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NÓDULOS TIROIDEOS
● Los nódulos tiroideos son en extremo comunes, en particular entre mujeres.
● Se ha estimado que la prevalencia de nódulos tiroideos palpables en Estados Unidos es de
alrededor de 4% de la población adulta, con una proporción entre mujeres y varones de 4:1.
● En niños de corta edad, la prevalencia es de menos de 1%; en personas de 11 a 18 años, de
aproximadamente 1.5%, y en sujetos de más de 60 años de edad, de alrededor de 5%.
● En contraste con la prevalencia relativamente baja de nódulos palpables, se detectan
nódulos tiroideos en la ecografía tiroidea en hasta 50% de los individuos sanos, en especial
mujeres de mediana edad y de edad avanzada.
● Así, casi todos los nódulos tiroideos (95%) son benignos, y es importante identificar los que
tienen probabilidades de ser malignos de la manera más racional y costo-eficaz.
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1. NÓDULOS TIROIDEOS BENIGNOS
Etiología
● Incluyen áreas focales de tiroiditis crónica; nódulos celulares llenos de coloide o hiperplásicos
dentro de un bocio multinodular; un quiste que comprende tejido tiroideo, tejido paratiroideo o
remanentes del conducto tirogloso y agenesia de un lóbulo de la tiroides con hipertrofia del
otro lóbulo que se presenta como una masa en el cuello y que imita un nódulo.
● Por lo general es el lóbulo izquierdo de la tiroides el que no se desarrolla, y la hipertrofia
ocurre en el lóbulo derecho. Por último, áreas benignas de hiperplasia y neoplasias en la
tiroides, incluso adenomas foliculares y adenomas de células de Hürthle (también llamados
adenomas oxífilos) se presentan como nódulos tiroideos.
● Las lesiones tiroideas benignas raras son teratomas, lipomas y hemangiomas.

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En el cuadro 7-10 se listan las enfermedades benignas que pueden producir nodularidad en la
tiroides.
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Diferenciación de lesiones benignas y malignas

A. Interrogatorio
- Un antecedente familiar de bocio sugiere enfermedad benigna, al igual que la residencia en
un área de bocio endémico,
- Un antecedente familiar de carcinoma papilar o medular, o de tumor tiroideo, ronquera,
disfagia u obstrucción, reciente, sugiere cáncer, al igual que la exposición a radiación
ionizante, como se comentó.

B. Datos clínicos
- Los datos clínicos relacionados con riesgo más bajo de cáncer tiroideo son edad mediana,
sexo femenino, un nódulo tiroideo blando en el examen físico, y la presencia de un bocio
mul- tinodular.
- Quienes tienen riesgo más alto de cáncer tiroideo son niños, adultos jóvenes y varones de
edad avanzada. Un nódulo firme o dominante solitario que es claramente distinto del resto de
la glándula significa riesgo aumentado de enfermedad maligna. La parálisis de cuerdas
vocales, el agrandamiento de ganglios linfáticos cervicales, y las masas sospechosas, son
fuertemente sugestivos de enfermedad maligna.

C. Factores del suero

1. Una concentración sérica de TSH debe ser el estudio de laboratorio inicial en la evaluación
de un nódulo tiroideo. Si la concentración sérica de TSH es normal, lo que sucede en la
mayoría de los pacientes, no se necesitan análisis de sangre adicionales.
2. Si la TSH sérica está por debajo de lo normal, debe considerarse la práctica de una
gammagrafía tiroidea con radionúclidos para ver si el nódulo es caliente o tiene
funcionamiento autónomo (véase más adelante).
3. Una TSH sérica normal alta o alta, se ha relacionado con riesgo modestamente más alto de
cáncer tiroideo.
4. En presencia de una glándula tiroides firme o con datos clínicos de tiroiditis de Hashimoto (p.
ej., antecedente familiar de hipotiroidismo), deben evaluarse los anticuerpos antitiroideos
séricos.
a. Un título alto de autoanticuerpos contra la tiroides en el suero sugiere tiroiditis
crónica como la causa de agrandamiento de la tiroides, y de nódulos tiroideos, pero
no excluye una enfermedad maligna relacionada.
5. No se recomienda medición sistemática de la calcitonina sérica. De cualquier modo, una
calcitonina sérica alta en pacientes con un antecedente familiar de carcinoma medular
sugiere fuertemente la presencia de cáncer medular tiroideo.
6. La tiroglobulina sérica alta después de tiroidectomía total por cáncer papilar tiroideo o
folicular por lo general indica enfermedad residual o metastásica, pero la tiroglobulina sérica
no es útil para determinar la naturaleza de un nódulo tiroideo.
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D. Estudios de imágenes
● La ecografía tiroidea se ha convertido en un recurso importante en la confirmación y en el
diagnóstico diferencial de nódulos tiroideos.
● La ecografía se usa para confirmar que una masa cervical está dentro de la tiroides; medir
con exactitud el tamaño de un nódulo; detectar otros nódulos no palpables en otro sitio de la
glándula, y distinguir entre lesiones quísticas y sólidas, puesto que un quiste puro pequeño
casi nunca es maligno.
● Las lesiones quísticas que tienen un tabique interno, o las lesiones sólidas en la ecografía,
pueden ser benignas o malignas.
● Ciertas características ecográficas pueden sugerir que un nódulo tiene más probabilidades
de ser maligno, entre ellas microcalcificaciones, bordes irregulares, y flujo sanguíneo interno
alto en estudios de imágenes con Doppler.
● Otras características ecográficas, como el llamado artefacto en cola de cometa debido a la
presencia de coloide dentro del nódulo, favorecen un nódulo benigno.

En pacientes con cifras séricas bajas de TSH, puede usarse gammagrafía tiroidea con radionúclidos
con 123yodo o pertecnetato de 99mtecnecio para identificar un nódulo caliente o frío (esto es, un nódulo
que capta más o menos yodo radiactivo que el tejido circundante).
Los nódulos calientes casi nunca son malignos, y si bien 5 a 10% de los nódulos fríos puede ser
maligno, 90 a 95% de los nódulos fríos es benigno (figura 7-45).
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Los nódulos tiroideos (NT) pueden mostrar un patrón ecográfico muy diverso que muchas
veces dificulta una segura catalogación con respecto a su malignidad.
2009 propusieron un sistema de evaluación ˜ de los NT denominado TI-RADS (Thyroid
Imaging Reporting and Data System)

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E. Biopsia con aguja
La biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB) de nódulos tiroideos a fin de obtener material
citológico para examen anatomopatológico es la principal prueba para distinguir entre lesiones
benignas y malignas.
La técnica de FNAB es relativamente simple, segura, confiable y bien tolerada. La FNAB en la
actualidad por lo general se efectúa con guía ultrasonográfica, y en definitiva debe practicarse así, si
el nódulo no es palpable, es difícil de localizar mediante palpación, o es quístico. La FNAB separa los
nódulos tiroideos en tres grupos:
 1. Nódulos tiroideos benignos desde el punto de vista citológico (70 a 80% de los especímenes
de biopsia), que excluyen cáncer con un valor predictivo negativo de 95 a 98%.
2. Nódulos tiroideos malignos en estudio citológico (3 a 5% de los especímenes de biopsia),
que tienen un valor predictivo positivo para cáncer de 95% para todos los tipos de
enfermedades malignas de la tiroides.
3. Nódulos tiroideos indeterminados o sospechosos desde el punto de vista citológico (10 a
15% de los especímenes de biopsia), entre los cuales 15% finalmente resulta ser maligno, y
85% benigno.

En el futuro, la evaluación de marcadores genéticos y moleculares de enfermedad maligna (p. ej.,

análisis de mutaciones BRAF, inmunotinción con galectina-3) en especímenes de FNAB quizás
ayuden a distinguir entre nódulos indeterminados benignos y malignos.

Estos marcadores de enfermedad maligna y otros, en la actualidad se están estudiando para ver si
pueden proporcionar sensibilidad y especificidad aumentadas para predecir enfermedad maligna en
nódulos sospechosos, más allá de lo que se puede averiguar mediante estudio citopatológico
tradicional.

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CLASIFICACIÓN BETHESDA

La clasificación del Sistema Bethesda para el estudio de lesiones tiroideas permite a

los patólogos realizar informes sistematizados, unificados, homogéneos, establecer
la actitud terapéutica del paciente y seleccionar los pacientes que van a ser
candidatos a tratamiento quirúrgico.
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Manejo de nódulos tiroideos

En la figura 7-46 se presenta un árbol de decisión para el manejo de un nódulo tiroideo.

● En un paciente con un nódulo tiroideo debe medirse la TSH sérica.

● Si la TSH está baja, debe realizarse gammagrafía tiroidea para evitar efectuar FNAB en un
paciente con un nódulo caliente.
● Si la TSH sérica es normal o está alta, debe obtenerse ecografía para documentar la
presencia del nódulo y para ver si hay otros nódulos.
● Si se confirma uno o más nódulos, debe practicarse FNAB en los nódulos que miden más de
1.0 a 1.5 cm o que tengan características ecográficas sospechosas.
● Si el nódulo es maligno desde el punto de vista citológico, el paciente por lo general se remite
para intervención quirúrgica tiroidea a menos que haya otros problemas médicos serios
relacionados con riesgo operatorio alto, o con pronóstico mucho más grave que el cáncer
tiroideo, o en ambas circunstancias.
● Si el nódulo es benigno en el estudio citológico, y no hay síntomas compresivos locales ni
existe hipertiroidismo, sólo se requiere reevaluación del tamaño del nódulo en 6 a 12 meses
mediante examen físico, ecografía, o ambos.
● Si el nódulo crece, lo que se define como un incremento de 20% o más en dos de tres
dimensiones, está indicada repetición de la FNAB y del examen citológico para verificar el
diagnóstico de benignidad.
● En pacientes con nódulos indeterminados en el estudio citológico, aquellos con lesiones
caracterizadas como sospechosas de enfermedad maligna por lo general mejor se remiten
para intervención quirúrgica.
● En aquellos con una neoplasia folicular en el estudio citológico, puede obtenerse una
gammagrafía con radioisótopos.
● Si la gammagrafía revela que el nódulo es caliente (esto es, funcionante y que suprime el
resto de la glándula), puede observarse al paciente para detectar hipertiroidismo manifiesto
futuro.
● Si la lesión es fría y mide >2 cm de diámetro, tiene características ecográficas sospechosas,
o está presente en un paciente más joven, por lo general es preferible la intervención
quirúrgica.
● Por otro lado, si el nódulo mide <1 cm de diámetro, es blando, o se encuentra en un
paciente de edad avanzada, la observación con ecografía seriada y la intervención
quirúrgica, sólo si la lesión crece, son una alternativa.

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fine needle aspiration biopsy

NOTAS
● DESCARTAR QUE SEA CÁNCER
● PEDIR TSH Y T4 LIBRE
● adenomas causan hipertiroidismo
● se hace biopsia
● terapeutica o clinica
● mandamos a ver histologia
● usamos bethsda para clacificar
● te puden tomar indeterminado
● y entonces usar biopsia dirigida con ultrasonido
● tambien s epuede hacer tiroidectomia dependiendo del grado de malignidad
● usar hemitiroidectomia o tiroidectomia controversia de sus dos usos
● tirad 3 y betsd 3 a 6 tiroidectomia total
● gammagrama metabolico - iodo o tecnecio
○ nodulo frio capta glucosa es probable que sea maligno
○ nodulo frios son hipoconicos
 ○ nodulos calientes hiperconicos
● tenr cuenta criterios clinicos de malignidad
● ultrasinido tirads
● PAAF - estudio histopatologico Bethesda
● clasificamos el diagnostico
● META DESCARTAR QUE SEA CÁNCER