CHARLA

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Javier Contreras
1. Definición y etiología del shock.
1. Fisiopatologia del Shock

Definición

El estado de shock se puede definir como un trastorno circulatorio que conduce a una
perfusión tisular y oxigenación inadecuada que provoca trastornos metabólicos y, en última
instancia, daño orgánico irreversible.

Etiología

Son numerosas las causas de shock y se pueden clasificar en:

● shock hipovolémico: Después de una pérdida masiva de sangre o líquidos.

● shock cardiogénico: Isquemia cardíaca, arritmias, valvulopatías, exposición a

sustancias cardiotóxicas, etc.

● shock obstructiva: Taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, embolia pulmonar.

● shock distributivo: Infección, exposición a alérgenos o alimentos, lesión de la médula

espinal, etc.

Los hallazgos clínicos comunes son hipotensión y frecuencia cardíaca anormal acompañada de síntomas
específicos relacionados con la causa del shock. El diagnóstico es principalmente pero la medición de
parámetros funcionales puede ayudar a distinguir entre los diferentes tipos de shock. El manejo del shock
incluye tanto el tratamiento dirigido hacia la causa como al apoyo circulatorio.

Fisiopatología

Hipovolémico: Pérdida de volumen de líquido intravascular → ↓ precarga y volumen

sistólico → ↓ gasto cardíaco → compensatorio ↑ resistencia vascular sistémica y
frecuencia cardiaca.

Cardiogénico: El evento subyacente causa disfunción del corazón que provoca una
disminución de la contractilidad y/o del volumen sistólico y por ende, disminución del
gasto cardíaco. Esto provoca en la circulación sistémica una disminución del gasto
cardíaco y de presión arterial que aumenta las catecolaminas y provoca una
vasoconstricción y retención de agua y sodio que se deriva la sangre al cerebro y
órganos vitales y hay una perfusión insuficiente de órganos periféricos.
Obstructivo: Obstrucción del corazón o de sus grandes vasos que lleva a la incapacidad
para hacer circular la sangre, lo que disminuye el gasto cardíaco y provoca un aumento
de la resistencia vascular sistémica.

Distributivo: Se provoca una vasodilatación con o sin fuga capilar en donde se da una
redistribución de líquido del compartimiento intravascular al extravascular. Se puede
dividir en séptico, neurogénico y anafiláctico.

Isaac Domínguez
Manifestaciones Clínicas
1. Signos y síntomas
Inicialmente, los médicos reconocerán el estado de shock durante la evaluación inicial del
paciente, por lo que es importante familiarizarse con la diferenciación clínica de las
diferentes causas de shock, principalmente, el shock hemorrágico y el no hemorrágico.

Se debe prestar especial atención a la frecuencia y el tipo de pulso, la frecuencia

respiratoria, la circulación superficial y la presión del pulso. En la mayoría de los adultos, la
taquicardia y la vasoconstricción cutánea son las respuestas fisiológicas tempranas típicas a
la pérdida de volumen.

Se debe comprobar los signos vitales del paciente, los signos de hipoperfusión de órganos
diana y otras características clínicas distintivas.
Cualquier paciente lesionado que esté frío y taquicárdico debe considerarse en estado de
shock hasta que se demuestre lo contrario.

Signos Tempranos
● Taquicardia
● Taquipnea
● Pulso débil
● Piel fría o pálida
● Oliguria
● Lactato elevado
● Déficit de Base aumentado

Signos Tardíos
● Letargia
● Pulsos centrales débiles
● Cianosis
● Hipotensión
● Bradicardia

Naysla Dobras
Melissa Thils

Diferenciación clínica de la etiología del shock en trauma

Hemorrágico y no hemorrágico (cardiogénico, el taponamiento cardiaco, el neumotórax a
tensión, el shock neurogénico y el shock séptico.)
***
Descripción general del shock hemorrágico
La hemorragia es la causa más común de shock después de lesión, y prácticamente todos
los signos de choque están presentes, el tratamiento generalmente se instituye
en pacientes con lesiones múltiples tienen algún grado de hipovolemia. Por lo tanto, si los
si el paciente estuviera hipovolémico. Sin embargo, mientras instituir el tratamiento, es
importante identificar el pequeño número de pacientes cuyo choque tiene un diferente causa
(por ejemplo, una afección secundaria, como taponamiento, neumotórax a tensión, médula
espinal lesión o lesión cardiaca contusa), que complica la presentación de shock
hemorrágico
.
El tratamiento del shock hemorrágico se describe más adelante.
en este capítulo, pero el enfoque principal es rápidamente
identificar y detener la hemorragia. Fuentes de potencial
Pérdida de sangre: tórax, abdomen, pelvis, retroperitoneo,
extremidades y hemorragia externa—debe ser rápidamente
evaluado por examen físico y apropiado
estudios complementarios. Radiografía de tórax, radiografía de pelvis, abdomen
evaluación con FAST o diagnóstico peritoneal
el lavado (DPL) y el cateterismo vesical pueden ser todos
ser necesario para determinar la fuente de la pérdida de sangre
 Descripción general del shock no hemorrágico
La categoría de shock no hemorrágico incluye choque cardiogénico, taponamiento
cardíaco, tensión neumotórax, shock neurogénico y shock séptico.
Incluso sin pérdida de sangre, la mayoría de los casos de shock no hemorrágico los
estados mejoran transitoriamente con la reposición de volumen.
**

Causas de Shock en Trauma:

● Hemorragia: Paciente con lesión sangrante visible o no, que tiene piel fría, pálida,
llenado capilar lento, oliguria( Al disminuir el gasto cardiaco, la resistencia vascular
periférica y la frecuencia cardiaca aumentan para tratar de mantener la presión arterial).
Este entra en la categoría de shock hipovolémico

● Neumotórax a tensión: Paciente con historia de lesión en el pecho (por arma de fuego,
colocacion de cateter subclavio, biopsia de pulmón, etc) con posterior dolor de tipo
pleural, disnea, asimetría del tórax, disminución de los ruidos respiratorios ipsilaterales a
la lesión, hiperresonancia a la percusión del lado afectado, ingurgitación yugular y
disminución de la presión arterial ( Al desviarse la tráquea → aplasta la vena cava
superior)

● Taponamiento cardiaco: Paciente con historia de lesión en el pecho (arma de fuego,

puñalada, etc) que cursa con fatiga, disnea, pulso paradójico, piel fría, pueden cursar
con la triada de Beck (Hipotensión, distensión venosa yugular y disminución o ausencia
de ruidos cardiacos)

● Paciente con lesión medular en T1: pierde el control del tono simpático → bradicardia
(por disminución de la frecuencia cardiaca), extremidades con piel caliente ( por el
aumento del gasto cardiaco en respuesta a la disminución de la resistencia vascular
periférica) e hipotensión sin disminución de la presión de pulso.

● Shock Séptico: es poco común, pero puede darse si la llegada del paciente al
departamento de urgencias demora varias horas. Puede ocurrir en pacientes con trauma
abdominal penetrante con contaminación de la cavidad peritoneal por contenido
intestinal. Los pacientes con sepsis que además están hipotensos y afebriles son
clínicamente difíciles de distinguir de aquellos en shock hipovolémico, ya que en ambos
casos puede existir taquicardia, vasoconstricción cutánea, disminución de la producción
de orina, disminución de la presión sistólica y de la presión de pulso. Los pacientes en
 shock séptico temprano pueden tener volumen circulatorio normal, taquicardia
moderada, piel caliente y rosada, presión sistólica cercana a la normal y una presión de
pulso amplia.

****

La hemorragia es la causa más común de shock en pacientes traumatizados. La respuesta del

paciente traumatizado a la pérdida de sangre se hace más compleja por los cambios de líquido
entre los compartimentos de fluidos en el cuerpo, particularmente en el compartimento de líquido
extracelular. Lesión de tejidos blandos, incluso sin hemorragia severa, puede resultar en
cambios de líquido al compartimiento extracelular. La respuesta a la pérdida de sangre debe
considerarse en el contexto de estos cambios de fluidos. Considere también los cambios
asociados con choque severo y prolongado y la fisiopatología resultados de reanimación y
reperfusión.

Definición de hemorragia

La hemorragia es una pérdida aguda de sangre circulante volumen. Aunque puede variar
considerablemente, lo normal

El volumen de sangre de un adulto es aproximadamente el 7% del cuerpo. peso. Por ejemplo,

un macho de 70 kg tiene circulación volumen de sangre de aproximadamente 5 L. El volumen de
sangre de adultos obesos se estima en base a su cuerpo ideal peso, porque el cálculo basado
en el peso real puede resultar en una sobreestimación significativa. el volumen de sangre para
un niño se calcula como 8% a 9% del peso corporal

*****

Kilia Pinilla

3. Utilidad de estudios de laboratorio y gabinete para la evaluación del paciente con

shock en trauma.

Tener en cuenta el juicio clínico, el mecanismo de la lesión y los factores del paciente al
elegir los estudios de diagnóstico .

Estudios iniciales de laboratorio para pacientes en estado de shock incluyen

- Hemograma completo
↓ Hb , ↓ Hct : sugiere hemorragia
Leucopenia o leucocitosis : sugiere sepsis

Tomar en cuenta que la pérdida masiva de sangre produce sólo una disminución
aguda mínima en el hematocrito o en la concentración de la hemoglobina, por tanto
un hematocrito normal no excluye la pérdida significativa de sangre.

- Lactato Sérico: La concentración aumentará, se ha encontrado que los niveles

iniciales elevados de lactato se correlacionan con la mortalidad haciendo que sea
particularmente marcador útil en la evaluación de pacientes en shock.
 sugiere hipoperfusión tisular y se asocia con peores resultados

- Gasometría Arterial: Es útil para evaluar el estado ácido/base del paciente, así
como oxigenación y ventilación
- Química sérica básica (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, nitrógeno ureico,
creatinina y glucosa) : Para evaluar niveles de glucemia y alteraciones electrolíticas.
- Pruebas de función renal y hepáticas: para evaluar hipoperfusión orgánica
- Tiempos de coagulación: sugestivo de coagulación intravascular diseminada,
coagulopatía traumática aguda o insuficiencia hepática aguda.
Guía para la transfusión de plaquetas, crioprecipitados y plasma fresco congelado.
- Enzimas cardíacas: ante la sospecha de shock cardiogénico
- Urinálisis: En caso de trauma genitourinario o sepsis
- Hemocultivo: si se sospecha de shock séptico
- Tipaje y cruce: En caso de necesitar transfusión sangínea

USG
USG e-FAST
Técnica : Se realiza una ecografía de las regiones subxifoideo, abdominal (cuadrante
superior izquierdo y derecho) , pélvica y torácico. Puede identificar hemorragia interna (
hemoperitoneo , hemopericardio , hemotórax ) que requiere intervención quirúrgica en
pacientes inestables. También puede ayudar a identificar el neumotórax.

Radiografía
La radiografía de tórax indicada en trauma cerrado o penetrante en el tórax. Ayuda en el
diagnóstico de la etiología de choque. Se presta especial atención al tamaño del corazón,
presencia de infiltrados, derrames o aire libre.
Hallazgos posibles:
● Neumotórax
● hemotórax
● Neumoperitoneo
● neumomediastino
● Mediastino ensanchado

Radiografía pélvica indicada en trauma cerrado o penetrante en el abdomen, pelvis

inestable. Hallazgos :Fractura pélvica

Electrocardiograma
Indicaciones: mecanismos que pueden resultar en una lesión cardíaca (p. ej., en un
traumatismo torácico cerrado )

Marcos Reina

4. Shock hemorrágico
1. Clasificación de acuerdo a pérdidas estimadas de líquidos y sangre.
El shock hemorrágico traumático se define como el shock hipovolémico secundario a una
pérdida sanguínea importante y rápida, que asocia una inadecuada perfusión y oxigenación
tisular.

La valoración inicial se debe basar en la historia clínica, la anamnesis y la monitorización de

parámetros clínicos como la frecuencia cardiaca, presión arterial y el índice de shock (IS =
FC/PS), aunque son datos poco sensibles para descartar gravedad, más si se consideran
datos aislados; los gradientes de variación se consideran más válidos.

Se recomienda la clasificación del shock hemorrágico de la ATLS (Advanced Trauma Life

Support) para la valoración de la extensión de la hemorragia, basándose en su rapidez,
accesibilidad y ausencia de necesidad de laboratorio.

Yonathan De León
5. Manejo del paciente con shock hemorrágico en urgencias:

Minimizar una mayor pérdida de sangre, proporcionar una reanimación con líquidos limitada
a través de un acceso vascular periférico de gran calibre y transportar rápidamente al
paciente a una instalación que pueda brindar atención definitiva.

Manejo prehospitalario: Se basa principalmente en estos parámetros

❖ Estabilización: comienza con el tratamiento de la hemorragia exanguinante. Si la
presión directa inicial es ineficaz o impráctica, la aplicación rápida del torniquete es
una acción crítica, mientras se reservan los apósitos hemostáticos con presión para
las heridas que no se pueden usar con torniquete.
❖ Uso del torniquete: Su aplicación proximal para la hemorragia exanguinante de una
extremidad salva vidas y no debe demorarse. La amputación y la disfunción de las
extremidades por isquemia del torniquete son raras cuando se dispone de atención
definitiva en menos de 2 horas.
❖ Apósitos hemostáticos: funcionan como concentradores de factores, agentes
mucoadhesivos o procoagulantes.
❖ ABC:
★ Vía aérea y respiración: No es imperativo la intubación endotraqueal sobre la
ventilación con bolsa-válvula y mascarilla en traumatismos prehospitalarios.
★ Circulación: Si no se dispone de hemoderivados, la administración
prehospitalaria de cristaloides debería ser suficiente solo para mantener el
estado mental y los pulsos.
❖ Ácido tranexámico: La administración prehospitalaria ha demostrado seguridad y
eficacia cuando se administra, con indicación, dentro de una ventana de 3 horas.
❖ Manejo de la temperatura: debe abordarse temprano, quitando la ropa mojada,
evitando la administración de líquidos fríos y utilizando métodos de calentamiento
pasivo o (potencialmente más efectivo) activo.

Manejo hospitalario:
La historia debe centrarse en comprender el mecanismo y las lesiones esperadas, así como
en identificar las afecciones médicas y los medicamentos que afectarán la reanimación.
Durante la evaluación inicial, se deben identificar las posibles fuentes de hemorragia. La
evaluación rápida de cavidades con radiografías de tórax y pelvis y la evaluación enfocada
con ecografía para traumatismos (FAST) pueden indicar posibles sitios de hemorragia.
El principio básico del manejo es detener la hemorragia y reemplazar la pérdida de
volumen.

Resucitación:
Una reanimación exitosa requiere medidas agresivas para prevenir la acumulación de una
mayor deuda de oxígeno. Los pacientes con hemorragia grave por causas distintas al
trauma se benefician de la localización y el control rápidos de la hemorragia junto con la
reanimación con hemoderivados. Al llegar al hospital, las prioridades para el manejo de la
hemorragia incluyen la restauración del volumen intravascular y el control rápido de la
hemorragia como parte del paradigma de reanimación de control de daños.

Principios de la reanimación con control de daños:

❖ Evitar o corregir la hipotermia.
❖ Aplique presión directa o un torniquete proximal a los sitios de hemorragia en las
extremidades; Empaque las heridas de la unión con apósitos hemostáticos.
❖ Retrasar la administración de líquidos hasta el momento de la hemostasia definitiva
en pacientes con traumatismo penetrante en el torso y tiempos cortos de transporte
prehospitalario.
❖ Minimizar las infusiones de cristaloides (<3 litros en las primeras 6 horas) Utilice un
protocolo de transfusión masiva para garantizar que se disponga rápidamente de
suficientes productos sanguíneos.
❖ Evitar retrasos en la hemostasia quirúrgica, endoscópica o angiográfica definitiva
❖ Minimizar los desequilibrios en las transfusiones de plasma, plaquetas y glóbulos
rojos para optimizar la hemostasia.
❖ Obtener medidas de laboratorio funcionales de la coagulación para guiar la
transición de las transfusiones empíricas a la terapia dirigida.
❖ Administrar de forma selectiva complementos farmacológicos para revertir cualquier
medicamento anticoagulante y para tratar la coagulopatía persistente.

C. Tratamiento específico:
Control inmediato de la hemorragia, cuando sea posible: piedra angular. Identificar y
controlar rápido de la fuente del sangrado, que se puede lograr con presión directa,
aplicación de un torniquete, tracción para fracturas de huesos largos, ligadura de sutura o
cirugía.
Fluidoterapia: Infusión en bolo de 2 L de Lactato Ringer o SSN 0.9%, tibias y se evalúa la
respuesta. El LR puede ser preferible (capacidad para amortiguar la acidosis metabólica y
prevenir la acidosis hiperclorémica asociada a SSN). Con respecto a los coloides, hay que
tener en cuenta que la hemodilución por coloides puede incrementar la susceptibilidad a la
fibrinólisis.
Hasta obtener el paquete de transfusión masiva: administrar 1g de ácido Tranexámico
cuando se activa el protocolo de transfusión masiva lo más antes posible en pacientes
traumatizados, transfundir 2 Unidades de GRE O-, complejo protrombínico 1 vial (incluye
Factor II, VII, IX, X, proteína C y S), 2g de concentrado de fibrinógeno.
Paquete de Transfusión Masiva: La transfusión masiva se define tradicionalmente como la
transfusión de 10 unidades de concentrado de glóbulos rojos (PRBC) en un período de 24
horas. Se debe usar sangre de tipo específico cuando el escenario clínico lo permita, pero
para uso inmediato sangre no cruzada para pacientes con hipotensión arterial y hemorragia
incontrolada. Mujeres en edad fértil usan sangre O-negativa.
Se inicia la transfusión a razón de 1:2:1 unidades de GRE, PFC y plaquetas.
Ante un sangrado masivo incontrolable se utiliza 1:1:1. Continuar hasta que haya control
quirúrgico del foco.
En sangrado masivo se necesita un hematocrito >30% para conseguir la hemostasia. Si se
sospecha un traumatismo SNC o Glasgow 9, la transfusión inmediata de glóbulos rojos
puede ser preferible como líquido de reanimación inicial.
Un sistema de puntuación bien validado es la puntuación de la Evaluación del consumo de sangre; Assessment
of Blood Consumption (ABC). La puntuación ABC consta de cuatro variables (pulso> 120, PAS <90, + RÁPIDO,
y lesión penetrante del torso), a cada uno se le asigna un punto. La puntuación ABC es excelente para identificar
quién no necesitará una transfusión masiva, con un valor predictivo negativo menor del 5%, lo que significa que
identifica más del 95% de todos los pacientes que necesitará una transfusión masiva. Su valor predictivo positivo
es del 50-55%, lo que significa que del 45 al 50% de los pacientes en los que se activa MTP no necesitarán una
transfusión masiva.

Objetivos primarios de reanimación en pacientes que sufren shock:

● Maximizar la oxigenación.
● Establezca una ventilación adecuada.
● Mejorar la disfunción hemodinámica.
● Trate la causa subyacente (en este caso el sangrado)

Existen 4 fases en el tratamiento del shock: Primera fase (de rescate), segunda fase (de
optimización), tercera fase (estabilización), cuarta fase (de escalada).

Se habla de respuesta transitoria o nula a la expansión inicial cuando:

➢ Sangrando con FC ≥110 y/o TAS ≤90.
➢ Pérdida >50% de la volemia en menos de 3 horas.
➢ Sangrado masivo: necesidad >4u GRD en 4 horas; ritmo >100 ml/min
➢ Sangrado exanguinante: pérdida inicial >40% de la volemia; ritmo >250 ml/min
➢ El período posterior a la reanimación se puede considerar después de:
Hemostasia y corrección de la coagulopatía.
Evidencia de mejora en el flujo microcirculatorio.
Estabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica 100 mmHg con una PAM de 65
mmHg. No es necesario un soporte inotrópico o vasopresor. Frecuencia de pulso
que mejora en presencia de una analgesia adecuada.

Durante la fase posterior a la reanimación, los cristaloides son necesarios para la

administración de suplementos de líquidos, no debe exceder los 2 mL/kg/h con
solución salina 0.9%.

Maria Eugenia Valero

Medidas generales.
F.J. Montero Pérez, J.M. Torres Murillo, J.A. Vega Reyes, J.M. Dueñas Jurado, V. Torres Degayón, R. Lucchini
Leiva y L. Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación.
Capítulo 16. Shock.

Los objetivos terapéuticos en las primeras 6 horas son:

● Mantener la PAS por encima de 90 mmHg o la PAM en una cifra igual o superior a
65 mmHG
● PVC entre 8-12 cmH2O
● Mantener una diuresis superior a 1 ml/kg/h
● Corregir la acidosis metabólica de presentarse
● Conseguir una PaO2 superior a 60 mmHg
● Tratar (en la medida de lo posible) la causa que originó el shock (control de
hemorragias, fibrinolisis, antibioticoterapia, adrenalina, etc.)

1. ABCD (World Health Organization. (n.d.). The ABCDE and SAMPLE History Approach: Basic
Emergency Care Course. WHO. Retrieved March 6, 2023, from
https://cdn.who.int/media/docs/default-source/documents/bec-abcde-approach.pptx?sfvrsn=a37650c3_
2)

El objetivo del abordaje ABCDE es identificar de forma rápida las situaciones o condiciones
que ponen en peligro la vida del paciente, realizando las intervenciones más críticas de
forma más rápida, teniendo en cuenta que apenas se descubra un problema en cualquier
punto debe resolverse inmediatamente antes de seguir al siguiente paso. Siempre con la
intención de mantener la vía aérea abierta y permeable, asegurando la respiración y una
buena circulación, para llevar oxígeno a todas las partes del cuerpo.
Antes de entrar de lleno a lo que significa el ABCDE, debemos hablar del SAMPLE history, que es una historia
clínica específica, corta y dirigida, que al usarse junto al ABCDE asegura que todos los proveedores de atención
médica puedan comunicarse entre ellos con la información más importante del paciente.
● S: Signs and symptoms (signos y síntomas)
● A: Allergies (alergias)
● M: Medications (medicamentos)
● P: Past medical history (APP)
● L: Last oral intake (última comida/medicamento)
● E: Events (los eventos que llevaron al trauma y al estado de shock)

El paso más importante del ABCDE es mantenerse seguro antes de realizar cualquier intervención en el
paciente. Siempre evaluando la seguridad de la escena, utilizando equipo de protección personal de ser posible,
lavado y descontaminación de manos y superficies de ser posible y pedir ayuda!

Ahora entrando con el ABCDE. ¿Qué significa?

A: Airway with cervical spine immobilization (vía aérea e inmovilización de la columna
cervical)

En este punto se revisa si hay cualquier tipo de obstrucción de la vía aérea que no permita el flujo de aire
continuo y de haber trauma, la inmovilización de la columna cervical

Si el paciente se encuentra inconsciente y no está respirando de forma normal, si no tengo sospecha de trauma
entonces debo utilizar la maniobra de elevación del mentón para liberar la vía aérea. De tener sospecha de
trauma, se debe mantener la inmovilización de la columna cervical y usar la maniobra de tracción mandibular. Y
de ser necesario utilizar dispositivos para mantener la vía aérea abierta y permeable.

Si hay sospecha de objeto extraño en la vía aérea y el objeto es visible, se remueve. Si el paciente puede toser
o está haciendo algún ruido, debemos mantener al paciente calmado y decirle que se debe toser para sacar el
objeto de la vía aérea. Si el paciente se está ahogando, no puede toser y/o no está haciendo ningún tipo de
sonido, entonces se usan maniobras dependientes de la edad y la condición del paciente, para expulsar el
objeto extraño.
ANZCOR 4: Airway · Survive Student Resource. (2023). Retrieved 6 March 2023, from
https://survive-student-resource.austererisk.com/general/anzcor_4_airway.html

Otras consideraciones
● Si hay presencia de secreciones, succionar y limpiar la vía aérea
● Si el paciente se está hinchando, signos de urticaria o estridor, debemos pensar en una reacción alérgica severa,
para la que debemos administrar adrenalina IM

B: Breathing plus oxygen if needed (respiración con uso de oxígeno si es necesario)

En este punto nos enfocamos directamente al movimiento o flujo de aire hacia los pulmones

Es necesario observar, auscultar por sibilancias o crepitantes y palpar, para evaluar si el

paciente está respirando. Al mismo tiempo, definir si hay aumento del trabajo respiratorio
por signos como:
● Uso de musculatura accesoria
● Movimiento anormal del tórax
● Aleteo nasal
● Presencia de retracciones intercostales, tiraje subcostal o supraclavicular

Siempre realizar una evaluación bilateral, si hay disminución de ruidos respiratorios

unilateral
● Matidez a la percusión: pensar en diagnósticos diferenciales como efusión pleural
masiva o hemotórax
● Si además hay hipotensión, distensión de venas del cuello o desviación traqueal,
pensar en neumotórax a tensión
(Si hay disponibilidad de un oxímetro de pulso, también se recomienda tomar la SaO2)

Tratamiento específico para control previo a traslado

Si hay… Entonces...

Un paciente inconsciente con respiración anormal Dar ventilación con bolsa-válvula-máscara (ambú) con
oxígeno
Un paciente con respiración muy lenta o respiración
superficial

Taquipnea o hipoxia Dar oxígeno

Sibilancias Dar Salbutamol

 Sospecha de anafilaxia Colocar adrenalina IM

Sospecha de neumotórax a tensión Descompresión con aguja + oxígeno + hidratación IV y

planear colocación de tubo pleural

Sospecha de efusión pleural o hemotórax Dar oxígeno

*** verificar arriba con tratamiento hospitalario y prehospitalario

C: Circulation with bleeding control and IV fluids (circulación y control de hemorragias,

reposición de líquidos vía IV)
En este punto se evalúa si la perfusión para llevar oxígeno a los órganos es adecuada y se
revisa si hay signos de alguna hemorragia que ponga en peligro la vida

Signos de mala Perfusión Buscar Signos de Hemorragia Interna Signos de Taponamiento

o Externa Cardiaco

Extremidades frías Tórax Triada de Beck

Llenado capilar lento Abdomen ● Hipotensión
Diaforesis Estómago o intestinos ● Ruidos cardiacos
Presión arterial baja Fractura de Pelvis disminuidos
Taquipnea Fractura de Fémur ● Distensión de venas
Taquicardia Heridas abiertas del cuello
Pulsos ausentes

*** Similar a Signos/ síntomas y diferenciación clínica de los tipos de shock

Si hay mala perfusión, se colocan fluidos intravenosos.

Si hay hemorragia externa, se aplica presión directa o empaquetado de la herida si es muy
profunda. SÓLO usar torniquetes cuando la hemorragia no cesa con presión directa.
Si hay hemorragias internas o taponamiento cardiaco, traslado al paciente a un centro
quirúrgico.
Si no puedo determinar la causa, debemos pensar en una fractura de pelvis o de fémur que
deben estabilizarse.

Estabilización pélvica con sábana (manejo extrahospitalario)

de Pablo-Márquez, B., Bailez-Arias, A., Yela-Verdú, C., & Santano-Rivas, B. (2014). Fractura de pelvis, atención
extrahospitalaria. SEMERGEN - Medicina De Familia, 40(7), 405-406. doi: 10.1016/j.semerg.2013.12.007
Estabilización pélvica con cinturón pélvico (manejo extrahospitalario)
ADEFAR | Urgencias y emergencias | ADEFAR.COM | CELOX | WATERJEL. (2023). Retrieved 8 March 2023,
from http://www.adefar.com/productos.asp?FamiliaID=29

En el estado de Shock, ante los signos mencionados de mala perfusión el manejo general es:
● Mantener al paciente acostado totalmente plano si lo logra tolerar
● Dar oxígeno
● Parar y controlar cualquier hemorragia
● Dar fluidos IV
● Si hay signos de infección dar antibióticos
● Prepararse para un traslado rápido
***Similar a tratamiento y terapia

D: Disability: GCS, pupils and glucose (evaluación neurológica: escala de coma de glasgow,
reacción pupilar y glucosa)
En este punto se revisa y evalúa la función cerebral

Debemos evaluar el nivel de conciencia, que se establece mediante la escala de Glasgow.

(2023). Retrieved 8 March 2023, from
https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/escala-de-coma-de-glasgow

Además, debemos tomar niveles de glucosa, revisar la reacción pupilar, palpar y preguntar
por movimiento y sensación en las 4 extremidades y observar si hay convulsiones.

Si hay… Entonces…

Un paciente con alteración del estado mental, sin Colocar en posición de recuperación o de seguridad en caso de
signos de trauma y demás puntos del ABCDE paciente inconsciente
normales

Un paciente con alteración del estado mental con Dar glucosa

glucosa <3.5 mmol/L o si no puedo medir la glucosa

Convulsiones activas Dar benzodiacepinas

Una paciente embarazada con convulsiones Dar sulfato de magnesio

Pupilas pequeñas y respiración lenta Considerar como diferencial intoxicación con opioides y dar
naloxona

Pupilas anisocóricas Considerar como diferencial aumento de la PIC y elevar al

paciente a 30° si no hay sospecha de lesión espinal

Alteración de estado mental y desconozco la causa Considero que puede haber trauma e inmovilizo la columna
cervical
 Posición de recuperación/seguridad/espera
Proyecto Biosfera. (2023). Retrieved 8 March 2023, from
http://recursos.cnice.mec.es/biosfera/alumno/3ESO/salud/auxilio1.htm

E: Exposure and keep warm (exposición del paciente y mantenimiento de la temperatura

corporal)
En este punto se identifican todas las lesiones que presente el paciente y se evita que entre
en hipotermia

Siempre examinar el cuerpo completo, tanto anterior como posterior, buscando lesiones que
puedan estar escondidas, algún rash o picaduras de insectos. Los rashes podrían indicarnos reacciones
alérgicas o alguna infección. Si se sospecha de una mordedura se serpiente, es recomendado inmovilizar la
extremidad y de ser posible tomar una foto de la serpiente para enseñarla en el centro de traslado.

Consideraciones importantes:
● Quitar siempre ropa (con mayor importancia si está mojada) y joyería
● Si el paciente se encuentra mojado, luego de remover la vestimenta asegurarse de
secarlo bien para prevenir hipotermia y posteriormente mantenerlo cubierto
● Siempre respetar el pudor del paciente

Es importante recalcar que al finalizar el proceso de ABCDE deben tomarse los signos
vitales completos (PA, FC, FR y SaO2). Debemos recordar que los pacientes son dinámicos
y por lo tanto, una vez hacemos la revisión del ABCDE y ya se realizaron todas las
intervenciones necesarias, idealmente, deberíamos repetir cada 15 minutos o si hay
empeoramiento clínico.

************** Guía ATLS 10 edición *************

Vía aérea y respiración
Establecer una vía aérea permeable con ventilación adecuada y la oxigenación es la primera prioridad.
Proporcionar oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno en más del 95%.

Circulación: Control de hemorragia

Las prioridades para gestionar la circulación incluyen el control de hemorragia evidente, obtener un acceso
intravenoso adecuado y evaluar la perfusión tisular. El sangrado de heridas externas en las extremidades por lo
general se puede controlar con presión directa en el sitio del sangrado. aunque la pérdida masiva de sangre de
una extremidad puede
requerir un torniquete. Una sábana o faja pélvica puede ser utilizada para controlar el sangrado de las fracturas
pélvicas. Es posible que se requiera cirugía o angioembolización para controlar la hemorragia interna. La
prioridad es detener la hemorragia, no
para calcular el volumen de líquido perdido.

Examen neurológico
Un breve examen neurológico determinará el nivel de conciencia del paciente, lo cual es útil
en la evaluación de la perfusión cerebral. Las alteraciones en la función del SNC en pacientes con shock
hipovolémico no necesariamente implican una lesión intracraneal directa y pueden reflejar una perfusión
inadecuada. Repita la evaluación neurológica después de restaurar la perfusión y la oxigenación.

Exposición: Examinación completa

Después de abordar las prioridades de salvar vidas, desnude completamente al paciente y examínelo
cuidadosamente de la cabeza a los pies para buscar lesiones adicionales. Al exponer a un paciente, es
fundamental prevenir la hipotermia, una condición que puede exacerbar la pérdida de sangre contribuyendo a la
coagulopatía y empeorando la acidosis.
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Rebeca Rodríguez
2. Vía de acceso vascular

Advanced trauma life support: Student course manual. 10th ed. Chicago, IL: American
College of Surgeons; 2018.

Se debe asegurar el acceso vascular ya sea mediante 2 vías venosas periféricas con
catéteres de grueso calibre o con un catéter venoso central.

Se debe tener en cuenta la Ley de Poiseuille, motivo por el cual se prefiere el uso de
catéteres venosos cortos y de grueso calibre para la infusión rápida de grandes volúmenes
de líquidos en comparación a catéteres largos y delgados. Además, de haber hemorragia
masiva o hipotensión severa, es necesario el uso de calentadores para los líquidos a
infundir y bombas de infusión rápida.

Los sitios de preferencia para la colocación de vías venosas periféricas son las venas de
los antebrazos y las antecubitales. Esto puede ser problemático en pacientes mayores,
obesos o usuarios de drogas intravenosas. De no ser posible obtener acceso periférico, se
puede considerar las siguientes opciones:
● Colocación de sonda nasogástrica si el paciente tolera la vía oral
● Un acceso intraóseo para acceso temporal en pacientes previamente hospitalizados
● Utilizar el acceso venoso central con catéteres de grueso calibre, a través de los
sitios femoral, yugular o subclavio.
El principal factor determinante de esta decisión es la habilidad y experticia del médico
tratante.

Una vez obtenido el acceso, se deben tomar muestras de tipaje y cruce por la eventualidad
de necesitar transfusión sanguínea, laboratorios de rutina como el bhc y química general,
pruebas de toxicología y prueba de embarazo en caso de tratarse de una paciente femenina
en edad fértil. Adicionalmente se ha de realizar la gasometría arterial. (con estudios de labs
arriba)

En caso de obtener acceso venoso central, sea este yugular o subclavio, es necesario
tomar una placa de tórax para documentar la posición de la línea, para cerciorar la ausencia
de neumo o hemotórax.
Una consideración particular a tomar en caso de utilizar una línea venosa central es que en
casos de emergencias no siempre es posible garantizar condiciones fuertemente
controladas o estériles. Por estos motivos se recomienda cambiar la línea en un ambiente
más controlado una vez la condición del paciente lo permita.

3. Terapia inicial con líquidos

Advanced trauma life support: Student course manual. 10th ed. Chicago, IL: American
College of Surgeons; 2018.

Se debe administrar un bolo inicial de fluido isotónico, puede ser SSN o Lactato de Ringer,
calentado a 39°C a dosis de 1L para adultos y 20 ml/kg para pacientes pediátricos de
menos de 40kg de peso.

El volumen absoluto de fluidos de resucitación debe basarse en la respuesta del paciente a

la administración del bolo de fluido inicial y cualquier otro líquido administrado en un
ambiente prehospitalario. La evaluación de la respuesta se basa en la valoración de la
perfusión de órganos y la oxigenación tisular.

Reynolds T. Basic emergency care: Approach to the acutely ill and injured. Geneva:
World Health Organization; 2018.

La administración persistente de grandes volúmenes de líquido y sangre para mantener la

presión del paciente NO es un reemplazo para el control definitivo del sangrado (vease
ABC). Esto puede exacerbar la triada de coagulopatías, acidosis e hipotermia con activación
de la cascada inflamatoria.
Si es necesario la utilización de mayor líquido del esperado para mantener la perfusión de
órganos y oxigenación tisular, se debe reexaminar la situación y buscar otras posibles
causas de shock o l un esiones que no se hayan consignado previamente.

Se indica la administración de soluciones cristaloides y hemoderivados para reemplazar el

volumen intravascular perdido. Se debe tener cuidado de que la presión del paciente
aumente si no se ha controlado la causa del sangrado de manera definitiva, ya que de esto
podría empeorar el sangrado.

La reanimación con fluidos intravenosos y el control de la hipotensión son pilares del

manejo inicial del paciente con traumatismo cerrado, especialmente en aquellos con lesión
cerebral traumática. Por otro lado, en los casos de trauma penetrante y hemorragias se
pueden prevenir pérdidas adicionales al posponer la reanimación agresiva con líquidos
hasta que se logre controlar el sangrado de forma definitiva. Se debe procurar llevar un
manejo cuidadoso con reevaluaciones frecuentes.

Se debe sospechar diferentes sitios de hemorragia como el abdomen, pelvis, retroperitoneo, tórax y
extremidades. También considerar la posibilidad de una fuente de shock no hemorrágico.

Se debe mantener el balance entre las metas de perfusión de órganos, oxigenación de

tejidos y evitar el riesgo de resangrado manejando una presión menor a la normal, también
conocido como “hipotensión permisiva”. Esta estrategia de reanimación puede ser el
puente, pero no un sustituto, para el control quirúrgico definitivo de la hemorragia.

Además se debe considerar la reanimación temprana con sangre y hemoderivados en

pacientes con evidencia de hemorragia de clase III y IV. La administración temprana de
hemoderivados en una proporción baja de concentrados de glóbulos rojos a plasma y
plaquetas puede prevenir el desarrollo de coagulopatía y trombocitopenia.

Joseph Carrasco
2. Tratamiento específico.
La restitución de sangre es un procedimiento vital que se emplea en pacientes que sufren
hemorragias graves y no responde a medidas terapéuticas convencionales.

En situaciones de respuesta nula o transitoria, como en pacientes con hemorragia de clase

III o IV, es necesario recurrir a paquetes de glóbulos rojos y otros productos sanguíneos
para lograr una reanimación temprana y efectiva.

La transfusión sanguínea tiene como objetivo principal restaurar la capacidad del volumen
intravascular para transportar oxígeno.
Para asegurar la compatibilidad sanguínea, se deben llevar a cabo pruebas cruzadas completas, las
cuales pueden tardar aproximadamente una hora. No obstante, en pacientes que se estabilizan
rápidamente, se debe obtener sangre cruzada y tenerla disponible para transfusión en caso de que
sea necesaria. Es importante destacar que la sangre del tipo específico es preferible, ya que
es compatible con los tipos ABO y Rh, aunque se deben realizar pruebas cruzadas
completas para garantizar la compatibilidad con otros estudios.

En situaciones de hemorragia exanguinante y cuando no se puede conseguir sangre del

tipo específico, se pueden administrar concentrados de glóbulos rojos de tipo O. No
obstante, se prefiere evitar la sensibilidad y complicaciones futuras sangre utilizando Rh
negativo en mujeres de edad reproductiva. La excepción a esta norma se produce cuando
se están manejando simultáneamente a varias víctimas y existe un riesgo de administrar
una unidad de sangre anormal a un paciente.

Para prevenir la hipotermia en pacientes que reciben grandes volúmenes de cristaloides, se

deben calentar estos líquidos a 39°C antes de administrarlos. En el departamento de
urgencias, los calentadores de sangre son ideales para prevenir la hipotermia, pero la
sangre y sus derivados no deben ser calentados en un horno de microondas. Además, se
pueden utilizar equipos que se adaptan a los sistemas de drenaje torácico para la
recolección estéril y la retransfusión de la sangre recolectada en pacientes con un
hemotórax importante.

Una pequeña minoría de pacientes con shock requerirá una transfusión masiva, siendo la
definición más común más de 10 paquetes de glóbulos rojos durante las primeras 24 horas
después de la admisión. En el tratamiento del shock grave, la transfusión masiva de
glóbulos rojos, plasma y plaquetas, junto con una administración controlada de cristaloides,
puede mejorar significativamente la supervivencia. Este enfoque, conocido como
reanimación balanceada, hemostática o de control de daños, requiere la implementación de
protocolos de transfusión masiva y la disponibilidad inmediata de componentes sanguíneos
para brindar una reanimación óptima a los pacientes.

La coagulopatía temprana es común en estos pacientes y se deben obtener estudios de

coagulación en la primera hora de admisión para guiar la transfusión de plaquetas,
crioprecipitados y plasma fresco congelado. Además, en pacientes con antecedentes de
trastornos de la coagulación o que toman medicamentos que surgen de la coagulación, se
debe prestar especial atención a los parámetros de coagulación y administrar plasma y/o
plaquetas tempranamente si están tomando anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
Por último, la administración de calcio suplementario debe ser guiada por la medición del
calcio iónico y solo debe ser administrada cuando sea necesario, ya que su exceso puede
ser perjudicial para la salud del paciente.

Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS), Manual del curso para Estudiantes, 10ma edición, 2018. Capítulo 3: 74-75

Manuel Del Cid

3. Decisiones terapéuticas basadas en la respuesta inicial con líquidos.

Primordialmente es importante poder establecer de manera práctica y objetiva la respuesta

de los pacientes a la reanimación inicial con líquidos, para ello debemos comprender los
siguientes conceptos:
 - Pacientes Hemodinámicamente estables: pueden presentar datos de inadecuada
perfusión tisular como taquipnea, oliguria o taquicardia persistente, lo cual indica que
aún se encuentra en shock.
- Pacientes hemodinámicamente normales: no presentan datos de hipoperfusión
tisular.
Luego de comprender estos conceptos podemos definir los distintos patrones de respuestas
que van a guiar la conducta a seguir frente a estos pacientes:
● Respuesta Rápida:
o Reaccionan positivamente al bolo inicial de líquidos y se mantienen
hemodinámicamente normales luego de recibir la dosis inicial, por ende se los
líquidos se disminuyen a dosis de mantenimiento.
o Han perdido, por lo general volúmenes mínimos (<20% de sangre).
o De igual forma, es importante tener disponible sangre tipificada y cruzada, así
como es importante la evaluación del cirujano durante el tratamiento inicial,
debido a que puede ser necesaria la intervención quirúrgica.
● Respuesta Transitoria:
o Responden al bolo inicial con líquidos, sin embargo, una vez se disminuyen los
líquidos iniciales a dosis de mantenimiento, empiezan a mostrar datos de
deterioro en los índices de perfusión (por sangrado persistente o reanimación
inadecuada).
o Han perdido un estimado de entre 20-40% del volumen sanguíneo.
o Está indicada la transfusión de sangre y de productos sanguíneos. Esto permite
distinguir a los pacientes que requieren intervención quirúrgica rápida por
persistencia del sangrado.
● Respuesta Mínima o Nula:
o Corresponde a los pacientes con falta de respuesta a la administración de
cristaloides y de sangre en el departamento de urgencias.
o Está indicada la intervención quirúrgica o angioembolización de forma definitiva
inmediata.
o En ocasiones, la falta de respuesta se puede atribuir a un fallo en la función de
bomba (trauma cardíaco contuso, taponamiento cardíaco o neumotórax a
tensión).
o Se debe considerar la posibilidad de shock no hemorrágico siempre en estos
pacientes.
Thais Victor

6. Consideraciones especiales en el diagnóstico y tratamiento del shock.

● Equiparar presión arterial con gasto cardiaco: Un incremento en la presión arterial no

debe equipararse con un incremento concomitante en el gasto cardiaco o la
recuperación del shock. Un aumento en la resistencia periférica -por ejemplo, por
terapia vasopresora- sin cambio en el gasto cardiaco produce un incremento de la
presión arterial, pero no causa ninguna mejoría en la perfusión tisular y oxigenación.
● Edad Avanzada: Los pacientes mayores, a diferencia de los más jóvenes, son
incapaces de incrementar la frecuencia cardiaca o la eficiencia de la contracción
miocárdica cuando su organismo sufre una pérdida de volumen sanguíneo. Las
comorbilidades que puedan presentar los pacientes mayores los hace más sensibles
a pequeñas pérdidas de volumen, esta volemia puede tener una depleción
preexistente por desnutrición severa o uso de diuréticos. Debido a que el rango
terapéutico de la reanimación con volumen en los pacientes mayores es estrecho, es
prudente considerar el monitoreo invasivo precoz como un método para evitar una
restitución excesiva o inadecuada. La reducción de la elasticidad pulmonar, la
disminución de la capacidad de difusión y la debilidad general de los músculos de la
respiración limitan la capacidad de los pacientes de edad avanzada para satisfacer
las demandas crecientes para el intercambio de gases impuestas por lesión. Esto
agrava la hipoxia celular ya existente por la reducción en la entrega local de oxígeno.
El envejecimiento glomerular y tubular en el riñón reduce la habilidad de estos
pacientes para preservar el volumen en respuesta a la liberación de hormonas de
estrés como aldosterona, catecolaminas, vasopresina y cortisol. El riñón también es
más susceptible a los efectos de la reducción del flujo sanguíneo y a los agentes
nefrotóxicos como los medicamentos, medios de contraste y productos tóxicos de la
destrucción celular.
● Atletas: El volumen de sangre puede aumentar entre 15 y 20%, el gasto cardiaco
puede aumentar seis veces, el volumen sistólico puede aumentar 50% y la
frecuencia del pulso en reposo puede promediar 50 pulsaciones por minuto. La
capacidad del cuerpo del atleta para compensar la pérdida de sangre es
 verdaderamente notable. Las respuestas usuales a la hipovolemia pueden no
manifestarse en los atletas, incluso cuando la pérdida de sangre ha sido significativa.
● Embarazo: en el embarazo hay una hipervolemia fisiológica que requiere de mayor
pérdida de sangre para manifestar anormalidades en la perfusión materna, a la vez
verse reflejada en la perfusión fetal
● Medicamentos: Los bloqueantes de los receptores beta-adrenérgicos y los
bloqueantes de los canales del calcio pueden alterar de manera significativa la
respuesta hemodinámica del paciente a la hemorragia. La sobredosis de insulina
puede causar hipoglucemia y contribuir al evento que originó la lesión. La terapia de
larga duración con diuréticos puede explicar una hipokalemia inesperada y los
antiinflamatorios no esteroideos pueden afectar negativamente la función plaquetaria
● Hipotermia: Un víctima de trauma bajo efectos del alcohol y expuesto a bajas
temperaturas tiene más posibilidades de desarrollar hipotermia como resultado de la
vasodilatación. Los pacientes que sufren de hipotermia y de shock hemorrágico no
responden en forma normal a la administración de sangre y a la reposición de
líquidos, y frecuentemente desarrollan coagulopatía, o esta empeora. La hipotensión
y la hipotermia se suelen corregir a través de un recalentamiento rápido en un
ambiente con equipos térmicos adecuados, como lámparas de calor, gorros
térmicos, gases respiratorios calientes, así como líquidos y sangre tibios. En casos
de hipotermia severa, está indicado el calentamiento central (lavado de las
cavidades peritoneal o torácica con soluciones cristaloides calentadas a 39º C
[102,2º FJ o por bypass extracorpóreo). El mejor tratamiento de la hipotermia es la
prevención.
● Marcapasos: importante monitorizar la presión venosa central para guiar el
tratamiento de fluidos, ya que los pacientes con marcapasos no responden a la
hemorragia de forma esperada ya que el gasto cardiaco está directamente
relacionado a la frecuencia cardiaca.

Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS), Manual del curso para Estudiantes, 10ma edición, 2018. Capítulo 3: 76-77

EXPOSITORES 2
Michelle Cartin
Melissa Pineda

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