de nues-
tros pacientes, se debe pesquisar su presencia, cuya
incidencia es alta y est asociada a mayor mortalidad,
tiempo de internacin, deterioro cognitivo permanen-
te y aumento de costos.8 Para ms informacin vase
el algoritmo de delirio.
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Captulo 25

Ataque
cerebrovascular en
ciruga cardaca
Ignacio Previgliano
146

1. Ataque cerebrovascular perioperatorio
en ciruga cardiovascular
El concepto de ataque cerebral es el fruto de una
revisin del conocimiento mdico en el territorio del
stroke hasta el momento efectuada por la Brain Attack
Coalition (BAC), que involucra las siguientes socie-
dades: Academia Americana de Neurologa, Asocia-
cin Americana de Cirujanos Neurolgicos, Sociedad
Americana de Neurorradiologa, Colegio Americano
de Mdicos de Emergencia, Instituto Nacional para
los trastornos Neurolgicos y Stroke, y la Asociacin
Nacional de Stroke de los EE.UU.1 La intencin es
abordar la aparicin brusca de un dficit neurolgico
de origen central, tipo focal y comienzo agudo, debido
a isquemia o hemorragia cerebral, como una emergen-
cia mdica, tanto desde el punto de vista diagnstico
como teraputico.
La nomenclatura clsica del ataque cerebrovascular
es la de stroke en ingls, ictus o apopleja en espa-
ol y accidente cerebrovascular en nuestro pas.
a. Definiciones de las formas clnicas:
1. ACV instalado: evento isqumico cerebral con d-
ficit persistente.
2. ACV progresivo: empeoramiento del dficit neu-
rolgico en minutos a horas, que sugiere extensin
del rea isqumica.
3. Ataque isqumico transitorio (AIT): evento isqu-
mico cerebral que dura hasta 24 horas, comn-
mente minutos, sin secuela aparente.
4. AIT recurrente: AIT que se incrementan en su du-
racin, gravedad, y/o frecuencia en un perodo de
tiempo.
5. Dficit neurolgico reversible (DNR): similar al
AIT con la diferencia de que se pueden observar le-
siones en la resonancia magntica nuclear (RMN)
o la tomografa por emisin de positrones.
b. Definiciones del territorio lesional:
Territorio carotdeo
1. Los signos se hallan en un solo hemicuerpo,
son directos.
Ataque cerebrovascular en ciruga cardaca
2. Suelen producirse hemiparesia, afasia o hemia-
nopsia.
Territorio vertebrobasilar
1. Los signos se hallan en ambos hemicuerpos,
son alternos.
2. Suelen afectarse pares craneanos y producirse
hemiparesia, hemiataxia o hemihipoestesia.
c. Definiciones de los subtipos lesionales
topogrficos:
Infarto total de circulacin anterior (TACI):
1. Trastorno de las funciones cerebrales superio-
res (FCS) + hemianopsia homnima + hemi-
paresia/hipoestesia ipsilateral.
Infarto parcial de circulacin anterior (PACI):
1. Dos elementos del TACI o trastorno aislado
de FCS o dficit sensitivomotor parcial (por ej.
cara y parte de un miembro).
Infarto cerebral lacunar (LACI):
1. Hemiparesia/hemihipoestesia, hemiparesia mo-
tora pura, hemihipoestesia pura o hemiparesia
atxica (sndromes lacunares).
Infarto de circulacin posterior (POCI):
1. Sndrome alterno, dficit motor y/o sensitivo
bilateral, trastorno de motilidad ocular conju-
gada, sndrome cerebeloso (sin paresia) o he-
mianopsia aislada.
d. Definicin de ACV perioperatorio de
ciruga cardiovascular
La incidencia de ACV perioperatorio vara, segn
las distintas publicaciones entre, 1,8% y 4%, con una
media en los centros de excelencia de alrededor del
2,5%. La distincin entre temprano y tardo tiene su
razn de ser en diferentes mecanismos fisiopatolgi-
cos, as como en la mortalidad y el tiempo de interna-
cin. La mortalidad general de los pacientes con ACV
fue del 33% vs el 4,9% de los que no lo presentaron, y
la mediana de internacin, de 30 vs 7 das respectiva-
mente, de acuerdo con Anyanwu.2
147
 ACV temprano: se define como foco neurolgico
presente en el momento de la extubacin. Se presenta
en el 1,6% de los pacientes (de 7839 en la serie de
Hedberg) y representa el 60% del total de ACV en esa
serie y el 52% en la de Filsoufi.3, 4
ACV tardo: foco neurolgico desarrollado luego de
la extubacin y antes del alta hospitalaria. Se presenta en
el 1,1% de los pacientes y representa el 40% y el 48%
respectivamente de los ACV en las series citadas.3, 4
Ambos coinciden con la primera descripcin de
Hogue Jr. en 1999.
Respecto de la mortalidad, ambos la aumentan: a
los 30 das, la de los ACV tempranos fue del 14%
y la de los tardos 8%, sin diferencias entre ambos,
pero significativamente superiores al 0,8% del resto
del grupo.
2. Factores de riesgo
Se identifican claramente dos grupos de factores de
riesgo diferentes para ACV temprano y tardo, que se
describen en el algoritmo.
La ateromatosis del arco artico parecera ser el de-
terminante mayor del ACV temprano, vinculado a los
factores intraoperatorios tiempo de bomba y funcin
renal. Es de notarse que la enfermedad carotdea no
est incluida en los factores de riesgo.2 Esto se funda-
menta en el metaanlisis de Naylor y Brown donde se
revisa toda la literatura de los ltimos 30 aos sobre la
relacin entre enfermedad carotdea y ACV posopera-
torio. En l se llega a la conclusin de que la estenosis
asintomtica no guarda relacin con el ACV, porque
los territorios comprometidos no estn vinculados a la
lesin carotdea.
Los pacientes con estenosis sintomtica quedan in-
cluidos en el grupo ACV previo, vinculados al ACV
tardo.
3. Prevencin
La evaluacin preoperatoria de las cartidas per-
mite identificar al grupo de pacientes que se bene-
ficiarn de la ciruga combinada (carotdea y car-
daca), que son los que presentan estenosis bilateral
>75%.
148
Si bien sigue siendo un punto de controversia tanto
en cuanto a trabajos individuales, aleatorios o no, o
metaanlisis5,6 parecera que la ciruga sin bomba tiene
menor incidencia de ACV que la convencional.5, 6
Otro punto importante en el intraoperatorio es man-
tener una adecuada presin de perfusin cerebral (PPC)
y realizar maniobras de liberacin del aire en forma pro-
lija y cuidadosa. La monitorizacin continua con Do-
ppler transcraneano permite identificar HITS (High
Intensity Signals equivalente de microembolia) y m-
bolos de mayor tamao. Otra ventaja adicional no des-
crita en los estudios revisados es la medicin continua
de la PPC en forma no invasiva mediante la frmula de
Belfort. La evaluacin preoperatoria con clculo de la
reserva hemodinmica cerebral permite identificar a un
grupo de pacientes (los que no la tienen) con un ries-
go aumentado de ACV perioperatorio, como demostr
Schoof en 2797 casos. La ecografa epiartica y el ETE
intraoperatorios tambin permiten la identificacin de
HITS y la evaluacin de la morfologa de las placas del
arco artico.
4. Diagnstico
La tomografa computarizada (TC) enceflica sigue
siendo el mtodo de eleccin para la evaluacin del
ataque cerebral por su disponibilidad casi universal y
la rapidez del estudio, teniendo en cuenta que mu-
chos de estos pacientes se encuentran con asistencia
respiratoria y mltiples accesos venosos y arteriales,
as como tambin drogas en infusin continua. Debe
realizarse rpidamente, porque la ausencia de lesin
permite el intento de tratamiento tromboltico me-
cnico. La RMN, especialmente con la secuencia de
difusin, permite un diagnstico ms certero y tem-
prano que la TC de la localizacin y la extensin de la
lesin isqumica. Su principal desventaja es la falta de
disponibilidad y la dificultad logstica para su traslado,
y el mantenimiento del paciente en el resonador. La
angiografa cerebral estara indicada en el caso de una
TC sin lesiones isqumicas evidentes, con la finalidad
de identificar la oclusin de un vaso mayor e intentar
un tratamiento endovascular.

5. Tratamiento
Se debe garantizar una va area permeable, admi-
nistrar oxgeno si el paciente presenta hipoxemia, con-
trolar la glucemia, mantener una PPC >70 mm Hg,
proporcionar kinesioterapia respiratoria y motora, evi-
tar lesiones de decbito y posturas viciosas, e iniciar
rpidamente la alimentacin enteral.
ste sera el tratamiento apropiado para los pacien-
tes con un puntaje <12 en la escala NIHSS6 (Natio-
nal Institute of Health Stroke Scale) sin afasia, en los
cuales la posibilidad de una buena calidad de vida es
importante.
Los pacientes con NIHSS7 o afasia son los que tie-
nen una mayor morbimortalidad. Las posibilidades
teraputicas son escasas y, de acuerdo con la revisin,
no estn informadas en la literatura relacionada a la
ciruga cardiovascular.
a. Procedimientos endovasculares
En la bsqueda de bibliografa para esta revisin
slo he encontrado informes anecdticos de fibrin-
lisis intraarterial llevada a cabo en forma segura y sin
complicaciones.7 Si bien no estn citados, los sistemas
de remocin mecnica de cogulos intracerebrales con
stenting posterior o sin l (MERCI, Penumbra Stroke
System y Solitaire) podran tener un lugar en el tra-
tamiento del ACV perioperatorio.8 El fundamento para
esto es la cercana de las salas de hemodinamia de las de
recuperacin posoperatoria, as como la disponibilidad
de mdicos entrenados en este tipo de procedimientos
o similares.
b. Cerebrolysin
Cerebrolysin es un conjunto de factores neurotr-
ficos, que en un estudio han demostrado disminuir
un 27% la mortalidad y las secuelas en pacientes con
ACV isqumico y NIHSS >12.9 Su ventaja radica en
que, prcticamente, no tiene contraindicaciones (con-
vulsiones, insuficiencia renal crnica) ni efectos adver-
sos. Como en el caso anterior, no hay publicaciones
que avalen su uso, pero su perfil de seguridad y el po-
tencial beneficio justificaran su uso extrarrtulo.
Ataque cerebrovascular en ciruga cardaca
c. Craniectoma descompresiva
Nuevamente, haciendo analoga con el tratamiento del
ACV, la craniectoma descompresiva se podra plantear
en forma temprana (antes de las 48 horas) en pacientes
jvenes con infarto maligno de la arteria cerebral media.
d. Nunca anticoagulacin
El metaanlisis de Paciaroni acerca de la utilidad de
la anticoagulacin aguda en el ACV cardioemblico
es categrico: frente a una mnima disminucin de la
recurrencia (3% vs 4,9%) no se observa mejora en
muerte y discapacidad (73,5% vs 73,8%) y s un au-
mento del sangrado intracraneano (2,5% vs 0,7%).
De la misma manera, se expresan las guas del Colegio
Americano de Mdicos del Trax, haciendo la salve-
dad de que esto puede aplicarse a pacientes posopera-
torios de valvulopatas con ACV.10
El fundamento de ambas afirmaciones se basa en
que la tasa de recurrencia aguda es muy baja frente a
las complicaciones de la anticoagulacin.
Las guas canadienses de fibrilacin auricular pos-
operatoria indican la anticoagulacin profilctica
cuando ella dura ms de 72 horas, teniendo una clara
evaluacin del riesgo de sangrado en el lecho operato-
rio, especialmente el pericrdico.11-12
Las guas europeas establecen los tiempos para el
inicio de la anticoagulacin y la seguridad del uso
posoperatorio de cido acetilsaliclico (AAS), clopido-
grel y la asociacin AAS/dipiridamol.13
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Captulo 26

Delirium en el
posoperatorio de
ciruga cardaca
Ignacio Previgliano
152
 Delirium en el posoperatorio de ciruga cardaca

Introduccin d. Evidencia desde la historia, el examen fsico o los

A pesar de los mltiples avances en las tcnicas de
ciruga y anestesia cardiovasculares, el delirium conti-
na siendo una complicacin sumamente frecuente en
el posoperatorio.1 Esta entidad no debe minimizarse,
ya que su aparicin est asociada a un aumento en la
morbimortalidad despus de la operacin.2, 3 A con-
tinuacin, se describe un algoritmo que tiene como
propsito facilitar el diagnstico y el tratamiento del
delirium posoperatorio.
1. Delirium
El DSM IV4 (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders) define el delirium de la siguiente
manera:
a. Alteracin de la conciencia:
i Desorientacin temporal y espacial.
ii Disminucin de la habilidad para focalizar,
sostener o cambiar la atencin.
b. Cambio cognitivo (como dficit de la memoria,
desorientacin o alteracin del lenguaje) o desa-
rrollo de un trastorno de la percepcin no expli-
cable por una demencia preexistente, establecida o
evolutiva.
c. Alteracin que se desarrolla en un perodo corto de
tiempo (usualmente horas a das) y tiende a fluc-
tuar en el curso del da.
hallazgos del laboratorio de que el trastorno es
causado por uno de los factores siguientes:
i Consecuencias directas de una enfermedad
mdica.
ii Resultado directo del uso de una medicacin
o intoxicacin por una substancia (delirium de
intoxicacin).
iii Resultado directo de un sndrome de abstinen-
cia (delirium de abstinencia).
iv Resultado directo de ms de una de las preceden-
tes etiologas (delirium de etiologa mltiple).
2. Evaluar e iniciar la correccin
de los factores predisponentes y
desencadenantes
Son numerosas las situaciones que pueden predisponer
o perpetuar un cuadro de delirium posoperatorio.5 Es de
vital importancia detectar y corregir aquellas alteraciones
que podran estar provocando o perpetuando este cuadro.
A continuacin, se enumeran aquellos factores reversibles
que deben corregirse para mejorar el cuadro de delirium:
dolor en la herida, hipoxemia, hipernatremia, bajo gasto,
globo vesical, uremia, hipoglucemia, sndromes de abs-
tinencia de alcohol o psicofrmacos, y el efecto a nivel
cortical de diversas drogas frecuentemente utilizadas en
el acto quirrgico y en el posoperatorio, como los opioi-

Tabla: Acrnimos para el diagnstico diferencial de delirium

D Drugs Drogas
E Eyes, ears Ojos, odos*
L Low 02 states (MI, ARDS, PE, CHF, COPD) Estados de baja oxigenacin (IM, SDRA, EP, ICC, EPOC)**
I Infection Infecciones
R Retention (of urine or stool), restraints Retencin urinaria o fecal, sujeciones
I Ictal Ictus
U Underhydration/undernutrition Deshidratacin, desnutricin
M Metabolic Metablico
(S) Subdural, sleep deprivation Hematoma subdural, deprivacin de sueo
* La mala visin o audicin se consideran ms factores de riesgo que verdaderas causas, pero deben mejorarse o tratarse de ser posible. El tapn
de cera es una causa comn de mala audicin.
** Estados de baja oxigenacin: stos no necesariamente implican hipoxia, pero son un alerta de que los pacientes con un evento hipxico
IM (infarto de miocardio), SDRA (sndrome de distres respiratorio agudo), EP (embolia pulmonar), ICC (insuficiencia cardaca congestiva),
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) pueden presentarse con alteraciones del estado mental con los otros sntomas y signos de estos
diagnsticos o sin ellos.

153
des para analgesia. Es importante remarcar que, por lo
comn, el delirium tiene ms de una causa.6
3. Contencin verbal
Hablar con el paciente no slo permite diagnosticar
el cuadro sino que, en ocasiones, puede ser una he-
rramienta ms para resolverlo. Es conveniente adoptar
una actitud tranquilizadora y educada, mostrar inters
por el problema, y ofrecer ayuda y comprensin. Ade-
ms, es conducente transmitir firmeza, que sirve para
dar una sensacin de seguridad y orden en un momen-
to en el que el paciente solo no puede lograrlo.
4. Evaluacin neurolgica inicial
Para diagnosticar correctamente el cuadro, se debe
realizar una evaluacin neurolgica inicial cuyas ca-
ractersticas dependern de si el paciente se encuentra
intubado o no.
5. Paciente intubado
Existe evidencia que sugiere que aproximadamente
8 de cada 10 pacientes ventilados experimentan de-
lirium. Sin embargo, esta entidad generalmente est
subdiagnosticada, sobre todo cuando los pacientes
estn en el perodo hipoactivo. El paciente con intu-
bacin endotraqueal, en general, est bajo el efecto de
drogas sedantes y analgsicas. Esto de por s favorece
la aparicin del delirium, por lo que es recomendable
establecer un programa de supresin transitoria de es-
tas drogas llamado vacaciones o recreo de sedacin.
La evaluacin debe realizarse con las herramientas que
se detallarn ms adelante, idealmente en el perodo
final de la vacacin.
6. Paciente no intubado
El paciente no intubado permite una mayor interac-
cin con el evaluador, quien puede realizar un mejor
examen neurolgico y cognitivo.
7. Evaluar con RASS y CAM-ICU
El primer paso es la evaluacin del delirium con
RASS (Escala de Agitacin-Sedacin de Richmond).
Vase la tabla 1.
Si el puntaje RASS es -4 o -5, detngase y vuelva a
evaluar al paciente posteriormente.

Tabla 1: Escala de Agitacin-Sedacin de Richmond

Puntaje Trmino Descripcin

+4 Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo

+3 Muy agitado Se jala o retira los tubos o catteres; agresivo
+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propsito; lucha con el ventilador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos
0 Alerta y calmo
-1 Somnoliento No est plenamente alerta, pero se mantiene despierto (apertura y contacto ocular)
al llamado verbal (10 segundos)
-2 Sedacin leve Despierta brevemente al llamado verbal con contacto ocular (<10 segundos)
-3 Sedacin moderada Movimiento o apertura ocular al llamado verbal o contacto (pero sin visual)
-4 Sedacin profunda Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o apertura ocular al estmulo fsico
-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o estmulo fsico

Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ, Brophy GT, Oneal PV, Keane KA et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult
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154
 Delirium en el posoperatorio de ciruga cardaca

Segundo paso en la evaluacin del delirium

Criterio 1: Inicio agudo de la alteracin del

estado mental o curso fluctuante

Criterio 2: Inatencin

Criterio 3: Pensamiento desorganizado Criterio 4: Nivel de conciencia alterado

Criterios y descripcin del CAM-ICU

1. Inicio agudo o curso fluctuante Ausente Presente

A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal? o

B. ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las ltimas 24 horas, es decir, tiende a aparecer y desaparecer, o aumenta y disminuye
en severidad, lo que se evidencia por la fluctuacin en una escala de sedacin (por ej., RASS), Escala de Glasgow o evaluacin previa del
delirio?
2. Inatencin Ausente Presente
Tuvo el paciente dificultad para fijar la atencin, evidenciada por puntajes menores de 8 en cualquiera de los componentes visual o
auditivo del examen para la investigacin de la atencin (ASE)? (instrucciones en la pgina siguiente).
3. Pensamiento desorganizado Ausente Presente
Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente, demostrada por respuestas incorrectas a 2 o ms de las 4 preguntas,
y/o incapacidad para obedecer rdenes?
Preguntas (alternar grupo A y grupo B):
Grupo A Grupo B
1. Podra flotar una piedra en el agua? 1. Podra flotar una hoja en el agua?
2. Existen peces en el mar? 2. Existen elefantes en el mar?
3. Pesa ms una libra que dos libras? 3. Pesan ms dos libras que una libra?
4. Se puede usar un martillo para pegarle a un clavo? 4. Se puede usar un martillo para cortar madera?
Otras:
1. Tiene usted algn pensamiento confuso o poco claro?
2. Muestre esta cantidad de dedos (el examinador muestra dos dedos enfrente del paciente) .
3. Ahora repita la mismo con la otra mano (sin repetir el mismo nmero de dedos).
4. Nivel de conciencia alterado Ausente Presente
Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al estado de alerta, tal como vigilante, letrgico o estuporoso (por ej., RASS diferente
a 0 al momento de la evaluacin).
Alerta: espontneo y plenamente conciente del medio ambiente, e interacta en forma apropiada.
Vigilante: hiperalerta.
Letrgico: somnoliento pero fcil de despertar, no conciente de algunos elementos del medio ambiente, o no interacta de manera
apropiada y espontnea con el entrevistador; llega a estar plenamente conciente e interacta en forma apropiada con
estmulos mnimos.
Estupor: incompletamente conciente cuando se lo estimula con fuerza; puede ser despertado slo con estmulos vigorosos y
repetidos, y tan pronto como el estmulo cesa, vuelve al estado de no respuesta.
CAM-ICU general (criterios 1 y 2 y cualquiera de los criterios 3 o 4 ) S No

155
 Si el puntaje RASS es mayor a -4 (-3 a +4), entonces
proceda con el segundo paso: evaluacin del delirio.
8. Examen neurolgico CAM-ICU
Se utilizar el examen para la investigacin de la
atencin auditiva y visual (Attention Screening Exa-
mination [ASE], por su nomenclatura en ingls).
a. Examen auditivo (letras)
Instrucciones: dgale al paciente, Voy a leerle una
serie de 10 letras. Cuando escuche la letra A, ind-
quelo apretando mi mano. Lea las siguientes 10 letras
con un volumen suficiente como para ser escuchado
sobre el ruido de la UTI a una velocidad de una letra
por segundo.
SAHEVAARAT
Puntaje: se contabiliza un error cuando el paciente no
aprieta la mano con la letra A y/o cuando aprieta la
mano con cualquier letra diferente a la A.
b. Examen visual (dibujos)
Utilice los dibujos de los grupos A y B, que se deta-
llan luego de los pasos que siguen.
ASE visual. Grupo A: primer paso
ASE visual. Grupo A: segundo paso
156
Primer paso: 5 dibujos
Instrucciones: dgale al paciente, Sr. o Sra. _______,
voy a mostrarle a usted dibujos de objetos comunes.
Mrelos detenidamente y trate de recordar cada uno
porque despus voy a preguntarle cules dibujos ha
visto. Luego mustrele el primer paso del grupo A o
B, alternando diariamente, si se requieren valoraciones
repetidas. Mustrele los primeros 5 dibujos durante 3
segundos cada uno.
Segundo paso: 10 dibujos
Instrucciones: dgale al paciente, Ahora voy a mos-
trarle algunos dibujos ms. Algunos ya los ha visto y
otros son nuevos. Djeme saber si usted los ha visto o
no anteriormente moviendo su cabeza para decir s (de-
mustrele) o no (demustrele). Luego mustrele 10 di-
bujos (5 nuevos y 5 repetidos) durante 3 segundos cada
uno (segundo paso del grupo A o B, segn el grupo que
haya sido usado en el primer paso).
Puntaje: esta prueba es evaluada por el nmero de
respuestas correctas s o no durante el segundo paso
(de 10 posibles). Para mejorar la visibilidad de los pa-
cientes ancianos, las imgenes deben imprimirse en pa-
pel neutro, de 6x 10, y laminarse con acabado mate.
Nota: si un paciente usa lentes asegrese de que las
tenga cuando realice el examen visual del ASE.
 Delirium en el posoperatorio de ciruga cardaca

ASE visual. Grupo B: primer paso

ASE visual. Grupo B: segundo paso

De la pgina Web (www.icudelirium.org) se pueden bajar un video y una presentacin en Power Point como
material de entrenamiento.

9. Delirium hiperactivo, hipoactivo o mixto 10. Corregir factores Antidepresivos?

Desde el punto de vista de la respuesta motora, el No hay un consenso claro respecto del tratamiento
delirium puede ser hiperactivo, hipoactivo o mixto. La del delirio hipoactivo, ms all de la correccin de los
literatura mdica y de enfermera, generalmente se re- factores desencadenantes y agravantes. Parecera ser
fieren al delirium hiperactivo como psicosis de UTI, de utilidad el tratamiento con tcnicas de psicotera-
mientras que la neurolgica utiliza el trmino deli- pia cognitiva o conductiva. De no haber contraindi-
rium para referirse a los pacientes hiperactivos y el de caciones por el estado cardiovascular, podra ser til
encefalopata aguda como sinnimo del hipoactivo. comenzar con antidepresivos con accin sedante como

157
la amitriptilina en dosis de 25 mg por la noche o ago-
melatina en la misma dosis.
11. Haloperidol
La Sociedad Americana de Cuidados Crticos y la
Asociacin Americana de Psiquiatra recomiendan el
haloperidol para el tratamiento del delirium basndose
en datos de estudios no aleatorios e informes anecdti-
cos. El haloperidol es un antagonista de los receptores
de la dopamina que acta inhibiendo la neurotrans-
misin dopaminrgica, mejorando la sintomatologa
de alucinaciones, agitacin y conducta combativa, con
cierto efecto sedante y ausencia de depresin respirato-
ria. Sus efectos adversos incluyen prolongacin del QT,
arritmias y desarrollo de fenmenos extrapiramidales.
Una aproximacin utilizada por nosotros es la dosis de
titulacin propuesta por Tesar y colaboradores: 5 mg en
bolo IV y evaluar al paciente a los 20 minutos; en caso
de persistir la excitacin duplicar la dosis cada 20 minutos
hasta lograr la desaparicin de los sntomas y mantener la
dosis til en bolos cada 6 horas. Tesar refiere dosis mximas
de hasta 900 mg/da, mientras que Mehager sugiere no su-
perar los 100 mg/da. Una vez que se ha logrado calmar la
agitacin y la conducta combativa, se recomienda agregar
lorazepam en dosis de 2-4 mg cada 6 horas como adyuvan-
te. Este esquema ha sido utilizado por nosotros en 467 pa-
cientes de los cuales slo 3 presentaron signos extrapirami-
dales y ninguno desarroll sndrome neurolptico maligno.
12. Neurolpticos atpicos y
dexmedetomidina
Los llamados neurolpticos atpicos (risperidona,
quetiapina, olanzapina, ziprasidona) tienen la ventaja
de no presentar tantos efectos adversos extrapiramida-
les, por lo que seran candidatos para el tratamiento
de las formas hipoactivas o hiperactivas del delirium.8
Desafortunadamente, no estn disponibles por va pa-
renteral. De estas drogas, una de las ms comnmente
utilizadas es la risperidona en dosis crecientes hasta 6
mg/da para destetar al paciente del haloperidol.
La dexmedetomidina es un frmaco agonista adre-
nrgico derivado imidazlico, de carcter lipoflico, con
mayor afinidad por los receptores 2 adrenrgicos que
158
el frmaco prototipo de este grupo, la clonidina.9 Tiene
propiedades analgsicas, hipnticas, sedantes, ansiolti-
cas y anestsicas. La dosificacin empleada en los estu-
dios en UTI consisti en una dosis inicial de carga de
1 g/kg o 6 g/kg/hora durante 10 minutos seguida
de una infusin de 0,2-0,7 g/kg/hora por va IV. De
acuerdo con los resultados preliminares derivados de
un estudio de fase III, que englob a 401 pacientes, los
efectos adversos que ms frecuentemente se asociaron
con la administracin de dexmedetomidina a dosis de
7,1 g/kg durante 15 horas fueron: hipertensin, hipo-
tensin, nuseas, bradicardia y sequedad de boca. En el
otro estudio de fase III hubo ms incidencia de hiper-
tensin en el grupo de la dexmedetomidina, si bien fue
fcilmente corregible. En general, los efectos adversos de
la dexmedetomidina derivan de sus propiedades como
2 agonista. Es de destacar la presencia de hipoglucemia
e hiponatremia con la administracin prolongada, que
mejoran al suspender la droga. La dexmetomidina es-
tara indicada en el proceso de destete de la ventilacin
mecnica del paciente con delirium.
13. Lorazepam, dexmetomidina,
barbitricos
El lorazepam es una benzodiacepina de accin in-
termedia. Su indicacin absoluta es el delirium por
abstinencia de alcohol en dosis variables entre 1 y 15
mg en infusin continua. Esta droga puede ser asocia-
da al haloperidol, una vez que sta haya controlado la
agitacin, en dosis de 2-4 mg por va oral o IV cada
6 horas.10
Referencias bibliogrficas
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159
Captulo 27

Prevencin de las
complicaciones
medulares en
intervenciones de la
aorta
Diego Herrera Vegas y Patricio Zaefferer
162
 Prevencin de las complicaciones medulares en intervenciones de la aorta
Introduccin
El tratamiento endovascular de la patologa de la
aorta torcica se considera, actualmente, el procedi-
miento de eleccin debido a su menor tasa de com-
plicaciones en comparacin con el abordaje quirrgi-
co convencional.1, 2 A pesar del advenimiento de estas
nuevas tcnicas, la parapleja contina siendo una de
las complicaciones ms temidas y tiene una inciden-
cia que vara entre el 2,5 y el 10% de los casos.3-5 Con
el objetivo de evitar o resolver esta entidad se han
descrito varios mtodos en la bibliografa. El drenaje
de lquido cefalorraqudeo (LCR) perioperatorio en
pacientes con anatoma de alto riesgo, y el manteni-
miento de la tensin arterial media (TAM) por enci-
ma de 80 mm Hg son las estrategias seguras que han
demostrado tener buenos resultados.6 Estrera y cola-
boradores evaluaron en 1107 pacientes, la colocacin
de drenajes de LCR en pacientes sometidos a ciruga
convencional por aneurismas toracoabdominales y
mostraron una tasa de xito tcnico del 99,8% y una
tasa de complicaciones relacionadas con el drenaje
del 1,5%. El hematoma subdural se present en slo
cinco pacientes (0,4%).7
1. Patologa de la aorta torcica
descendente y toracoabdominal
A continuacin, se enumeran las patologas de la
aorta torcica y abdominal que, eventualmente, ten-
dran un riesgo incrementado de parapleja en deter-
minadas circunstancias: aneurisma de aorta torcica o
toracoabdominal, diseccin tipo B aguda complicada,
diseccin tipo B crnica complicada, lcera penetran-
te, hematoma intramural, aneurisma mictico y seu-
doaneurisma paraanastomtico.8 En estas situaciones,
se deber evaluar si, adems, existen caractersticas de
alto riesgo quirrgico.
2. Anatoma de alto riesgo quirrgico
Si bien no hay consenso universalmente aceptado
para la implementacin de drenaje de LCR9, se con-
sidera que estara indicado cuando se deban cubrir al
menos 205 mm de la aorta torcica10, o bien cuando
se manifiesten una o ms de las siguientes caracters-
ticas:
a. Oclusin de subclavia izquierda.
b. Oclusin de zona T9 a T12.
c. Antecedente de remplazo artico abdominal.
d. Ambas hipogstricas ocluidas.
e. Necesidad de ocluir una o dos hipogstricas.
f. Remplazo simultneo de aorta abdominal.
3. Evaluar el estado neurolgico
La isquemia medular puede manifestarse tanto en
forma precoz como tarda. En un trabajo de E. Stan-
ley Crawford, se observ que de los pacientes con
aneurismas toracoabdominales que desarrollaron is-
quemia medular, un 68% lo hizo en las primeras 24
horas y el 32% restante present esta complicacin
neurolgica entre los 3 y los 30 das de operado (is-
quemia medular tarda). El cuadro agudo se mani-
fiesta con arreflexia, atona y reflejo plantar negativo.
Cuando el infarto medular es del territorio espinal
anterior, habitualmente se desarrolla una importante
debilidad en los miembros inferiores con escasos sn-
tomas sensitivos.9
4. Medir la presin del LCR
Se recomienda monitorear la presin de LCR cada 1
hora en las primeras 8 horas y luego cada 2 horas. Si se
encuentra una presin >10 mm Hg de LCR, primero
hay que confirmarlo evaluando la permeabilidad del
drenaje. En caso de confirmarse, se recomienda man-
tener la presin del LCR por debajo de los 10 mm Hg.
Esto se realiza drenando con medidas estriles de a 1-2 cc
de LCR por vez hasta hacer descender la presin por
debajo de los 10 mm Hg, controlando al mismo tiem-
po la TAM. Si durante el posoperatorio inmediato se
presenta la necesidad de drenar ms de 20 ml de LCR
en 2 horas o 150 ml en 8 horas, probablemente se est
en presencia de un cuadro de isquemia espinal y, en
estos casos, se debera notificar al cirujano vascular a
la brevedad. El drenaje de LCR debe realizase en una
unidad de cuidados intensivos y habitualmente es re-
tirado a las 24 horas de la colocacin, previo control
de la coagulacin.
163
 5. Mantener la TAM >80 mm Hg
Chiesa encontr que la hipotensin fue el nico
predictor de isquemia espinal en el anlisis univaria-
do.10 En caso de observarse una TAM <80 mm Hg
se debe primero administrar volumen (cristaloides,
coloides o hemoderivados) y, de ser necesario, utilizar
drogas vasopresoras.
6. Elevacin de la cabecera <15
En posicin sentada, la presin normal de LCR se
eleva hasta, aproximadamente, 14 mm Hg, por lo que
toda elevacin del ngulo de la cabecera de la cama re-
quiere evaluacin neurolgica estricta en los siguientes
15 minutos.7
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Captulo 28

Inmunosupresin
en el postrasplante
inmediato
Mirta Diez
166

Introduccin
El trasplante cardaco es el tratamiento de eleccin en
pacientes con insuficiencia cardaca severa y ante la im-
posibilidad de controlar la enfermedad con otras alter-
nativas mdicas o quirrgicas. Uno de los pilares en el
manejo del paciente trasplantado es el tratamiento con
inmunosupresores. Estos frmacos evitan que el sistema
inmune del receptor acte contra el rgano injertado.1
La eleccin de la distintas drogas y la regulacin de la
dosis administrada tienen como objetivo lograr un re-
sultado lo suficientemente intenso como para evitar el
rechazo sin provocar efectos adversos y reducir al mni-
mo las posibilidades de infecciones o tumores por in-
munosupresin excesiva. A continuacin, se detalla un
algoritmo que permite facilitar la toma de decisiones en
la inmunosupresin del paciente recin trasplantado.
1. Necesidad de induccin?
Su uso no es sistemtico. Segn los datos del regis-
tro internacional, la mitad de los centros de trasplante
utilizan terapia de induccin. La tasa de empleo de
las distintas drogas muestra una tendencia en ascenso
de los bloqueantes del receptor de la interleucina 2 y
las nuevas preparaciones de anticuerpos policlonales,
como la timoglobulina y la gammaglobulina antilin-
focitos T, que remplazaron la globulina antitimoctica.
El beneficio reside en la reduccin del rechazo agudo
(RA) en el perodo precoz del posoperatorio, cuando la
disfuncin del injerto y/o la insuficiencia renal pueden
constituir un problema. La implementacin de estas
drogas permite la introduccin ms tarda y gradual
de los inhibidores de calcineurina (ICN). La terapia de
induccin est indicada en presencia de insuficiencia
renal, definida por valores de creatinina >1,5 mg/ml,
en pacientes con anticuerpos preformados que realiza-
ron terapia de desensibilizacin o con asistencia ven-
tricular prolongada.2, 3
Induccin
Se pueden utilizar las siguientes drogas:
a. Anticuerpos antilinfocticos policlonales: pueden
beneficiar a pacientes con alto riesgo de muerte por
Inmunosupresin en el postrasplante inmediato
RA, como los que recibieron asistencia ventricular
compleja o los que presentan marcada incompati-
bilidad HLA (human leukocyte antigen). Dentro
de este grupo los ms utilizados son:
i. Globulina antitimoctica (ATGAM): debe ad-
ministrarse por va central en 8 horas en dosis
de 10-15 mg/kg durante 7 das.
ii. Timoglobulina (R-ATG): su administracin se
realiza por va central en 6 horas en dosis de 1,5
mg/kg durante 7-10 das.
iii. Gammaglobulina antilinfocitos T (ATG-frese-
nius): 2-5 mg/kg por 5-14 das; administrar a
razn de 50 ml/hora y, si no hay reaccin, au-
mentar a 100 ml/hora.
iv. Para evitar los efectos relacionados a la libera-
cin de citocinas, se debe administrar metilpre-
dnisolona en dosis de 150 mg, 1 hora antes, 1 g
de paracetamol y 3 cc de benadryl.
v. Estas drogas requieren estricto control del recuen-
to de glbulos blancos y plaquetas. La eficacia del
tratamiento se controla por la disminucin de los
linfocitos CD3 a cifras menores del 10% de su
valor pretratamiento. Dado que su uso se asocia
a un incremento del riesgo de infecciones, espe-
cialmente por citomegalovirus, se recomienda el
uso de terapia de profilaxis (vase Daclizumab).
b. Anticuerpos monoclonales antiCD 25: se unen
a la subunidad de la interleucina, inhibiendo la
proliferacin de los linfocitos T activados. Los ms
utilizados son:
i. Basiliximab: se administra en dosis de 20 mg en
las primeras 6 horas del desclampeo artico y la
segunda dosis se da al cuarto da.
ii. Daclizumab: en dosis de 1 mg/kg; la primera dosis
se administra en las primeras 24 horas del trasplan-
te, y las otras cada 14 das hasta completar 5 dosis.
iii. Estos anticuerpos tienen similar perfil de eficacia
que la terapia citoltica con mejor seguridad, de-
bido a una menor incidencia de efectos adversos.
2. Iniciar triple esquema de
mantenimiento
La inmunosupresin de mantenimiento consiste en
una combinacin de frmacos que permite reducir la
167
dosis de cada agente, disminuyendo as la toxicidad
de una nica droga a altas dosis.4 Incluye tres com-
ponentes bsicos: un ICN, un agente antiproliferativo
y esteroides. Algunos regmenes incluyen inhibidores
de la seal de proliferacin para reducir o eliminar los
ICN o los esteroides. En los tres primeros meses, se
busca el mximo grado de inmunosupresin. Cuan-
do el riesgo de RA se atena, se disminuye el nivel
de inmunosupresin en funcin del resultado de las
biopsias endomiocrdicas.
3. Esteroides
Se puede comenzar con metilprednisolona:
a. Primeras 24 horas: 125 mg IV cada 8 horas.
b. Segundo da: 125 mg IV cada 12 horas.
c. Tercer da: 125 mg/da va IV.
A partir del cuarto da se iniciar la prednisona va
oral con el siguiente esquema:
a. Primera semana: 0,8 mg/kg/da.
b. Segunda semana; 0,6-0,3 mg/kg/da.
c. Tercera semana; 0,3 mg/kg/da.
d. Posteriormente, en determinados pacientes (bajo
riesgo de rechazo o alto riesgo de complicaciones)
la dosis se podr reducir an ms de manera gra-
dual.
4. Antiproliferativos
En los esquemas actuales, el micofenolato mofetil
se emplea en la mayora de los casos. Como excep-
cin, se sugiere que los receptores con serologa posi-
tiva para enfermedad de Chagas reciban azatioprina
en dosis de 1-2 mg/kg/da, ya que con esta droga
existen informes de menor reactivacin de la tripa-
nosomiasis.5, 6
a. Micofenolato mofetil (MMF): los comprimidos
son de 250 y 500 mg. Se administra va oral cada
12 horas. La dosis inicial es de 1 g, 2 veces al da.
b. Micofenolato sdico (MPS): tiene un perfil de
eficacia y seguridad similar al MMF. Se presenta en
comprimidos de 180 y 360 mg. La dosis habitual-
mente usada es de 720-1080 mg, 2 veces/da.
168
c. Con ambas drogas:
i. Es conveniente regular la dosis, segn las me-
diciones de los niveles del frmaco en sangre.
ii. La dosis se reducir si existe toxicidad del fr-
maco sobre la mdula sea o gastrointestinal,
GB <4000/mm3 o diarrea. Se suspender si los
GB son <3000/mm3. Se reiniciar con menor
dosis cuando los GB sean >4000/mm3.
iii. Se recomiendan controles con hemograma al
menos semanales durante el primer mes; 2 ve-
ces/mes el 2 y el 3 mes; y, luego, 1 vez/mes
durante el primer ao.
iv. Si se asocia a tacrolimus, se sugiere reducir la dosis
o realizar niveles de cido micofenlico en sangre.
5. Inhibidores de la calcineurina
a. Ciclosporina A (CsA): las cpsulas contienen 10,
25, 50 o 100 mg. Se administra cada 12 horas.
i. Dosis: inicial, 3-6 mg/kg/da repartidos en 2 to-
mas. Para la dosificacin, se tendrn en cuenta
3 parmetros: niveles en sangre, funcin renal
y tiempo postrasplante.
ii. Niveles valle en sangre total: en el posoperato-
rio inmediato, se consideran niveles teraputi-
cos 250-350 ng/ml (primer mes). En el primer
ao, entre 150 y 250 ng/ml. Mientras no se
alcancen niveles estables, se medirn los niveles
diarios (antes de la dosis de la maana).
iii. Segn la funcin renal: se sugieren los siguien-
tes incrementos de dosis, considerando la crea-
tinina, hasta alcanzar niveles teraputicos:
Normal (Cr <1,4): la dosis se modificar en
25-50 mg/toma, segn los niveles previos.
Cr 1,4-2,5 (mejorando): se aumentar 25
mg/da.
Cr >2,5-3,5 (empeorando): no se aumentar
y se mantendr el uso de anticuerpos poli/
monoclonales hasta un mximo de 7-10 das.
b. Tacrolimus: los comprimidos son de 0,5, 1 y 5
mg. Se administra cada 12 horas. Se utiliza como
rescate luego de un RA en lugar de la CsA, aunque
datos actuales muestran que es el ICN utilizado de
inicio en el 50% de los trasplantados.

i. Dosis inicial 0,075-0,1 mg/kg/da repartidos en
2 tomas. La dosis se ajustar segn niveles valle
en sangre, tiempo postrasplante y funcin renal.
ii. Niveles valle aconsejables en sangre: entre
10-15 ng/ml el primer mes; 8-12 ng/ml hasta
el primer ao.
iii. Los ajustes de la dosis tendrn en considera-
cin la evidencia del deterioro de la funcin
renal inducida por el frmaco.
Los ICN tienen importantes interacciones con las
drogas que inducen o inhiben el citocromo P-450 3A4
(CYP3A4). Entre las interacciones farmacolgicas ms
frecuentes se pueden mencionar:
- Aumento de los niveles del ICN: eritromicina,
ketoconazol, itraconazol, diltiazem, cimetidina,
amiodarona, metilprednisolona, metoclopramida.
- Disminucin de los niveles de ICN: rifampicina,
isoniazida, fenobarbital y carbamacepina.
6. Inhibidores mTOR
Este grupo de drogas tiene su indicacin en:
- Enfermedad vascular del injerto establecida,
- Prevenir la nefrotoxicidad por los ICN en combi-
nacin con el MMF y los esteroides.
- El tratamiento de pacientes con neoplasias tras el
trasplante.
- Tambin pueden usarse de novo con CsA para
prevenir la enfermedad vascular del injerto. Uti-
lizados de novo, en esquemas libres de ICN en
pacientes con insuficiencia renal, se asocian con
mayor tasa de RA en los 6 primeros meses.
a. Everolimus: comprimidos de 0,25, 0,50, 0,75
y 1 mg.7, 8 Dosis: inicial, 0,5-0,75 mg/cada 12
horas. Cuando se usa con CsA, la dosis se ajus-
ta para mantener niveles en sangre de entre 3 y
8 ng/ml. El dosaje se debe realizar al quinto da
del ajuste de la dosis. No se precisa ajuste de
dosis en insuficiencia renal. Debe reducirse en
insuficiencia heptica. Interacta con los ICN
y otros frmacos que afectan el CYP3A4 .
b. Sirolimus: comprimidos de 1 y 2 mg. Dosis
inicial: 1 mg/da. Utilizado con CsA, la dosis
se ajusta para mantener niveles de entre 4 y 12
ng/ml. No se ajusta en la insuficiencia renal.
Inmunosupresin en el postrasplante inmediato
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169
Captulo 29

Tratamiento del
rechazo agudo en el
trasplante cardaco
Mirta Diez
172

Introduccin
Una de las complicaciones ms temidas en el paciente
recin trasplantado es el rechazo. A pesar de los gran-
des avances en la terapia inmunosupresora, el rechazo
agudo es un entidad potencialmente grave que puede
ocurrir en el posoperatorio inmediato. El profesional a
cargo del posoperatorio de un paciente recin trasplan-
tado debe estar preparado para detectar y tratar precoz-
mente esta complicacin inmunolgica. El diagnstico
y tratamiento del rechazo debe ser multidisciplinario a
fin de aumentar las posibilidades de xito teraputico. A
continuacin, se describe un algoritmo que tiene como
propsito facilitar el manejo del paciente internado en
una unidad de cuidados intensivos que presenta alguna
de las variantes de rechazo agudo.
1. Rechazo celular agudo
El rechazo agudo (RA) es frecuente en los primeros
6 meses. Aproximadamente, el 30% de los pacientes
operados tienen un episodio de RA durante el primer
ao. La ocurrencia de esta complicacin se asocia con
una menor sobrevida y un mayor riesgo de enfer-
medad vascular del injerto a largo plazo.1 El RA est
predominantemente mediado por la activacin de los
linfocitos T. Histolgicamente, esta modalidad de re-
chazo se caracteriza por la presencia de linfocitos en el
miocardio, que inducen dao celular. La clasificacin
de los grados de RA de la Sociedad Internacional de
Trasplante de Corazn y Pulmn (ISHLT, por su sigla
en ingls) define el RA grado 1R como aquel infiltrado
con slo un foco de dao mioctico o sin l, grado 2R
cuando al infiltrado linfoctico se agrega dao mioc-
tico en varios focos y grado 3R al infiltrado con dao
mioctico difuso, edema, hemorragia o vasculitis.2
El RA puede presentarse con sntomas y signos de
disfuncin del injerto, lo que constituye una situa-
cin clnica urgente y grave. En otras ocasiones, esta
entidad puede ser asintomtica y diagnosticarse por
biopsia endomiocrdica (BEM) de rutina. La evalua-
cin no invasiva del RA proporciona menor nivel de
evidencia. La forma de presentacin es la principal de-
terminante del tratamiento.3
Tratamiento del rechazo agudo en el trasplante cardaco
2. RA sintomtico
Los sntomas corresponden al compromiso hemo-
dinmico con hipotensin, bajo gasto cardaco y au-
mento de las presiones de llenado. Ante la sospecha
clnica, se debe internar al paciente en un rea de cui-
dados intensivos, realizar una BEM e implementar el
tratamiento sin demora.4
a. Metilprednisolona IV: dosis de 1000 mg/da por
tres das consecutivos. Se puede continuar con una
reduccin progresiva de la dosis va oral o adminis-
trar la dosis previa de deltisona.
b. Terapia citoltica con anticuerpos antilinfocticos
policlonales:
i. Timoglobulina en dosis de 0,75-1,5 mg/kg.
Estas drogas se administrarn por 3-10 das se-
gn la gravedad del RA y la respuesta clnica.
ii. Gammaglobulina antitimoctica (ATGAM) en
dosis de 10 mg/kg/da.
iii. Gammaglobulina antilinfocitos T (ATG-frese-
nius) en dosis de 3 mg/kg/da.
iv. No deben usarse antagonistas del receptor de
interleucina (basiliximab, daclizumab) para tra-
tar el RA.
Para evitar los efectos relacionados a la liberacin de
citocinas de las drogas citolticas, se debe administrar
premedicacin con metilprednisolona, paracetamol y
antihistamnicos.
- Adems del esquema inmunosupresor, en esta mo-
dalidad de rechazo se debe instaurar el correspon-
diente soporte hemodinmico con inotrpicos y
vasopresores para mantener el ndice cardaco y la
tensin arterial adecuados. El manejo hemodin-
mico puede realizarse con catter de Swan-Ganz.
Durante este perodo, en el que hay un incremento
del nivel de inmunosupresin, deben administrarse las
terapias de prevencin de infecciones oportunistas.
Para evaluar la respuesta al tratamiento instituido
pueden realizarse ecocardiogramas seriados a fin de va-
lorar la recuperacin de la funcin ventricular, y debe
realizarse una BEM de control en 7-14 das.
Para definir cmo continuar el esquema inmunosu-
presor de base luego del episodio de RA, es importante
definir la causa de ste. Si medi falta de adherencia al
173
tratamiento, puede reponerse el mismo esquema pre-
vio al evento. Si el paciente cumpli con el rgimen
de tratamiento, se sugiere aumentar el nivel de inmu-
nosupresin:
- Incrementar los niveles plasmticos de inhibidores
de la calcineurina (ICN) o realizar una reduccin
ms lenta de la dosis de esteroides en los primeros
meses postrasplante, o aumentar la dosis de mico-
fenolato mofetil (MMF).
- Convertir a un rgimen de mantenimiento que rote
CsA por tacrolimus o MMF a un inhibidor de la
seal de proliferacin (sirolimus o everolimus).
- Reponer corticoides, si el paciente se encontraba
en rgimen libre de esteroides
3. RA asintomtico
El RA asintomtico es diagnosticado por las BEM
de seguimiento. La decisin de tratarlo se fundamenta
en la posibilidad de que progrese y se asocie a disfun-
cin ventricular. La necesidad y el tipo de tratamiento
dependern del grado de RA.
El RA grado 3R de la clasificacin propuesta por la
ISHLT se trata con altas dosis de metilprednisolona por
va IV: 1000 mg diarios por 3 das consecutivos. Luego,
puede restaurarse la dosis previa de esteroides por va
oral o realizarse un descenso progresivo de la dosis.
El tratamiento del rechazo moderado grado 2R pue-
de realizarse con altas dosis de metilprednislona IV,
entre 500 a 1000 mg/da por 3 das consecutivos, o
con un pulso va oral en dosis de 1-2 mg/kg de delti-
sona/da por 3-5 das.
Los episodios de RA leve grado 1R, en general, se
autolimitan. En estos casos, debe evaluarse la histo-
ria de rechazos previos del paciente y el tiempo del
trasplante. Si son recurrentes, especialmente durante
el primer ao, deben tratarse con aumento de la in-
munosupresin basal.
Para controlar que el RA resolvi con el tratamiento
se realizar una BEM entre los das 7-14 del evento.
4. RA recurrente o persistente
La mayora de los RA se controlan con la terapia
instituida, pero un pequeo nmero puede persistir
174
o recurrir poco tiempo despus, constituyendo los
RA corticoiderresistentes o recurrentes. En estos ca-
sos, puede indicarse:
- Terapia citoltica con anticuerpos policlonales.
- Pulsos con metotrexato en dosis de 5-7,5 mg por
semana.
- Fotofresis.
- Irradiacin linfoide total.
5, 6. Rechazo mediado por anticuerpos
hiperagudo
Este subtipo de rechazo puede presentarse en mi-
nutos a horas luego del trasplante cuando intervie-
nen anticuerpos preformados. Se lo denomina re-
chazo mediado por anticuerpos (RMA) hiperagudo
y, de manera caracterstica, se acompaa de falla del
injerto grave.5 Estos anticuerpos estn presentes en
el suero del receptor y dirigidos contra antgenos del
grupo ABO o HLA tipo I, expresados en el endotelio
del donante. Tambin se describen antgenos endo-
teliales no HLA. Se producen fijacin del comple-
mento en los vasos del injerto con necrosis celular,
agregacin plaquetaria y trombosis de la microvascu-
latura.6 Es un cuadro muchas veces fatal, por lo que
el tratamiento debe iniciarse de inmediato e incluye:
- Soporte hemodinmico con inotrpicos, baln
de contrapulsacin artica o asistencia ventricular
compleja.
- Altas dosis de metilprednisolona.
- Terapia citoltica con anticuerpos antilinfocticos
policlonales.
- Plasmafresis.
- Rpido inicio de ICN (CsA o tacrolimus) y anti-
metabolitos (MMF o ciclofosfamida).
7. RMA agudo
Esta entidad se presenta en las primeras semanas o
meses del trasplante en pacientes sensibilizados por
transfusiones sanguneas, embarazos, asistencia ven-
tricular. En un 20% de los casos, se presenta como
rechazo mixto, celular y mediado por anticuerpos. El
diagnstico se realiza por hallazgos de la microscopia
ptica, inmunohistoqumica positiva para fragmen-

tos de complemento en sus fracciones C3d y C4d o
CD68, y el desarrollo de anticuerpos especficos con-
tra el donante.
Una vez que se diagnostica, el tratamiento est diri-
gido a eliminar los aloanticuerpos y reducir su sntesis.
Los pacientes que presentan disfuncin ventricular
tienen mayor riesgo de muerte a corto y largo plazo,
por lo que el tratamiento debe ser agresivo.
- Metilprednisolona IV en dosis de 1000 mg por 3
das consecutivos.
- Plasmafresis o inmunoadsorcin que renueven los
aloanticuerpos del plasma. La plasmafresis, en gene-
ral, se realiza en sesiones diarias durante 5-10 das. La
inmunoadsorcin es ms efectiva en la remocin de
anticuerpos, pero su disponibilidad es menor.
- Anticuerpos antilinfocticos policlonales.
- La gammaglobulina IV en altas dosis disminuye la
produccin de anticuerpos y modifica la respuesta
inmune.
- El rituximab, un anticuerpo contra CD20, puede
usarse en forma semanal durante 4 semanas.
La inmunosupresin de mantenimiento para preve-
nir la recidiva del RMA puede incluir:
- Convertir la CsA a tacrolimus o la azatioprina a
MMF.
- Agregar un inhibidor de mTor o ciclofosfamida.
- Incrementar el nivel de la inmunosupresin en uso.
Se recomienda dosificar los niveles de anticuerpos
especficos contra el donante y evaluar la evolucin de
los ttulos en respuesta al tratamiento instituido.
Tratamiento del rechazo agudo en el trasplante cardaco
El control con BEM debe realizarse a los 10-14 das
del inicio del tratamiento.
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175
Captulo 30

Fiebre en el
posoperatorio
Francisco Nacinovich y Pablo Fernndez Oses
178

Introduccin
La fiebre es un hallazgo frecuente en el posoperatorio
de la ciruga cardaca. Su presencia puede deberse tan-
to a cuadros banales de inflamacin ocasionados por el
propio procedimiento quirrgico como a casos graves
de infecciones intrahospitalarias.1, 2 Frente al paciente
con fiebre pueden cometerse bsicamente dos errores: a)
instaurar innecesariamente un tratamiento antibitico
emprico que, cuando la fiebre no es de origen infeccio-
so, expone innecesariamente al paciente a los potencia-
les efectos adversos de los antimicrobianos y contribuye
a seleccionar microorganismos resistentes; b) minimizar
un cuadro febril, retrasando el tratamiento oportuno de
alguna infeccin posoperatoria.
A continuacin, se detalla un algoritmo diseado con
el propsito de facilitar el diagnstico y tratamiento del
paciente con fiebre luego de la ciruga cardaca.
1. Paciente febril luego de la ciruga
cardaca
Se considera fiebre cuando el paciente tiene una
temperatura axilar 38 C.3, 4
2. Clasificar el cuadro segn el
momento de aparicin
Con una finalidad prctica, los cuadros de fiebre
posoperatoria se pueden clasificar en funcin del mo-
mento de su presentacin en relacin al procedimien-
to quirrgico:
a. Inmediata: inmediatamente o a las pocas horas de
la ciruga (primeras 48-72 horas).
b. Aguda: entre el cuarto y el sptimo da.
c. Subaguda: entre la segunda y la cuarta semana.
d. Tarda: ms all del mes de operado.
3. Internacin previa?
En todo paciente que haya estado internado los das
previos a la ciruga, es indispensable descartar procesos
infecciosos vinculados a la internacin. Las infecciones
urinarias son la causa ms frecuente de infeccin no-
socomial, y representan en muchos centros el 40% del
Fiebre en el posoperatorio
total. Otra de las infecciones prevalentes en el mbito
intrahospitalario es la neumona asociada al respirador,
cuya incidencia aumenta con el tiempo de asistencia
respiratoria mecnica (ARM) al cual haya estado some-
tido el paciente. Siempre que existan accesos vasculares,
centrales y/o perifricos, es importante descartar infec-
ciones asociadas a dichos dispositivos. Las flebitis aso-
ciadas a catteres perifricos pueden manifestarse hasta
48 horas despus de haber retirado stos, motivo por el
cual deben explorarse todos los sitios de venipuncin
actuales y previos.3
4. Jerarquizar la evaluacin de las
causas no infecciosas
Cuando la fiebre aparece inmediatamente luego de
la ciruga, rara vez es de origen infeccioso. Entre las
causas no infecciosas ms frecuentes en esta etapa del
posoperatorio se destacan la reabsorcin de hemato-
mas, los fenmenos inflamatorios secundarios a la des-
truccin tisular, las fiebre secundaria a frmacos (por
ej: anestsicos), las atelectasias y las reacciones pos-
transfusionales. Adems, la fiebre puede ser expresin
de otras complicaciones ms graves como el infarto
agudo de miocardio o la enfermedad tromboemblica
pulmonar. Otras causas menos frecuentes son la crisis
tirotxica, la insuficiencia suprarrenal, el sndrome de
abstinencia alcohlica y la hipertermia maligna. A pe-
sar de que lo ms comn en estos casos es que el origen
de la fiebre no se deba a una complicacin infecciosa,
en raras ocasiones pueden ocurrir cuadros de shock
sptico por estafilococo o estreptococo (sndrome de
shock txico), o Clostridium spp, que se presentan
como un sndrome febril dentro de los primeros tres
das de operado el paciente.
5. Evaluacin de causas infecciosas no
asociadas a las heridas quirrgicas
Pasados los primeros cuatro das de la ciruga, ya es
razonable pensar en infecciones relacionadas con los
procedimientos invasivos a los cuales es sometido el
paciente: catteres o dispositivos intravasculares, sonda
vesical, drenajes e intubacin orotraqueal.
179
 6. Causas infecciosas asociadas a las
heridas
Luego de la primera semana de la ciruga, las infec-
ciones de las heridas comienzan a tener mayor relevan-
cia.4-7 En este perodo, cobran importancia las siguientes
situaciones:
a. Infeccin de la herida quirrgica esternal (superfi-
cial y profunda).
b. Infecciones relacionadas con la safenectoma o la
herida en el antebrazo producida al retirar la arte-
ria radial.
c. Infeccin del sitio de canulacin.
7. Estudios complementarios
En funcin de la sospecha clnica, se debern reali-
zar los estudios complementarios que permitan confir-
mar el diagnstico e identificar el germen responsable
del cuadro. Existe evidencia que muestra que en los
pacientes en los cuales se confirma una mediastinitis
a partir de la obtencin de material mediastinal por
puncin, este procedimiento permite disminuir el
tiempo hasta el diagnstico, el nmero de das de in-
ternacin y la morbilidad. Con respecto a la puncin
subxifoidea, los efectos adversos vinculados a ella son
mnimos cuando la realizan operadores con experien-
cia. La puncin transesternal constituye otra va de
acceso al espacio mediastinal, cuyo rdito diagnstico
puede homologarse al de la puncin subxifoidea, ya
que tiene un valor predictivo positivo y negativo cer-
cano al 90%. Los hemocultivos (HMC) tambin son
sumamente importantes, ya que permiten orientar el
diagnstico de las infecciones de las heridas quirrgi-
cas profundas (mediastinitis, endocarditis). Los hemo-
cultivos positivos tienen un alto valor predictivo cuan-
do el microorganismo hallado es S. aureus.7-9 As:
a. HMC + para S. aureus alto valor predictivo
para mediastinitis (>80%).
b. HMC + para otros grmenes no modifica sus-
tancialmente la probabilidad pretest; son claves la
sospecha clnica y la epidemiologa de la institu-
cin (microbiologa prevalente para ese procedi-
miento u otros realizados en el rea en la que se
encuentra el paciente).
180
c. HMC negativos no descartan la posibilidad de
mediastinitis.
En relacin al uso de mtodos de diagnstico por
imgenes, la tomografa axial computarizada es una
herramienta til a partir de la segunda semana posope-
ratoria. La presencia de restos hemticos o colecciones
inflamatorias no infecciosas determina que en los pri-
meros 15 das la tomografa tenga una muy baja espe-
cificidad (35%). En cambio, pasadas las dos primeras
semanas de la ciruga, la especificidad de este mtodo
aumenta considerablemente (80-90%) y mantiene una
alta sensibilidad.10
8. Estabilidad clnica?
La decisin de iniciar de manera emprica la admi-
nistracin de antibiticos frente a un sndrome febril
es siempre clnica. En situaciones graves, el retraso
innecesario del tratamiento antibitico empeora el
pronstico. Cuando el paciente se encuentra inesta-
ble hemodinmicamente, o su situacin clnica y/o
antecedentes son crticos, se debe acelerar la toma de
cultivos para iniciar en forma precoz un esquema an-
tibitico apropiado. Por el contrario, cuando el cua-
dro es estable, y no existen otros determinantes que
obliguen al inicio precoz del tratamiento, se puede
aguardar el resultado de los estudios microbiolgicos.
De esta forma, se podr implementar un tratamiento
dirigido y disminuirn los riesgos de provocar dao
por los potenciales efectos adversos relacionados a los
esquemas con antibiticos de amplio espectro. En el
caso de tratarse de infecciones relacionadas a la ciru-
ga, es fundamental el trabajo multidisciplinario para
obtener resultados favorables.3, 5
9. Causas no infecciosas
Entre las causas no infecciosas de fiebre que deben
considerarse en este perodo, se encuentran los procedi-
mientos invasivos practicados durante el posoperatorio
(en especial los que demandan contraste intravenoso),
las reacciones postransfusionales que pueden manifes-
tarse hasta 15 das despus de haberse administrado
sangre y hemoderivados, la crisis tirotxica, la insufi-
ciencia suprarrenal, el infarto agudo de miocardio, la

embolia de pulmn, el sangrado en cualquiera de sus
manifestaciones, las colecciones de tipo inflamatorio, el
sndrome pospericardiotoma o sndrome de Dressler, la
trombosis venosa profunda, las atelectasias pulmonares
y la fiebre por frmacos.3, 5, 6
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181
Captulo 31

Diagnstico y
tratamiento de las
infecciones de la
herida quirrgica
Francisco Nacinovich y Pablo Fernndez Oses
184
 Diagnstico y tratamiento de las infecciones de la herida quirrgica
Introduccin
La infeccin de la herida quirrgica es una de las
complicaciones ms temidas en ciruga cardaca. Se-
gn el tipo de compromiso anatmico, se las puede
clasificar en incisionales o profundas. Dentro de las
profundas se incluyen la mediastinitis, la endocardi-
tis y la osteomielitis. Como en toda infeccin grave,
un aspecto importante del manejo es implementar un
abordaje agresivo en forma precoz. A continuacin se
describe un algoritmo que tiene como objetivo prin-
cipal facilitar el diagnstico y tratamiento de las infec-
ciones asociadas a la herida quirrgica.
1. Sospecha de infeccin de la herida
quirrgica
Todo paciente operado que evoluciona con fie-
bre, equivalentes febriles o dolor esternal de mayor
intensidad al esperado, debe ser evaluado para des-
cartar que esta sintomatologa sea secundaria a una
infeccin de la herida quirrgica. La sospecha debe
mantenerse aun ante la ausencia de signos locales evi-
dentes.1-3
2. Confirmacin por observacin
Los datos clnicos del examen de la herida que sugie-
ren una infeccin local son la presencia de secreciones,
dolor persistente o excesivo, dehiscencia e inestabili-
dad esternal. En el 75% de los casos, la infeccin se
manifiesta entre los 7 y 21 das luego del procedi-
miento quirrgico. Menos frecuentemente, el cuadro
infeccioso puede hacerse evidente durante la primera
semana (10-15%) o ms all de los 21 das de la ope-
racin (10%).1-4
3. Impacto sistmico significativo?
Adems de los signos y sntomas locales a nivel de
la herida, el paciente puede tener manifestaciones pro-
vocadas por el impacto sistmico de la infeccin. Los
signos que sugieren una infeccin profunda o disemi-
nada son la fiebre, los escalofros, la hiperglucemia o
hipoglucemia, la hipotensin arterial y el deterioro del
sensorio, entre otros. En estos casos, se deber optar
por internar al paciente.
4. Infeccin profunda?
Uno de los aspectos clave para determinar la
agresividad del tratamiento, es la localizacin de la
infeccin. Se debe sospechar una infeccin profun-
da cuando haya un impacto sistmico significativo.
Otro de los elementos que orientan hacia el diag-
nstico de mediastinitis es la dehiscencia franca de
la herida con secreciones purulentas. Se pueden
buscar, adems, datos sugestivos de mediastinitis
por la observacin de colecciones retroesternales
o mediastinales en la radiografa de trax o la to-
mografa axial computarizada. La utilidad de este
ltimo estudio se discute, ya que en perodos tem-
pranos posquirrgicos tiene escasa especificidad.
La presencia de restos hemticos o colecciones
inflamatorias no infecciosas determina que en los
primeros 15 das la tomografa tenga una especifi-
cidad cercana al 35%.5 En cambio, pasadas las dos
primeras semanas, la especificidad de este mtodo
aumenta en forma considerable (80-90%) y man-
tiene una alta sensibilidad.5 Cuando existan dudas,
la obtencin de material purulento por puncin
subxifoidea tambin puede ser una fuente de in-
formacin til en la toma de decisiones.6 En estos
casos, se debe sospechar una localizacin profun-
da del problema. La mediastinitis es una infeccin
grave, cuya incidencia oscila entre 1-5% en las se-
ries ms recientes, con una mortalidad que vara
entre el 5 y el 35% de los casos.4-6 Los factores de
riesgo ms importantes para el desarrollo de me-
diastinitis son:
a. Preoperatorios:
Diabetes, obesidad, EPOC, colonizacin cutnea
con S. aureus y ciruga esternal previa.
b. Intraoperatorios
Tiempo de ciruga prolongado, reoperacin por san-
grado y ciruga combinada.
185
 c. Posoperatorios disminuir el tiempo hasta el diagnstico, el nmero de
das de internacin y la morbilidad.6
Hiperglucemia,7, 8 bajo gasto, asistencia respiratoria
mecnica prolongada y, prcticamente, cualquier com- 6. Tratamiento antibitico IV
plicacin que determine una permanencia prolongada
en terapia intensiva. Para el tratamiento antibitico emprico inicial de las
infecciones severas se deben considerar varios aspectos.
5. Cultivos en infecciones profundas En primer lugar, es importante que sea de amplio espec-
tro. El esquema elegido debe estar dirigido a la mayora
Ante la sospecha de una infeccin profunda o ines-
de los microorganismos potencialmente responsables
tabilidad clnica, se debe internar al paciente y reali-
de la infeccin sospechada. Para esto, es imprescindi-
zar cultivos de sangre, secrecin de la herida y tejidos
ble conocer la epidemiologa de la flora hospitalaria,
profundos. Habitualmente, la obtencin de material o
y las infecciones del sitio quirrgico asociadas a ester-
lquido mediastinal se practica a travs de la puncin
notomas y del rea en la cual se encuentra el paciente
subxifoidea. En otras ocasiones, segn la experiencia
hospitalizado. En general, deben considerarse siempre
y el criterio del equipo quirrgico, se puede realizar
los cocos grampositivos (S. aureus, incluyendo S. aureus
una puncin a travs del espacio supraesternal (por
meticilinorresistente, y S. aureus coagulasanegativo)
encima del manubrio esternal) o transesternal (a tra-
por ser los ms frecuentes, aunque cada vez se observa
vs del espacio realizado en la esternotoma previa).
mayor incidencia de infecciones por bacilos gramnega-
Estos procedimientos deben realizarse con rapidez,
tivos, en particular los multirresistentes. Al momento
con el objeto de iniciar el tratamiento antibitico de
de escoger los antimicrobianos, se deben elegir aqullos
inmediato, siempre que exista una fuerte sospecha
con mejor perfil de seguridad y que alcancen una mejor
clnica de infeccin profunda o el estado clnico del
concentracin en el sitio de infeccin, de acuerdo con
paciente lo exija. Es importante realizar hemocultivos
sus caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas.
por la posibilidad de identificar el agente etiolgico;
Las dosis indicadas deben ser las mximas permitidas,
se estima que entre el 40 y 60% de los pacientes con
segn la funcin renal, y siempre administradas por va
mediastinitis tienen hemocultivos positivos.4, 9
parenteral. Por ltimo, todo tratamiento emprico debe
- HMC + para S. aureus alto valor predictivo po-
ser vuelto a evaluar al cabo de las primeras 48-72 horas
sitivo para mediastinitis (>80%).
sobre la base del resultado de los cultivos obtenidos y la
- HMC + para otros grmenes no modifica sustan-
respuesta clnica del paciente. Es muy importante des-
cialmente la probabilidad pretest, aunque depende
tacar que la administracin de antibiticos sin obtener
de la epidemiologa de la institucin (microrganis-
muestras para cultivo es una prctica que, adems de
mos prevalentes) en ese tipo de infecciones.
carecer de un sostn cientfico y sentido comn, en-
- HMC negativos no descartan la posibilidad de
mediastinitis. torpece la interpretacin de la evolucin del paciente
Con respecto a la puncin subxifoidea, las compli- y puede llevar a medidas errneas. Debe recordarse que
caciones vinculadas a ella son mnimas cuando la rea- el uso indiscriminado de los antimicrobianos no slo
lizan operadores con experiencia. Otras vas de acceso limita el rescate de los microorganismos responsables de
al espacio mediastinal, como la puncin transesternal la infeccin, sino que puede favorecer el desarrollo de
(cuyo rdito diagnstico puede homologarse al de la grmenes resistentes, con los efectos adversos que stos
puncin subxifoidea) tienen un valor predictivo posi- son capaces de ocasionar.
tivo y negativo >90%. Adems, varios estudios demos-
traron que en los pacientes en los cuales se diagnostic
7. Limpieza quirrgica
la mediastinitis a partir de la obtencin de material El abordaje del paciente con infeccin de la heri-
mediastinal por puncin, este procedimiento permiti da quirrgica debe ser multidisciplinario. Para lograr

186
 Diagnstico y tratamiento de las infecciones de la herida quirrgica
buenos resultados, es fundamental una evaluacin
por parte del equipo quirrgico. Cuando la infeccin
es profunda, la limpieza quirrgica debe ser precoz,
minuciosa y de algn modo agresiva, ya que el me-
diastino es un espacio virtual, con limitada irrigacin
y abundante tejido graso, que dificulta la adecuada lle-
gada de los antibiticos. Una vez realizada la limpieza
quirrgica, se podr optar por un cierre primario de
la herida, con colocacin de tubos de drenaje (acom-
paados o no de sistemas de irrigacin continua) o
un cierre en un segundo tiempo luego de un perodo
de herida abierta para permitir efectuar una limpieza
diaria. Las modalidades que se han de elegir dependen
de varios factores, entre los cuales la experiencia del
grupo quirrgico es fundamental.10
8. Cultivos en infecciones superficiales
En las infecciones superficiales, al igual que en las
profundas, la realizacin de cultivos es fundamental
para establecer un adecuado tratamiento antibitico y
evitar la progresin de la infeccin a planos ms pro-
fundos. Adems, la identificacin del germen tiene
una gran importancia epidemiolgica, ya que permite
conocer la flora prevalente e implementar mejores me-
didas de prevencin. Una adecuada tcnica en la ob-
tencin de las muestras es clave para poder interpretar
los resultados. En la prctica diaria, no es infrecuente
que se empleen hisopos; esta modalidad debe evitarse,
pues aumenta la posibilidad de que se desarrollen va-
rios microorganismos colonizantes. Las muestras deben
obtenerse mediante puncin a travs de la piel sana,
tomando todos los recaudos necesarios para asegurar
una adecuada antisepsia de la zona y evitar la contami-
nacin de la muestra.
9. Tratamiento antibitico va oral
Al igual que en las infecciones profundas, al mo-
mento de decidir qu antibitico se va a administrar
es fundamental conocer los microorganismos que pre-
dominan en el mbito en el cual se trabaja. Posterior-
mente, se deber ajustar el tratamiento al resultado de
los cultivos. En estos casos, con el propsito de simpli-
ficar el tratamiento ambulatorio, es conveniente optar
por un esquema de antimicrobianos administrados
por va oral.
10. Completar el tratamiento
La duracin del tratamiento antibitico depender
del tipo de infeccin que se est tratando. As:
- Infecciones superficiales 10-14 das de trata-
miento con antibiticos deberan ser suficientes.
- Mediastinitis 3-4 semanas de tratamiento.
- Endocarditis infecciosa 6-8 semanas (segn el
microorganismo y la presencia o no de implantes
intracardacos).
- Osteomielitis 6-12 semanas de tratamiento.
La va de administracin de los antibiticos en las me-
diastinitis y endocarditis debe ser siempre parenteral. En
cambio, en las infecciones superficiales y en las osteomie-
litis esternales, se puede optar por la va oral, siempre que
los hallazgos del antibiograma as lo permitan.
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Captulo 32

Derrame pleural
posoperatorio
Mariano Benzadn y Juan Pablo Costabel
190

Introduccin
La mayora de los pacientes operados tiene algn
grado de derrame pleural (DP).1 Sin embargo, slo
un 5% de los casos requiere una toracocentesis eva-
cuadora.2 Hasta el momento, la fisiopatologa del DP
posoperatorio, no es del todo clara. Probablemente, el
trauma quirrgico y la extravasacin de sangre estn
entre los mecanismos ms frecuentemente involucra-
dos. En la mayora de los casos, las caractersticas del
lquido extrado son compatibles con un exudado.
Con menos frecuencia, se constata un trasudado que
suele estar asociado a un cuadro de sobrecarga de vo-
lumen generalizado. El manejo del DP posoperatorio
tiene caractersticas particulares que lo diferencian
del de otros escenarios. Este algoritmo fue diseado
con el propsito de facilitar la toma de decisiones en
el paciente que presenta un DP significativo dentro
de los primeros 30 das del posoperatorio de ciruga
cardaca.
1. Derrame pleural posoperatorio
El examen fsico y la radiografa de trax de frente y
perfil suelen ser suficientes para diagnosticar este pro-
blema. Cuando existan dudas, se podr recurrir a la
ecografa pleural o la tomografa computarizada, que
permiten detectar y cuantificar de manera aproximada
la magnitud del derrame.
2. Sospecha de sangrado?
Se debe pensar en este mecanismo en las siguientes
situaciones: derrames que se desarrollen en las prime-
ras horas del posoperatorio, y pacientes anticoagula-
dos o con doble antiagregacin, o que presentan un
DP nuevo en el contexto de una cada significativa del
hematcrito.2-6
3. Corregir hemostasia
Ante la sospecha de sangrado activo, inicialmente
se debe lograr un coagulograma en rango hemost-
tico mediante la administracin de hemoderivados,
concentrados de factores o drogas que antagonizen
los efectos de los anticoagulantes, como la prota-
Derrame pleural posoperatorio
mina. Para ms informacin, vase el algoritmo de
sangrado.
4. Evaluar la colocacin de un tubo de
drenaje o reoperacin
La acumulacin de sangre en las primeras horas
del posoperatorio, habitualmente se produce por una
obstruccin de los tubos de drenaje. En esos casos, de
no poder permeabilizar el tubo, se debe plantear la
posibilidad de colocar otro o directamente reoperar
al paciente, si se presenta un sangrado activo excesi-
vo. En los derrames de los paciente anticoagulados o
con coagulopatas, la rpida instalacin o la persis-
tencia de derrames severos en el tiempo demandaran
la colocacin de un tubo, bien para evitar el compro-
miso respiratorio, bien para prevenir la formacin de
una corteza con efecto constrictivo sobre el trax a
largo plazo.7,8
5. Impacto ventilatorio?
Un aspecto clave en la toma de decisiones frente al
paciente con DP es determinar si ste tiene un im-
pacto clnico significativo. La presencia de disnea,
taquipnea, mala mecnica respiratoria o desaturacin
marcan la necesidad de evacuar el lquido de manera
invasiva. En cambio, cuando el paciente est asinto-
mtico, se pueden llevar a cabo medidas farmacolgi-
cas destinadas a resolver el cuadro sin la necesidad de
realizar una puncin.
6. Sobrecarga de volumen?
En ocasiones, el DP es una expresin ms de un
cuadro de sobrecarga de volumen generalizado. La
presencia de edemas, ingurgitacin yugular o hepato-
megalia congestiva apoyan esta hiptesis.5 En estos ca-
sos, probablemente se trate de un trasudado que puede
mejorar con el balance hdrico negativo. No obstante
cabe aclarar que, cuando el DP es significativo, puede
afectar el llenado ventricular y comportarse de manera
similar a un taponamiento. El ecocardiograma puede
ser de utilidad para determinar esta situacin.9-11
191
 7. Balance hdrico negativo
Cuando el DP se asocia a un cuadro de anasarca,
se deben implementar medidas para reducir la sobre-
carga de volumen. Los recursos teraputicos ms fre-
cuentemente utilizados para lograr un balance negati-
vo son los diurticos del asa, y la espironolactona. Es
pertinente descartar la presencia de hipoalbuminemia
que podra estar agravando el cuadro y llevara a un
cambio en la estrategia teraputica.
8. Sospecha de infeccin?
La presencia de neumona con mala respuesta inicial
al tratamiento antibitico o gran impacto sistmico, o
el sndrome febril sin un foco claro, obligan a la pun-
cin de DP. El anlisis del lquido determinar la nece-
sidad de la colocacin de un tubo de avenamiento.12-14
Cuando se est en presencia de un DP complicado,
se debe descartar la mediastinitis como posible causa
del cuadro.
9. Probable exudado inespecfico
Cuando no existen factores que hagan pensar en
hemotrax, derrame por anasarca o infecciones, lo
ms probable es que la coleccin de lquido pleu-
ral se deba a inflamacin inespecfica. El exudado
no complicado es la variante encontrada con ms
frecuencia en las distintas series publicadas.15 No
obstante, es importante recordar que el tromboem-
bolismo de pulmn puede cursar con DP, cuyas
caractersticas fisicoqumicas son indistinguibles de
los exudados inespecficos. Se debe sospechar esta
etiologa cuando la disnea o la afeccin funcional
son desproporcionadas para el tamao del derra-
me.4, 5
10. Antiinflamatorios
La utilizacin de antiinflamatorios es una prctica
habitual ante la sospecha de derrames inespecficos, a
pesar de que no existen grandes estudios que demues-
tren su beneficio.16 Se pueden indicar antiinflamato-
rios no esteroides o corticoides.17
192
11. Toracocentesis evacuadora
La realizacin de una puncin evacuadora es necesa-
ria en aproximadamente el 6,6% de los pacientes ope-
rados de algn tipo de ciruga cardaca. Puede hacerse
a ciegas, o con gua ecogrfica o tomogrfica, tcnicas
que son particularmente tiles en los casos de derra-
mes tabicados.1-5
12. Anlisis del lquido
Las caractersticas fisicoqumicas del lquido ayu-
dan al diagnstico. El aspecto, sumado al anlisis
del pH, el contenido de glbulos rojos, el LDH y
las protenas, el tipo de leucocitos y la presencia de
triglicridos permitirn realizar un diagnstico co-
rrecto. La particularidad del posoperatorio radica en
que, en ocasiones, los derrames son el producto de
una suma de varios mecanismos. Por ello, habitual-
mente en todos los derrames existe mayor o menor
cantidad de glbulos rojos y blancos, as como tam-
bin la concentracin de LDH y protenas es mayor
a la hallada en los derrames presentes en otros es-
cenarios, lo que no implica directamente un origen
infeccioso. Por este motivo, difcilmente alguno de
los derrames en el posoperatorio cumpla con crite-
rios de trasudado, a pesar de que el principal origen
sea la sobrecarga de volumen.5, 18 En el caso de los
derrames inespecficos desarrollados en forma tem-
prana (primeros 20 o 30 das), stos presentan una
mayor concentracin de eosinfilos y glbulos rojos.
En cambio, en los derrames tardos suelen predomi-
nar los linfocitos.18
13. Tratamiento especfico
De acuerdo con los resultados del anlisis del lquido
se seleccionar el tratamiento necesario, y se evaluar
la necesidad de colocar un tubo de avenamiento.
14. Volver a punzar o tubo de drenaje
En un seguimiento de 192 pacientes con DP signi-
ficativo el 21% present una recurrencia del derrame
durante el primer mes.2 Tambin existe la opcin de
realizar una toracoscopia en los casos en los que el me-

canismo del derrame no se termine de comprender. La
necesidad de realizar pleurodesis es extremadamente
rara en estos escenarios.5
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193
Captulo 33

Derrame pericrdico
posoperatorio
Juan Pablo Costabel y Mariano Benzadn
196

Introduccin
El derrame pericrdico posoperatorio tiene una inci-
dencia de hasta el 77%, dependiendo de la definicin
utilizada y las caractersticas de los pacientes incluidos
en los diferentes registros.1, 2 La presencia de este fe-
nmeno en el posoperatorio puede ser multifactorial,
y en el mismo cuadro convivir causas inflamatorias,
hemorrgicas y hemodinmicas, entre otras. En este
algoritmo, nos referiremos al derrame pericrdico que
se presenta de novo en los primeros 30 das del po-
soperatorio. Esto marca una diferencia con los derra-
mes fuera del posoperatorio, ya que en este diagrama
quedan excluidos los cuadros de causas infecciosas,
neoplsicas o autoinmunitarios crnicos.3
1. Derrame pericrdico en el
posoperatorio de ciruga cardaca
Se debe sospechar esta complicacin en los pacien-
tes con aumento del tamao de la silueta cardaca en
la radiografa de trax o un cuadro clnico compatible
con taponamiento. Los principales signos asociados al
taponamiento son: hipotensin arterial, ingurgitacin
yugular, mala perfusin perifrica y oliguria sin evi-
dencia de congestin pulmonar. El principal mtodo
diagnstico que permite confirmar esta entidad es el
ecocardiograma.
2. Tiene descompensacin
hemodinmica?
El extremo ms grave del derrame pericrdico lo
constituye el taponamiento cardaco.4 ste se mani-
fiesta por hipotensin arterial, disminucin del ritmo
diurtico, taquicardia, hipoperfusin perifrica y pre-
siones de llenado del ventrculo derecho elevadas.
3. Evacuacin urgente
Ante la presencia de un taponamiento cardaco,
la evacuacin del derrame es imperiosa. El mtodo
utilizado depender del tiempo desde la ciruga y la
localizacin del derrame.1, 2 En los cuadros del posope-
ratorio inmediato, secundarios a sangrados excesivos,
Derrame pericrdico posoperatorio
la evacuacin quirrgica es la regla ya que permite el
drenaje y el tratamiento del motivo de sangrado. A
medida que el cuadro se aleja del momento de la ci-
ruga, se prefiere la puncin pericrdica, quedando la
resolucin quirrgica para los pacientes en los cuales
el derrame no es accesible por puncin o para los casos
recidivantes.
4. Derrame severo?
En ocasiones, el derrame no ocupa la totalidad de la
circunferencia cardaca y se limita a alguno de los sa-
cos. Segn el espesor del espacio pericrdico ocupado,
se lo puede clasificar en leve, moderado o severo. Los
derrames localizados, se consideran severos cuando el
espesor ocupado es >15 mm mientras que los difusos
se considera severos cuando la suma de los espesores
ocupados es >20 mm.2-4
5. Compromiso hemodinmico por
ecocardiograma?
Aunque el paciente no presente signos ni sntomas
de taponamiento cardaco, el ecocardiograma es capaz
de predecir este evento con cierta anticipacin. La
particularidad del derrame en el posoperatorio radica
en que muchos de ellos son loculados y no ocupan el
total de la circunferencia cardaca. En estos casos, un
pequeo volumen de lquido puede producir compro-
miso hemodinmico, si impacta sobre las cavidades
derechas. Los hallazgos ecocardiogrficos de variacin
respiratoria del flujo tricuspdeo >25%, colapso dias-
tlico de la pared del ventrculo derecho o la aurcula
derecha, junto con ausencia de colapso inspiratorio de
la vena cava inferior y flujo reverso en las suprahepti-
cas, configuran datos de compromiso hemodinmico
inminente. En esta situacin, se sugiere la evacuacin
del derrame.4
6. Usa anticoagulacin, FEY <40%, mal
seguimiento
En los cuadros de derrames pericrdicos severos
que no posean compromiso hemodinmico clnico
ni ecocadiogrfico, existen circunstancias en las que el
197
riesgo de descompensacin hemodinmica resulta ms
alto que en el resto de los pacientes.5 En este grupo,
se encuentran aqullos que requieren anticoagulacin
o presentan un grave deterioro de la funcin sistlica.
Los derrames severos que no son evacuados requieren
un seguimiento estricto y pautas de alarma claras con
pacientes que las comprendan. Los pacientes que sean
considerados incapaces de mantener un estricto segui-
miento o que no comprendan las pautas de alarma,
debern ser evacuados antes del alta.
7. Evacuacin
El drenaje del derrame pericrdico, en los casos que
no constituyen una emergencia, se puede realizar tanto
por va de la puncin como quirrgica. En la mayora de
los casos se prefiere la primera, con gua ecocardiogrfi-
ca y colocacin de catter de avenamiento por lo menos
durante 24 horas. El ecocardiograma con un profesional
entrenado permite la puncin desde distintas orientacio-
nes. Sin embargo, existen muchos casos de derrames lo-
culados que slo permiten su drenaje por medio de una
intervencin quirrgica.3 En una minora de casos en los
que el derrame pericrdico coexiste con derrame pleural,
el drenaje de este ltimo puede facilitar la evacuacin del
primero por encontrarse en comunicacin anatmica.
8. Tiene anasarca?
En ocasiones, el derrame pericrdico es el epifen-
meno de un cuadro de edemas generalizados, derrame
pleural y ascitis. La anasarca puede deberse a falla car-
daca, renal u otras causas como la hipoalbuminemia.
Los casos de hipoproteinemia son poco frecuentes, pero
deben tenerse en cuenta en aquellos pacientes con po-
soperatorios prolongados y trpidos, con un mal estado
nutricional previo a la ciruga o situaciones de prdida
de protenas, como en los sndromes nefrticos.
9. Balance negativo de lquidos
Puede lograrse mediante la utilizacin de diurticos
del asa o antagonistas de la aldosterona, en bolos o in-
fusin continua. En determinadas situaciones, puede
ser necesario implementar la combinacin de varios
198
tipos de diurticos, la administracin de albmina o
la ultrafiltracin.
10. Probable origen inflamatorio
Es la principal causa de derrame pericrdico en el
posoperatorio.1 Su mecanismo no es del todo claro.
En su gnesis estaran implicados factores inmunol-
gicos,8 inflamatorios9 y la alteracin del drenaje linf-
tico por el mismo trauma quirrgico.6, 7 Es por esto
que este cuadro se encuentra vinculado a tiempos de
circulacin extracorprea prolongados, cirugas sobre
la aorta ascendente y situaciones de respuesta inflama-
toria sistmica.6, 10 Para su tratamiento por largo pla-
zo se han utilizado antiinflamatorios no esteroides o
corticoides, aun sin tener suficiente evidencia de su
beneficio.11 En los ltimos aos, han surgido estudios
aleatorios que demuestran el beneficio de frmacos
como la colchicina y la indometacina.12-15
11. Ciclo de antiinflamatorios y volver
a evaluar
Ante la posibilidad de que exista una causa inflama-
toria para el derrame, se sugiere el seguimiento estric-
to junto con el tratamiento antiinflamatorio. En cada
caso, de debern tener en cuenta los efectos adversos
de los tratamientos y controlar peridicamente la evo-
lucin clnica y ecocardiogrfica del derrame. Existen
ciertos derrames con ms riesgo de evolucionar a ta-
ponamiento cardaco como en la pericarditis efusi-
vo-constrictiva y en los casos en los que haya restos
hemticos.16
12. Anlisis del lquido
Las caractersticas macroscpicas y el anlisis fisico-
qumico del lquido pericrdico (hematcrito, LDH,
protenas totales, albmina, estado cido-base, recuen-
to de leucocitos) permiten orientar el diagnstico.
13. Tratamiento especfico y volver a
evaluar
De acuerdo con los hallazgos del lquido evacuado en
el contexto del paciente en cuestin, se definir una con-

ducta teraputica. Ante la presencia de lquidos hemo-
rrgicos, se debern suspender los tratamientos anticoa-
gulantes, o evaluar los trastornos de la coagulacin o la
agregacin. Los lquidos con caractersticas inflamatorias
tendrn indicacin de tratamiento con antiinflamatorios
no esteroides, colchicina o corticoides como ltima op-
cin. Por su parte, aqullos con bajo contenido de pro-
tenas en pacientes con edemas generalizados, obligarn
al tratamiento con diurticos o protenas para la redistri-
bucin del extravascular. En todos los casos, es necesario
el control estricto clnico y ecocardiogrfico del paciente
por el riesgo de un nuevo compromiso hemodinmico.
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199
Captulo 34

Salida dificultosa
de la circulacin
extracorprea
Alberto Dorsa
202
203
204
205
 Introduccin
La salida dificultosa de la circulacin extracorp-
rea (CEC) es una complicacin crtica en la ciruga
cardaca, y existe una clara asociacin entre sta y
un aumento de la morbimortalidad.1 Se la reconoce
como una condicin de riesgo de vida que puede
llevar, de no ser exitosa, a la muerte intraoperatoria.
Un adecuado monitoreo hemodinmico, basado en
las caractersticas preoperatorias y el plan quirrgico,
permitir establecer un diagnstico que conlleve a un
tratamiento exitoso.2
1. Salida dificultosa de la CEC
Puede definirse como la inestabilidad hemodinmi-
ca que requiere la utilizacin de frmacos inotrpicos
o vasoactivos en dosis importantes para producir la
salida de la CEC, con el empleo de asistencia circu-
latoria mecnica, como el baln de contrapulsacin
(BCP) o las bombas centrfugas univentriculares o bi-
ventriculares, o sin ella.
Temporalmente, se extiende desde el inicio del pro-
ceso de destete (weaning) hasta que el paciente deja la
sala de operaciones.
2. Objetivos
El objetivo al abandonar la CEC es que el aparato
cardiovascular le permita mantener al paciente un me-
tabolismo oxidativo y una perfusin tisular suficientes
para satisfacer su propia demanda. Tanto el gasto car-
daco como el aporte de O2 dependen de una adecua-
da funcin cardaca y vascular (tono/volumen). Para
cuantificar esto, se emplean distintos parmetros, no
excluyentes:
a. PAM (presin arterial media) >65 mm Hg.
b. IC (ndice cardaco) >2 l/min.
c. SvO2 (saturacin venosa mixta O2) >65% o ScvO2
(saturacin venosa central O2) >70%.
d. PVC (presin venosa central) 8-12 mm Hg.
e. POAP (presin de oclusin de arteria pulmonar)
12-15 mm Hg.
f. AFDVI (rea de fin de distole del ventrculo izquier-
do) 6-9 cm2/m2 (ecocardiograma transesofgico).
206
g. cido lctico <3 mmol/L.
h. Diuresis >0,5 ml/kg.
3. Medidas inespecficas
Estas medidas podran definirse como rutinas b-
sicas de monitoreo para el 100% de los pacientes en
plan de destete de CEC.
4. Corroborar
El equilibiro cido-base: es muy probable que lue-
go de CEC prolongada ocurra acidosis metablica,
que puede interferir con la accin inotrpica, depri-
mir la funcin miocrdica e incrementar la resistencia
vascular pulmonar (RVP). Por lo general, se debe a
una inadecuada perfusin tisular (presin, flujo, he-
moglobina [Hb], etc.) y puede obedecer tambin a
falla renal. La acidosis respiratoria, en tanto, puede ser
fcilmente manejada por el perfusionista, mediante la
modificacin del flujo de gases del oxigenador. Elec-
trlitos: tanto el sodio, como el potasio, el calcio y el
magnesio deben ser monitorizados para corregir sus
anormalidades. La hiperpotasemia produce depresin
de la conduccin y disminucin de la contractilidad.
Puede corregirse mediante la administracin de insu-
lina, Ca++ o CO3H. La hipopotasemia produce arrit-
mias y debe tratarse, si el potasio es <3,5 mEq/L. El
calcio debe estar disponible para tratar la hipocalcemia
y la hiperpotasemia, ambas comunes luego de la CEC,
pero no debe administrarse en forma rutinaria. La ad-
ministracin de Ca++ contrarresta la accin inotrpica
negativa de la hiperpotasemia. No debera darse an-
tes de los 15 minutos de desclampeada la aorta, dado
que podra incrementar el dao por reperfusin. Se
emplea en dosis de 5-15 mg/kg. La hipomagnesemia
es comn luego de la CEC y favorece la aparicin de
arritmias y el deterioro contrctil. La normotermia es
importante para una adecuada funcin cardaca. Con
monitoreo nasofarngeo o timpnico no deberan su-
perarse los 37 C, debido a que aumenta la morbili-
dad neurolgica. Esto, de todas maneras, no refleja la
temperatura en msculo y grasa, debiendo tenerse en
cuenta para evitar el enfriamiento luego de la salida
de la CEC. El nivel de Hb no debe ser <7 g/dl antes

de dar fin a la CEC. Los pacientes con revasculari-
zacin incompleta, bajo gasto cardaco anticipado y
dao orgnico (renal, neurolgico) pueden beneficiar-
se con concentraciones de Hb ms elevadas. Muchos
experimentan trastornos del ritmo y anormalidades
de la conduccin durante el weaning del bypass, y
deben ser rpidamente tratados y sus causas determi-
nadas, siendo la cardioversin o la desfibrilacin, al
igual que el marcapasos, alternativas necesarias. Mu-
chos de estos problemas se resuelven rpidamente, en
la primera media hora, y estas alternativas pueden ser
discontinuadas. Siempre es preferible el ritmo sinusal,
ms an en pacientes con hipertrofia ventricular, en
la que la contraccin auricular puede llegar a apor-
tar hasta el 40% del volumen de fin de distole. La
ventilacin debe reiniciarse antes del destete, al ini-
cio manualmente en ambos pulmones con 100% de
oxgeno, y comprobarse la expansin y compliance de
estos ltimos. sta debera comenzar al manifestarse
en la curva de presin arterial un flujo pulstil (seal
de que el ventrculo est participando de la eyeccin y
hay flujo sanguneo pulmonar).3
La curva de presin arterial es, sin lugar a dudas,
uno de los parmetros prioritarios para monitorizar
al paciente en este tipo de cirugas. En aqullos he-
modinmicamente inestables, debemos asegurarnos
su fidelidad y obtener registros arteriales centrales,
artico o femoral. Es relativamente comn la presen-
cia de gradiente <20 mm Hg entre la raz artica y
la arteria radial, debido a causas no esclarecidas del
todo an.4
Las presiones de llenado (PVC, presiones dias-
tlica y capilar pulmonares) tambin deben confir-
marse. Los valores de corte son habitualmente arbi-
trarios, ya que pueden depender de muchos otros
factores como, por ejemplo, la funcin diastlica
ventricular.
5. Objetivo cumplido?
Esto hace referencia a si se han alcanzado, con estas
medidas generales, los parmetros predefinidos para el
destete del paciente de la CEC.
Salida dificultosa de la circulacin extracorprea
6. Medidas especficas
Monitoreo hemodinmico avanzado: ecocardiogra-
ma transesofgico (ETE)/Swan-Ganz.
El paciente crtico requiere un adecuado monitoreo
hemodinmico.
La informacin aportada por los monitores conside-
rados bsicos para llevar a cabo este tipo de cirugas
(como TAM, ECG, oxmetro de pulso, PVC, tempe-
ratura, gases arteriales y venosos, balance de fluidos,
ionograma y hemoglobina, entre otros), puede no ser
suficiente para interpretar correctamente el cuadro
clnico, debindose utilizar otros dispositivos como el
ETE y el catter de Swan-Ganz.2, 5-6
Las causas ms comunes de fallas para establecer una
adecuada circulacin al terminar la CEC son:
Falla de ventrculo izquierdo (VI).
Falla de ventrculo derecho (VD).
Vasopleja.
7. Falla de ventrculo izquierdo
Luego de terminada la CEC, el corazn se encuen-
tra en un estado particularmente vulnerable. En estas
circunstancias, un incremento de la funcin cardaca
no debera acompaarse de un aumento del consumo
de O2 miocrdico. La terapia debera focalizarse en
una optimizacin del trabajo cardaco y tener como
objetivos concomitantes la mejora en la contractili-
dad, la normalizacin de la precarga y la economa de
la poscarga. La disfuncin del VI puede ser sistlica,
diastlica o mixta y estar o no asociada a falla de ven-
trculo derecho (VD) y/o vasopleja.7
8. Precarga baja
La optimizacin de la precarga constituye el prerre-
quisito bsico para el manejo de la falla ventricular iz-
quierda. Estos pacientes, por lo general, se encuentran
taquicrdicos, con presin de oclusin de arteria pul-
monar (POAP) <10 mm Hg e ndice de rea de fin de
distole del ventrculo izquierdo (IAFDVI) <7 cm2/m2.
9. Volumen
El aporte de volumen se realiza a partir de la bomba,
reduciendo el retorno venoso hacia ella y valorando
207
la repercusin en los parmetros mencionados (TAM,
presiones de llenado, IAFDVI).
10. Contractilidad
Sin lugar a dudas, la contractilidad constituye un
determinante fundamental de la funcin ventricular,
y es la variable individual ms importante en el des-
tete exitoso de la CEC. Es esencial para el anestesi-
logo obtener informacin acerca de la extensin de la
disfuncin miocrdica preoperatoria, as como tener
en cuenta los eventos intraoperatorios como la efec-
tividad de la proteccin miocrdica y lo adecuado de
la reparacin quirrgica para planear las opciones de
tratamiento.
11. Contractilidad conservada
Si no se evidencia un deterioro de la contractilidad,
sobre todo a travs del ETE, las alternativas que se
presentan son principalmente dos:
Obstruccin del tracto de salida (dinmica o fija) o
Disfuncin de la vlvula mitral (estenosis o insu-
ficiencias severas).
En ambos casos, la presin de la aurcula izquierda
estar elevada, pero no as la presin de fin de distole
del ventrculo izquierdo (PFDVI), lo que nos puede
inducir errneamente a interpretar el cuadro como
una alteracin del inotropismo, siendo fundamental
la observacin con el ETE.
12. Alteracin del tracto de salida
En este caso, la obstruccin puede ser fija, como en
la miocardiopata hipertrfica obstructiva en la que el
septum interventricular juega un papel fundamental, o
dinmica, como la que resulta del movimiento anterior
sistlico (MAS o SAM, por sus siglas en ingls), produc-
to del desplazamiento de la valva anterior de la vlvula
mitral hacia el tracto de salida. Esta ltima genera una
insuficiencia mitral con aumento de presin en la aurcu-
la izquierda (AI) ms una obstruccin del tracto de salida
del VI, y suele observarse en las reparaciones de la vlvula
mitral (plsticas) en las que queda una valva anterior muy
redundante, a la que se le suma un ventrculo vaco.
208
13. Disminucin de la frecuencia cardaca,
aumento de la precarga o ciruga
En ambos casos, la variable quirrgica puede ser
una opcin, ya sea la miomectoma de una porcin
del septum o la correccin de la plstica mitral. De
todas formas, el tratamiento mdico tiene un papel
fundamental en cuanto a valorar la necesidad real de
un abordaje quirrgico del problema. ste consiste en
elevar la precarga, es decir el volumen de fin de dis-
tole, y reducir la frecuencia cardaca y el inotropismo.8
Segn la facilidad con que se logren los objetivos a
travs del manejo de estas variables, se decidir o no la
necesidad de un nuevo abordaje quirrgico o el trata-
miento mdico en forma definitiva.
14. Disfuncin mitral
Las posibilidades seran dos, fcilmente reconocibles
por el ETE:
Problemas que generen estenosis mitral severa,
como el mal funcionamiento de la prtesis, o
Insuficiencia mitral severa del mismo origen (leak
periprotsico).
15. Ciruga
Sin lugar a dudas, la que puede resolver el problema
es la ciruga, y, para ello, se necesitar poner al pacien-
te nuevamente en bomba.
16. Contractilidad alterada
La funcin ventricular se deteriora como conse-
cuencia del clampeo artico y la cardiopleja, que
pueden generar atontamiento miocrdico. La funcin
ventricular, generalmente, mejora luego del rempla-
zo valvular. En el caso de pacientes con insuficiencia
mitral, sta puede resultar en disfuncin ventricular
como consecuencia del cierre del alivio que significa-
ba descargarse en la aurcula izquierda (AI).
17. Contractilidad alterada regional
Por lo general, es reflejo de la isquemia. Estos tras-
tornos son fcilmente apreciados por el ETE. El im-

pacto en la funcin ventricular global depender de la
magnitud de msculo comprometido.
Las causas obedecen a distintos orgenes:
a. Falla del graft:
i. Cogulo.
ii. Oclusin distal.
iii. Aire.
iv. Acodamiento.
b. Inadecuado flujo sanguneo coronario:
i. Revascularizacin incompleta.
ii. Presin de perfusin insuficiente.
iii. Embolia en arteria coronaria nativa.
iv. Espasmo coronario.
v. Evolucin infarto de miocardio.
18. Ciruga +/- inotrpicos
El tratamiento de la contractilidad alterada regio-
nal reside, fundamentalmente, en resolver su causa, lo
que puede lograrse con estrategias quirrgicas (nuevo
bypass, desacodamiento) o mdicas (mejorar la pre-
sin de perfusin, tratar el espasmo, optimizar la rela-
cin aporte/consumo de O2). Dentro de estas ltimas
el tratamiento inotrpico constituye una alternativa
que deber acompaar, segn la magnitud del dete-
rioro de la funcin ventricular y habiendo descartado,
resuelto o asumido la variable quirrgica.
Las posibilidades farmacolgicas son muchas y su
eleccin depender de la magnitud del deterioro de la
contractilidad as como tambin de otras variables: la
resistencia vascular sistmica (RVS), la resistencia vas-
cular pulmonar (RVP), la frecuencia cardaca (FC),
la precarga y la preferencia del grupo quirrgico. Es
decir, depender de la condicin especfica de cada
paciente. En nuestro caso, la dopamina (dosis ino-
trpicas >5 g/kg/minuto) suele ser la primera op-
cin, salvo en pacientes con falla del ventrculo de-
recho en los que la dobutamina (dosis de inicio 3
g/kg/minuto) y/o la milrinona (dosis promedio 0,5
g/kg/minuto, con carga de 0,5 g/kg o sin ella) por
su efecto vasodilatador del lecho vascular pulmonar,
en este caso, son opciones a tener en cuenta. Elegimos
la dopamina por que no genera aumento significati-
vo de la frecuencia cardaca (FC) y mantiene el tono
Salida dificultosa de la circulacin extracorprea
vascular a diferencia de la dobutamina, no siendo
esto ltimo un dato menor en pacientes sometidos
a CEC (inflamacin, dilucin). La milrinona es una
excelente opcin, sobre todo en aquellos pacientes
que, presumimos, necesitarn soporte inotrpico
sostenido, debido al menor impacto que tienen estos
frmacos (inhibidores de la fosfodiesterasa 3) a nivel
metablico y renal respecto de las catecolaminas.9 Si
se utilizan estas ltimas, probablemente la RVS de-
ber sostenerse con felinefrina o noradrenalina (NE),
titulando las dosis y tratando de evitar la elevacin de
la RVP siendo la NE la que debera emplearse frente a
una falla ventricular izquierda. La epinefrina sera una
alternativa posterior a la dopamina, en caso de que
esta ltima se requiriese en altas dosis (>10 g/kg/
minuto). Los nitritos, especialmente la nitroglicerina
(NTG), estn indicados para disminuir la precarga,
en caso de ser necesario.
El levosimendn es un frmaco que acta por sen-
sibilizacin al calcio de las fibras contrctiles, y genera
aumento del inotropismo as como tambin dilatacin
de la RVS y pulmonar al actuar sobre los canales de K+.
Uno creera que esta opcin, tratndose de compromi-
so regional, no debera ser necesaria, a menos que el
territorio comprometido sea muy significativo.10 Su uso
ha sido asociado con disminucin de la liberacin de
troponinas, riesgo de muerte y hospitalizacin.
19. Contractilidad alterada global
En este caso, el deterioro difcilmente obedezca a una
causa quirrgica propiamente dicha (problemas con el
graft), debido a que involucra todo el msculo.
Dentro de las etiologas ms probables se encuentran:
a. Inadecuada/incompleta preservacin miocrdica du-
rante la CEC.
b. Calidad/cantidad de la cardiopleja.
c. Tiempo de clampeo/CEC.
d. Deterioro severo previo, al que se le suma el aton-
tamiento.
20. Inotrpicos
En este escenario, el soporte farmacolgico se rige
con los mismos principios del deterioro regional, con-
209
siderando las mismas variables que inciden en la elec-
cin del frmaco (RVS, RVP, FC, precarga).
En los pacientes con insuficiencia cardaca crnica,
las transformaciones asociadas en el sistema neuro-
humoral, llevan a alteraciones en la regulacin del
sistema cardiovascular, que tienen consecuencias en
las intervenciones teraputicas. Esto involucra el
sistema de receptores. Las catecolaminas endgenas
y exgenas ven reducida su respuesta como conse-
cuencia del down-regulation de los receptores
betacardacos. La accin de las catecolaminas tam-
bin puede verse limitada por la terapia con beta-
bloqueantes. La alternativa farmacolgica pasara por
frmacos con mecanismos de accin diferentes como
los inhibidores de la fosfodiesterasa 3 (milrinona) y
el levosimendn. ste puede usarse preventivamente
o como tratamiento en la salida de CEC, sobre todo
en pacientes con deterioro severo de la funcin ven-
tricular (fraccin de eyeccin <30%). Se utiliza en
dosis de 0,1 g/kg/minuto por 24 horas, no siendo
necesario/recomendable la utilizacin de bolo previo
a la infusin (efecto vasopljico).
21. Baln de contrapulsacin/
centrfuga
Es necesario recurrir al BCP o la centrfuga cuando
a pesar del tratamiento inotrpico/vasoactivo, adems
de las posibles correcciones quirrgicas, no se alcanzan
los objetivos. Ambos tienen que indicarse a tiempo
para evitar la falla multiorgnica y las consecuencias
de una CEC prolongada.
22. Falla de ventrculo derecho
Luego de terminada la CEC, el corazn se en-
cuentra en un estado particularmente vulnerable.
En estas circunstancias, un incremento de la fun-
cin cardaca no debera acompaarse de un au- logo obtener informacin acerca de la extensin de la
mento del consumo de O2 miocrdico. La terapia
debera focalizarse en una optimizacin del trabajo
cardaco y tener como objetivos concomitantes la
mejora en la contractilidad, la normalizacin de la
precarga y la economa de la poscarga. La disfun-
cin del VD puede ser sistlica, diastlica o mixta
210
y estar o no asociada a falla de ventrculo izquierdo
(VI) y/o vasopleja.
El instrumento diagnstico de eleccin es el ETE.
23. Precarga baja
Habitualmente, se mide a travs de la presin veno-
sa central (PVC), reflejo de la presin en la aurcula
derecha (AD). Los valores por encima de 10 mm Hg
en principio se consideran adecuados, pero muchos
estudios han mostrado que la PVC no refleja exacta-
mente el volumen de fin de distole y la precarga del
VD. El ETE, la visin directa del VD y la relacin
presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP)/
PVC (lo normal es que sea >1 debido a la mayor com-
pliance del VD) son los elementos que se utilizan para
su valoracin.
24. Volumen
Cuando el ETE o la visin directa del campo (lujo
que solo unos pocos nos podemos dar!) nos muestra un
VD desprecargado o la relacin POAP/PVC es >1, se
debe realizar un cautelosa carga con volumen (prove-
niente de la bomba). Si la presin de llenado de la AD
se eleva rpidamente, alterando o normalizando la rela-
cin POAP/PVC, o se observa en el ETE o bajo visin
directa dilatacin del VD sin incremento en forma con-
comitante de la tensin arterial (TA) y el gasto cardaco,
no debe administrarse mayor cantidad, siendo el lmite
probablemente una PVC de 15 mm Hg.
25. Contractilidad
Sin lugar a dudas, la contractilidad constituye un
determinante fundamental de la funcin ventricular,
y es la variable individual ms importante en el des-
tete exitoso de la CEC. Es esencial para el anestesi-
disfuncin del miocardio, as como tener en cuenta
los eventos intraoperatorios como la efectividad de la
proteccin miocrdica y lo adecuado de la reparacin
quirrgica para planear las opciones de tratamiento.
Dada la sensibilidad que muestra el VD a un aumento
de la presin de la arteria pulmonar (PAP), determi-

nante de la poscarga, su valoracin es de fundamental
importancia al tratar la falla del VD.
26. Contractilidad alterada
Si se evidencia contractilidad alterada con el ETE
o bajo visin directa, ella puede ser tambin regional
o global. Antes de comenzar con un tratamiento ino-
trpico, se debe descartar una solucin quirrgica, es
decir, que el trastorno sea causa, por ejemplo, de una
revascularizacin incompleta del territorio del VD o
falla del graft (similar a las causas mencionadas en el
VI). Tambin, dada la ubicacin anatmica del ostium
de la coronaria derecha, es muy probable la presencia
de aire en sta. Esto se manifiesta, generalmente, con
cambios en el ECG (supradesnivel del ST en DII). De
ser ste el origen del problema, se suele resolver con la
administracin de pequeos bolos de vasopresores o
inopresores (fenielfrina, NE o adrenalina) con el fin
de elevar la TA. Debera esperarse la normalizacin del
ECG para salir de la CEC.
En la eleccin del frmaco, ser fundamental la va-
loracin de la PAP, as como tambin de la TAM, es
decir la poscarga del VD en primer lugar, pero tambin
de otro determinante fundamental de la performance
del VD como es su presin de perfusin.
27. Alta presin de la arteria pulmonar?
Tanto la PAP como la resistencia vascular pulmonar
(RVP) constituyen las medidas ms comnmente uti-
lizadas para valorar la poscarga del VD.
El VD no acostumbrado a trabajar con presiones
elevadas en la arteria pulmonar, es muy sensible a la
elevacin de stas. Se deben descartar las causas ms
frecuentes de hipertensin pulmonar relacionadas
con una mala ventilacin (hipoxia, hipercarbia, aci-
dosis), y adoptar medidas que estn incluidas dentro
del tratamiento inespecfico de la salida dificultosa
de CEC.
28. Inodilatadores
El objetivo frente a una contractilidad alterada con
PAP elevada es reducir esta ltima para disminuir la
Salida dificultosa de la circulacin extracorprea
demanda de O2. Adicionalmente, debemos asegu-
rarnos una adecuada precarga y presin de perfusin
coronaria. No hay un frmaco inotrpico que acte
selectivamente en el VD, y se utiliza lo mismo que en
la falla del VI.11
Frente a una elevada RVP, las alternativas seran do-
butamina (dosis de inicio 2 g/kg/minuto) o bien mil-
rinona (con carga de 0,5 g/kg + infusin 0,375-0,75
g/kg/minuto o sin ella) con el fin de disminuirla al
tiempo de mejorar el inotropismo. Pero la vasodila-
tacin tambin se producir a nivel de la resistencia
vascular sistmica (RVS), por lo que caer la presin
de perfusin coronaria. Esto debe evitarse por todos
los medios, ya sea disminuyendo las dosis de los fr-
macos mencionados, ya sea incorporando otros como
la norepinefrina, (dosis de inicio 0,05 g/kg/minuto)
cuyas propiedades inotrpicas y vasopresoras la hacen
una mejor opcin frente a la fenilefrina (bolos 50-100
g, +/- infusin desde 0,15 g/kg/minuto).
Adicionalmente, si el paciente est normotenso, se
pueden utilizar vasodilatadores sistmicos como la ni-
troglicerina (NTG) (dosis de inicio 0,25-0,5 g/kg/mi-
nuto) con el fin de disminuir la RVP.
Si la combinacin de dobutamina con NTG, o la
milrinona no resultan efectivas, puede requerirse adre-
nalina, (dosis de inicio 0,05 g/kg/minuto) que de ser
necesario puede administrarse en forma concomitante
con NTG o milrinona, dado que sus efectos se com-
plementan y potencian.
El levosimendn es un frmaco que, por sus caracte-
rsticas inodilatadores, favorece en forma significativa
la performance del VD, lo cual est demostrado tanto
en trabajos experimentales como clnicos.12-13
Resumiendo: mejorar la contractilidad al tiempo
que se reducen la RVP y la PAP, pero manteniendo la
RVS y la TAM.
29. Vasodilatadores inhalatorios
Pueden utilizarse tanto el xido ntrico (a razn de
40 partes por milln, al inicio) como los anlogos de
la prostaciclina, por ejemplo el iloprost (20 g inha-
lados durante 20 minutos).14 stos pueden requerirse
en pacientes con hipertensin pulmonar preexistente
211
o falla ventricular derecha, sumados al tratamiento
mencionado. Las ventajas radican en una mejora en la
oxigenacin, dado que actan vasodilatando alvolos
ventilados (evitando el shunt), y la ausencia de impac-
to sistmico (cada de la TAM).
30. Baja presin de la arteria
pulmonar?
Tanto la PAP como la RVP constituyen las medidas
ms comnmente utilizadas para valorar la poscarga
del VD.
31. Inopresores
Frente a una PAP normal o baja, la eleccin del ino-
trpico recaer en el valor de la TAM. En el contexto
de la salida dificultosa de CEC presumimos que ella
es baja, de manera que los frmacos inopresores como
la dopamina, la norepienfrina o la adrenalina consti-
tuyen dentro de las catecolaminas las opciones que se
han de tener en cuenta. Si se requiere otro inotrpico
para potenciar su accin, la milrinona es siempre una
alternativa, y se controla que su efecto dilatador no
genere mayor hipotensin.
32. BCP/centrfuga
EL BCP no resulta til, salvo que la falla del VD
resulte de una inadecuada presin de perfusin pro-
ducto de falla del VI.
La centrfuga, como por ejemplo la Levitronix,
permite muchas veces abandonar el quirfano.15 Su
colocacin no debera retrasarse para evitar compli-
caciones difciles de revertir (vasodilatacin extrema,
falla multiorgnica). Estara indicada en los casos con
etiologa reversible o como puente al trasplante.
33. Contractilidad conservada
Se evidencia a travs de la visin directa del campo
operatorio o con el ETE. sta es la herramienta que
nos va a permitir, frente a una adecuada precarga y
contractilidad, evidenciar las causas que dentro de la
performance del VD perjudiquen la salida de la CEC.
Ellas son:
212
34. Obstruccin del tracto de salida/
insuficiencia tricuspdea
Ambas circunstancias complican/impiden la salida
de la CEC. Pueden ser fcilmente detectadas con el
ETE y su solucin se logra mediante la reparacin qui-
rrgica de cada una de ellas (mismatch valvular, leaks
periprotsicos, etc.).
35. Ciruga
Como se dijo, la correccin de los defectos valvula-
res o el cambio de las vlvulas (pulmonar o tricusp-
dea) le permitirn al VD trabajar adecuadamente.
36. Vasopleja
sta impide alcanzar una adecuada presin arterial
a pesar de un adecuado gasto cardaco. Las causas ms
comunes son:
Medicacin preexistente (IECA, bloqueantes cl-
cicos, amiodarona).
Anormalidades electrolticas.
Trastornos cido-base.
Sepsis.
Idiopticas (factores relacionados con la bomba
[tiempo >2-3 horas] y la hipertemia).
Se debe valorar el nivel de Hb y comenzar el trata-
miento con vasopresores.
37. Vasopresores
La eleccin del vasopresor depender, bsicamente,
del estado contrctil de los ventrculos. En caso de
estar stos preservados se podran utilizar frmacos
agonistas alfa puros como la fenilefrina, inicialmente
en bolos de 50-100 g, y considerar la necesidad de
infusin continua (a partir de 0,5 g/kg/minuto). Si
se necesitara soporte contrctil por las caractersticas
previas de los ventrculos y/o los eventos intraopera-
torios, entonces la noradrenalina debera ser el fr-
maco que se ha de emplear. sta se administra en
infusin a dosis iniciales de 0,05 g/kg/minuto, y
tambin puede darse en bolos, en dosis intermitentes
de 10-20 g.

38. Hemoglobina <7 mg/dl
La excesiva hemodilucin disminuye la viscosidad
y baja la RVS.
39. Transfusin de glbulos rojos
El tratamiento reside en la transfusin de al menos
2 unidades de glbulos rojos desplasmatizados, no
slo para tratar de restituir la RVS sino para obtener
un nivel de Hb que asegure una disponibilidad de O2
adecuada.
40. Vasopresina +/- azul de metileno
La utilizacin de vasopresina sigue el criterio deno-
minado last on, first off. Es decir, se utiliza en caso
de no ser suficiente la administracin de la NE, dado el
compromiso que puede generar en la circulacin distal.
Su incorporacin permitira reducir las dosis de NE y
aumentar la sensibilidad a sta. En la medida que esto
ocurre, debe comenzarse la disminucin de la dosis de
vasopresina hasta su discontinuacin. La dosis emplea-
da ser de hasta 0,01-0,04 U/minuto.
Existe cierta evidencia que sugiere que en la vaso-
pleja refractaria el azul de metileno puede disminuir
la necesidad de vasopresores.16 Este frmaco acta
reduciendo la sntesis de guanilato ciclasa inducible
por la inflamacin, y disminuye as la formacin de
xido ntrico, que es el responsable principal de la
vasodilatacin, generado por respuesta inflamatoria.
Su dosis es de 1-2 mg/kg en infusin lenta de 30
minutos y puede o no administrarse en dosis de man-
tenimiento.
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Captulo 35

Pase a piso luego de

la ciruga cardaca
Mariano Benzadn y Diego Conde
216

Introduccin
El pase a una sala de cuidados generales implica
una drstica reduccin en el grado de monitorizacin
del paciente.1 La decisin de transferir a un paciente
posoperatorio fuera de la unidad de cuidados inten-
sivos puede parecer simple, pero no de menor impor-
tancia. Errores en la toma de decisiones podran estar
asociados a complicaciones graves en un rea con
menor nivel de alarma. Por otro lado, es recomenda-
ble implementar medidas que acorten la estada del
paciente en terapia intensiva. La permanencia pro-
longada en unidades de cuidados intensivos no slo
incrementa los costos, sino que expone al paciente a
un mayor estrs emocional y, probablemente, a un
riesgo aumentado de complicaciones asociadas al re-
poso en cama y los cuidados del sistema de salud.
Se puede considerar el pase a piso como temprano
cuando el paciente es transferido a una sala comn
dentro de las primeras 48 horas de operado. El si-
guiente algoritmo fue diseado con el propsito de
facilitar la toma de decisiones en los casos que pre-
sentan una evolucin favorable y estn en plan de
pase a piso.
1. Paciente con evolucin favorable
Se puede considerar una evolucin favorable cuando
no ocurrieron complicaciones mayores o, sucedieron,
pero ya han sido resueltas.
2. Considerar el pase a piso temprano
Para implementar un pase a piso temprano, el pa-
ciente no debe tener complicaciones activas.
3. Considerar los criterios de alto riesgo
Cuando todava no han pasado ms de 48 horas
de la ciruga y el paciente tiene una evolucin favo-
rable, se deben analizar algunos factores que podran
estar asociados a un mayor riesgo de complicaciones
nuevas.10, 11 Los pacientes que presentan al menos dos
de los factores mencionados en el algoritmo deben
permanecer al menos 24 horas en UTI, por ms que
no hayan tenido ninguna complicacin grave. Los
Pase a piso luego de la ciruga cardaca
antecedentes que determinan un mayor riesgo son:
ciruga de urgencia, edad mayor a 75 aos, ciruga
cardaca combinada, deterioro severo de la funcin
sistlica, antecedentes de insuficiencia renal crnica,
tiempo de bomba mayor a 100 minutos u otras co-
morbilidades graves como la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y la epilepsia entre otras. En el
caso de que el paciente presente dos o ms de las si-
tuaciones mencionadas, debera continuar en el rea
intensiva por lo menos 24 horas ms para su moni-
torizacin.
4. Reconfirmar las condiciones bsicas
para pase a piso
Para evitar errores por omisin, se recomienda ana-
lizar una lista que comprenda los principales aspectos
que han de tenerse en cuenta en la toma de decisiones.
Para pasar a piso, el paciente debe encontrarse lcido,
sin requerimientos de drogas inotrpicas, no haber
presentado un sangrado excesivo, estar normotenso y
eupneico con una saturacin de oxgeno >90%, sin
taquiarritmias descompensantes, y sin requerimiento
de marcapasos ni de infusin continua de insulina.2, 3
5. cido lctico o SvO2 alterados?
En una etapa preclnica, pueden detectarse mu-
chos problemas asociados a la ciruga utilizando estos
marcadores serolgicos del metabolismo celular. Es
por esto que es conveniente medir estos parmetros
para asegurarse de que el paciente tiene una evolu-
cin favorable. En todo paciente crtico es impor-
tante lograr un adecuado balance entre la oferta y
la demanda tisular de oxgeno.4 Para conocer cul es
dicho balance se pueden emplear marcadores simples
como el cido lctico y la saturacin venosa mixta.
Monitorizar estos parmetros e implementar me-
didas para mejorarlos es lo que se conoce en ingls
como goal oriented therapy o terapia orientada por
objetivos.5 Existe evidencia que demuestra que apli-
car este abordaje teraputico destinado a reducir al
mximo la hipoxia tisular perifrica mejora significa-
tivamente la evolucin de los pacientes sometidos a
ciruga cardaca.6-9
217
 Referencias bibliogrficas
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Captulo 36

Toma de decisiones
al momento del
alta en el paciente
operado
Mariano Benzadn y Diego Conde
220
 Toma de decisiones al momento del alta en el paciente operado
Introduccin
La decisin de externar a un paciente implica
poder discriminar cules pueden ser manejados en
forma ambulatoria y cules deben seguir interna-
dos.1 sta es una instancia clave en la evolucin
posoperatoria. Una vez que el paciente est en su
domicilio, la deteccin de alguna eventual compli-
cacin depender del sentido de alarma que tengan
l y su familia. Numerosos trabajos han mostrado
que el alta temprana es un procedimiento seguro
y efectivo.2-6 De hecho, prolongar innecesariamen-
te la internacin puede asociarse a complicaciones
graves que, en ocasiones, pueden estar relacionadas
con los mismos cuidados implementados.7, 8 Como
toda decisin mdica, sta implica una gran respon-
sabilidad y un grado de incertidumbre que debe in-
tentar minimizarse todo lo posible a travs de los
conocimientos mdicos disponibles y las sistemti-
cas protocolizadas destinadas a obtener un adecua-
do nivel de atencin.9, 10 A continuacin, se describe
un algoritmo que tiene como finalidad simplificar
la toma de decisiones y mejorar la evolucin del pa-
ciente para un eventual manejo ambulatorio.
1. Paciente con posible alta
Si la impresin mdica es que el paciente podra ser
dado de alta, debera tenerse en cuenta la siguiente sis-
temtica con el fin de asegurar de que se sea el mo-
mento adecuado.
2. Evaluar criterios clnicos de manejo
ambulatorio
Para ser dado de alta, el paciente debe encontrar-
se lcido y con un adecuado control del dolor. En
esta instancia, es preferible que pueda alimentarse
y deambular por sus propios medios. Adems, para
poder ser enviado a su domicilio, es indispensable
que no tenga necesidad de soporte inotrpico ni
presente signos de insuficiencia cardaca signifi-
cativa. A nivel respiratorio, el paciente debe estar
eupneico con una saturacin de oxgeno >90%.
En ocasiones, existen alteraciones clnicas de esca-
sa gravedad propias de un posoperatorio normal.
En estos casos, quedar a criterio del mdico tra-
tante si los hallazgos encontrados son factibles de
ser corregidos de manera ambulatoria. A modo de
ejemplo, grados leves de hipertensin arterial o re-
tencin hidrosalina no contraindican de manera
absoluta el alta.
3. Alteraciones en el ECG que
contraindiquen el alta?
Prcticamente, todos los trazados electrocardiogr-
ficos del paciente recin operado presentan alguna
anormalidad. Afortunadamente, en la mayora de los
casos, se trata de alteraciones en la repolarizacin que
no representan una patologa riesgosa. En el electro-
cardiograma del da del alta, es importante descartar
la presencia de bloqueos auriculoventriculares de alto
riesgo o taquiarritmias con frecuencia >100 latidos/
minuto que contraindiquen el alta.
4. Alteraciones del laboratorio que
contraindiquen el alta?
En el posoperatorio pueden presentarse numero-
sas alteraciones en el medio interno que, cuando son
graves, contraindican el egreso sanatorial. Para poder
ser dado de alta, el paciente no debe presentar valores
de glucemia en ayunas >200 mg/dl, niveles de urea y
creatinina en ascenso, hematcrito 21%, hiponatre-
mia ni hipopotasemia significativa.
5. Alteraciones en la radiografa de
trax que contraindiquen el alta?
Para poder ser dado de alta, el paciente no debe
presentar neumotrax significativo ni derrame pleural
sintomtico.
6. Instrucciones al paciente
y familiares
Es de vital importancia instruir al paciente y los fa-
miliares que lo acompaen al momento del alta. Den-
tro de la informacin que debe suministrarse se inclu-
221
yen los siguientes aspectos: medicacin, dieta, cuidado
de la herida, signos de alarma, formas de contactarse
frente a una duda o problema, y datos necesarios para
coordinar la prxima consulta ambulatoria. Todos es-
tos puntos no slo deben explicarse verbalmente sino
que tambin deben entregarse de manera impresa o
por escrito con letra ntida.
7. Comprende las instrucciones?
Una vez proporcionadas las explicaciones y entrega-
do el material instructivo por escrito, debe constatarse
que tanto el paciente como sus familiares han com-
prendido las instrucciones. En caso de que algunas
de las partes susciten dudas, ellas deben volver a ex-
plicarse hasta su comprensin. En ocasiones, hay que
postergar el alta hasta que las instrucciones se hayan
comprendido. Un ejemplo es el entrenamiento nece-
sario para utilizar insulina en los diabticos no diag-
nosticados previamente. Cuando el paciente vive solo,
se debe tener especial atencin a todos estos aspectos,
ya que estos individuos tienen un mayor riesgo de re-
internacin.11
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Captulo 37

Comunicacin de
malas noticias en
unidades crticas
Alberto Alves de Lima
224

Introduccin
Comunicar malas noticias es, probablemente, una
de las tareas ms difciles que deben enfrentar los pro-
fesionales de la salud. Aqullos que trabajan en unidad
coronaria, terapia intensiva, sala de emergencias y on-
cologa pueden tener que verse enfrentados a comuni-
car malas noticias con mucha frecuencia y esto ser un
motivo de gran ansiedad. Los receptores difcilmente
olvidan dnde, cundo y cmo se les comunic una
mala noticia. Algunos estudios han demostrado que
una comunicacin inefectiva puede tener un impac-
to adverso de larga duracin y ser un factor de gran
peso en provocar conflictos legales. Se puede definir
una mala noticia como aqulla que altera drstica y
negativamente la perspectiva del paciente en relacin
con su futuro.
1. Cmo comunicar malas noticias
Con el fin de facilitar esta tarea, se puede emplear
un protocolo de seis pasos descrito por Buckman y
colaboradores: 1) preparacin, 2) descubriendo qu
sabe el paciente, 3) reconociendo qu quiere saber, 4)
compartiendo la informacin, 5) respondiendo a las
reacciones del paciente y 6) planeando el futuro. Se
trata de un modelo prctico y dinmico desarrollado
para ser aplicado en el da a da.1
2. Etapa 1: preparndonos para
empezar
En la prctica clnica es muy frecuente que antes
de iniciar la consulta estemos pensando en el pacien-
te anterior, en la larga lista de actividades que nos es-
pera, en algn llamado telefnico u otros problemas
de ndole personal. La alternativa es prepararnos para
poder prestar la mayor atencin posible durante el en-
cuentro. Asegrese de no ser interrumpido (telefona
celular, beeper, etc.).2, 3
3. Dnde?
Si es posible, lleve al paciente y/o los familiares a un
lugar privado. Si no tiene un ambiente privado para
la entrevista, y se encuentra, por ejemplo, en un rea
Comunicacin de malas noticias en unidades crticas
de cuidados intensivos, cierre las cortinas o las puer-
tas. Esto dar una sensacin de privacidad. Evite dar
informacin parado y menos an en los pasillos. En
estas circunstancias, es posible que conversaciones cru-
ciales sean interrumpidas por el carro de la comida o
limpieza, o cualquier individuo que casualmente pase
por all.4
4. Quin debe participar?
Si en el ambiente hay una o ms personas con el
paciente pregunte gentilmente quin o quines son
y cul es el parentesco o la relacin con l. Una for-
ma sencilla es preguntar por cmo est compuesto el
grupo familiar. Si la o las personas que estn all no
muestran intenciones de retirarse espontneamente,
pregunte al paciente si quiere que stos participen en
la entrevista.2
5. Entrando en accin
Sea corts y amable. Demuestre inters y respeto. La
conducta del mdico y su comportamiento profesional
son vitales para permitir al paciente sentirse bienveni-
do, valorado y respetado. Salude adecuadamente.3,5
6. Etapa 2: descubriendo qu sabe el
paciente
Este paso est orientado a obtener una impresin de
cunto sabe el paciente acerca de su problema, fun-
damentalmente a establecer cun grave considera su
estado y de qu modo ve afectado su futuro.
Preste mucha atencin a tres aspectos centrales de
su situacin:
a. El grado de comprensin de su situacin mdica:
qu distancia existe entre la realidad mdica y el co-
nocimiento del paciente? En muchas oportunidades,
los pacientes refieren no haber entendido o no saber
nada, a pesar de que estamos seguros que alguien ha-
bl con ellos sobre el tema con anterioridad. Acepte
esta conducta como un mecanismo de negacin o,
inclusive, de reaseguro del paciente para comparar la
informacin que recibi de otras fuentes.
b. Las caractersticas culturales del paciente: en esta
225
 etapa, preste atencin al vocabulario que utiliza,
qu tipo de palabras emplea.
c. Los contenidos emocionales de sus palabras: aqu
se deben distinguir dos fuentes:
i. Verbal: trate de evaluar la implicancia emocio-
nal de sus palabras e identificar de qu temas el
paciente no quiere hablar.
ii. No verbal: es un proceso continuo que puede
reafirmar o contradecir la comunicacin ver-
bal. Se entiende por esto las posturas, las dis-
tancias, el contacto fsico, los movimientos del
cuerpo, la expresin facial, el comportamiento
visual, la voz, el uso del tiempo, la presencia f-
sica.3,5 Es necesario identificar contradicciones
entre el lenguaje verbal y no verbal. Decodifi-
car seales es una habilidad esencial para los
mdicos que desean entender los sentimientos
de sus pacientes y un instrumento diagnstico
de gran valor.
7. Etapa 3: reconociendo qu y cunto
quiere saber
Se trata de definir en qu nivel el paciente quiere
saber lo que est pasando. Podremos identificar con
claridad qu es prioritario para su ptica. Existe discor-
dancia entre lo que el mdico quiere decir y el paciente
quiere saber. En una oportunidad, en el momento en
que brindaba una detallada explicacin a un paciente
sobre los pormenores de la cinecoronariografa a la que
iba a ser sometido, y percibiendo su poca atencin a mis
palabras, pregunt: qu le interesa saber a usted acerca
del procedimiento? a lo que me respondi: si voy a
tener fro. Preguntarle al paciente qu quiere saber es
absolutamente inocuo y le da la oportunidad de ejercer
su preferencia. Si el paciente expresa el deseo de no dis-
cutir la informacin, debemos dejar la puerta abierta
para ms adelante.
8. Etapa 4: compartiendo la
informacin (alienando y educando):
Si el paciente nos indic que su preferencia es saber
toda la verdad acerca de su enfermedad, adelante, es-
226
taremos procediendo de acuerdo con su voluntad. Si
su preferencia es no saber los detalles de su enferme-
dad, procederemos, entonces, a discutir la estrategia
teraputica y los planes que se han de seguir.6 Es im-
portante utilizar el vocabulario del paciente. Hay que
tener en cuenta dos reglas bsicas: el paciente tiene
derecho a aceptar o rechazar cualquier propuesta de
tratamiento ofrecida, y a reaccionar y expresarse afec-
tivamente de la manera que considere mejor, siem-
pre dentro del marco de las conductas socialmente
aceptadas.5
D informacin en porciones pequeas. La in-
formacin mdica es difcil de entender y digerir, en
particular si se trata de malas noticias. Hable en cas-
tellano. Refuerce y clarifique la informacin impar-
tida. Chequee frecuentemente el grado de compren-
sin. Pregunte: me entendi? Si le quedan dudas
solictele al paciente que le explique con sus palabras
lo que comprendi. Utilice material grfico o video,
si lo tiene a su disposicin. Permita ser interrumpido.
Los problemas o sensaciones profundas no emergen
con facilidad.
9. Etapa 5: respondiendo a las
reacciones del paciente
El xito de nuestro trabajo depende, en ltima ins-
tancia, del modo en que el paciente reacciona y cmo
nosotros respondemos a esas reacciones.5 stas pueden
ser muy diversas.
Debemos tener en cuenta tres puntos bsicos:
a. La reaccin del paciente o familiar es social-
mente aceptable? La sociedad es, de algn modo,
un grupo de leyes y normas a travs de las cuales
un grupo de personas se identifica, se reconoce
y contiene a sus miembros. Por ejemplo: llorar
es una reaccin socialmente aceptada, pero correr
en forma descontrolada por el hospital no lo es.
Frente a una reaccin de este tipo (romper cosas,
amenazar al personal) es imprescindible mante-
nerse en calma y decirle al paciente o al familiar
lo ms firmemente posible que esa actitud es in-
aceptable. En general, si uno logra conservar la
tranquilidad, la reaccin pierde el impacto inicial

y suele autolimitarse. Si esto falla, ser necesario
pedir apoyo a colegas o, inclusive, al personal de
seguridad.
b. La reaccin es de adaptacin? La reaccin ayuda f. Clarifique los pasos que se han de seguir
a aliviar o sobrellevar el problema (es parte de la
solucin) o no ayuda a sobrellevar la situacin (es
un nuevo problema).
c. La reaccin es modificable? Si la reaccin est au-
mentando la ansiedad del paciente, existe alguna
intervencin que pueda ayudar?
Frente a este panorama, existen tres puntos que tie-
nen que quedar bien claros:
- El paciente sabe que su reaccin est empeo-
rando el problema.
- El paciente tiene inters en cambiar sus actitud
(motivacin).
- Existen instancias de negociacin con el pa-
ciente para lograr el cambio.
Si la respuesta es NO para los tres puntos, la solu-
cin es sencilla: la reaccin no es modificable. Nada
se podr hacer. En este caso, simplemente, apoye y
acompae al paciente.
10. Etapa 6: planes a futuro,
seguimiento
En este punto de la entrevista, segn el tipo de mala
noticia, el paciente puede sentirse abatido y confundi-
do. l est frente a usted para poder aclarar la confu-
sin y reorganizar sus cosas a futuro. La habilidad de
afrontar y dar una solucin a este problema es lo que
distingue a un profesional de un amigo bien inten-
cionado.
Ahora usted debe ofrecer una perspectiva positiva y
una gua, mostrando que se encuentra de su lado.3, 5
Para ello, debe tener en cuenta lo siguiente:
a. Acepte las opiniones y puntos de vista del paciente
y familiares.
b. Tenga sensibilidad para discutir temas conflictivos
o vergonzantes con madurez dentro de un marco
de mxima reserva.
c. Reduzca la incertidumbre: es uno de los mayores
desafos.
Comunicacin de malas noticias en unidades crticas
d. Desarrolle explicaciones comprensibles, que el pa-
ciente pueda recordar.
e. Desarrolle un plan conjunto.
g. Establezca planes de contingencia: explicar qu ha-
cer cuando las cosas no se producen como estaban
previstas es un factor bsico de seguridad en la
prctica mdica, as como tambin, un elemento
que colabora en la consolidacin de la relacin m-
dico-paciente.
h. Hacer un resumen final: resuma brevemente lo
ocurrido durante la sesin y esclarezca las dudas
del plan que se va a seguir.
Conclusin final:
Ms all del enorme desafo que significa comu-
nicar malas noticias, los profesionales de la salud
involucrados en estos menesteres podrn encontrar
una enorme gratificacin al ofrecer una presencia
teraputica eficaz en el momento de mxima necesi-
dad del paciente. No se debe perder la subjetividad,
pero tampoco la objetividad. La ausencia de una de
estas dos caractersticas nos har perder el prop-
sito. El mensaje debe ser firme, pero a la vez con
un delicado equilibrio entre prudencia y esperan-
za. Existe mucha evidencia de que la actitud pro-
fesional y las habilidades de comunicacin tienen
un papel fundamental y decisivo en el modo que
el paciente aborda su problema. Los lmites de la
medicina hacen que los pacientes no siempre pue-
dan ser curados. stos son los momentos en los que
el profesionalismo puede proveer alivio al dolor y
esperanza al futuro del paciente.
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ticias a nuestros pacientes y no morir en el in-
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