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MANEJO DE SHOCK

DR. CARLOS GUEVARA UEES

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK


Definicin: ...puede ser definido como una condicin en la cual el transporte de oxgeno al cuerpo es inadecuado para la generacin de la adenosina trifosfato (ATP), necesaria para mantener la funcin y la integridad estructural de los tejidos.. : Shock est asociado con deuda de oxgeno, metabolismo anaerbico y acidosis tisular.

Crit Care Med 1993;21:S25-S31. Fiddian-Green. New York.

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

Definicin: .... desde el punto de vista funcional entendemos por shock, aquella condicin en que existe una falla del sistema circulatorio para mantener una perfusin adecuada que satisfaga las demandas de oxgeno y otros nutrientes de los tejidos..

Apuntes de Medicina Intensiva. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile.

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK


Manifestaciones Clnicas:

- Compromiso de conciencia: embotamiento sensorial.


- Alteraciones de la piel: fra, sudorosa, plida y ciantica. - Alteraciones del ritmo respiratorio.

- Existe taquicardia y cada de la presin arterial.


- Disminuye dbito urinario. - Puede existir arritmias, no importando el tipo de shock.

Perfusin inadecuada de los tejidos

independencia de la causa : desequilibrio entre el aporte y las necesidades de Oxigeno y sustratos

inducido hipo perfusin

suministro inadecuado de O2 y sustratos desencadenan : produccin y liberacin de mediadores de la inflamacin.

Afeccin perfusin por alteracin funcional y estructural en la micro vascularizacin

Disfuncin celular

Mala distribucin de flujo sanguneo

Insuficiencia multiorganica Muerte

Cuando es muy intenso o persistente , el aporte insuficiente de O2 produce lesin celular irreversible. puede frenar el choque:

1.Suministro rpido de oxigeno.

2. Intervenir de forma inmediata para restablecer la perfusin

Expansin o restablecimiento del volumen sanguneo

Choque clnico

Hipotensin
presin arteria media menos de 60 mmhg en personas previamente normo tensas

PATOGENIA Y RESPUESTA ORGNICA

Normalmente cuando desciende el gasto cardiaco

la resistencia vascular sistmica

Mantener un nivel de presin sistmica suficiente que permita la perfusin del corazn y el cerebro a expensas de otros rganos musculo, piel , tubo digestivo .

RESPUESTA CARDIOVASCULAR
TRES VARIANTES : 1. PRECARGA 2. POSCARGA 3.CONTRATILIDAD MIOCARDICA.

Hipovolemia induce

precarga ventricular y reduce el volumen sistlico.

Frecuente distensibilidad miocardica inducida por el choque---- reduce volumen tele diastlica y volumen sistlico

RESPUESTA RENAL
HIPOPERFUSION

DISMINUYE FLUJO SANGUINEO RENAL

AUMENTO DE LA RESISTENCIA ARTERIOLAR AFERENTE

REDUCCION FILTRADO GLOMERULAR

AUMENTA ALDOSTERONA Y VASOPRESINA

DISMINUCION DE DIURESIS .

CLASIFICACION
HIPOVOLEMICO TRAUMATICO

ANAFILACTICO
NEUROGENO

CARDIOGENO INTRINSECO COMPRESIVO SEPTICO HIPERDINAMICO HIPODINAMICO

HIPOSUPRARRENAL

TIPOS DE SHOCK

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CHOQUE HIPOVOLEMICO
Mas frecuente .

Disminucin de la masa de hemates y de plasma por hemorragias o perdida de volumen plasmtica exclusivamente como consecuencia del secuestro de liquido extravascular o perdidas digestivas , urinarias o insensibles.

CHOQUE HIPOVOLEMICO
LEVE MODERADO ( < 20 %DEL VOLUMEN (20 A 40% DEL VOLUMEN SANGUINEO) SANGUINEO)
FRIALDAD DE EXTREMIDADES PROLONGACION DEL TIEMPO DE LLENADO CAPILAR DIAFORESIS COLAPSO DE VENAS CAMBIOS POSTURALES ( HIPOTENSION POSTURAL) CUADRO IGUAL Y ADEMAS TAQUICARDIA TAQUIPNEA TAQUICARDIA INTENSA

INTENSO ( > 40% DEL VOLUMEN SANGUINEO)


CUADRO IGUAL Y ADEMAS INESTABILIDAD HEMODINAMICA

OLIGURIA
HIPOTENSION DETERIORO DEL ESTADO PSQUICO ( COMA) ( CONFUSION ACENTUDA O AGITACION)

ANSIEDAD

DIAGNOSTICO CHOQUE HIPOVOLEMICA


HIPOTENSION OLIGURIA FC AUMENTADA TAQUICARDIA PALIDEZ RETARDO EN EL LLENADO CAPILAR CONFUSION

TRATAMIENTO
Reposicin de volumen con infusin rpida , va intravenosas ,con solucin salina isotnica o de una solucin de sal equilibrada como lactato de ringer .

Infusin de 2 a 3 litros durante 20 a 30 min.

Perdida continua de sangre , con una concentracin de hemoglobina que disminuye a casi menos de 100 g/L ( 10g/100ml) debe motivar la transfusin de sangre , probablemente con pruebas cruzadas.

Hipovolemia grave o prolongada sostn inotrpico con dopamina o vasopresina mantiene un rendimiento ventricular adecuado

Sostn de la funcin respiratoria O2 complementario .

CHOQUE TRAUMATICO
Despus de un trauma , se debe a gran medida a la hipovolemia

Perdida de lquidos se complican por las respuestas inflamatorias inducidas por la lesin .

TRATAMIENTO
1. Atencin al ABC.

2. Control de hemorragias pantalones anti choque .


3. Estabilizacin temprana de fracturas 4. Evacuacin de los hematomas reducen la posterior respuesta inflamatoria a la agresin inicial y disminuyen al mnimo la ulterior lesin orgnica.

5. Complementacin con antioxidantes endgenos aminora insuficiencia de rganos y muerte

CHOQUE CARDIOGENICO
INTRINSECO:
Causada por la insuficiencia funcional de bomba del corazn.

Mas frecuente como complicacin de un Infarto agudo de miocardio . Se observa en pacientes con bradicardias , taquiarritmias , valvulopatias , contusin cardiaca grave o en fase terminal de la Insuficiencia cardiaca crnica o isquemia y miocardiopata dilatada .

Se caracteriza el choque :

Bajo gasto cardiaco

Disminucin de la perfusin perifrica

Congestin pulmonar

Elevacin de la resistencia vascular sistemica

Elevacin presiones vasculares pulmonar .

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO


Definicin desde el punto de vista clnico: ...se entiende como tal al colapso circulatorio que resulta de un brusco deterioro de la funcin cardiaca...

Se caracteriza por una marcada reduccin del gasto cardaco ( ndice


menor a 2,2 lts/min./m2 ), acidosis metablica, presin de llenado del ventrculo izquierdo (PCP) mayor a 18 mm de Hg.

El paciente se ve comprometido de conciencia, con diuresis horaria


menor de 20 ml y las extremidades son fras y cianticas. Frecuente, presenta sntomas secundarios a congestin pulmonar.

ALTA MORTALIDAD!!!

DIAGNOSTICO
Antecedente de IAM o cardiopata . Hallazgos explorativos : Inestabilidad hemodinmicas Vasoconstriccin perifrica Congestin venosa , pulmonar , sistmica o ambos .

Rx de trax : proporciona datos de cardiomegalia o edema pulmonar.

Electrocardiograma : proporciona datos de IAM o cardiopatas persistentes.


Eco cardiografa transitoracica y tras esofgica : Dx de anomalas estructurales o alteraciones funcionales de la contractibilidad .

Marcadores cardiacos sricos : Dx de lesin cardiaca aguda .

QU VALORES ENCONTRAMOS EN LOS PARAMETROS ESTIMADOS EN EL SHOCK CARDIOGENICO

- PA: Hipotensin Arterial ( PA sistlica menor de 90 mm hg.).

: Disminucin de la PAM, por debajo de 70 mm de Hg.


- PCP: Mayores de 18 mm Hg. - Gasto Cardiaco e Indice Cardiaco: muy disminuido ( menor de 2,2 lts/min/m2).

- Indice de Resistencia Vascular Sistmico: Aumentado.


- Indice de trabajo del V.I.: Disminuido. - Saturacin de Sangre Venosa Mixta : menos de 70%.

- Lactacidemia: mayor de 2,2 mmol/lt.


- Marcadores Inflamatorios, como PCR y PCT: elevados.

TRATAMIENTO
Dopamina , noradrenalina y vasopresina despus pasar a Dobutamina Empleo de globo intratoracico de contrapulsacion til en respuesta inadecuada , recuperacin de la funcin miocardica .

Choque cardiogeno resistente revascularizacin urgente en px con IAM , correccin de defectos anatmicos cardiacos

ALGUNOS CONCEPTOS EN EL MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO

DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS

INOTROPICO EFECTO ALFA(PA) ARRITMIA CONSUMO O2 DOPAMINA: ++ ++ ++

DOBUTAMINA:
NORADRENALINA: ADRENALINA:

+++
+ +++

+/+++ +++

++
+++

+
+ +++

TRATAMIENTO INICIAL

VASOPRESORES - INOTROPICOS
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SHOCK CARDIOGENICO: ALTA MORTALIDAD

REQUIERE CUIDADOS INTENSIVOS

MANEJO DE ACUERDO A LOS MECANISMOS INVOLUCRADOS

CHOQUE CARDIOGENO COMPRESIVO


Con la compresin , el corazn y las estructuras circundantes pierden distensibilidad , la presin de llenado normal generan un llenado diastlico inadecuado . La sangre o el liquido del interior del saco pericardico , poco distensible , puede provocar taponamiento

CAUSAS
neumotrax a tensin

Hernia de vsceras abdominales hernia diafragmticas


Exceso de ventilacin positiva

DIAGNOSTICO
RX DE TRAX Y ECO CARDIOGRAFA

PRESENCIA DE TRAUMATISMOS

HALLAZGOS CLNICOS DE TAPONAMIENTO CARDIACO

DETECTAR PULSO PARADJICO

TRATAMIENTO

Pericardiocentesis inmediata

CHOQUE SEPTICO
Respuesta generalizada a una infeccin grave. Frecuente en ancianos y personas inmunodeprimidas , px sometidos a procedimientos invasor mas frecuentes infecciones pulmonares , abdominales o urinarias .

HALLASGOS CLINICOS
Alteraciones metablicas Alteraciones circulatorios impulsados por la infeccin generalizada y liberacin de componentes txicos de los agentes infecciosos.

CHOQUE SEPTICO RESPUESTA HIPERDINAMICO


Taquicardia Gasto cardiaco normal o elevado Resistencia vascular sistmica disminuida

Resistencia vascular pulmonar elevada


Extremidades calientes Contractibilidad miocardica disminuida Aporte de oxigeno elevado .

CHOQUE SEPTICO RESPUESTA HIPODINAMICA


A medida que progresa la septicemia Vasoconstriccin Gasto cardiaco disminuido Taquipneico Febril Sudoroso Extremidades fras Cianticos Se desarrolla : insuficiencia renal e hipotensin

MEDIDAS DE MANEJO EN EL SHOCK SEPTICO

-Reposicin de volumen. - Uso de drogas vasoactivas: con efecto vasoconstrictor: Dopamina. : Noradrenalina. : Adrenalina. : Vasopresina. : con efecto inotrpico: Dobutamina. : Dopamina. : Adrenalina. - Uso de antibiticos y control de focos infecciosos. - Medidas de Nutricin pertinentes. - Control de todas las complicaciones.

CHOQUE ANAFILACTICO

Ocurre como respuesta a la exposicin a un antgeno en un individuo sensibilizado . Causas:


medicamentos, picaduras de insectos, alimentos, medio de contraste, polen.

SINTOMATOLOGA
Disminucin aguda de las resistencias perifricas con hipotensin importante que puede estar asociado con compromiso ventilatorio por bronco espasmo o laringoespasmo .

Signos comunes son urticarias , eritema difuso , prurito , angioedema.

Hipovolemia - relacionada con aumento de la permeabilidad capilar .

TRATAMIENTO
1. Vas areas permeables . 2. Reanimacin Volumen de lquidos , pueden utilizarse coloides como cristaloides. 3. Epinefrina 0.5 mg subcutnea ( 0.5ml una solucin 1:1000) . En casos graves administracin IV o endotraqueal ( 5 ml de una solucin 1:10,000)

4. Cortico esteroides ayudan a detener la progresin o recurrencia de la relacin anafilctica HIDROCORTISONA 500mg IV . 5. Medidas adicionales bronco dilatadores adrenrgicos beta inhalados o aminofilina cuando el bronco espasmo persiste despus de la medidas inciales.

6. aminas vaso activas en hipotensin persistente , antihistamnicos en anafilaxia refractaria .

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILACTICO

CHOQUE NEUROGENO
Interrupcin de las aferencias vasomotoras simpticas despus de una lesin alta de la medula espinal . La migracin inadvertida hacia la cabeza de una raquianestesia o un traumatismo craneal grave puede provocar este choque Se encuentra dilatacin arteriolar , dilatacin venosa, disminucin de retorno venoso y gasto cardiaco. A menudo extremidades calientes.

TRATAMIENTO
Corregir hipovolemia relativa.

Corregir perdida del tono vasomotor Restablecer hemodinmica normal necesaria grandes cantidades de volumen . Corregir hemorragias necesario noradrenalina para aumentar resistencia vascular.

TRATAMIENTO

Admon. Volumen Monitoreo Hemodinmico Aminas vasoconstrictoras


(cuando la precarga se recupera para

recuperar postcarga)

CHOQUE HIPOSUPRARENAL
Se produce en situaciones en las que una insuficiencia suprarrenal no detectada complica la repuesta del hospedador al estrs inducida por una enfermedad aguda o una intervencin importante. Otras causas menos frecuentes son insuficiencia suprarrenal secundaria a:

Tuberculosis Metstasis Hemorragias bilaterales

El choque se caracteriza por:

1. descenso de resistencia vascular sistmica

2. Hipovolemia

3. Disminucin del gasto cardiaco

TRATAMIENTO
Paciente inestable hemodinmicamente 4 mg de fosfato de dexametasona sdica por va intravenosa. Hidrocortisona cada 6 a 8 horas hemodinmica Reposicin volumtrica simultanea estabilidad

Administracin de vasopresores como frmaco de apoyo .