Suheila Jaidar

Estado de choque obstructivo

Se origina por varias causas diferentes que provocan obstrucción del retorno
venoso en los pacientes traumatizados, por lo regular la obstrucción se debe a
la presencia de neumotórax a tensión.
Estado de choque obstructivo

Se identifica taponamiento cardiaco

cuando se acumula suficiente líquido
en el saco pericárdico para obstruir el
flujo sanguíneo a los ventrículos.
Estado de choque obstructivo

Las anomalías hemodinámicas en el

taponamiento pericárdico se deben a la
elevación de las presiones
intracardiacas con limitación del
llenado ventricular en la diástole y
disminución consiguiente del gasto
cardiaco.
Estado de choque obstructivo

El pericardio no se distiende de
manera aguda; en consecuencia,
volúmenes pequeños de sangre
pueden causar taponamiento
cardiaco. Si se acumula lentamente
el derrame.
Estado de choque obstructivo

La cantidad de líquido que

ocasiona taponamiento cardíaco
puede llegar a 2,000 ml. El
principal determinante del grado
de hipotensión es la presión
pericárdica.
Diagnostico
El diagnóstico de neumotórax a tensión debe establecerse en la exploración
clínica.

Los datos comunes incluyen

❏ Insuficiencia respiratoria hipotensión
❏ Disminución de los ruidos respiratorios en un hemitórax
❏ Hiperresonancia a la percusión
❏ Distensión venosa yugular y desviación de las estructuras mediastínicas
hacia el lado no afectado con desviación traqueal
En la mayoría de los casos está indicado el tratamiento empírico con descompresión pleural
en lugar de retrasarlo para aguardar la confirmación radiológica.

Cuando no es posible insertar de inmediato una sonda torácica puede descomprimirse el

espacio pleural con una aguja de calibre grande. Debe observarse el retorno inmediato del
aire con resolución rápida de la hipotensión.
La desviación traqueal es un dato tardío y con frecuencia no observable en la
exploración. Son suficientes tres datos para establecer el diagnóstico de
neumotórax a tensión:
❏ Insuficiencia respiratoria o hipotensión
❏ Disminución de los ruidos pulmonares
❏ Hipertimpanismo a la percusión.
Los datos de las radiografías de tórax que pueden observarse incluyen
desviación de las estructuras
mediastínicas, depresión del hemidiafragma y menor opacificación con
ausencia de marcas pulmonares.
❏ El tratamiento definitivo del neumotórax a tensión es una toracostomía
con sonda inmediata.

❏ La sonda torácica debe insertarse a la brevedad, pero con cuidado, y ser

lo bastante grande para evacuar cualquier cantidad de sangre que pueda
haber en el espacio pleural.

❏ La ubicación más recomendada es el cuarto espacio intercostal (al nivel

del pezón) en la línea axilar anterior.
El taponamiento cardiaco es efecto de la
acumulación de sangre en el saco
pericárdico, casi siempre por un
traumatismo penetrante o padecimientos
médicos crónicos, como insuficiencia
cardiaca o uremia.
Las manifestaciones de
taponamiento cardíaco pueden ser
colapso circulatorio total y paro
cardiaco, o más sutiles.

Los pacientes con paro

circulatorio por taponamiento
cardiaco necesitan descompresión
pericárdica urgente, por lo
general a través de una
toracotomía izquierd
El taponamiento cardíaco también puede
acompañarse de disnea, ortopnea, tos,
edema periférico, dolor torácico,
taquicardia, tonos cardiacos amortiguados,
distensión venosa yugular y elevación de
la presión venosa central.

La tríada de Beck consiste en hipotensión, tonos cardiacos amortiguados y distensión de las venas
del cuello.
La vigilancia hemodinámica con penetración corporal puede apoyar el diagnóstico de
taponamiento cardiaco si se encuentran presión venosa central alta, pulso paradójico (es
decir, descenso de la presión arterial sistémica con la inspiración) o elevación de la
presión de la aurícula y el ventrículo derechos mediante un catéter en la arteria
pulmonar.
Las radiografías de tórax pueden proporcionar información sobre la posible
trayectoria de un proyectil, pero rara vez son diagnósticas ya que el pericardio
que se llena en forma aguda apenas se distiende. La ecocardiografía es la
prueba preferida para el diagnóstico del taponamiento cardiaco.
Las ecocardiografías bidimensional o transesofágica estándar son técnicas
sensibles para valorar la presencia de líquido en el pericardio y las realizan
clínicos hábiles en la valoración de la función ventricular, anomalías
valvulares e integridad de la aorta torácica proximal.
Puede emplearse pericardiocentesis para
diagnosticar sangre pericárdica y aliviar un
posible taponamiento.

En pacientes con derrames pericárdicos

crónicos puede colocarse un catéter
permanente durante varios días.
Estado de choque neurógeno
Disminución en la perfusión hística como efecto de la pérdida del tono
vasomotor en lechos arteriales
periféricos. La pérdida de impulsos vasoconstrictores causa incremento de la
capacitancia vascular, disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco.
Estado de choque neurógeno

El choque neurógeno es secundario a lesiones de la médula espinal por

fracturas de los cuerpos vertebrales de la región cervical o torácica alta que
alteran la regulación simpática del tono vascular periférico.
Estado de choque neurógeno

También pueden modificarse los estímulos simpáticos al corazón, que en

condiciones normales aumentan la frecuencia y contractilidad cardiacas y los
estímulos a la médula suprarrenal, que incrementan la liberación de
catecolaminas y evitan la taquicardia refleja típica que sucede con la
hipovolemia.
 Estado de choque neurógeno
Lesión aguda de la médula espinal da lugar a
la activación de múltiples mecanismos de una lesión
secundaria:

a) alteración vascular de la médula espinal con pérdida de la

autorregulación, vasoespasmo y trombosis

b) pérdida de la integridad de la membrana celular y

deterioro del metabolismo energético
Estado de choque neurógeno

c) acumulación de neurotransmisores y liberación de radicales libres. Como

hecho importante, la hipotensión contribuye al empeoramiento de la lesión
aguda de la médula espinal como resultado de la reducción adicional del flujo
sanguíneo a la médula espinal.
Estado de choque neurógeno

El tratamiento de la lesión aguda de la médula espinal con vigilancia del

control de la presión arterial, la oxigenación y la hemodinámica, para
optimizar la perfusión de una médula espinal ya isquémica, mejora el
resultado neurológico final.
Diagnóstico

La lesión aguda de la médula espinal puede ocasionar bradicardia,

hipotensión, arritmias cardíacas, disminución del gasto cardiaco y reducción
de la resistencia vascular periférica.
Diagnóstico
La gravedad de la lesión de la médula espinal se
correlaciona con la magnitud de la disfunción cardiovascular.

Los sujetos con lesiones motoras completas tienen probabilidad cinco veces
mayor de requerir vasopresores por choque neurógeno.
Diagnóstico
La descripción típica del estado de choque neurógeno incluye disminución de la presión arterial acompañada de
❏ Bradicardia (ausencia de taquicardia refleja por alteración de la descarga simpática)
❏ Extremidades calientes (pérdida de la vasoconstricción periférica)
❏ Déficit motores y sensoriales que indican una lesión de la médula espinal
❏ Prueba radiológica de una fractura de la columna vertebral
Diagnóstico

En pacientes con múltiples lesiones, es

necesario buscar y excluir otras causas de
hipotensión que incluyen hemorragia,
neumotórax a tensión y choque cardiógeno.
Tratamiento

Una vez que se aseguran las vías respiratorias y es

adecuada la ventilación, la reanimación con líquidos y la sustitución del
volumen intravascular mejoran la perfusión en el choque neurógeno.

Casi todos los pacientes en este estado responden a la sustitución del volumen
intravascular sola, con mejoría satisfactoria de la perfusión y resolución de la
hipotensión.
Tratamiento
El suministro de vasoconstrictores mejora el tono vascular periférico, atenúa la
capacitancia vascular e incrementa el retorno venoso, pero sólo
debe considerarse tras excluir hipovolemia como causa de la hipotensión y
establecer el diagnóstico de choque neurógeno.
Tratamiento

Si la presión arterial no responde a una reanimación de volumen adecuada,

puede emplearse primero dopamina.
Tratamiento

Por lo regular se utiliza un agonista alfa puro, como fenilefrina, o en personas

que no responden a la dopamina. El tratamiento específico de la hipotensión
casi siempre es breve, ya que de manera característica sólo es necesario
administrar vasoconstrictores por 24 a 48 h.

Es posible que hasta 14 días después de una lesión de la médula espinal

ocurran arritmias cardiacas e hipotensión que ponen en peligro la vida.
CRITERIOS DE VALORACIÓN EN LA
REANIMACIÓN
❏ El choque se define como una perfusión inadecuada para conservar la función
normal de los órganos.

❏ Con el metabolismo anaerobio prolongado, se acumulan la acidosis hística y

el déficit de oxígeno.

❏ Por consiguiente, el objetivo en el tratamiento del estado de choque es

restablecer la perfusión adecuada de los órganos y la oxigenación de los
tejidos.

❏ La reanimación es completa cuando se corrige el déficit de oxígeno y la

acidosis hística y se restablece el metabolismo aerobio.
CRITERIOS DE VALORACIÓN EN LA
REANIMACIÓN
Los tipos más comunes de estados de choque que se encuentran en servicios quirúrgicos son hemorrágico,
séptico y por traumatismos.

Existe un choque compensado cuando persiste la perfusión hística inadecuada, a pesar de la

normalización de la presión arterial y la frecuencia cardiaca.

Incluso cuando se normalizan la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la diuresis, 80 a 85% de los
pacientes traumatizados tiene un riego hístico inapropiado que se manifiesta por incremento del lactato o
disminución de la saturación de oxígeno venoso mixto.
CRITERIOS DE VALORACIÓN EN LA
REANIMACIÓN
En la UCI es frecuente una perfusión oculta menor, con el
incremento consiguiente notorio de la tasa de infecciones y
la mortalidad en individuos con un traumatismo mayor.

En quienes no se revirtió la acidosis láctica en el transcurso

de 12 h tras el ingreso (acidosis que persiste a pesar de
frecuencia cardiaca, presión arterial y diuresis normales), fue
tres veces mayor la frecuencia de una infección que en
pacientes en los que se normalizaron los valores del lactato
en el lapso de 12 h luego del ingreso.
CRITERIOS DE VALORACIÓN EN LA
REANIMACIÓN
La calificación de la gravedad de la lesión y la hipotensión oculta (acidosis láctica) durante
más de 12 h fueron indicadores de predicción independientes de la infección.

Los criterios de valoración en la reanimación pueden dividirse en parámetros sistémicos o

globales, parámetros específicos de tejido y parámetros celulares.

Los criterios de valoración globales incluyen signos vitales, gasto cardiaco, presión en cuña
de la arteria pulmonar, aporte y consumo de oxígeno, lactato y déficit de bases.