Nódulo Tiroideo

Ricardo Nieto Pineda

Residente Cirugía General
Tercer Año
Preguntas
1. Paciente femenina de 45 años quien asiste a consulta por verse en el espejo masa en cuello de aproximadamente un mes de evolución. Sin antecedentes de importancia. Al examen clínico se encuentra nódulo tiroideo a expensas de lóbulo
derecho de aproximadamente 1 cm, firme, no doloroso: cuales serían sus estudios iniciales:

a. TSH y Gammagrafía de tiroides

b. Ecografía de tiroides y TSH
c. TSH, T4L y Gammagrafía de Tiroides
d. TSH, T4L, anticuerpos TPO
2. Paciente de 35 años quien en estudio de nódulo tiroideo
trae reporte de citología: Atipia con significancia
indeterminada (FLUS/AUS). Su conducta sería:

a. Pruebas moleculares (BRAF)

b. Escisión quirúrgica
c. Seguimiento ecográfico
d. Nuevo BACAF
3. Se recomienda Tiroidectomía total a los pacientes con nódulo tiroideo con las siguientes características excepto:

a. Con marcador molecular positivo (BRAF)

b. Bethesda VI
c. Nódulos mayores 2 cm
d. Antecedente de irradiación en cuello
• El nódulo tiroideo es una condición altamente prevalente hasta 50% de
la población puede tenerlo
• Esto debido al mayor uso de ayudas imagenológicas
• Del 5 a 15% pueden ser malignos
•  La muerte por cáncer de Tiroides es rara
• Reducir el Sobretratamiento y minimizar la morbilidad
Detectados
• Examen clínico de rutina
• Paciente lo nota
• Estudio radiológico lo detecta

• IMPORTANCIA 4-6% Representan Ca Tiroides. En series no

quirúrgicas
Pacientes de mayor riesgo
• Niños • NEM II
• Adultos menores de 30 años. • Poliposis adenomatosa familiar
• Antecedentes de irradiación de • Síndrome de Cowden
cabeza y cuello.
• Antecedentes familiares de
cáncer de tiroides.
Evaluación
• Historia y examen físico.
• Medición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en suero
• Ultrasonido para confirmar la presencia de nodularidad, evaluar las
características ecográficas y evaluar la presencia de nódulos
adicionales y linfadenopatía.
Historia clínica y examen físico
• Crecimiento rápido • Definir consistencia, tamaño,
• Antecedentes relevantes localización.
• Extremos de la vida • adenopatías asociadas
• Síntomas sugestivos de invasión: • Paresia de cuerdas vocales
Ronquera, disfonía, disnea o
estridor, Disfagia
TSH
• TSH baja subnormal gammagrafía
• Nódulo hiperfuncionante rara vez son Canceroso. No requieren
BACAF
• TSH es normal o elevada Ecografía de tiroides.
• Niveles de TSH se correlacionan con malignidad
Tiroglobulina y Acs TPO
• No está recomendada medición de rutina
• Elevada en la mayoría de Patología tiroidea
• No hacen diferencia entre patología benigna y maligna
• Acs Tpo mayor utilidad en Tiroiditis de Hashimoto
Calcitonina sérica
• Medición es controvertida
• No estandarizada
• Sugieren uso para descartar Ca medular de tiroides
• Consumo de IBP, Glucocorticoides y betabloqueadores pueden
elevarla
• Por ahora no hay niveles estandarizados
Pruebas Moleculares
• BRAF, RAS, RET/PTC.
• Consideradas en las citología Bethesda III/IV
• La mutación del BRAF tiene una especificidad del 99% para cáncer,
pero muy baja sensibilidad para descartar malignidad.
• Poco disponibles
• Alto costo
Ecografía de tiroides
• Si la TSH es normal o elevada el estudio indicado es una Ecografía de
tiroides.
• Exactitud >90% para identificar nódulos tiroideos.
• Permite evaluar anatomía adyacente
• Describe las diferentes características del nódulo Tiroideo
Sospecha alta
• 70- 90% malignidad
• NT sólidos, hipoecogénicos
• Con componente mixto; sólido y
quístico con una o mas de las
siguientes características:
**margen irregular
**micro calcificaciones
**Mas alto que ancho en su forma
**Extensión extra tiroidea
Sospecha intermedia
• Malignidad entre 10-20%
• NT sólido con márgenes regulares
• Sin micro calcificaciones
• Sin extensión extratiroidea
• No mas alto que ancho en forma
Sospecha Baja
• Malignidad del 5-10%,
• Nódulos isoecoicos o
hiperecoicos, sólidos o
parcialmente quísticos
• Áreas sólidas internas uniformes
• Sin microcalcificaciones, sin
márgenes irregulares
• Sin extensión extratiroidea
Sospecha Muy baja
• Malignidad en ≤3% nódulos
• Espongiformes
• Parcialmente quísticos
• Sin las características de las
categorías previas.
Benigno
• Malignidad ≤1%
• puramente quístico
Biopsia por aspiración con aguja fina
Criterios ecográficos independiente del tamaño:
• Ubicaciones subcapsulares adyacentes al nervio laríngeo recurrente o
la tráquea.
• Extensión extratiroidea
• Extrusión a través de calcificaciones del borde.
• Asociado con ganglios linfáticos cervicales anormales
• Factores de riesgo conocidos
Biopsia por aspiración con aguja fina
• Criterios ecográficos nódulos > o igual a 1cm si son sólidos o
hipoecoicos:
• Márgenes irregulares
• Microcalcificaciones
• Más alto que ancho
• Calcificaciones de borde
Nódulos múltiples
• Mismo riesgo de malignidad que el nódulo solitario
• Debe evaluarse las características sonográficas individualmente
• Si no cumple criterio para biopsia deben tener seguimiento según el
riesgo calculado
“Incidentalomas”
• Abordaje clínico similar
• Los nódulos detectados por PET
se deben llevar a BACAF
Seguimiento para nódulos que no
cumplen criterios de FNA
• 6 a 12 meses para nódulos subcentimétricos con características
sospechosas.
• 12 a 24 meses para nódulos con sospecha baja a intermedia en la
ecografía
• 2 a 3 años para nódulos de muy bajo riesgo

• si este crece >50% en volumen o >20% en al menos dos

dimensiones tiene indicación de BACAF
Manejo
Resultado citológico: BETHESDA
• I. No diagnóstico
• II. Benigno
• III. Indeterminado: Lesión folicular benigna o Atipia con significancia
indeterminada (FLUS/AUS)
• IV. Neoplasia Folicular/Sospecha de Neoplasia Folicular (FN/SFN)
• V. Sospecha de Malignidad
• VI. Maligno
BETHESDA: I. No diagnóstico
• Riesgo de cáncer de 2-12%.
• Recomienda BACAF 4-6 semanas
• 2do reporte similar: Aspirado con aguja gruesa o escisión quirúrgica
BETHESDA: II. Benigno
• Riesgo de cáncer de ≤5%,
• Incluye adenomas, bocio nodular y tiroiditis de Hashimoto
• Seguimiento ecográfico 24 meses
BETHESDA: III. Indeterminado:
• Lesión folicular benigna o Atipia con significancia indeterminada
(FLUS/AUS)
• riesgo de cáncer de 5-10%.
• Se debe repetir la BACAF
• Si el resultado repite indeterminado se recomiendan pruebas
moleculares vs cirugía
BETHESDA: IV. Neoplasia Folicular/Sospecha de Neoplasia Folicular (FN/SFN)

• Riesgo de cáncer de 20-30%

• Se recomienda escisión quirúrgica (lobectomía) vs
Pruebas moleculares
• Patologías con alto porcentaje de benignidad
BETHESDA: V. Sospecha de Malignidad

• Riesgo de cáncer de 60-75%

• Incluye lesiones con algunas características pero no definitivas para
cáncer.
• Deben ser llevados a resección quirúrgica.
• Se puede hacer biopsia por congelación o estudios moleculares para
definir el tipo de intervención.
BETHESDA: VI. Maligno
• Cáncer en 97-99%
• Requieren tiroidectomía total
Tiroidectomía Total:
• NT con oncogenes específicos anormales (BRAF).
• BACAF interpretada en grado V o VI
• Extensión extratiroidea
• Pacientes con historia de irradiación
• Antecedentes familiares de cáncer
• Nódulos > 4cm.
1. Paciente femenina de 45 años quien asiste a consulta por verse en el espejo masa en cuello de aproximadamente un mes de evolución. Sin antecedentes de importancia. Al examen
clínico se encuentra nódulo tiroideo a expensas de lóbulo derecho de aproximadamente 1 cm, firme, no doloroso, cuales serian sus estudios iniciales:

a. TSH y Gammagrafía de tiroides

b. Ecografía de tiroides y TSH
c. TSH, T4L y Gammagrafía de Tiroides
d. TSH, T4L, TPO
2. Paciente de 35 años quien en estudio de nódulo tiroideo trae reporte de citología: Atipia con significancia indeterminada (FLUS/AUS). Su conducta sería:

a. Pruebas moleculares (BRAF)

b. Escisión quirúrgica
c. Seguimiento ecográfico
d. Nuevo BACAF
3. Se recomienda Tiroidectomía total a los pacientes con nódulo tiroideo con las siguientes características excepto:

a. marcador molecular positivo (BRAF)

b. Bethesda VI
c. Nódulos mayores 2 cm
d. Antecedente de irradiación en cuello
Hernias de la Pared
abdominal
Ricardo Nieto Pineda
Residente Cirugía General
Tercer Año
Preguntas
1. Paciente femenina 70 años delgada con masa inguinal
derecha dolorosa, no reducible, acompañada de vómito,
distensión abdominal, paro de flatos y fecales 2 días de
evolución. El tipo de hernia mas problable para esta paciente
sería.

a. Hernia inguinal indirecta

b. Hernia inguinal directa
c. Hernia femoral
d. Hernia de Obturatriz
2. Paciente masculino de 18 años, estudiante, entrena fútbol.
llega a consulta con masa inguinal derecha que reduce en
supino y protruye con el esfuerzo físico. El tipo de hernia mas
problable para esta paciente sería.

a. Hernia inguinal indirecta

b. Hernia inguinal directa
c. Hernia femoral
d. Hernia del deportista
3. Paciente 35 años obeso en consulta general usted le encuentra al examen
clínico en la línea alba, 2 cm por encima del ombligo, una masa que
protruye con maniobras de valsalva y reduce con digitopresión, con un
defecto 1 cm de diámetro en la aponeurosis. Como clasificaría este defecto :

a. Hernia umbilical
b. Hernia Epigástrica
c. Hernia de Spiegel
d. Hernia de Ritcher
Definición
“Una hernia es una protuberancia o proyección de un órgano o parte de
un órgano a través de la pared del cuerpo que normalmente lo contiene”
Anatomía
Clasificación
Hernias ventrales: Hernias Inguinales:
• Primarias: Spieguel, Epigástrica • Inguinal: directa e indirecta
y umbilical • Femoral
• Secundarias: Incisionales, Hernia pélvica:
paraostomales
• Obturatriz
Hernias de flanco:
• Perineales
• Triangulo lumbar superior
• Ciática
• Triángulo lumbar inferior
Clasificación
Por Etiología:
• Congénita Onfalocele y
gastrosquisis
• Adquirida: Por debilitamiento o
Alteración de los tejidos
fibromusculares
Epidemiología
• 5 millones de casos anuales en
USA
• 2/3 de la hernias ventrales
reparadas son primarias
• La más frecuentemente reparada
es la hernia inguinal
Fisiopatología
Pérdida de la integridad de los tejidos
Trastornos congénitos o sistémicos de la matriz
extracelular

Cicatrización defectuosa de la herida

Presión intraabdominal  aumentada

Historia Clínica
• Historia de Dolor, incomodidad
en la zona afectada
• Bulto que protruye de la pared
abdominal
• Toser o hacer esfuerzo físico
reproduce el dolor o el efecto de
masa
Hallazgos Clínicos
• La pared abdominal se revisa con
el paciente de pie y acostado
• Se descubre paciente hasta la
ingles
• Maniobra de valsalva
• Reduce o no reduce
• Delimitar el tamaño del defecto
• Buscar defectos coexistentes
Diagnóstico
• Generalmente clínico • Si clínicamente no es posible
Difícil detección: • Ecografía inicialmente para las
• Lumbares hernias más comunes
• pélvicas • La tomografía tiene el mayor
rendimiento diagnóstico para
• Obesos identificar defecto y contenido
• Pequeños defectos
Diagnósticos diferenciales
Diastasis de los rectos Hematoma de la vaina del recto
Diagnósticos diferenciales
Celulitis/absceso Lipoma
Diagnósticos diferenciales
Endometriosis cicatricial Anomalías uracales
Diagnósticos diferenciales
Neurofibromas Tumores desmoides
Diagnósticos diferenciales
Sarcomas/metástasis Granuloma Cuerpo extraño
Sitios específicos de Hernia
Ventrales
Hernia Epigástrica
• 1,6 a 3,6% de todas las hernias
• Línea alba debilitada
• 2/3Género masculino
• Entre 20-50 años
• 20% múltiples
• Encarcelamiento es raro
Hernia Umbilical
• Comunes
• 25 a 50% de la población por
examen físico o US
• H:M  3:1
• Tasas de recurrencia de 3% al
14%
• Factores de riesgo: Obesidad,
embarazo, cirrosis.
Hernia de Spiegel
• Se produce en el cinturón de
spiegel
• Son infrecuentes
• Debutan con dolor en
hemiabdomen inferior asociado a
sensación de masa
• Puede requerir TAC para
diagnóstico
Hernia Incisional
• Laparotomía Hernia incisional 15-
20%. 2 a 3% evisceraciones.
• 150000 pacientes con hernia incisional
anuales en EEUU.
• Esto lleva a aproximadamente 348,000
operaciones por año en EEUU y 400,000
Europa
• Con 1 a 3 reparaciones por recurrencia
en una década.
• Más de $ 3 mil millones por año
• Tasas de recurrencia hasta 74%. En
poblaciones de alto riesgo
Pélvicas
Hernia Obturatriz
• Mujeres . Síndrome de
debilitamiento. Adultas mayores
• < 1% de las hernias
• Derecha vs Izquierda 2:1
(sigmoide)
• Signo howship-romberg. Signo
de Hannington-Kiff
• Diagnóstico tardío
intraoperatorio
Perineales
• Defecto congénito o adquirido
del piso pélvico.
• Primaria: multíparas, añosas
• Secundaria: cirugías radicales:
Exanteración pélvica,
prostatectomía radical,
Resección Abdominoperineal,
Cistectomía radical.
• Anterior o Posterior  M.
perineotransversal
Ciática
• Protrusión a través del foramen
ciático menor o mayor
• FR: Hernia coexistente,
malignidad, malformaciones
pélvicas, cirugía pélvica
• Presentación como masa glútea o
dolor tipo “ciática”
• TAC como método diagnóstico
Lumbares
Triángulo lumbar superior
(Grynfeltt)
• Bordeado por la 12va costilla
superiormente
• Cuadrado lumbar medialmente
(posteriormente)
• El piso es la fascia transversal y
la aponeurosis del músculo
transverso del abdomen
• El techo es el oblicuo externo y
los músculos dorsal ancho.
El triángulo inferior (Petit)
• Entre el borde posterior del
músculo oblicuo externo
lateralmente (anterior)
• El borde lateral del músculo dorsal
ancho medialmente (posterior)
• El piso está compuesto de fascia
lumbodorsal, continua con la
aponeurosis de los músculos
oblicuo interno y transverso del
abdomen.
Inguinales
Epidemiología
• Tercera causa principal de visitas de atención ambulatoria por
problemas gastrointestinales en 2004.
• 5 y 10% en los Estados Unidos.
• Incluye Femoral e inguinal
• Femoral mayores complicaciones. 40% debutan de manera urgente
• Los hombres tienen 8 veces más probabilidades de desarrollar una
hernia y 20 veces más probabilidades de necesitar una reparación
Epidemiología
• Mujeres 60-70 años • La mayoría de hernias inguinales
• Hombres 50-60 años son de tipo indirecto
• 96% inguinales
• 4% femorales
• Femorales más común en
mujeres a edad + avanzada
Factores de riesgo
• Antecedentes de hernia o
reparación previa de hernia
(incluida la infancia)
• Edad mayor
• Sexo masculino
• Raza caucásica
• Tos crónica
• Estreñimiento crónico
• Lesión de la pared abdominal.
• fumar
• Antecedentes familiares de
hernia.
Clasificación
• Hernia congénita • Hernia inguinal directa
• Hernia Adquirida • Hernia inguinal Indirecta
• Hernia Femoral
Características clínicas
Historia
• “bulto o masa” en ingle
• Con o sin dolor
• Obstrucción intestinal
• Exacerbación con ejercicio
• Mejora con reposo y supino
• “Punzada inguinal al pararse”
Examen físico
• Evidenciar masa
• Palpar a través de anillo
superficial inguinal
• Difícil diferenciar entre femoral
e inguinal
• Encarcelamiento y
estrangulamiento
Diagnóstico
• Clínico. S. 76% E. 95%
Realizado por Cirujanos
• Ecografía inicial  sin
complicaciones. Descartar
diagnósticos diferenciales
• TAC diferenciar hernia inguinal
de femoral. Complicaciones?
Diagnósticos diferenciales
Escroto Agudo: • Condiciones escrotales no
• Torsión testicular Agudas.
• Epididimitis • Hidrocele
• Varicocele
Otros: • Quiste epididimario
• Pubalgia, tendinitis del psoas,
varices pélvicas, aneurismas
arteriales y venosos
Generalidades Manejo
• Generalmente quirúrgico
• Incluye diversas modalidades desde laparoscopia, técnica abierta.
• Uso de prótesis o sutura primaria
• Recomendaciones generales: Control de factores de riesgo
modificables: Cese tabaquismo + control de peso + control glicémico
+ actividad física, fortalecimiento de pared abdominal
Complicaciones
• Dolor crónico intratable
• Orquitis isquémica
• Recidiva < 4%
• ISO
• Seroma
• Extrusión material protésico + Granuloma cuerpo extraño
• Perforación intestinal
1. Paciente femenina 70 años delgada con masa
inguinal derecha dolorosa, no reducible,
acompañada de vómito, distensión abdominal, paro
de flatos y fecales 2 días de evolución. El tipo de
hernia mas probable para esta paciente sería.

a. Hernia inguinal indirecta

b. Hernia inguinal directa
c. Hernia femoral
d. Hernia de Obturatriz
2. Paciente masculino de 18 años, estudiante, entrena
fútbol. llega a consulta con masa inguinal derecha que
reduce en supino y protruye con el esfuerzo físico. El tipo
de hernia mas probable para esta paciente sería.

a. Hernia inguinal indirecta

b. Hernia inguinal directa
c. Hernia femoral
d. Hernia del deportista
3. Paciente 35 años obeso en consulta general usted le encuentra al
examen clínico en la línea alba, 2 cm por encima del ombligo, una
masa que protruye con maniobras de valsalva y reduce con
digitopresión, con un defecto 1 cm de diámetro en la aponeurosis.
Como clasificaría este defecto:

a. Hernia umbilical
b. Hernia Epigástrica
c. Hernia de Spiegel
d. Hernia de Ritcher
Absceso Hepático
Ricardo Nieto Pineda
Residente Cirugía General
Tercer Año
Preguntas
1. Paciente colombiano con absceso hepático
localizado en lóbulo derecho único de 6 cm, le
realizan drenaje percutáneo. El estudio
microbiológico reporta: apariencia: “Pasta de
anchoas” Directo y gram: restos celulares. Cultivo:
negativo para microorganismos. El origen más
probable es:

a. Piógeno
b. Fúngico
c. Mixto
d. Amebiano
2. ¿Cuál de los siguientes antiparasitarios no actúa como
agente Intraluminal para la erradicación de E. hystolítica?:

a. Cloroquina
b. Yodoquinol
c. Teclozan
d. Paromomicina
3. Son indicaciones de manejo quirúrgico para los
abscesos hepáticos EXCEPTO:

a. No respuesta a tratamiento antibiótico

b. Coexiste una causa subyacente que requiere manejo quirúrgico
c. Fallo drenaje percutáneo
d. Ruptura a cavidad
• Es la causa más común de absceso de víscera sólida
• Varía según la zona geográfica y etiología
• Países desarrollados 80% piógenos
• Países subdesarrollados, tropicales principalmente amebianos
• Pacientes con Inmunosupresión pueden tener origen fúngico
• Los abscesos solitarios son los más comunes, ubicados en el lóbulo
derecho del hígado
• Pueden ocurrir abscesos múltiples y bilaterales 
• Afecta más a hombre que a mujeres 3:1
• Síndrome de absceso hepático Primario invasivo asiático en (Taiwan)
que produce por K. pneumoniae
Características clínicas
• Las diferentes agentes etiológicos se presentan con síntomas similares,
a menudo inespecíficos y muy variables
• Fiebre, escalofríos y dolor abdominal. Mialgias, artralgias, pérdida
de peso, anorexia
• Síntomas respiratorios Irritación diafragmática
• Ictericia
Examen físico
• Respuesta inflamatoria sistémica
• Dolor, sensibilidad en hipocondrio derecho
• Hepatomegalia dolorosa suele estar presente, signo de Murphy +
• Ascitis, ictericia
• Estertores o disminución de murmullo vesicular base derecha
Diagnóstico
• 90% de los casos se diagnostican con Clínica + Ecografía y/o TAC
• Estudios sanguíneos no son específicos pero pueden orientar el
diágnóstico:
• Hlg, Pcr, perfil hepático, vsg suelen estar alterados
• Hemocultivos en paciente sépticos previo al inicio de antibioterapia
• Prueba serológicas o antigénicas si se sospecha origen amebiano
Piógeno
• Piógeno diseminación de tejidos vecinos. Principalmente tracto
Biliar. Trauma penetrante o diseminación hematógena
• El diagnóstico definitivo del absceso piógeno se basa en la aspiración
o drenaje del absceso y la tinción de Gram y el cultivo de la muestra.
• El tratamiento del absceso piógeno generalmente consiste en drenaje
percutáneo y terapia con antibióticos
• Pacientes de mediana edad o mayores 50-65 años
Factores de Riesgo
• Diabetes mellitus
• Inmunosupresión: Trasplantados
• Uso crónico de corticoides
• Alteraciones de la anatomía biliar: Colangitis esclerosante primaria
• Cirrosis hepática 
• Enfermedad pancreática
• Enfermedad Granulomatosa crónica
Causas
Infección ascendente árbol Bacteriemia Portal o Pileflebitis:
biliar: • Apendicitis
• Colelitiasis o hepatolitiasis • Diverticulitis
• Malignidad Diseminación arterial:
• Colecistitis. S. mirizzi • Neumonía
• quistes biliares • ITU
• Endocarditis infecciosa
Causas
Propagación contigua:
• Ulcera péptica perforada
• Diverticulitis colon derecho
• Enfermedad de Crohn
complicada
• Migración de cuerpo extraño
Trauma
• Sobreinfección de biliomas,
hematomas o tejido necrótico
Sobreinfección de tumores
• Mama
• Colorrectal
Iatrogénico
• Manipulación vía biliar
• Pancreatoduodenectomía
Microorganismos
• Comúnmente Polimicrobiano • Gram positivos: S. anginosus, S.
• Flora gastrointestinal aureus, enterococcus
• Gram negativos: K. pneumoniae • Anaerobios: bacteroides,
(relacionado a Ca colorrectal), E. fusobacterium, clostridioides
coli. P. aeruginosa
Diagnóstico
Laboratorio
• No serán específicos
• Leucocitosis
• Anemia normocítica
normocrómica
• Hiperbilirrubinemia
• FA elevada 90% casos
Imagen
• TAC sensibilidad 95%
• Ecografía Sensibilidad 85%
• Identificar condiciones
predisponentes: Pileflebitis
Aspiración con aguja guiada por
Imagen
• Toma de cultivos Contraindicaciones:
• Drenaje colección • Coagulopatía no controlada
• Directo y Gram • Localización inaccesible
• Apariencia: purulenta
Tratamiento
Metas:
• Drenaje
• Erradicar infección
• Control patología sudyacente:
Liberar la obstrucción del tracto
biliar
Antibiótico
• Inicie antibiótico empírico previa Esquemas aceptados:
toma de cultivos • Piperacilina-tazobactam
• Cubrir flora gastrointestinal • Cefalosporinas de tercera
• Desescalar el tratamiento generación (p. Ej., Ceftriaxona)
cambiando a un antibiótico más metronidazol
elegido de acuerdo con la • Quinolona + metronidazol
susceptibilidad
• 2-4 semanas esquema parenteral.
4 a 6 semanas esquema oral. Con
adecuada respuesta
Drenaje
• Menores de 3 cm no requieren
drenaje
• Abscesos pequeños (3-5
cm) Puede drenarse mediante
aspiración con aguja percutánea
o drenaje con catéter al momento
de la aspiración diagnóstica
• Abscesos más grandes (más de 6
cm) Se prefiere el drenaje
percutáneo del catéter (con
inserción en el momento de la
aspiración diagnóstica)
Amebiano
• Entamoeba histolytica es responsable del 10% de los casos de absceso
hepático
• Es la complicación extraintestinal más frecuente de la infección
por Entamoeba histolytica
• Causa más frecuente de absceso hepático en el sudeste asiático y
África
• Diseminación del parásito por el sistema venoso portal después de
ingestión orofecal o alimentos contaminados
• El diagnóstico definitivo de absceso hepático amebiano se basa en
pruebas serológicas o antigénicas.
• Por lo general, no se requiere drenaje para los abscesos amebianos
• El tratamiento generalmente consiste en metronidazol  seguido de un
agente amebicida luminal como la paromomicina o el yodoquinol
• Afecta pacientes 20-40 años
• Alteración en la inmunidad celular favorece la enfermedad invasiva
Características clínicas
• Disentería pasada o presente
• Tratamiento insuficiencia para Entamoeba histolytica 
• Viaje reciente a zona endémica
• Ausencia agua potable y medidas de sanidad
Estudios
• Leucocitosis sin eosinofilia
• FA elevada (80% casos)
• Elevación transaminasas
• Proteinuria
• Estudio de materia fecal?
Imágenes
• Ecografía o Tomografía
• 70 a 80 % son lesiones
subcapsulares solitarias
• En la parte posterior del lóbulo
derecho
• Rx tórax con derrame pleural o
atelectasia. Elevación
hemidiafragma derecho
Serología y detección de antígenos
• 99 % desarrollan anticuerpos • No es usado de rutina en nuestro
detectables medio
• Acs pueden ser negativos en los
1ros 7 días
• 35% de la población general en
zonas endémicas con Acs
positivos
Aspiración con aguja guiada por
Imagen
• El aspirado es viscoso y de color marrón rojizo. Achocolatado
(hepatocitos necróticos)
• Restos celulares, proteinaceos
• Algunos trofozoitos en paredes marginales en la muesta (20%)
• PCR o detección antigénica
Tratamiento
Antiparasitario extraluminal Amebicidas luminales:
• Metronidazol dosis 750 mg c/8 • Teclozan 500 mg/ día por 3 días
horas. 7 a 10 días • Yodoquinol: tableta oral 650mg
• 90% respuesta 72 a 96hs cada 8/hs por 20 días
• Allternativas tinidazol, • Paromomicina capsula oral 25-
nitazoxanida u ornidazol  35 mg/día dividido 3 dosis por 7-
10 días
Drenaje
• No suele estar indicados • Sobreinfección
• Considerar en casos • Duda diagnóstica
complicados: • Fallo con aspiración con aguja
• Grandes abscesos > 10 cm. fina
Inminencia de ruptura
• Localización lóbulo izquierdo
• Falla mejoría con tratamiento
médico posterior 4-5 días
Diagnóstico Diferencial
• Enfermedad Equinocococica ( quiste hidatídico)
• Quiste hepático
• Ca hepatocelular
Fúngico
• Inmunosuprimidos
• Neoplasia activa en tratamiento con quimioterapia
• Neoplasia hematológica
• Trasplantados
• Neoplasia biliar con instrumentación y uso de stent permanente
• 80% Candida spp. Otros: Aspergillus, cryptococcus
• Anfotericina B tratamiento usual. Actualmente se prefiere caspofungina
• Alto riesgo de mortalidad. 50%
Cirugía
• Infrecuente. Fracaso en la terapia médica 4 a 5 días manejo óptimo
• Drenaje percutáneo fallido
• Absceso multiloculado o múltiples
• Ruptura intraperitoneal o intrapleural
• Cuando es necesario un tratamiento quirúrgico para tratar la causa
subyacente
Complicaciones
• Ruptura. Diseminación peritoneo, pleura (Cuatro veces) o pericardio
• Choque séptico
• Infección a distancia: SNC, pulmón, meninges
• trombosis de la vena hepática y la vena cava inferior 
• Recurrencia
Pronóstico
• 90% resuelven con manejo antimicrobiano y drenaje
• Mortalidad del 10 al 40% para piógeno
• Mortalidad 1 a 3% amebiano
• Depende de la patología subyacente y comorbilidades
• Factores independientes: Necesidad drenaje quirúrgico, presencia
malignidad e infección por anaerobios
Prevención
• Higiene de manos
En aéreas endémicas y saneamiento deficiente:
• Beba agua embotellada o agua que haya hervido durante 1 minuto.
• Si no hay agua purificada o hervida, pase agua a través del filtro con un tamaño de
poro de 1 μm o menos
• No coma verduras crudas ni frutas sin pelar.
• No tome bebidas que contengan cubitos de hielo.
• No coma ni beba productos lácteos no pasteurizados o jugos de frutas.
• Evite los alimentos vendidos por vendedores ambulantes.
• Evite nadar en agua que pueda estar contaminada.
Seguimiento
• Solo ante empeoramiento clínico
• Respuesta insuficiente a drenaje y antibiocoterapia
• Anomalías radiológicas se pueden observar hasta 2 años posterior al
evento
1. Paciente colombiano con absceso hepático
localizado en lóbulo derecho único de 6 cm, le
realizan drenaje percutáneo. El estudio
microbiológico reporta: apariencia: “Pasta de
anchoas” Directo y gram: restos celulares. Cultivo:
negativo para microorganismos. El origen más
probable es:

a. Piógeno
b. Fúngico
c. Mixto
d. Amebiano
2. ¿Cuál de los siguientes antiparasitarios no actúa como
agente Intraluminal para la erradicación de E. hystolítica?:

a. Cloroquina
b. Yodoquinol
c. Teclozan
d. Paromomicina
3. Son indicaciones de manejo quirúrgico para los
abscesos hepáticos EXCEPTO:

a. No respuesta a tratamiento antibiótico

b. Coexiste una causa subyacente que requiere manejo quirúrgico
c. Fallo drenaje percutáneo
d. Ruptura a cavidad
CANCER GÁSTRICO
Ricardo Nieto Pineda
Residente Cirugía General
Tercer año
Preguntas
1. ¿Cual es la localización más frecuente de
los tumores gástricos ?

a. Antropilórica
b. Curvatura mayor
c. Curvatura menor
d. Cardias
2.Paciente quien ingresa a su consulta con
resultado de endoscopia: Lesión antropilóica
Ulcerada de 2 cm de diámetro. La patología
reporta adenocarcinoma tipo intestinal bien
diferenciado. ¿Que estudios indicaría?

a. Endosonografía, PET Scan, Laparoscopia

b. Endosonografía, TAC toracoabdominal, PET scan
c. TAC Toracoabdominal, laparoscopia estadiaje
d. Radiografía de doble contraste con bario, TAC
toracoabdominal
3. Son población candidata a
Gastrectomía profiláctica . Excepto

a. Una mutación conocida en un gen de susceptibilidad al cáncer gástrico

dentro de la familia. E caderina
b. Cáncer gástrico en dos familiares de primer o segundo grado con al menos
un caso diagnosticado antes de los 50 años
c. cáncer gástrico y cáncer de mama en un paciente con un diagnóstico antes
de los 50 años
d. Ca gástrico y Ca colon con un diagnóstico despúes de los 50 años
• 5to Ca + frecuente a nivel mundial
• Altamente mortal
• Diagnóstico en condición avanzada
• Síntomas vagos
• Alto índice de sospecha etapa temprana
• Identificación de factores de riesgo
• Manejo multimodal cx, quimioradioterapia.
• Medidas paliativas
Epidemiología
• 2016. USA. 26,370 personas con cáncer gástrico con 10,730 muertes
• Incidencia > en Asia y América latina, < Norteamérica y Europa
•  Hispanoamericanos, afroamericanos y asiáticos e isleños del Pacífico
son más afectados que los blancos no hispanos.
• > hombres
• > estado socioeconómico bajo
• Tasa supervivencia 29% a 5 años
Epidemiología
• Colombia: primera causa mortalidad por cáncer
• Departamentos de alta mortalidad Cauca, Nariño, Boyacá,
Cundinamarca, Tolima, Bogotá y Santander
• alta-moderada son los departamentos de Antioquia, Valle y Norte de
Santander
• Municipio de la Cruz. Una de las mayores incidencias mundiales
Factores de Riesgo
• H. Pylori • Gastritis atrófica
• Historia de linfoma asociado a • Metaplasia intestinal
tej linfoide de la mucosa • Historia familiar
(MALT)
• Exposición a nitrosaminas
• Pólipos adenomatosos
**Alimentos ahumados-curados
• Cx gástrica previa
• Anemia perniciosa
• Tabaquismo
Factores de riesgo
Factores de Riesgo
Clasificación Histológica
Clasificacion de • Intestinal
Lauren • Difuso

• A: bien diferenciado
Clasificacion de • B: moderadamente diferenciado
Nagayo y Komagome • C: Mal diferenciado

• Adenocarcinoma en anillo de sello – papilar – tubular -

OMS mucinoso

• IA – IB – IIA – IIIA – IIIB – IIIC – IV

Clasificacion TNM • Cáncer gástrico temprano  T1
Patología
• 95% adenoCa • Clasificación de Lauren
• 5% linfomas, carcinoides, -- Intestinal (bien diferenciado)
tumores del estroma GI -- Difusos (mal diferenciados)
Patología
intestinal difuso
• Hombres • Población joven. Hombres y
• Adultos mayores mujeres
• Factores de riesgo conocidos: h. • Inicia en la lámina propia disemina
pylori, metaplasia, gastritis atrófica a través de la submucosa
• Se propaga a través de la mucosa • Diseminación linfática
• Localización distal • Siembras peritoneales
• Diseminación hematógena • Linitis plástica presentación
agresiva
Clasificación Macroscópica
BORMANN I: Polipoide
• I-IV • Pediculado
• Subpediculado
• Sésil

II: Superficial
• Elevado
• Plano
• Deprimido

III: Ulcerado

IV: Infiltrativo
Metástasis linfática
Incidencia de 0-15% en T1
Factores asociados:
• Tamaño
• Ulceración
• Tipo difuso
• Invasión mas allá de la submucosa
• Invasión linfovascular
Localización

Antro y píloro 50-60%

Curvatura menor 40%

Cardias 25%
Curvatura mayor 12%
Cuerpo y fondo 15%
Signos y síntomas
• Tempranos: Inespecíficos • Adenopatías
** naúseas ** Mary-Joseph
** Dolor vago en epigastrio ** Virchow
• Sindrome constitucional ** Blumer
• Masa palpable
• Ascitis
Diagnóstico
• HC y EF completos • Marcadores tumorales
• Perfil nutricional ↑ ↑ antígeno carcinoembrionario
• Fx hepática (CEA), CA-125, CA 19-9 y β-
HCG.
• Fx renal
-- Carecen de S y E diagnóstica
• HLG
Diagnóstico
EDS
• Tomar biopsias de antro, cuerpo e incisura (en pacientes de alto riesgo)
y de lesiones sospechosas

Aumento de detección con:

• Cromoendoscopia
• Magnificación
• Autofluorescencia
Diagnóstico
Radiografía de doble contraste
• Sensibilidad 14%
• En desuso
• Casos selectos
Diagnóstico
Endosonografía
• Evaluar compromiso de cada
capa de la pared gástrica
• Infiltración y metástasis
linfática regional o a distancia
• Ganglio reactivo vs metástasis
• Operador dependiente
 Endosonografía

El mejor método para determinar la profundidad de la lesión

Puede detectar compromiso ganglionar local

65 a 92% de efectividad, Sensibilidad 91%

50 a 95% para estadificar N

Estudio de selección de pacientes adecuados para la resección

endoscópica

Guía de aspirado
 TAC
DETECCIÓN DE METÁSTASIS A
• Tac de tórax y abdomen
DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO
DEL PARA BUSCAR GANGLIOS
Se detectan lesiones desde 5 mm
LINFÁTICOS
Engrosamiento de la pared sugiere presencia de
cáncer
Sensibilidad 75%, Especificidad 60%
PET CT SCAN

Sensibilidad del
Solo especifico 68% Muchos falsos Especificidad del
para metástasis
Especificidad del negativos 92%
hepáticas
92%

:
 Laparoscopia
T3-T4
Visualización
Carcinomatosis no
directa
visible en TAC

Las guias recomiendan que los pacientes con

tumores avanzados, T3 o enfermedad N1 deben
ser considerados para la estadificación
laparoscópica con lavados peritoneales para
citología.
la citología peritoneal positiva en ausencia de
los implantes peritoneales visibles debe ser
considerada como enfermedad M1
Tamizaje
• Endoscopia digestiva superior
• Radiografía con contraste
• Otros:
• Pepsinógeno sérico
• Factor trefoil-3 sérico (TTF-3)
• MicroRNAs
TAMIZAJE: RADIOGRAFÍA DE CONTRASTE

• Radiografía con doble contraste de bario

• Fotofluorografía o digital
• Ulceras gástricas malignas, lesiones infiltrantes, algunos CA gástricos
tempranos.
• Falsos negativos hasta 50%
• En CA gástrico temprano sensibilidad del 14%
• Linitis plástica, único posible escenario.
¿Tamizaje?

Se recomiendan los programas de detección endoscópica en áreas

endémicas y se ha demostrado que diagnostican tumores en una etapa
más temprana
Tamizaje: endoscopia
• Tamizaje universal?
Sólo en algunos países de alta incidencia (Japón, Corea, Venezuela,
Chile)
• Japón: mayores de 50 años con estudio de contraste cada año o endoscopia cada 2
años.
• Corea: endoscopia cada 2 años en personas entre los 40 y 75 años.
Tamizaje: endoscopia
• Tamizaje según el riesgo
En áreas de incidencia baja en pacientes con alto riesgo:
• Adenomas Gástrico
• Anemia perniciosa
• Metaplasia intestinal
• Poliposis familiar adenomatosa
• Síndrome de Lynch
• Síndrome de Peutz-Jeghers
• Síndrome de poliposis juvenil
Estadificación
• EDS + Biopsias • Laparoscopia diagnóstica +
• TAC tórax y abdomen Citología peritoneal Estadios
Ib en adelante.
• USE
• PET y RMN no de rutina. Alto
costo
Estadificación
Estadificación
Estadificación
Escenarios
Manejo
• Resección quirúrgica mejor posibilidad de curación
Manejo
• Tumores Ia susceptibles
resección endoscópica
• Ib a IIIc terapia multimodal con
resección quirúrgica
• No Cx
--infiltración de la enfermedad en la
raíz del mesenterio
--ganglios linfáticos paraaórticos en
las imágenes o biopsias
--invasión o encierro de las
principales estructuras vasculares
excluyendo los vasos esplénicos
--Siembras peritoneales
--metástasis a distancia
Terapia Multimodal
• Quimioterapia • Equipo multidisciplinario
-- Pre y pop?
-- Datos contradictorios
-- Estudio MAGIC
supervivencia 36% vs 23%
-- Esquema Mcdonald
 Mejora de supervivencia
Terapia quirúrgica
• Márgenes intragástricos de 5 cm • Omentectomía
• Resección R0 • Resección de ganglios
• Proximales, siewert III • Se recomienda Biopsia
gastrectomía total intraoperatoria. Proximal y distal
Reconstrucción en Y de roux.
Menor reflujo alcalino
• Distales: Gastrectomía subtotal o
casi total
Linfadenectomía
• D1 del 1 al 6
• D2 de 6 a 11
• D3 hasta 16
Linfadenectomía
Linfadenectomía
• D2 recomendado
** Cirujanos expertos
• Pancreatectomía distal y
Esplenectomía solo cuando hay
participación del tumor
• Bx ganglio centinela
-- Ca precoces
-- Difusos
-- Recomendación japonesa
Terapia adyuvante
• Resultados son modestos
• Se recomienda a todos los
pacientes
• Regímenes basados ​en 5-FU
• Ca radiorresistente. Rara vez
indicada
• Ensayo Mcdonald
Quimiorradioterapia
Manejo de la enfermedad Avanzada
• No tiene beneficio quirúrgico • Quimioterapia
• Gastrectomía con intención ** Cisplatino + Fluoropirimidina
paliativa: ** Trastuzumab HER2 +
** Hemorragia no controlada
• Gastroyeyunostomía
** Paliar la obstrucción
Vigilancia
• Seguimiento nutricional • EDS, Labs, Imágenes si hay
**Vit B12, Hierro, HLG. indicación clínica
• Evaluación c/3-6meses x 2 años.
6-12 meses 3-5 años. Luego
anual
Pronóstico
• Pobre • Depende estadio detección de la
• Ha mejorado enfermedad
• Supervivencia a 5 años 29%
Gastrectomía Profiláctica
• 1% al 3% Ca hereditarios
• Difusos
• Cels en anillo de sello
• Línea germinal CDH1 (E-cadherina)
• Edades 18-40 años
• EDS anual a quienes no deciden Cx
Gastrectomía Profiláctica
• una mutación conocida en un gen de susceptibilidad al cáncer
gástrico dentro de la familia
• cáncer gástrico en un miembro de la familia antes de los 40
años
• cáncer gástrico en dos familiares de primer o segundo grado
con al menos un caso diagnosticado antes de los 50 años
• cáncer gástrico en tres o más familiares de primer o segundo
grado, independientemente de la edad de inicio
• cáncer gástrico y cáncer de mama en un paciente con un
diagnóstico antes de los 50 años
• cáncer gástrico en un paciente y cáncer de mama en un
pariente de primer o segundo grado con un diagnóstico antes
de los 50 años.
Conclusiones
• Incidencia disminuye Erradicación H. Pylori
• Altamente mortal
• Alta sospecha clínica
• Estudios: EDS+ Bx, TAC.
• Laparoscopia Dxca y citología peritoneal casos avanzados
Conclusiones
• Cx única posibilidad curativa
• Quimioterapia perioperatoria o Quimiorradiación POP. Terapias
complementarias
• Paliación en casos avanzados
• Gastrectomía profilactica Ca difuso Hereditario
La mejor atención de apoyo para prevenir, reducir y aliviar el
sufrimiento y mejorar la calidad de vida siempre está indicada
1. ¿Cual es la localización más frecuente de
los tumores gástricos ?

a. Antropilórica
b. Curvatura mayor
c. Curvatura menor
d. Cardias
2.Paciente quien ingresa a su consulta con
resultado de endoscopia: Lesión antropilóica
Ulcerada de 2 cm de diámetro. La patología
reporta adenocarcinoma tipo intestinal bien
diferenciado. ¿Que estudios indicaría?

a. Endosonografía, PET Scan, Laparoscopia

b. Endosonografía, TAC toracoabdominal, PET scan
c. TAC Toracoabdominal, laparoscopia estadiaje
d. Radiografía de doble contraste con bario, TAC
toracoabdominal
3. Son población candidata a
Gastrectomía profiláctica . Excepto

a. Una mutación conocida en un gen de susceptibilidad al cáncer gástrico

dentro de la familia. E caderina
b. Cáncer gástrico en dos familiares de primer o segundo grado con al menos
un caso diagnosticado antes de los 50 años
c. cáncer gástrico y cáncer de mama en un paciente con un diagnóstico antes
de los 50 años
d. Ca gástrico y Ca colon con un diagnóstico despúes de los 50 años