30-Junio-2021

CÁNCER TIROIDES

La glándula tiroides se topografía en la cara anterior e inferior del cuello, por delante de la
tráquea, por debajo del cartílago hiodes en la región anatómica denominada infrahioidea. C5 Y T1.
largo 4cm ancho 1.5 a 2 cm espesor de 20 a 40mm peso de 30g

Incisión de Kocher: Cervicotomía transversa. Incisión horizontal curva en el centro de la cara anterior
del cuello, unos 3 cm por encima del manubrio esternal, que se practica para muchas de las
intervenciones cervicales (tiroidectomías, paratiroidectomías, traqueotomía, etc.).

Deriva de la expresión griega que significa en forma de escudo

El pionero de la cirugía de tiroides fue Theodor Kocher (realizó + de 4.0000 tiroidectomías).

Incisión de Kocher: Incisión horizontal curva en el centro de la cara anterior del cuello, unos 3 cm por encima
del manubrio esternal

Lóbulo piramidal de la glándula tiroides

El lóbulo piramidal de la glándula tiroides es una variante anatómica normal que se presenta con alta
frecuencia en la población general. Dicha estructura está compuesta por tejido tiroideo normal, se ubica en la
parte superior del istmo tiroideo y se dirige hacia arriba, continuándose con una cinta fibrosa que asciende
hasta el agujero ciego en la base de la lengua. En este artículo se revisa de manera breve la anatomía y
embriología de la glándula tiroides, para luego hacer una breve exposición acerca de los principales datos
anatómicos, epidemiológicos e imágenes de tomografía computarizada del lóbulo piramidal de la glándula
tiroides. 30-60% de todos los seres humanos.

EPIDEMIOLOGIA

• El cáncer de glándula de tiroides constituye más de 90% de los cánceres de las glándulas de secreción
interna
• El cáncer de tiroides es más común en mujeres con una relación de 3:1 si comparamos con los
hombres.
• El cáncer de glándula de tiroides tiene una mayor incidencia pasados los 40 años de edad, pero también
existe a partir de 30 años
• Por estudios de meta análisis se comprueba de que aproximadamente toda la población,
aproximadamente un 4 a 8 % de la población tenemos nódulo tiroideo palpable. En el sexo femenino
sube a un 15% y si nos ayudamos de un eco de cuello total subirá a un 30%.
• El cáncer de glándula de tiroides en el sexo femenino ocupa el primer lugar en incidencia con taza de
40.9 por 100mil habitantes. el quinto lugar en hombres
• a nivel mundial el cáncer de glándula de tiroides ocupa el quinto lugar de los 69 registros que son
publicados a nivel mundial con una tasa estandarizada de 40.9% por 100.000 habitantes.
• A nivel mundial tenemos el 5to lugar.

ETIOLOGÍA

• Exposición a radiación ionizante: en la niñez, llego a la formación de un nódulo y origen de cáncer

papilar de tiroides. La exposición a radiación es secuencial y acumulativo Un mamograma expone a
una mujer a 0.4 mSv. Teoría de El factor de riesgo para que la reacción se convierta en un factor de
riesgo para cáncer mientras más radiación y menos edad mayor riesgo. Por accidentes nucleares en
1986 chernovil
• Factores genéticos: cotituyen de todos los factores un 8-10%, fundamentalmente todo lo que tiene
que ver con
 • la mutación del gen R.E.T : es un factor para el cáncer medular de tiroides.
• Cancer PAPILARES. Mutación del BRAF V 600E.
• Receptores de TIROSINAQUINASA: genes ras y alk

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 A (MEN 2 A): es un síndrome hereditario que afecta una o
más glándulas endócrinas, demasiadas activadas que forman un tumor. El defercto es la muracion REN, son
las suprarrenales q aportan con el feocromocitoma, tiroides con el cancer medular de tioides.

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES (CMT) más del 90% de riesgo de padecer,

FEOCROMOCITOMA E HIPERPARATIROIDISMO (HPT).

Cáncer diferenciado de tiroides: Papilares, foliculares, Células de hurtle

Mutaciones en receptores de tiroquinasa, gen Kras, ALK causan cáncer diferenciado de tiroides

Inhibidores de la tiroquinasa tienen buenos resultados en el tratamiento

• T.S.H. estimulación crónica se considera algo etiológico para la presencia de los canceres. influyen
de manera indirecta
• Yodo: La deficiencia de yodo puede originar cáncer folicular de tirodes. La abundacia puede
ocasionar cáncer papilar de tiroides

FACTORES DE RIESGO

• Antecedentes de radioterapia en el paciente por problemas oncologicos de cabeza y cuello durante

la niñez y la adolescencia.
• Historia familiar previa de cáncer de tiroides, autosómica dominante: Esto significa que una
persona hereda una copia normal y otra mutada de un gen y, sin embargo, la copia mutada va, a
dominar sobre, o anular a la copia funcional. Esto da lugar a que el individuo esté afectado por una
enfermedad genética.
• Edad del paciente entre 30 - 50 años
• Enfermedad tiroides previas
• Nodulo tiroideo en sexo masculino mas de 1cm con adenopatias, nodulo duro se debe decartar
cancer de tiroides
• Nódulo crecimiento rápido
• Nódulo duro petreo
• Linfadenopatia
• Nodulo tiroideo presente en el sexo masculino

CLINICA

La mayor parte de diagnóstico se realiza de manera incidental, o al realizarse un eco de cuello y se lo conoce
como ( incidentaloma) al cáncer descubierto de manera incidental.

• Nodulo solitario
• Mayor a 1 cm o crecimiento rápido sospecha de patología oncológica
• Duro de consistencia pétreo fijo a planos profundos y a piel o superficial , existe la presencia de
ganglios a los lados del cuellos o ambos lados del cuello.
• Si se palpa en el examen físico
• Adenopatias
• Invasion a cuerdas vocales, tráquea. Esófago.

DIAGNOSTICO
 • Eco de cuello (gold estandar)
• PAAF (gold estandar)
• Laringoscospia
• Endoscopia
• TAC- resonancia magnética
• Laboratorio

CONSIDERAR TODOS ESTOS:

El eco y la PAFF es el gold estándar de ca. De tiroides

ECO DE CUELLO: tiene que ser de alta resolución. Es útil en el Dg en la patología diagnóstico por las
siguientes características:

• Diferencia lesiones sólidas de lesiones quísticas (líquidas)

• Tiene la característica de diagnosticar nódulos tan pequeños como de 3 milímetros
• Es un examen el eco de cuello no invasivo, de rápida realización, de bajo costo, no origina
morbilidad.
• Es una guía importantísima para la punción con aguja fina, siempre debe ser guiada por eco de
cuello. ( el equipo tiene que ser de alta resolución, ser 3d, tener sistema doppler, y elastografia (
si se estiro es benigno, si tiene dificultad es sospecha de maligno), y que el profesional debe ser
un imagenología intervencionista)
• seguimiento de tiroidectomía
• De todos los exámenes es el q más proporciona características de malignidad y benignidad
• Es útil porque podemos valorar recurrencias en el cuello después de un tratamiento de un
tratamiento quirúrgico por cáncer de tiroides.

Características de eco de cuello (Pregunta de examen)

• Patrón maligno que el econosonografista nos reporta

• Cuando hay un nódulo sospecho positivo de cáncer de tiroides:
• Es un nódulo sólido, Hipoecogénico , nódulo de márgenes irregulares y es un nódulo que no tiene
cápsula

Se pide eco de cuello total

TI-RADS (esto se reporta solo con ECO)

I.NORMAL
II.NÓDULOS BENIGNOS
III.NÓDULOS PROBABLEMENTE BENIGNOS
IV. a. NODULOS DE IDENTIDAD INCIERTA

b. NODULOS SOSPECHOSOS

c. NODULOS MUY SOSPECHOSOS

V. NODULOS PROBABLEMENTE MALIGNOS

VI.MALIGNOS

Interpretación:

I y II dependiendo de los factores de riesgo con un control en un años, años y medio en dos años , un
nuevo eco de cuello
 IV A , IV B y IV C–V- VI: necesitan punción aspiración con aguja fina

III: depende de los factores de riesgo o control o punción con aguja fina, depende de la palpación o
control por eco a los 3 o 6-meses en 1 año pueden ser nódulos malignos en un 5%

P.A.A.F alta especificidad diagnóstica

Es de gold estándar porque su sensibilidad y especificidad son altas. Por su seguridad diagnóstica, en la
actualidad esta constituye el gold estándar en el diagnóstico, y porque es el gold estándar de diagnóstico la
paaf? Porque su sensibilidad y su especificidad son altos, del 80-90 %.

Desventaja: operador dependiente porque depende de la experiencia del radiologo o medico que realiza el
procedimiento

Los valores predictivos (positivo y negativo) miden la eficacia real de una prueba diagnóstica. Son
probabilidades del resultado, es decir, dan la probabilidad de padecer o no una enfermedad una vez conocido
el resultado de la prueba diagnóstica. Se trata de valores post-test y dependen de la prevalencia de una
enfermedad, es decir, del porcentaje de una población que está afectada por esa determinada patología.

Características:

• Es poco dolorosos
• Puede ser un examen simple
• Puede ser de bajo costo
• ¿Por su seguridad diagnostica se convierte en el gold estándar en el manejo de esta patología tiroidea?
Porque? Porque su sensibilidad y su especificidad es bien alta más de 70-80%. ESTO ES LO
FUNDAMENTAL

DESVENTAJA: punción aspiración con aguja fina en tiroides es operador dependiente, ya que depende de
la experiencia del médico, porque incluso por guías se tiene que determinar o decidir, cual es el médico que
realiza esta punción aspiración con aguja fina. El mismo imagenólogos, o radiólogos intervencionistas:
porque él está viendo el nódulo, él tiene mayor factibilidad de llegar al nódulo, porque este es operador
dependiente. Necesidad de Aprendizaje: El médico tiene que haber hecho 30 PAAF (para que su curva
de experiencia sea buena)

Riesgos: Los imagenólogos, o radiólogos intervencionistas Comiencen a tener pertinencia, puede tener
muestra insuficiente, que puede ir acompañado de sangrado e infecciones.

BETHESDA esto se reporta solo con la PAFF

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS:
 Categoría 1: no diagnostica/ insatisfactoria (No llegaron al nódulo o pincharon a lado) Repetir
PAAF 3 o 6 meses

Categoría 2: benigna (Control año, año y medio y dos años nuevo eco)

Categoría 3: atipia/ de significado indeterminado

Categoría 4: neoplasia folicular sospechosa

Categoría 5: lesión sospechosa de malignidad

Categoría 6:maligna

3,4,5,6 tratamiento quirúrgico tiroidectomía total con vaciamiento central

Interpretación:

Tratamiento quirúrgico de acuerdo al resultado citológico de la punción aspiración con aguja fina

Los que tienen:

• Categoría I : repita la PAAF

• Categoría III , IV , V , VI : Pasan a tratamiento quirúrgico (tiroidectomía total con vaciamiento
central)
• Categoría II : necesitan controles al año , a los 2 años , a los 3 años de acuerdo a los factores de
riesgo.

Pregunta de examen:

¿La categoría I de acuerdo a bethesta que recomendación como médico general le das?

Que repita la PAAF en un tiempo determinado si la PAAF, preguntas donde se hizo, quien le hizo.

LARINGOSCOPIA Y ENDOSCOPIA ESOFÁGICA

Se pide cuando fundamentalmente hay extension local de la enfermedad

Confirmado con eco de cuello, PAFF y presenta las 3 d

Forman parte de los exámenes iniciales, para conocer la extensión total y por ello se hace en estadios
avanzados.

La laringoscopia y endoscopia solicitamos cuando el paciente tiene las siguientes características: 3D

En estadios avanzados 3 o 4 o cuando presentan síntomas como:

• Disfonía
• Disnea
• Disfagia
• Hemoptisis
• Estridor

¿Qué mide estos exámenes?

Mide el compromiso del cáncer de glándula tiroides que puede ver la extensión hacia la vía aérea o
digestiva.
TAC O UNA RESONANCIA MAGNÉTICA (no es de rutina)

Cuando pedimos: nos sirve para valorar

• Estadios avanzados 3 o 4
• Masas voluminosas tumorales: puede ser fija o movil a las estructuras vecinas.
• Tiene localización Retroesternal
• Masa fijas a estructuras vecinas
• Masa semimoviles
• Valoran: el compromiso de la vía aérea, vía digestiva y de los vasos grandes.
• La Resonancia magnética nos pueden ayudar a determinar la resecabilidad del tumor (si
se puede o no extraer), localización, tamaño, relación con estructuras nobles,
carótida o yugular

La RM no es útil como examen inicial, No es de rutina

LABORATORIO

• Dosificación de Hormona tiroidea Valor normal TSH y T4 (en cáncer de tiroides no te aportan
para el diagnóstico: la mayoría de pacientes con ca tiroideo son eutiroideos (eutiroideos significa:
que los valores TSH y T4 son normales), más sirve para diagnóstico de hipo o hipertiroidismo, el
valor normal de TSH es de : 0.27 a 4.25 ng/ml
• Calcitonina: cuando pedimos: en pacientes que tienen Ca medular de tiroides
• Tiroglobulina: es un marcador tumoral que pertenece a la proteína sérica, valores normales 5.5
a 77 ng /ml está sintetizada únicamente por el tejido tiroideo , este tejido tiroideo puede ser
normal, este tejido tiroideo puede ser maligno por tal razón la tiroglobulina no es útil en cáncer
tiroideos iniciales.

La tiroglobulina está elevada solo en un 10% de pacientes.

La tiroglobulina es muy útil cuando hacemos el seguimientos a pacientes que por cáncer de tiroides fueron
realizados una tiroidectomía radical, ahí si es útil la tiroglobulina , porque el valor de tiroglobulina va a ser 0
(negativa)

CLASIFICACIÓN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

BIEN DIFERENCIADO: Papilar; Folicular; Hurthle

• Ca. Papilar: incidencia (75% - 80%)

De acuerdo a la histología Características:

• Tienen un crecimiento infiltrativo

• Son Multicéntrico 30-50% bilateral en 20-30%
• Originan: vía de Diseminación linfática 50-80%
• Son de Buen pronóstico
• Yodo sensible
• En estadios tempranos es bien manejado de forma quirúrgico o yodo, sobrevida de 5 a 10 años de
más del 90% (si recibe yodo es sensible al tto)
 • Ca. Folicular 15%

• Metástasis linfática rara

• Diseminación por vía hematógena
• Crecimiento lento
• Buen pronóstico : cuando el tumor mide < 4 centímetros y el paciente tiene < 50 años
• Yodo sensible

• Células de Hurthle <5%

• Multifocal y bilateral (más agresivo que los dos anteriores)

• Puede dar Metástasis por vía linfática y por vía hemática
• Metástasis a distancia
• Yodo resistente. Mal pronóstico

MEDULAR: menos del <5%

Se presenta en pacientes con MEN 2 (80 % de padecer este cancer)

• Más común en mujeres

• Secreta gel de calcitonina
• Tiene características Hereditarias, gen mutado es RET Men2a -2b
• Yodo resistente

INDIFERENCIADO

Anaplásico <3-5%:

• Extensión directa a tejidos vecinos

• Crecimiento agresivo
• Mal pronóstico
• Sobrevida <6 -12 meses
• AQUI ocupamos endoscopia, laringoscopia, RM

En estos utilizamos laringoscopia, endoscopia, resonancia magnética porque su crecimiento agresivo, es

tan agresivo que va directamente a vía respiratoria, vía digestiva y por eso tiene mal pronóstico

OTROS <1%

Sarcomas, Linfomas, metastásicos

¿Pregunta de examen de acuerdo a la histología cuales son los ca yodo sensible?

Cáncer Tiroideo bien Diferenciado (Ca Papilar)

TNM

ETA ASOCIACIÓN EUROPEA DE TIROIDES ATA ASOCIACIÓN AMERICANA DE

TIROIDES
 T (tumor) de cáncer de glándula tiroides

N (ganglios) de cáncer de glándula tiroides

M (metástasis) de cáncer de glándula tiroides

Metástasis o Mets a distancia es: pulmón (de preferencia), hueso, cerebro , hígado

Nota: Solo aprenderse el TNM, los estadios NO debemos saber (no va a tomar)
 GUÍAS DE TRATAMIENTO En Ca de Glándula Tiroidea

Los que se someten tienen una supervivencia del más del 95%

Cirugía:

• Tiroidectomía total más linfadenectomía nivel central (con o sin linfadenectomía de nivel 6 o nivel
central) cuando hay factores de riesgo. Si no se hace el vaciamiento del ganglio central no se puede
valorar la N.
• Yodo Radiactivo (yodo 131)
• Supresión de TSH

Pregunta de examen:

¿Cuáles son las cadenas ganglionares que forman parte del nivel 6?

Laringe y tiroides

Yodo radioactivo.
• Compromiso tejido extratiroideo
• Cuando hay 1 ganglio positivo
• Mets a distancia
• Dosificado en microcuries
• Aislamiento 10 días, bañar diariamente

• Supresión de T.S.H.

• Justificación para que se haga la tiroidectomía total

• Multicentricidad 30-70%
• Incidencia lóbulo opuesto 15%
• Permite el tto ablativo con yodo radiactivo, uso de yodo 131
• Permite utilizar la tiroglobulina para monitorizar recidiva, si no se extrae completamente
puede alterar la tiroglobulina
• Cirugía de reoperación: complicada
• Los cirujanos oncólogos tiene mucha experiencia en la Tiroidectomía total, casi no tienen
complicación
• Riesgo menor de metástasis pulmonar

COMPLICACIONES - TRATAMIENTO

• Sangrado (menor 1%): se puede presentar inmediatamente las primeras 4 horas o hasta 24 horas después
de la cirugía, de presentarse se convierte en una emergencia oncológica, puede formar hematoma o coágulo
que origina obstrucción de vía aérea y si no se drena inmediatamente puede causar obstrucción de la vía
aérea. Esta complicación debe ser menor al 1% si es mas esa area oncologica debe tener un proceso de
reestructuracion

Si existe esta complicación se abre la herida y se busca el vaso que quedó sangrando

• Hipotiroidismo
• Hipoparatiroidismo (no mayor al 5%). Puede ser temporal (ocasionando clínica de hipocalcemia)
Existen 4 glándulas paratiroideas. Diagnosticado (8-48-72 horas después presentan signo de chvostek,
trousseau)
Hipocalcemia: viene a ser una emergencia oncológica al presentar signo de trousseau y chevostek

• Lesión unilateral nervio laríngeo recurrente : al día siguiente se le pregunta cómo está y si no
responde bien hay lesión. si hay lesión la voz es débil, soplante y tos

En la cirugía se debe cuidar el nervio laríngeo recurrente y las glándulas paratiroideas, si se extrae una
paratiroidea se vuelve a sembrar la glándulas paratiroides en el esternocleidomastoideo

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DEL ATA sociedad americana de tiroides

Guias de ATA y ETA

Nota: Solo saber cirugía, complicaciones y cuando necesita yodo. NO estudiar la clasificación de riesgo alto
moderado y bajo (NO va a tomar)

Necesita yodo

Tumores mayores a 1 cm, con extensión fuera de la tiroides si:

• Atraviesan la cápsula y comprometer el tejido peritiroideo
• Extensión extratiroidea que haya compromiso del tejido vecino
• Presencia de 1 ganglios positivos ( se debe realizar vaciamiento de ganglio central para que
no exista ganglios positivos)
• Tumores mayor a 4 cm independientemente de los factores de riesgo
• Metástasis a distancia

Siempre necesita levotiroxina

• Supresión de TSH con levotiroxina de 2 a 2.2mcg/kg/dia

GUÍA: YODO 131 Y SUPRESIÓN T.S.H