Guías ATA

2015
Daniela Burbano Jaramillo
Residente 3er año
Cirugía general
Universidad de Caldas
Definición y epidemiología

Lesión dentro de la glándula tiroidea que es radiológicamente distinta del tejido circundante

Epidemiología

Prevalencia
• 5% en M vs 1% en H%

Entre el 18-68% son hallazgos incidentales por ecografía

• Solo el 7-15% son malignos
• De estos > 90% son carcinomas papilares de tiroides
 • Abordaje inicial depende del tamaño:
• < o > de 1 cm
• < 1 cm
• En general no se recomienda
tamizaje de rutina
• Solo si requieren estudios en
caso de características
Abordaje sospechosas o factores de riesgo
(Irradiación en cuello, cáncer de
tiroides familiar o
linfadenopatías asociadas)

• Todos deben tener:

• Ecografía
• TSH
 • Baja
• Gammagrafía para determinar nódulos
hiper funcionantes
• En general, tienden a ser más benignos
• Alta
TSH • Riesgo de malignidad más elevado

Paraclínicos
• No de rutina
Tiroglobulina
y calcitonina
 • Determina necesidad de biopsia de
acuerdo de riesgo según ATA
• Esto es teniendo en cuenta
• Tamaño del nódulo y glándula
• Ecogenicidad
• Componente quístico/solido
• Márgenes
Ecografía • Calcificaciones

• Se clasifican en
• Alta sospecha
• Intermedia
• Baja sospecha
• Muy baja sospecha
Indicaciones de BACAF

Nódulos de >
Nódulos > 1.5 cm Nódulos > 2cm
1cm con
con baja con muy baja
moderada o alta
sospecha sospecha
sospecha
BACAF – BETHESDA
1 No diagnostica/ no satisfactoria.
Menos de 6 grupos de celular foliculares y/o cada grupo con menos de 10 células

Requiere repetir muestra

2 Benigno
Riesgo de malignidad de 0-3%

Seguimiento clínico
3 Atipia de significancia indeterminada/ Lesión folicular de atipia indeterminada.
Riesgo de malignidad 5-15%

Repetir BACAF, estudios con pruebas moleculares o cx

BACAF – BETHESDA
4 Neoplasia folicular / sospecha de neoplasia
folicular
Riesgo de malignidad 15-30%

Cx
5 Sospechoso de malignidad
Riesgo de malignidad 60-75%

Cx
6 Maligno
Riesgo de malignidad 97-99%

Cx
 Pacientes con múltiples nódulos

** cada nódulo tiene su propio riesgo de malignidad**

• Requiere estudio individual
• BACAF si sospecha de malignidad

• Evaluar el nódulo predominante

Seguimiento
• Benignos por BACAF
• Alto riesgo: eco a los 12 meses
• Riesgo bajo o intermedio: eco a los 12-24 meses.
• Repetir BACAF si aumento 20% tamaño o cambios de patrón
• • Muy bajo riesgo: eco luego de los 24 meses
• Dos ecos benignas: no necesita estudios adicionales.
Seguimiento
• Benignos que no requirieron BACAF
• Alto riesgo: ecp a los 6-12 meses
• Riesgo bajo o intermedio: eco a los 12-24 meses.
• Muy bajo riesgo > 1cm espongiformes o quísticos: eco luego de los 24 meses
• Muy bajo riesgo <1cm no requieren seguimiento de rutina
Ca diferenciado de
tiroides
 Son de las células foliculares

Ca
diferenciado
de tiroides
2 tipos
Papilar Folicular
• El más común 85% • Aprox 12% son C de Hurthle
Objetivos de la terapia:
• Remover tumor primario y mets significativas
• Mejorar la supervivencia general y especifica
• Permitir manejo con yodo radioactivo en el POP
• Reducir riesgo de enfermedad persistente o recurrente
• Permitir estadificación precisa y estratificación del riesgo
• Minimizar morbilmotalidad
 • Eco: evaluar niveles ganglionares
centrales y laterales
• Ca papilar hace mets 20-50%
• Determinar BACAF de ganglios
Estudios • BACAF de ganglios
• RMN o TAC si sospecha de enf
avanzada
• PET SCAN con FDG: no indicado
Manejo quirurgico

T4N1 o M1 t iroidectomía total + resección

macroscópica del tumor

T2 o T3 N0M0  tiroidectomía total o lobectomía

T1N0M0  Lobectomía
 • TG + AC TG

Labs • No de rutina en el preop

• No hay relación con
estadiodeenfermedad,supervivencialibre
de enfermedad o impacto en desenlaces
 • Tiroidectomía total + vaciamiento central
terapéutico si compromiso clínico de
compartimiento central.

Vaciamiento • Vaciamiento central profiláctico si Ca papilar

con N0 con tumor avanzado T3 o T4 o N1b.

ganglionar • Tiroidectomía sin vaciamiento central si T1 o

T2 no invasivo y no compromiso clínico
ganglionar.
• Vaciamiento lateral terapéutico si evidencia
histológica de compromiso en
compartimiento lateral
Determinar
yodoterapia según
riesgo de ATA
Bajo No requiere
Moderado individualizar pacientes (T3N0M0, > 4 cm,
compromiso extratiroideo microscópico, compromiso
de compartmiento central o lateral)
Alto Si
 • 30 mCi: Bajo riesgo o moderado sin factores
de riesgo.
• Se puede subir hasta 150 mCi si pcte de alto

Yodo radioactivo riesgo.

• I-131 con o sin SPECT/CT Posterior a ablación

Suprimir TSH de acuerdo a clasificación de
riesgo
Riesgo según ATA Objetivo de TSH
Alto < 0.1 mU/L
Intermedio 0.1 – 0.5 mU/L
Bajo TG NO detectable 0.5 -2 mU/L
Bajo TG con leve aumento 0.1 – 0.5 mU/L
Bajo que se manejo con lobectomía 0.5 -2 mU/L
 • TG
• Evalua persistencia de enfermedad y
predice recurrencies.

• <1ng/ml indicativos de remisión

Seguimiento con • >5ng/ml indicadores de RAI

TG, TSH y Eco • Tomar cada 6-12 m

• TSH
• Cad a12 m si teapia hormonal
• Eco
• Cada 6-12 m
Respuesta

Respuesta excelente • Sin evidencia de enfermedad bioquímica o estructural.

Respuesta bioquímica • TG anormal o niveles de AC TG en ascenso

incompleta
Respuesta estructural • Enfermedad locoregional persistente o nueva.
incompleta • Metástasis distantes.

Respuesta • Hallazgos bioquímicos o estructuras indeterminados

indeterminada
 Local
• Vaciamiento de compartimiento central con o
sin lateral
• Etanol

Metastasis en Ca • Ablación
• Radioterapia
diferenciado
Distancia
• Pulmón – yodo radioactivo
• Hueso – yodo radioactivo
• SNC – cx, radioterapia, yodo radioactivo
Gracias