Enfoque del paciente con ndulo tiroideo.

A propsito de un
caso clnico
Juan Pablo Illanes Castro. Interno Medicina Hospital de Curic

Resumen

Los ndulos tiroideos son un problema clnico frecuente. El 90-95% de los

ndulos tiroideos son benignos y asintomticos. El principal mtodo de
diagnstico para el estudio de la glndula tiroides es la ecografa. Se presenta
caso de Paciente de sexo masculino de 51 aos, sin antecedentes mrbidos,
consulta por cuadro de tumoracin cervical de aproximadamente 7 das de
evolucin, asociado a disfagia sin otra sintomatologa concomitante.
Ultrasonido demostro imagen qustico ovalada, en lobulo izquierdo mide
aproximadamente 8x4,3x5,5cm, condiciona desplazamiento a la derecha de
trquea y estructuas vasculares. Se clasifica quiste como TIRADS 3

Abstract

Thyroid nodules are a common clinical problem. 90-95% of the thyroid nodules
are benign and asymptomatic. The main method of diagnosis for the study of
the thyroid gland is ultrasound. We present a case of a 51 year old male
patient, with no morbid antecedents, consultation for a cervical tumor of
approximately 7 days of evolution, associated with dysphagia with no other
concomitant symptomatology. Ultrasound demonstrated oval cystic image, in
the left lobe it measures approximately 8x4,3x5,5cm, conditions displacement
to the right of the trachea and vascular structures. Cyst is classified as TIRADS
3

Introduccin
Los ndulos tiroideos son un
problema clnico frecuente. Los
estudios epidemiolgicos han
mostrado que la prevalencia de un
ndulo tiroideo palpable es de
aproximadamente un 5% en la
mujer y 1% en los hombres que
residen en reas suficientes de
yodo.
El 90-95% de los ndulos tiroideos
son benignos y asintomticos, por lo

que no es recomendable hacer

pesquisa de ndulos tiroideos en la
poblacin general, ni estudiar
histolgicamente a todos los
pacientes con ndulos tiroideos.
El principal mtodo de diagnstico
imagenolgico para el estudio de la
glndula tiroides en la actualidad, es
la ecografa. La ecografa permite
visualizar una gran variedad de
ndulos tiroideos palpables y no
palpables y su objetivo es detectar

aquellos ndulos que pudieran ser

malignos.

Presentacin del caso

Paciente de sexo masculino de 51
aos, sin antecedentes mrbidos,
consulta por cuadro de tumoracin
cervical de aproximadamente 7 das
de evolucin, asociado a disfagia sin
otra sintomatologa concomitante,
fue evaluado en Via del Mar el
31/12/16, en donde se realiza
exmenes de laboratorio que se
reportan dentro de lmites normales,
funcin tiroidea dentro de rangos
fisiolgicos.

Imagen 2. TAC a nivel vertebral C6

TAC de cuello con contraste que

reporta lbulo tiroideo izquierdo
aumentado de tamao a expensas
de lesin qustica de 5,5 cm de eje
mayor de contenido
espontneamente denso, ejerce
efecto de masa sobre traquea
adyacente desplazndola hacia
lateral (Imgenes 1 3)

Imagen 3. TAC a nivel vertebral C7

Imagen 1. TAC a nivel vertebral C5

Consulta en nuestro centro el

02/01/17 ante aumento de volumen
de masa cervical, al ingreso se
constata en buen estado general,
hemodinmicamente estable, con
dolor a palpacin de masa cervical,
niega fiebre, prdida de peso,
sudoracin, palpitaciones, al
examen se constata masa en lbulo
tiroideo izquierdo, dolorosa a
palpacin, de consistencia firme,
bordes netos, no adherida a planos

profundos, se decide ingreso para

estudio.
Examenes de rutina constatan PCR
de 5,34mg/dl, Hb 13gr/dl,
Leucocitos 6000, Plaquetas 233000,
TSH 0,62 uUI/ml, T4 7,55 ug/dl, T3
1,52 nmol/l; examen de orina dentro
de lmites normales. Evaluado por
endocrinologa, se sugiere eco
tiroideo urgente, para adecuada
evaluacin de ndulo tiroideo y
PAAF para determinar citologa y
planificar eventual resolucin
quirrgica.
Se realiza evaluacin ecogrfica
donde se reporta lbulo derecho de
caractersticas normales de
51x66x18mm, en su interior a tercio
proximal se observa imagen de
componente slido qustico de
8x5mm, sin captacin de flujo a la
seal doppler color.
Lbulo izquierdo aumentado de
tamao, condicionado por imagen
de aspecto qustico ovalada, sin
captacin de flujo a la seal doppler
color, engrosamiento focal de
paredes dando aspecto
pseudonodular, quiste mide
aproximadamente 8x4,3x5,5cm,
condiciona desplazamiento a la
derecha de la trquea y estructuas
vasculares. En base a
caractersticas se clasifica quiste
como TIRADS 3 (Nodulos
probablemente benignos)
Durante estancia hospitalaria
paciente se mantiene en buenas
condiciones generales, sin
sintomatologa hipertiroidea, ante lo
cual se decide alta con control con
PAAF ambulatorio.

Discusin

Tras el diagnstico de un ndulo

tiroideo, se debe realizar una
historia clnica y exploracin fsica a
todos los pacientes.
Los factores clnicos que pueden
hacernos sospechar que el ndulo
sea maligno son: los antecedentes
de radiacin de cabeza y cuello en
la infancia, como irradiacin
corporal total para un trasplante de
mdula sea o la exposicin en la
infancia a radiacin ionizante tras
un accidente nuclear, la existencia
de carcinoma de tiroides familiar o
de otros sndromes asociados a
carcinoma de tiroides en familiares
de primer grado, el crecimiento
rpido del ndulo y la disfona.
En la exploracin fsica, los datos
que sugieren malignidad son: la
parlisis de cuerda vocal, los
sntomas obstructivos como el
estridor larngeo o la disfagia, la
presencia de adenopatas
cervicales, la consistencia elevada
del ndulo a la palpacin y la
adherencia a planos profundos;
dentro de la evaluacin, el paciente
no present signos que nos
orientaran hacia malignidad de su
patologa, adems de nula
sintomatologa hipertiroidea
(Taquicardia, Sudoracion).
Dentro de las pruebas de laboratorio
es mandatorio medir los niveles de
tirotropina (TSH) a todo paciente
con ndulo tiroideo y dependiendo
de este resultado se podra
completar el estudio con la
medicin de T3 libre y T4 libre. Si
los niveles de TSH estn
disminuidos podra tratarse de un
ndulo hiperfuncionante, por lo que
inicialmente deberamos realizar
una gammagrafa tiroidea. Si el

ndulo tiroideo muestra aumento de

captacin ya est descartada su
malignidad. Si los niveles de TSH
estn elevados podemos sospechar
una tiroiditis de Hashimoto y
solicitar la determinacin de
anticuerpos antitiroideos. Dentro del
contexto clnico de nuestro
paciente, su funcin eutiroidea nos
orienta hacia una nodulacin de
caractersticas probablemente
benignas.
Se debe realizar a todos los
pacientes con sospecha clnica de
bocio nodular, lo que permite
confirmar que se trata de uno o
varios ndulos tiroideos y descartar
otras patologas cervicales.
Tambin hay que realizar una
ecografa tras el hallazgo de un
ndulo en otra prueba de imagen,
ya que es la prueba de imagen que
ms informacin aporta. Referente a
la evaluacin inicial del caso, la
literatura describe variados
mtodos de imgenes para el
diagnstico de la patologa qustica
tiroidea, tales como TAC,
Gammagrafa, PET y ecotomografa,
siendo esta ltima modalidad la
considerada de eleccin, junto a lo
anterior la exploracin ecogrfica no
demostr signos de malignidad tales
como consistencia slida,
hipoecogenicidad, mala
delimitacin,ausencia de halo,
vascularizacin intranodal,
presenciade microcalcificaciones y
dimetro anteroposterior mayor que
lateral.

La PAAF es la tcnica de eleccin

para la evaluacin del ndulo

tiroideo y la seleccin de candidatos

para el tratamiento quirrgico. Se
puede realizar de forma directa o
guiada por ecografa, que est
especialmente indicada en ndulos
no palpables, en los
predominantemente qusticos y en
los de localizacin posterior. Una de
las decisiones ms importantes que
hay que tomar cuando vemos un
paciente con un ndulo tiroideo es
la indicacin o no de realizar la
PAAF.
En base a los hallazgos obtenidos en
los exmenes de laboratorio, con
una funcin eutiroidea y una
evaluacin ecogrfica sin signos de
malignidad, se decide finalmente el
egreso del paciente con estudio
citolgico ambulatorio, para
determinar naturaleza de las
lesiones qusticas.

Referencias
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