Patología tiroidea y

masa cervical

Interna Maria Paz Sanhueza M.

Docente: Dr. Nicolás Rubio
Introducción
● Triángulos del cuello

● Principales referencias: huesos mandibular,

hioides y clavícula y músculos trapecio,
ECM, digástrico y omohioideo.

● Triángulo cervical anterior: limitado por el

borde anterior de ambos
esternocleidomastoideos, la rama horizontal
de la mandíbula y la región periarticular
esternoclavicular comprendida entre las
inserciones de los esternocleidomastoideos.

● Triángulo cervical posterior: limitado por el

borde posterior del esternocleidomastoideo,
el borde anterior del trapecio y la clavícula.
 Masa cervical
Lesión anormal visible, palpable y/o visualizada en
estudio imagenológico, ubicada caudal al reborde
mandibular, cefálico a la cintura escapular y en
profundidad a la piel. Pueden desarrollarse a
partir de procesos neoplásicos, infecciosos,
inflamatorios, congénitos o traumáticos, entre
otros.
Masa cervical
● Definición: lesión anormal visible, palpable y/o visualizable en estudio imagenológico.

● Epidemiología:
- Niños y jóvenes → 80% benignas.
- >40 años → 50-60% pueden ser malignas.
Etiologías
● Según topografía:

1. Línea media: tiroides ectópica, quiste

tirogloso, quiste epidérmico o teratoma,
adenoma del itsmo tiroideo, linfonodo
delfiano.
2. Laterales únicos: quiste branquial, tumor
de parótida submaxilar, malformación
linfática, tumor del cuerpo carotideo,
schwanoma, metástasis, teratoma, etc.
3. Laterales múltiples: adenopatías (ojo con
TBC), infecciosas, metastásicas, linfomas.
Banderas rojas masa cervical

● >40 años.
● Tabaquismo y consumo de alcohol
● Faringitis crónica, disfagia
● Otalgia ipsilateral
● Ulcera oral o faríngea
● Cambios de voz
● Baja de peso
● Antecedente de cáncer de cabeza y cuello
● Masa cervical no dolorosa
● Asimetría de tonsilas
Clínica y estudios
● Historia clínica: importante consignar
evolución, temporalidad, síntomas
infecciosos, disfonía, voz bitonal, disfasia,
diaforesis nocturna, astenia, adinamia,
baja de peso y fiebre.

- Factores de riesgo: tabaquismo, VPH.

- Examen físico: ubicación, tamaño,

consistencia, adherencia a estructuras
vecinas, profundidad de las lesiones.

- Estudio: ecografía, TC, RNM, PET- CT,

biopsia por punción, incisional o
excisional.
Patología tiroidea
Benigna → problema clínico frecuente, aumenta
frecuencia a edades avanzadas. Enfocada en
descartar cáncer. No es recomendable la pesquisa
de nódulos en población general. Importante
conocer criterios de derivación, realizar
seguimiento y controles periódicos.
Maligna → CDT cada vez mas frecuente, incluye
Ca. Papilar y folicular (90%). Rol en sospecha de
Ca. De Tiroides.
Temas a revisar: bocio difuso, nódulo tiroideo y
cáncer de tiroides
Bocio difuso: generalidades
● DEFINICIÓN: aumento de volumen homogéneo y global del tiroides. Puede o no asociarse a
nódulos. Según función hormonal puede ser eu, hipo o hipertiroideo.

● EPIDEMIOLOGÍA: frecuencias varían según la causa. Basedow Graves se presenta entre el

0.5-1% de la población.

● FISIOPATOLOGÍA: aumento de volumen tiroideo dependiente de TSH, por menor

producción de hormonas tiroideas (2° a deficiencia de yodo, sustancias bociógenas
ambientales o defectos heredados).
● Poblaciones de riesgo: embarazadas y puérperas, RN, pacientes psiquiátricos y DLP.

● FACTORES DE RIESGO: hiperinsulinemia, TBQ + multiparidad, OH disminuye el riesgo,

miomas uterinos.
Bocio difuso: clínica y diagnóstico
● CLINICA
- Genera síntomas de dos formas:
1. Por compresión: disfagia lógica,
disnea alta, sibilancias y tos. Compresión
vascular puede expresarse como trombosis
de la vena yugular o síndrome de vena cava
superior.
2. Por desregulación hormonal:
síntomas de hipo o hipertiroidismo.

● DIAGNOSTICO
- Sospecha por masa cervical
- Evaluar compresión anatómica y
funcionalidad tiroidea
- Laboratorio: TSH, T3, T4 y anticuerpos
antitiroideos.
- Ecografía tiroidea: de elección, para
evaluar tamaño y flujo al Doppler.
Bocio difuso: tratamiento
● Observación y control: bocios pequeños hasta 30 gramos, sin síntomas compresivos o
funcionales.
● Levotiroxina: tiene como objetivo la disminución de la TSH y tamaño glandular y de nódulos.
- Precauciones: usar en pacientes jóvenes, sin comorbilidades significativas,
especialmente con anti-TPO (+) y/o evidencias ecográficas de tiroiditis.
- Reevaluación de respuesta a tratamiento en 3-6 meses.
- 75% de los casos vuelven a crecer al suspender tratamiento.
- Objetivo TSH: 0.5-1 mUI/mL

● Cirugía: indicado en bocios de gran tamaño (>100 gr), bocio intratorácico con signos y
síntomas de obstrucción de VA o digestiva, sospecha de malignidad o fracaso de
observación tras 6 meses.
● Yodo radioactivo: alternativa a tratamiento quirúrgico. Indicación en paciente eutiroideos o
hipertiroideos. Reducción a la mitad del tamaño tiroideo a los 3 meses.
 Nódulo tiroideo: generalidades
● DEFINICION: aumento focal de tamaño de la glándula tiroides, diagnosticada mediante
palpación o ecografía. Lesión solida/quística.
● EPIDEMIOLOGIA: 4-7% población tiene nódulos tifoideos palpables. Con ecografía aumenta a
60%.
90-95% de los nódulos tiroideos son benignos.
4-15% malignos.
Patología tiroidea maligna tiene mayor incidencia en mujeres (3:1) y se presenta
predominantemente entre la 3º y 4º década de la vida. Generalmente asintomáticos.
● HISTOLOGIA:
BENIGNOS:
- 90% hiperplasias foliculares coloideas y quistes coloideos simples.
- Menos frecuente: adenoma toxico o folicular.
CANCER DE TIROIDES:
- Carcinoma papilar (80%)
- Carcinoma folicular (10%)
- Carcinoma medular (5-10%)
- Carcinoma anaplásico (1-2%)
- Linfoma y sarcoma tiroideo primario (raro)
Nódulo tiroideo: evaluación inicial
● Historia clínica: radioterapia cervical, antecedentes familiares 1º grado, masa cervical rápido
crecimiento, disfonía.
● Examen físico: parálisis cuerdas vocales, linfadenopatía, nódulo duro y adherido.
● Exámenes: medición de hormona tiroestimulante (TSH).
- TSH baja con nódulo ≥ 1 cm → Cintigrama.
- TSH alta → T4L y Ac-antitiroideos.
● Ecografía tiroidea: confirmar presencia del nódulo y sus características; nódulos adicionales
y linfoadenopatías.
● Indicación ecografía cervical: Nódulo tiroideo palpable, bocio nodular o anormalidades
radiológicas sugerentes de un nódulo tiroideo (incidentalomas).

➔ CARACTERISTICAS SUGERENTES DE MALIGNIDAD: hipoecogenicidad, aumento de

vascularización intranodal, márgenes irregulares infiltrativos, microcalcificaciones, forma mas
alta que ancha, linfadenopatias regionales.

● Otros: T4L, Ac Antitiroideos, calcitonina, cintigrama (nódulo > 1cm)

Nódulo tiroideo: ecografía
Nódulo tiroideo: derivación
¿Cuándo derivar a especialista?
● Nódulos < 1 cm in elementos de sospecha
● Nódulo >1 cm con indicación de PAAF
● Nódulos < 1.5 cm de baja sospecha
● Nódulos < 2 cm de muy baja sospecha
● Nódulos < 0,5 cm de alta sospecha, sin ninguno de
los siguientes elementos:
- MTT ganglionares
- Sospecha de extensión extratiroidea
- Adhesión a tráquea o N. laríngeo recurrente
Cáncer de tiroides: generalidades
● Es la neoplasia endocrinológica mas frecuente. 95%
cáncer diferenciado, dentro del cual el subtipo
histológico papilar es el mas frecuente.

● EPIDEMIOLOGIA: En Chile, la incidencia de cáncer de

tiroides es de 7,86 casos nuevos por 100.000
habitantes/año, siendo su prevalencia levemente mayor
en mujeres que hombres.

● FACTOR DE RIESGO MAS IMPORTANTE: exposición de

radiación ionizante, asociación a formas familiares, pero
95% sin factor predisponente.

● Uso de ecografía ha aumentado detección de nódulos y

por lo tanto la incidencia de Cáncer de tiroides.
Cáncer de tiroides: clínica y diagnostico
● CLINICA
Mayoría asintomáticos.
Hallazgo incidental de nódulo (Ex físico o
imagenología).
Menor frecuencia: compromiso local o a distancia.

Síntomas de alarma: disfonía persistente, disfagia

lógica, rápido crecimiento del nódulo.

● DIAGNOSTICO: escalonado según hallazgos en

exámenes iniciales
1. TSH + ecografía
2. PAAF/Cintigrama óseo
Cáncer de tiroides: PAAF
● Indicaciones PAAF:
Alta sospecha o TIRADS 4b/4c/5:
- Realizar PAAF siempre cuando son ≥ 1 cm.
- Entre 5 y 10 mm, evaluar caso a caso necesidad de PAAF.
- < 5 mm, no puncionar, salvo presencia de: elementos de riesgo,
Sospecha intermediaTIRADS 4/4a: realizar PAAF siempre cuando son ≥ 1 cm.
Baja sospecha o TIRADS 3: realizar PAAF siempre cuando son ≥ 1,5 cm.
Muy baja sospecha o TIRADS 2: realizar PAAF cuando son ≥ 2 cm o también se podría solo
observar.
Patrón ecográfico benigna según ATA o TIRADS 2: no requiere PAAF.

● Puncionar siempre ante la presencia de:

- Adenopatías sospechosas.
- Extensión extratiroidea.
- Compromiso traqueal.
- Compromiso de nervio laríngeo recurrente.
Cáncer de tiroides: Bethesda
Cáncer de tiroides: manejo
● Estudio preoperatorio: una vez diagnosticado,
repetir una ecografía cervical para planificar cirugía
e identificar MTT ganglionares cervicales (20-30%).
En caso de sospecha de compromiso de
estructuras cervicales → TAC/RNM, sin medio de
contraste yodado.

● QUIRÚRGICO: tiroidectomía total con o sin

disección ganglionar para eliminar la enfermedad
con la menor morbilidad asociada. Permite que la
terapia con yodo radioactivo elimine enfermedad
residual y exploración sistémica mas efectiva.
Seguimiento con TG.

● LEVOTIROXINA: suplementación hormonal en

dosis iniciales de 1,6-1,8 mcg/kg/día.
Cáncer de tiroides: estadificación
Cáncer de tiroides: yodo terapia
● Según el riesgo de recurrencia individual de cada paciente, los objetivos del yodo
radioactivo son:
- Ablación del remanente para etapificar y, eventualmente, facilitar el seguimiento con
medición de Tg o realización de exploración sistémica diagnóstica.
- Terapia adyuvante para disminuir recurrencia en pacientes con sospecha no demostrada de
enfermedad persistente.
- Tratamiento de enfermedad persistente en pacientes de riesgo alto, con el objetivo de
disminuir morbilidad y mortalidad específica por el cáncer de tiroides.
Cáncer de tiroides: seguimiento
● El pilar del seguimiento en todo paciente
con CDT es la ecografía cervical
combinada con la medición de Tg-L4 y
AcTg.

● Según los hallazgos en estos exámenes,

particularmente en pacientes de riesgo alto
de recurrencia, puede ser necesario
realizar otros estudios de imágenes como
TC, Resonancia Nuclear Magnética (RM) o
Tomografía por emisión de Positrones
usando el radiofármaco 18-Fluoro
deoxiglucosa (18FDG PET-CT).
Cancer de tiroides: seguimiento
Referencias
● Crovari, F. (2016). Manuel de Patología Quirúrgica. Facultad de Medicina Pontificia
Universidad Católica de Chile. Capítulo 30: masas cervicales.
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