CANCER TIROIDEO

El manejo del Ca de tiroides y de la enfermedad tiroidea ha tenido muchos avances en los últimos
años, pero a pesar de que ha tenido muchos avances es una patología que se desconoce mucho, se
tienen dificultades con la interpretación de las pruebas porque usualmente las personas que más
consultan son las mujeres entre 40-50 años poli sintomáticas a las cuales o tienen una TSH alterada o al
examen físico se le toca un nódulo, entonces se les dice que la culpa de esta situación es por la
enfermedad tiroidea.
PRINCIPALES MITOS EN EL CA DE TIROIDES
 Que es un nódulo tiroideo
 Cuando biopsiar un nódulo tiroideo
 Cuando es diagnostico un BACAF
 Que hacer frente al Ca de tiroides bien diferenciado
 Cuál es el tratamiento del Ca de tiroides
 Como es el seguimiento
 Cuando utilizar una biopsia por congelación  resulta que a esa persona deciden no operarla y está en
el quirófano y dicen que hay que hacer una biopsia por congelación donde se saca una muestra de la
tiroides la manda al laboratorio y mientras tanto se queda ahí haciendo vaciamiento, rastreo o
esperando a que llegue el resultado y ahí se determina si se hace o no se hace una resección más amplia
 Cuando se utiliza el rastreo con yodo
 Cuál es el pronóstico del cáncer de tiroides

INTRODUCCIÓN

Estos datos son sacados del colegio americano donde dice que aproximadamente el 2% son tumores malignos
en EEUU, osea que a pesar de que es una patología de transcurrir benigna hay solo 2% que son malignos, quiere
decir que muchos de los pacientes que consultan por patología tiroidea no van a tener un tumor maligno.

Incidencia de 5.5 en H y 16.3 en M por cada 100.00 habitantes quiere decir que se encuentra más en mujeres y
puede ser porque consultan más.

Desde 1990 se ha incrementado por los métodos diagnósticos como el BACAF, gammagrafía... etc

3% de la mortalidad es respecto al 2% del cáncer maligno. Es una mortalidad baja, lástima que sea por un mal
manejo.

Es el 5to más común de los CA malignos en las mujeres de EEUU y el 2do en países del golfo y el más común en
corea

Hay un incremento en los tamaños y en los estadios, especialmente en tumores de 1 cm, como se está haciendo
exámenes más temprano se encuentran tumores más pequeños que antes no se encontraban

TIPOS DE CA DE TIROIDES

CANCER PAPILAR DE TIROIDES

Más frecuente  Ca papilar , no es tan peligroso

Caso: pte femenina de 23 años, previamente sana que en su examen de ingreso a la empresa le encontraron la
glándula aumentada de tamaño y el medico dice que tiene un nódulo tiroideo izquierdo de 3 cm, donde el
lóbulo derecho no tiene lesiones, además tiene adenomegalias a niveles II y IV.

(los dos métodos como más se encuentran estos tumores son: pte que en el examen con médico general o
examen de ingreso a empresa le tocan el cuello y le sienten la glándula aumentada del tamaño y el segundo es
pte mujer que tiene hipo o hipertiroidismo y durante el examen físico tiene dudas por la persistencia de una
lesión, le manda una ecografía y dice que tiene nódulos).

Se le hacen ecografías que reporta: lesión heterogénea de 3 cm con flujo sanguíneo del lóbulo izquierdo,
además con ganglios aumentados de tamaño con bordes mal definidos en la cadena yugular con micro
calcificaciones.

TSH: 2.8 (relativamente normal)

Como tiene alteración de la TSH, ganglios y 1 nódulo, la decisión más adecuada es hacerle una biopsia por
aspiración con aguja fina (BACAF) guiada por ecografía reporta un CA PAPILAR DE TIROIDES. (como las guías
dicen que reporta ese CA esa pte de debe llevar a cx)

- Se le realiza tiroidectomía total con centralle quitan todos los ganglios cerca de la glándula
- Hacen timectomía bilateral con implante de la paratiroides
- Disección del cuello en los niveles IIA, III, IV, V

Aquí se ve el nódulo hiperecoico

IJV: vena yugular interna - CA: arteria carótida

Y lo que está señalado por las flechas es la glándula aumentada de tamaño

con la lesión.

se observa la vascularidad arterial y venosa.

Cuando el tumor se envió a patología la pte se quedó hospitalizada, se le

tomaron niveles de calcio, paratohormona, se le inicia levotiroxina porque la
paciente ya no tiene glándula.

Patología muestra un tumor de 3.9 cm bien diferenciado, encapsulado con 11

de 6 ganglios comprometidos, lo que habla de un vaciamiento central y 20 de
30 de vaciamiento lateral, calcio sérico: 7,8 y tratamiento con carbonato de
calcio y calcitriol porque tuvo compromiso de paratiroides entonces es posible que tenga alteración del
calcio.

Todo paciente que se lleve a cirugía de tiroides que consulte posterior a una tiroidectomía total revisar
calcio y paratohormona que no vayan a estar alteradas, que la PTH no haya quedado desvascularizada o que
por el tumor en la disección se puedan perder las paratiroides.
En este caso la PTH: normal, osea que fue una alteración transitoria del calcio, así que la pte no va a requerir
suplementos de calcio y se le hace la dosis de supresión con levotiroxina para que la TSH sea menor de 0.1
uUI/ml para poder hacerle seguimiento adecuado porque, aunque ya no tiene tiroides todavía queda
hormona circulante.

TIPOS DE CA DE TIROIDES

- El Ca papilar de tiroides es el más frecuente, es benigno

- Ca folicular
- Ca de células de Hurthle
- Ca medular mal pronostico , incidencia baja
- Ca anaplásico  mal pronóstico, incidencia baja

Estos dos últimos se presentan más que todo en ptes jóvenes que tienen un pronóstico muy malo.

Se ha encontrado que el Ca papilar y folicular son los más frecuentes y que se ha encontrado un aumento de
microcarcinomas (menores de 1 cm) 19% al año y los mayores de 1 cm entre 10-12% por año.

No todos los nódulos se tienen que biopsiar ya que no es lo mismo que una persona sana sin hipo o
hipertiroidismo tenga un nódulo a una persona que tenga alteración tiroidea y además que tenga alteración
en la forma, es una analogía simple cuando usted tiene a un paciente con lesión tiroidea tiene que
diferenciar a las personas de que hay dos tipos de enfermedad tiroidea.

 Forma o estructura de la glándula, (yo puedo tener un carro muy feo, chocado, sin luces, pero funciona
bien) eso le pasa a los pacientes que tienen aumento de la glándula, nódulos tiroideos de gran
tamaño  a estos pacientes se les hace el estudio dependiendo del tamaño pero se les debe explicar
que no sufren a nivel funcional de la glándula, osea que las hormonas que produce funcionan bien
 Producción en la glándula ( donde usted tiene un carro nuevo, pero sacándolo del concesionario se le
fundió el motor, entonces el carro se ve bien pero no funciona)  entonces tenemos una glándula que
se ve muy bien pero que no produce las sustancias que debería producir entonces esas sustancias puede
que se produzcan en exceso o que no produce lo que debería producir, entonces tenemos el
hipertiroidismo y el hipotiroidismo.

Esto es importante porque cuando tenemos un pte con alteración de la función y alteración anatómica se
llama nódulo caliente o nódulo de riesgo

Cuando tenemos alteración solo en la función no todos los ptes deben de ir a ecografía y no hay que
alarmarlos diciendo que tienen riesgo de un tumor o lesión neoplásica, lo que hay que hacer es explicarles
que van a tener controles y hacerle un examen físico muy bueno, si se ve una adenomegalia, si se siente una
lesión, en ese caso si se mandaría una imagen.

Ahora el pte que tiene la tiroides funcionando muy bien, pero al examen físico se le encuentra un nódulo,
aquí se pueden hacer dos cosas: darle seguimiento dependiendo del tamaño y si tiene o no ganglios
asociados. Cuando son <1cm es difícil de palpar, si es de 2-3 cm se discute entre no hacerles nada solo
seguimiento y hacer pruebas tiroideas para ver cómo va y si aumenta de tamaño en el tiempo o no o si hay
alguna alteración tiroidea, entonces hay que hacer la ecografía para darle mejor evaluación a esta lesión.

FACTORES DE RIESGO: NODULO TIROIDEO

  Sexo masculino
 Menor de 15 y mayor de 45 años y no ha tenido nódulos previos
 Historia de radiación en el cuello
 Historia familiar de Ca de tiroides en primer grado
 Nódulo duro o adherido
 Ganglios en región supraclavicular y cervical

La patología tiroidea es autosómica dominante osea que está relacionada con primer grado de consanguinidad.

PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

- Nódulo palpable
- Hallazgos incidentales
- Nódulo tiroideo asociado a ganglios cervicales y parálisis de las cuerdas vocales
- Cambios en la ecografía durante el seguimiento

Todos los nódulos tiroideos mayores de 1 cm y los menores de 1 cm con signos ecográficos de riesgo deben ser
llevados a biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF)

ésta es la clasificación
ecográfica de Ca de
tiroides para saber si
se hacer biopsia o no.

Resumen: no todo
pte con alteración
tiroidea sufre de
cáncer, no todo pte
con nódulo tiene
biopsia, no todo pte
que consulte por
alteración en la
función tiroidea hay
que hacerle imagen y
biopsia.

Hay que tener en

cuenta el tamaño del
nódulo, los hallazgos
ecográficos, la
clasificación de
TIRRADS y los
factores de riesgo se debe pensar en hacerle biopsia.

Pte consulta, le hago examen físico, el examen físico me deja con dudas, tiene o no tiene alteración entonces
mando prueba de función tiroidea, ver si están alteradas o no, tiene nódulo y factores de riesgo, es mayor de
1cm BIOPSIA.
BIOPSIA POR ASPIRACION CON AGUJA FINA Gold estándar para diagnóstico de nódulos tiroideos mayores de
1 cm por medio de ecografía se hace la aspiración de una pequeña muestra. Sirve para saber si tengo o no
tengo tumor.

Hallazgos más frecuentes: células en disposición de papilas, núcleos grandes, inclusiones nucleares y cromatina
fina. Usualmente va a decir si tiene algún tipo de tumor o alguna alteración

¿cómo se hace? Se coloca el ecógrafo en la zona lateral no de frente y ahí va haciendo la biopsia desde arriba.

 Es importante hacer el BACAF por que nos permite descubrir muchas lesiones, y hay muy bajos falsos
positivos 1-2%
 C u a n d o s e e n c
 C u a n d o s e l e e c o m
biopsia por congelación y completar tiroidectomía)

se debe hacer el TIRRADS y cuando salga como sospechoso primero

se hace biopsia puede llegar de 3 maneras

- M u e s t
- Muy definitorio que diga cuerpos de psammoma, tumor folicular… etc cirugía
- Sospechoso puede ser bocio (crecimiento benigno de la glándula a veces relacionado con déficit de
yodo) biopsia por congelación y allí ya se dice que conducta

Si la biopsia sale negativa se puede ir para su casa y a los 6 meses hacer una ecografía y allí se mira si cambio
o si tiene alguna otra lesión, ganglios.

BACAF NEGATIVO: seguimiento

Si la glándula ha crecido mucho a pesar de que el BACAF es negativo y el pte sigue muy sintomático y siente
que se ahoga se le puede hacer tiroidectomía subtotal o una lobectomía para estar más tranquilo.

 Neoplasia folicular: puede ser una variante folicular del Ca papilar se hace hemitiroidectomía y
completar si tiene Ca papilar y ya después protocolo de seguimiento con calcio, PTH

NODULO TIROIDEO:

- Pte que consulta por alteración de la función de la glándula  hipo o hipertiroidismoexamen físico
eco  nódulo caliente , tiene riesgo
- pte que consulta porque simplemente tiene un nódulo, asintomático  nódulo frío
 cuando un pte tiene un nódulo lo primero que hay que hacer es solicitar la TSH: los altos niveles
tienen peor pronóstico y con mayor riesgo de Ca papilar de tiroides.
 Cuando ya tenemos el diagnostico de Ca papilar de tiroides: realizar ecografía para demostrar la
lesión, identificar adenomegalias y así decidir la cirugía
 Laringoscopia preoperatoria para ver por dentro si hay desviación, compromiso más profundo.

factores de riesgo para metástasis e

identificar si tiene una lesión
asociada.

- Diámetro > 1 cm
 - Irregularidades
- Heterogenicidad
- Microcalcificaciones
- Hipervascularización

MANEJO QUIRURGICO

 T u m o r e s > 1 c m
 T u m o r e s < 1 c m , p
 S e h a n r e l
distancia con tiroidectomía total

Algunos recomiendan: lobectomía en

micropapilares (muy pequeños que no tienen
factores de riesgo) de acuerdo a los hallazgos
de patología definitivos y definir: indeterminado,
benigno o no diagnosticado o si necesita cirugía.

Si es indeterminado el resultado de esos pacientes con micropapilares se debe llevar a los 6 meses a
tiroidectomía

- Diseminación extratiroidea: laringe y esófago menos común, más común músculo pretiroideos, nervio
laríngeo (alteración de la voz y disfagia) y tráquea (compromiso posterior a pulmón, metástasis
pulmonar pero usualmente no presenta disnea, presenta tos o molestia).

¿QUÉ HACER CON LOS NÓDULOS TIROIDEOS LINFÁTICOS METASTÁSICOS?

- Pte con Ca papilar y nódulos palpables: linfadenectomía bilateral niveles (IIA, III, IV, VB)
- Pte con presencia de nódulos centrales: linfadenectomía central (no como profilaxis)

Complicaciones: infecciones, sangrado, fistula, lesiones nerviosas ( de la comizura, tos, afección del nervio
laríngeo)
ESTADIFICACIÓN, SOBREVIDA Y PRONÓSTICO

Estatificación de TNM define

si se necesita terapia con
yodo o no, el grado de
supresión de la TSH, métodos
e intensidad de seguimiento y
pronóstico.

También determina la
sobrevida:

Ca papilar de tiroides 93%,

folicular 85%, medular 75%,
anaplásico 10% a 10 años z

La AJCC propuso la estadificación según la

edad en < de 45 años y > de 45 años.

RECURRENCIA

 Algunos autores después de un seguimiento durante 40 años hay una recurrencia del 35%
 De ese 35% el 50% en los primeros 5 años y 75% a los 10 años
 De ese 35% el 70% en cuello y 30% en órganos a distancia
 Los extremos de la vida recurren mas
 Los jóvenes tienen mejor sobrevida
 Una vez se detecta metástasis a distancia un 50% mueren en los próximos 5 años
SITIOS DE METÁSTASIS

 Pulmón 49%
 Hueso 25%
 Pulmón y hueso 15%
 El resto: miscelánea: SNC, hígado, adrenales, piel

GÉNERO Y PRONÓSTICO

 El hombre tiene 2 veces más frecuencia de metástasis a distancia y 30% de regionales en el momento
del diagnóstico.
 Se detecta a mayor edad en hombres, pico 10-10 años más tarde que en mujeres
 Diferencias en los accesos a los servicios de salud
 El género: corregido con la edad podría no ser un factor individual independiente del pronóstico para Ca
papilar de tiroides, aunque las mujeres si tiene un mayor riesgo de presentarlo porque tienen una
incidencia de nódulos mayor

SEGUIMIENTO DEL CA PAPILAR

 TSH debe de estar suprimida en cáncer maligno (rango 0.1), diferente en el pte a quien se le hizo
tiroidectomía y fue benigno, aquí la TSH puede estar en rangos.
 Tiroglobulinas y Ac anti Tg
 Escaneo con yodo y posterior ablación

CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES

 Frecuencia del 11% en países sin déficit de yodo, es el segundo más común.
 Más en mujeres que en hombres
 Por lo general único
 Diseminación hematógena por lo que puede hacer más metástasis
 10-15% de metástasis a distancia en el momento del diagnostico
 Sobrevida a los 10 años del 85% y con metástasis 38-50% a 5 años.

El diagnostico no se puede realizar por BACAF, aquí generalmente el BACAF nos deja como sospecha y ahí
hacemos la biopsia por congelación solo la patología puede determinar la invasión de capsula y vascular.

Se definen: mínimo, moderado y altamente invasivos relacionados con el pronostico

Ecografíabuscar si hay nódulos hipervascularizados y flujo para que sea un Ca folicular

Tratamiento:

- Ca folicular mínimamente invasivohemitiroidectomía y seguimiento con ecografía y examen físico

- Ca folicular invasivos tiroidectomía total y yodo, seguimiento con Tg y rastreo temporal.

BIOPSIA POR CONGELACION NO ESTA INDICADA

CARCUNOMA DE CELULAS DE HURTHLE

 Es el menos frecuente de los bien diferenciados 3% de los tumores

  Es el más agresivo
 Derivado de células foliculares
 75% de c. de Hurthle es una trama de células foliculares
 Más común con nódulo tiroideo
 10-20% con metástasis a pulmón y a hueso
 Más común nódulos cervicales que pulmonares
 Solo el 25% concentran yodo
 Tratamiento: hemitiroidectomía vs total mirando factores de riesgo
 LA BIOPSIA POR CONGELACIÓN NO ESTA INDICADA solo en casos de ganglios durante el
procedimiento o tiroiditis de Hashimoto
 se debe de hacer vaciamiento central en caso de encontrar ganglios
 ablación con yodo (aunque no capten adecuadamente)
 Tg en recurrencia
 10-35% de las metástasis captan yodo
 Inhibidores de tirosin kinasa en recurrencias metastásicas

SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO POSTQUIRURGICO DE LOS TUMORES BIEN DIFERENCIADOS

- Terapia con hormona tiroidea: TSH: 0,1 – 0.5: ptes de alto riesgo: (estadio III- IV)
- THS:0.3-2: ptes de bajo riesgo: (estadio I-II)
- TSH menor a 0.1: en pacientes con metástasis

RASTREO Y ABLACIÓN

yodo 131

indicado en carcinoma bien diferenciados: > de 4

cm o < de 4 cm con factores de riesgo

importante en ptes con metástasis

la ablación se obtiene de 3-7 días después de la

administración

aquí se ve si está captando o no la glándula

SEGUIMIENTO

 Tg en ptes con TSH suprimida

 Tg en pte con estimulación de TSH (a los 12 meses): Tg menor de 0.1
 Ac anti Tg
 Ecografía
 Examen físico exhaustivo
 Nuevo rastreo solo en los que tengan alto riesgo con Tg elevada (1-2 mCi)
 PET solo en rastreos negativos y TG entre 5- 10 (aumentada)

TRATAMIENTO DE METASTASIS A DISTANCIA

 CON YODO 131 a 100-200 mCi

  Resecciones en pulmón, hueso y SNC
 Radioterapia
 Manejo paliativo la mayoría de veces

METASTASIS A DISTANCIA

Generalmente a pulmón y a hueso