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Diabetes mellitus Tipo I Enfermedad metabolica caracterizada por hierglicemia cronica producto de destruc cion celulas beta pancreaticas

Sintomatologia: - Polifagia, polidispsia, poliurea - Cetoacidosis Diabetica: Deshidratacion, respiracion acidotica, grados variable s de compromiso de conciencia. - Nicturia - Perdida de peso de rapida evolucion Dx Dif C/ DMII: Acantanosis nigricans, sobrepeso, obesidad e historia familiar. En nios suele presentarse de forma mas grave, a causa de un periodo prodromico ma s breve y cetoacidosis y compromiso de conciencia mas intensos, en menores de 2a la sed se manifiesta c omo irrritabilidad y en pres escolares como enuresis. Confirmacion Diagnostica: - Glicemia al azar mayor de 200mg/dl con sintomas asociados - 2 Glicemias de ayuno mayor de 126mg/dl - PTGO mayor de 200mg/dl a las 2 horas Elementos clinicos que orientan el diagnostico son: - Edad menor de 20 aos - eutrofia - Ausencia de signos insulino resistentes - Tendencia a la rapida descompensacion Hemoglobina glicosilada nno es un examen validad para el Dg de DM tipo I Marcadores de la destruccion autoinmune de Celula Beta: Anticuerpos antiislotes Antidescarboxilasa del acido glutamico Anti-GAD Anticuerpo anti insulina (pueden estar presentes al Dg y etapas tempranas a la enfermedad, si existe cuad ro clinico claro, no han de ser necesarios) Peptido C solo se mide ante duda diagnostica, presenta valores normales durante la luna de miel y ausentes en enfermedad establecida Se sospecha de otro de tipo de DM en: Diabetes monogenica: Diabetes neonatal Diabetes familiar Hiperglicemia ayunas leves (100 - 153mg/dl) Especialmente en jovenes o ante pres encia de antecedentes familiares. Diabetes asoc a afecciones extrapancreaticas DMtipo II: Obesos con Antec Familiares de DMII y Signos clinicos de insulinoresistencia (Ac antanosis nigricans) Pcte que debutan con CA y evolucionan estable en los meses sgtes, con evidencia de produccion de insulina (DMII propensa a cetosis) Sindromes de Insulino-resistencia:

Retraso de crecimiento Signos de INSRES en ausencia de Obesidad lipodistrofias Tratamiento DM Tipo I Los pilares del tto son terapiaa insulinica, estilo de vida y alimentacion salud able (conteo HdeC), autocontrol, educacion al pcte diabetico y su familia, y apoyo psicosocial. Insulinoterapia: Insulinas basales de accion intermedia o prolongada: NPH, glargina y detemir. Insulinas de accion rapida y ultrarapida: Insulina cristalina, lispro, aspartica y glulisina. Insulinas premezcladas: NPH mas Insulina cristalina o analogos de accion rapida insulinas NPH y cristalina estan validadas para uso en nios, insulina glargina y detemir estan aprobados como terapia basal para mayores de 2a, los de accion ultrarapida como lispro, aspartica y glulisina son seguros para uso pediatrico, No se recomienda uso de insulinas premezcadas en poblacion pediatrica por poca flexibilidad de ingesta alimentaria y actividad fisica, pero en pcte con mala adherencia al tto puede considerarse alternativa terapeutica. Insulina se almacena a 2 y 8 grados celsius para una efectividad de entre 24 y 3 6 meses, a T Ambiente disminuye la duracion a 4 a 6 semanas, solo insulinas en uso pueden mantenerse a T ambiente, proteccion de la luz solar durecta y T extr emas. Insulinas NPH y Pre mezcladas previo a la inyeccion se homogenizan, rotando en 1 80 o girar entre las manos, NO AGITAR VIGOROSAMENTE. Las vias de Adm de la insulina son subcutanea (accion prolongada), endovenosa (e mergencia) e intramuscular (insulina cristalina) Para la adm se ocupan agujas cortas para evitar riesgo de puncion intramuscular (4,5 y 6mm), el angulo dependera del largo de la aguja, lapicera 90, con aguja larga se realiza pliegue y luego puncion en 45. Sitios de puncion, el abdomen es de mas rapida absorcion, gluteos y muslos aumen tan la abs de insulina, cara lateral y alta del muslo son de abs lenta, estos ultimos recomendados para insulina de accion lenta. Esquemas de tto: a) 1 on insulina de accion b) esquema intensivo: prandiales junto con - 2 inyecciones diarias de insulina de accion intermedia c rapida o analogo ultrarapido. Multiples inyecciones de insulina rapida o ultrarapida pre insulina de accion intermedia o de accoion prolongada.

los analogos de insulina basales y prandiales permienten tto individualizados y mas flexibles a estilos de vida y caract del pcte, y una buena herramienta para pacientes con hipoglicemia recurrente. Dosis habitual de insulina: 0,7 a 1 U/kg/dia Luna de miel: 0,5 U/kg/dia Pubertad: 1 a 2 U/kg/dia Insulino sensibilidad: 1500 a 1800 dividido por dosis diaria de insulina. Isulina/Hdec:450 dividido por dosis de insulina total que recibe pcte. bolo de correccion: glicemia actual - 120 / insulino sensibilidad. Bombas de insulina: Microcomputador programado que aporta infusiones basales de insulina, bolo de insuina prandial bajo instruccion del usuario, posee un reservorio de insulina y un cateter que se inserta bajo la pie

l, que se cambia cada 2 o 3 dias. Ventajas: mejor control glicemico (especialmente en nios menor de 6 aos por las hi poglicemias y dosificacion de pequeas cantidades de Insulina), disponibilidad y comidad de adm la insulina, disminucion de hipoglicemas severas , flexibilidad y libertad, control de glicemias post prandiales y correcion de hiperglicemias, facilidad ajuste de dosis de insulina al ejercicio, factores psicologicos y calidad de vida, posee un mayor costo pero tiene evidencia de su costo efectividad. Desventajas: Cetonuria y cetoacidosis, costo, ganancia de peso, posibles infecci ones, requiere cambiar el sitio de infusion y llenar periodicamente el reservori o. consideraciones para el uso de infusor: hipoglicemias recurrentes e insensibilidad a hipoglicemia, grandes fluctuaciones de la glicemia, mal control metabolico, complicaciones microvasculares o factor es de riesgo para complicaciones macrovasculares, nios pequeos, adolescentes con deso rdenes alimentarios, sindrome de amanecer, fobia a las agujas, emabrazadas, tendencia a la cetosis, atletas competitivos. Control glicemico: ideal es realizar 4 a 6 determinaciones de glicemia diarias e n promedio, (antes y despues de las comidas). Recomendaciones para correcta tecnica de autocontrol glicemico: fecha de vencimi ento de cintas, no utiizar dedos indices y pulgares para evitar la perdida de sensibilidad por multiples punciones, puncionar cara lateral del dedo a utilizar, cambiar lanceta al menos una vez al dia. Complicaciones Agudas: - CAD e Hipoglicemia CAD: Puede presentarse con tanto al debut o a la descompensacion por: Cuadros infecciosos interrecurrentes trasgresiones alimentarias faltas de dosis de insulina o acodamiento del cateter en pctes con infusor continuo de insulina Hipoglicemia: desbalance entre dosis de insulina, alimentacion o ejercicio con compromiso de c onciencia en grado variable y convulsiones Cetoacidosis Diabetica: Trastorno metabolico grave, caracterizaado por hiperglic emia, acidosis y cetosis. Manifestaciones clinicas: Antec de polidipsia, poliuria, polifagia y perdida de peso de tiempo variable (Adultos 2 a 4 sem, y lactantes menos 1 semana), nauseas, vomitos, deshidratacion, dolor abdominal, calambres, decaimiento, kussm aul y compromiso de conciencia. Criterios diagnosticos: - Glicemia mayor de 200mg% nios, mayor de 250mg/dl en adultos. - Ph menor de 7,3 o HCO3 actual menor de 15mEq/L, cetonemia Positiva +++ Clasifica su gravedad de acuerdo a PH y HCO3: Nios y adolescentes: Grave: PH 7,1 o HCO3 menor de 5 mEq/L Moderada: PH 7,1-7,2 o HCO3 entre 5 a 10 mEq/L Leve: PH 7,2-7,3 mEq/L o HCO3 entre 10 y 15 mEq/L Adultos: Grave: PH menor 7.0, HCO3 menor 10 mEq/L (Estupor,coma)

Moderada: PH 7.0-7.24, HCO3 10-15 mEq/L (Alerta, obnubilado) Leve: PH 7.25, HCO3 15-18 mEq/L (Alerta) Diagnosticos diferenciales Cetoacidosis Acoholica, A.Lactica, fala renal aguda, intoxicacion por polietilenglicol o aas en cuadrio de diarrea aguda, coma hipero smolar. Dif con Hiperglicemia c/ Hiperosmolaridad: Coma hiperosmolar cursa con Hiperglic emia sobre 600mg/dl e hiperosmolaridad sobre 320 mOsm/kg pero sin acidosis (PH mayor o igual a 7.3) ni cetosis. Tto de la cetoacidosis: Objetivos terapeuticos: Reestablecer volumen circulatorio, disminuir la concentracion de glucosa plasmat ica, corregir la cetoacidosis, corregir desbalance electrolitico, identificar y corregir factores desencadenantes. Deshidratacion: Nios y adolescentes: SF 0,9 o SRL 1000cc Al inicio del manejo del CAD se administran : pcte en shock: 20cc/kg en bolo EV pcte con deshidratacion leve, moderada o severa 10cc/kg/hora EV Calculo: Holliday-segar: 100cc/kg 1ros 10 kilos, 50cc/kg siguientes 10 kilos y 2 0cc/kg los kilos restantes para 24 horas. superficie corporal nios mas de 10 aos:1500cc/m2/dia calculo de deficit: Deshidratacion leve: 3% vol a reponer 48 horas: peso(g) x 0,03 Deshidratacion moderada: 5%-7% vol a reponer en 48 horas: peso(g) x 0,05 o 0,07 Deshidratacion severa: 7%-10% vol a reponer en 48 horas: peso(g) x o,07 o 0,1 Deshidratacion: Adultos Sf0,9% 1000CC Primera hora, continuar con 1000 c/ 2-3 hrssegun respuesta clinica (monitorizacion). con glicemia de 200mg/dl cambiar a SG5% Insulinoterapia: Iniciar bolo EV 0,1 U/kg, continuar con infusion de 0,1 U/kg ha sta glicemia de 200mg/dl, luego disminuir a 0,02-0,05 U/kg para mantencion de glicemia entre 150 a 200mg/dl hasta resolucion CAD. Si glicemia no disminuye al menos 10% en la primera hora, adm bolo 0,14 U/kg y l uego 0,1 U/KG/Hora Se debe adm insulina cristalina EV, si no hay via EV, se utiliza IM o SC, el tto insulinico comienza con confirmacion de diagnostico de laboratorio, si existe hipokalemia se difiere adm hasta alcanzar K+ superior a 2,5 mEq/L, la insulina se suspende al resolver acidosis (PH mayor de 7,3) Se espera una disminucion de 50 a 100mg/dl de glicemia, si con la dosis de 1 UI la baja es mayor a 150mg/dl se debe bajar la infusion a 0,05 U/kg/hora y si es necesario cambiar la solucion de hidratacion a suero glucosalino al 2,5-5 o 10% segun requerimientos para evitar hipoglicemia. Potasio: todos los pctes con CAD tiene deficit de K+, se debe adm Kcl desde el i nicio de la hidratacion con solucion con 40 mEq/L y posteriormente segun kalemia : Kalemia menor de 2,5 mEq/L adm desde inicio hidratacion con sol con 40 mEq/L kalemia entre 2,5 y 3,5 mEq/L adm sol con 40 mEq/L kalemia entre 3,5 y 5,5 mEq/L adm sol con 20 mEq/L se difiere su adm en pctes con hiperkalemia (mayor de 5,5 mEq/L) hasta alcanzar potasio menor de 5 mEq/L y obtener diuresis. Reposicion de electrolitos: Na+: basta con soluciones salinas, no es necesario aporte extraordinario Bicarbonato: no existe evidencia de la adm de HCO3 sea necesaria o segura en CAD

, solo se utiliza con PH despues de rehidratacion exceda los 150 mEq/L de salina 0,45%+ 20 mEq Kcl

menor de 6,9, si persiste un PH menor de 6,9 se adm (nios) 1-2 mEq/L en 1 hora en sol con Nacl que no Na, en adulto se adm 100mmol Naco3 EN 400CC sol en 2 horas, repetir cada 2 horas hasta PH superior a 7.

Fosfato: No existe evidencia de la adm de fosfato sea benficiosa para CAD en nios y adolescentes, solo se recomienda en hipofosfemia severa y compromiso de conciencia persistente. fosfemia menor 1mg/dl adm 20-30 mEq/L de fosfato con K+, con moniterio de calcem ia, el max a adm en hipofosfemia severa es 4,5 mmol/h (1,5ml/h de K2PO4). Hipopglicemia: no existe criterio para la def de Hipoglicemia, la ADA definicio como glicemia minima deseada en nios y adultos con tto insulinico menor de 70mg/d l Signos y sintomas hipoglicemia: Autonomicos: palidez, temblor, sudoracion fria, taquicardia. Neuroglucopenicos: Alt del juicio y conducta, confusion, commpromiso de concienc ia, vision borroso, alt del habla, convulsiones y muerte. inespecificos: irritabilidad, terrores nocturnos, llanto, nauseasm hambre, cefal ea, otros. la poblacion con mas riesgo a la hipoglicemia son nios, persona con antecedentes d e hipoglicemias previas y los con hmoglobina glicosiladas mas bajas, tambien rea lizar mas ejercicio fisico de lo habitual, no todos presentan sintomas. Manejo de Hipoglicemia: Pcte con glicemia 60-70mg/dl conciente, recibir HdeC en forma de glucosa 20g adu ltos y 0,3g/kg en nios (se espera un aumento de 45 a 65 mg/dl en la glicemia) pcte con compromiso de conciencia, convulsones, vomitos: inyeccion IM glucagon 0 ,5 menores de 12 aos, 1mg mayores de 12 aos o bien 0,01 a 0,03 mg/kg. adm de solucion glucosada al 10% o 30% en dosis de 200 a 500mg/kg, se considera reverti da cuando pcte presente glicemia de 100mg/dl.