CINDY ADILIA FLORES HERNÁNDEZ

R1 – CIRUGIA GENERAL

Caso 1.
Paciente masculino de 32 años quien consulta porque en el examen de rutina de la empresa, el
médico le encuentra una masa en el cuello, le dice que es una masa en la tiroides y que debe
consultar a un especialista.
¿Qué cree que tiene el paciente?
1. Nódulo tiroideo
Describa la epidemiología de la enfermedad

 De todos los nodulos el 15% es cancerigeno.

 Prevalencia de nódulos tiroideos es de aproximadamente 4 a 7% (para la clase 5%) en la
población general
 Los nódulos están presentes en hasta 60%de los pacientes. 50% es clinicamente palpable o
usg incidental.
 Nódulo tiroideo que ocurre en los extremos de la edad es mas probable que sea maligno que
uno que ocurra entre la tercera y séptima década
 Riesgo de una tiroides solitaria nódulo maligno en un niño menor de 14 años puede llegar al
50%. Extremos de la vida.
 Ca papilar mas frecuente en edades de 20-40 años (jovenes). Y en extremos mayores d e 60
años es frecuente anaplasico. Pero tambien puede aparecer papilar.
 Si es de crecimiento rapido lo mas frecuente es que sea una hemorragia intraquistica
Describa los factores de riesgo

 Nodulos frecuentes en mujeres

 Edad
 sexo del paciente por si mismo no suele conferir riesgo de malignidad, pero se presenta en
un mayor numero de mujeres que de hombres, relacion M:H 4:1
 cantidad de nódulos que haya llegado a presentar en su vida, multinodular 8% de ser
cancerigeno, difuso 0%. De todos los nodulos el 15% es cancerigeno.
 antecedentes de exposicion a radiación
 antecedentes hereditarios, de cancer de tiroides o condiciones asociadas. Papilar o difuso.

Describa el método diagnóstico a seguir

 examen fisico. Ronquera, nodulo derecho, paralisis derecha – lesión NLR

 gammagrafía tiroidea, no se debe de utilizar de formar rutinaria para los nódulos tiroideos
 BAAF es la evaluación dianogstica del nódulo tiroideo, puede identificar los nódulos
coloides, benigno, hiperplasia nodular, tiroidistis, carcinoma papilar de tiroides, carcinoma
medular de troides. Bethesda 2023
 o Si nodulo menor 10mm sin factores de riesgo ni signos de malignidad en USG.
Plan de seguimiento USG cada 6 – 12 meses
o BAAF a todo nodulo masa mayor 1.5cm
 Se deben de realizar niveles de TSH y T4 libre, que nos indicaran si hay presencia de
hipotiroidismo o hipertiroidismo
 La única razón para medir PIE4 o triyodotironina libre (FT3) con preferencia a la tiroxina
total (TT4) o triyodotironina total (TT3) es mejorar la capacidad de detectar la disfunción
tiroidea en presencia de anomalías en la unión de la hormona tiroidea
 Niveles basales de calcitonina son inferiores a 16 pg/ml para personas sanas y para casi
todos los pacientes con enfermedad de la tiroides. es un marcador muy especifico para
cáncer medular tiroideo
 Tirogolobulina ya que es un marcador tumoral, y descartar sospecha de neoplasia
 Anticuerpos tiroideos, para descartar una enfermedad tiroidea autoinmune
 Diagnósticos de imagen
o Gammagrafía con yodo para evaluar la captación de yodo
o Realizar un USG tiroideo para evaluar la glandula tiroidea, ya que es mas sensible
y técnica especifica para determinar el tamaño, numero y distribución de los
nódulos tiroideo – signos de malignidad en usg
o Las tomografías únicamente para nódulos muy grandes o fuertemente adheridos a
estructuras contiguas
Describa las opciones de tratamiento en base a los diferentes resultados diagnósticos

 Un quiste más que pequeño puede resolverse con aspiración, la recurrencia es muy probable
si el quiste mide 4 cm o mas en consecuencia se debe considerar la resección
 TT y loboismectomia según edad y pronostico
 Todo nodulo mayor de 3 cm operable reseccion si recurre realizar loboismectoimia
 30% se vuelven hipotiroideos
 70% recuperan la funcion post Cx
 Loboismectomia 15% de recurrencia
 TT 4% de recurrencia
 Riesgo de LNLR 1% en ambos procedimiento
 Riesgo de hipoparatiroidismo 5% en expertos, loboismectomia 0%
Describa los métodos de seguimiento

 Tiroglobulina solo el TT, no el loboismectomia, se realizan controles 1 mes despues y

valores deben de ser menor a 2
 Presa de yodo menos de 25% en menos de 24H – tirodidectomia total
 Residual menos de 6 meses
 Recurrencia mas de 6 meses.
 Hacer usg de barrido ganglionar y si + vaciamiento ganglionar
 Usg por 5 años 1 vez al año cada año + BAAF Anual por 5 años. 2 biopsias BAAF en los 5
años negativas. El 12% de las BAAF cambian.
Caso 2: CARCINOMA PAPILAR
Describa la epidemiología de la enfermedad

 El carcinoma papilar de tiroides (PTC) representa aproximadamente el 80% de los

carcinomas. 15% foliculares, 5% medular, menos 1% anaplasico.
 Aunque ocurre en un amplio espectro de edades desde la niñez hasta la vejez, el pico de
incidencia comienza en la tercera y cuarta décadas de la vida.
 Es más común en mujeres que en hombres. Tasa 4:1
 Es especialmente prevalente en regiones del mundo con suficiente yodo.
 Con deficiencia de yodo folicular cancer folicular.
 Más del 30% del PTC es multicéntrico y se encuentra en toda la tiroides. Aunque la
multifocalidad no supone un peor pronóstico, esta característica, en parte, influye en la
justificación de la tiroidectomía total discutida más adelante.
  La incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales varía según la serie y
depende de si la linfadenectomía se realiza con fines profilácticos o terapéuticos razones En
general, se aproxima al 30% al 40%.
 Las metástasis a distancia ocurren en 2% a 14% de los pacientes con CPT.
 En al menos el 70% del PTC puede absorber yodo radiactivo y, por lo tanto, la exploración
RAI es una parte importante de la estrategia de tratamiento.
 El pronóstico es excepcionalmente bueno, con un 0,4% de causa específica tasa de
mortalidad
 80% son multifocales y 18% bilaterales.
 Diseminacion ganglionar a cuello primero
Describa los factores de riesgo

 Nodulos frecuentes en mujeres

 Edad
 sexo del paciente por si mismo no suele conferir riesgo de malignidad, pero se presenta en
un mayor numero de mujeres que de hombres, relacion M:H 4:1
 cantidad de nódulos que haya llegado a presentar en su vida, multinodular 8% de ser
cancerigeno, difuso 0%. De todos los nodulos el 15% es cancerigeno.
 antecedentes de exposicion a radiación
 antecedentes hereditarios, de cancer de tiroides o condiciones asociadas. Papilar o difuso.

Describa el método diagnóstico a seguir

 hacer dx con tsh

 Asintomatico, incidental, nodulo palpable. Examen fisico
 Usg
 BAAF. FR, dx usg. Histologicamente: (pregunta de examen)El carcinoma papilar surge de
las células foliculares, se caracteriza por arquitectura, y a menudo se asocia con
calcificaciones, cuerpos de psammoma, metaplasia escamosa y fibrosis. CATEGORIA
bethesda 5-6 sospechoso de malignidad o malignidad.
 La citología es importante para el diagnóstico y los hallazgos típicos incluyen núcleos
grandes superpuestos que son ópticamente claro (conocidos como núcleos huérfanos de
Annie: ANITA LA HUERFANITA) y surcos intranucleares.
 Cambios histologicos: Celulas altas, celulas columnares, mutaciones biraf y V600E
Describa las opciones de tratamiento en base a los diferentes resultados diagnósticos

 TT o lobosimectomia.
 Si se encuentra un microcarcinoma solitario de este tipo después de la lobectomía, ya se ha
establecido el tratamiento adecuado.
 La tiroidectomía procesada y completa o la gammagrafía con yodo radiactivo o ambas no
suelen estar indicadas.
 Un poco por el contrario, si estos microcarcinomas se diagnostican antes de la operación, lo
que puede ser difícil debido a su pequeño tamaño, por lo general se recomienda la resección
tiroidea.
 Sin embargo, seguir de cerca a estos pacientes con ultrasonido
  linfadenectomía se realiza con fines profilácticos o terapéuticos.
 Clasificar a paciente según caracteristicas para tratamiento.
 MACIS: M metastatisis, E edad, S size, C completness reseccion completa en la cirugia, I
invasion, S size.
 SAGES: S tamaño, A age, G grado , E extension y S sistemico
 AMES: A edad, M metastasis, E extension y S size
 Factor pronostico mas importante si bueno o malo – edad. 45 mujeres y 40 hombres para
fines practicos 40 años tiene que ser menor, tumor de 3 cm, no invasion de tejidos, grado
histologico papilar clasico o con mets a ganglios regionales. se reseca completo.
 Paciente joven con tumor de 1cm, buen pronostico, loboismectomia.
 Paciente mayor, tumor en ambos lobulos, mayor de 3 cm, TT
Describa los métodos de seguimiento

 si loboismectomia - usg Hacer usg de barrido ganglionar y si + vaciamiento ganglionar

 Usg por 5 años 1 vez al año cada año + BAAF Anual por 5 años. 2 biopsias BAAF en los 5
años negativas. El 12% de las BAAF cambian.
 Pruebas seriadas de tiroides. Se sustituyen para disminucion de tamaño tumoral.
 SI TT. Tiroglobulina, TSH T3 T4 LIBRES. USG CUELLO cada 3 meses por 2 años. Y
luego cada 6 meses para cumplir 5 años.
 Recidivas frecuentes despues 2-3 años.
 se realizan controles 1 mes despues y valores deben de ser menor a 2
 Presa de yodo menos de 25% en menos de 24H – tirodidectomia total (100-150 yodo)
 Residual menos de 6 meses
 Recurrencia mas de 6 meses.

CASO 3: MEDULAR 60 AÑOS

Describa la epidemiología de la enfermedad

 El MTC surge de las células C parafoliculares y representa alrededor del 5% al 7% de todos

los tiroides.
 Esporadico entre 40-60 años
 Presentacion como un nodulo.
 Aproximadamente el 75% ocurre de manera esporádica y del 20% al 25% puede ser
familiar (múltiples trastornos endocrinos). neoplasia [MEN] tipos 2A y 2B, así como
carcinoma medular tiroideo familiar [FMTC]). Estos son autosómicos endocrinopatías
hereditarias dominantes relacionadas con un grupo de mutaciones específicas en el
cromosoma 10q11.2 (protooncogen)
 la tasa de supervivencia general a 10 años de aproximadamente 50%
Describa los factores de riesgo
  Nodulos frecuentes en mujeres
 Edad
 sexo del paciente por si mismo no suele conferir riesgo de malignidad, pero se presenta en
un mayor numero de mujeres que de hombres, relacion M:H 4:1
 cantidad de nódulos que haya llegado a presentar en su vida, multinodular 8% de ser
cancerigeno, difuso 0%. De todos los nodulos el 15% es cancerigeno.
 antecedentes de exposicion a radiación
 antecedentes hereditarios, de cancer de tiroides o condiciones asociadas. Papilar o difuso.
 Tamaño mayores de 4cm mas probabilidad de ser maligno

Describa el método diagnóstico a seguir

 Bethesda 5-6
 Baaf: Las características citológicas típicas son: patrón de células poligonales o
triangulares, gránulos citoplasmáticos acidófilos y núcleos con cromatina granular y
amiloide. A veces se confunden con lesiones foliculares. Si existen hallazgos citológicos
inconclusos o sugestivos de CMT, debe medirse la CT en el líquido de lavado de la aguja,
además de realizar inmunohistoquímica (CT, cromogranina, CEA).
 Se realiza loboismectomia para patologia. Con resultado de patologia realizar TT y
vaciamiento de compartimento central y realizar usg para rastreo de ganglios. Cromosoma
oncogen RET presente en carcinoma medulares y determinar si es medular esporadico o
heredo familiar. Esporadico 75% y familiar 25%. Hacer marcadores geneticos.
 Se cita a familiar usg y estudios lab para determinar.
 Calcitonina no se debe hacer a todos los nodulos. , hormonas tiroideas.
 Deriva de celulas parafoliculares o celulas C.
 Calcitonina solo como seguimiento junto CEA debe disminuir y si aumenta debe ser
recurrencia o recidiva.
 Medicion de antigeno carcioembrionario
Describa las opciones de tratamiento en base a los diferentes resultados diagnósticos
Describa los métodos de seguimiento

CASO 4: MEDULAR 6 MESES

Describa la epidemiología de la enfermedad

El MTC surge de las células C parafoliculares y representa alrededor del 5% al 7% de todos

los tiroides. neoplasia [MEN] tipos 2A y 2B, así como carcinoma medular tiroideo familiar.
Estos son autosómicos endocrinopatías hereditarias dominantes relacionadas con un grupo
de mutaciones específicas en el cromosoma 10q11.2
El MTC familiar tiene el curso más indolente, mientras que MEN 2B tiene el curso más
agresivo, con MEN 2A intermedio a estos.

Describa los factores de riesgo y presentación clínica

La mayoría de los MTC esporádicos tienen un crecimiento relativamente lento y pueden ser
bastante indolentes.

Por lo general, estos pacientes no se presentan antes de los 30 años de edad. Un subgrupo
de pacientes con CMT esporádico tiene mucho más
curso agresivo. Esta variabilidad en el comportamiento biológico explica la tasa de
supervivencia general a 10 años de aproximadamente 50%

El MTC es más agresivo que otros DTC y es más probable que haga metástasis. Al menos
del 50% al 75% de los pacientes con CMT esporádico ya tienen metástasis ganglionares en
el momento del diagnóstico.

Se presenta men 2b men 2 a, se presenta primariamente el medular. Tiene patron genetico

autosomico dominante.

Describa el método diagnóstico a seguir

Esto puede incluir amplia
Las pruebas de diagnóstico como la imagen: tomografía computarizada, ultrasonido, gammagrafía
con receptor de somatostatina, muestreo venoso selectivo para niveles de calcitonina y laparoscopia
para investigar metástasis hepáticas. Para la mayoría de los pacientes, la estrategia
de observación por examen clínico, marcadores bioquímicos y pruebas de imagen se adopta con
reevaluación de intervalo
para enfermedad metastásica y regional resecable.

Describa las opciones de tratamiento

La quimioterapia ha sido en gran medida ineficaz, aunque los ensayos con tratamientos
selectivos y no selectivos
Fármacos inhibidores de la tirosina quinasa están en curso.
Tiroidectomía profiláctica.

Describa los métodos de seguimiento para el paciente y si necesita seguimiento la

familia (en los cuadros familiares-hereditarios)

Disección de ganglios linfáticos compartimentales tan pronto como se haga el diagnóstico,

definitivamente a los 2 años de edad, pero incluso a los 6 meses de edad, según lo guíe el
análisis de mutación. Si el MTC ya es evidente en el momento del diagnóstico (a diferencia
de solo hiperplasia de células C), los pacientes también deben someterse a una disección
del cuello ipsolateral. No hay consenso sobre en
a qué edad se debe someter a tiroidectomía a los pacientes con mutación FMTC
confirmada, aunque esta decisión puede estar guiada por las características específicas de
los antecedentes familiares.

prueba de estimulacion con calcio, y verificar hiperplasia de celulas C, y test en invegem.

Si paciente tiene feocromocitoma y medular. Cual se opera primero se opera

feocromocitoma se alfa bloquea por que tiene mas morbilidad. Catecolaminas y
metanefrinas en sangre y orina. El rpiemro que se presenta es el carcinoma medular

Habito marfanoide

Feocromocitoma se opera solo 1. No se operan las dos se someteria a addison y es una alta
morbilidad

Gamagrafia somastotatina.

50% mortalidad a 5 años

MEN 2B heredofamiliar diagnosticado no mas familiar 98% de desarrollar la enfermedad

y 50% de pasar la mutacion.

Neoplasia endocrina multiple… hacerle siempre que se diagnostique cancer medular.

CASO 5: CARCINOMA FOLICULAR

Describa la epidemiología de la enfermedad

 edad: mayor de 50 años

 diseminacion del cancer, hematogena. Linfatica 1-7%

 metastasis mas frecuentes: pulmon e higado.

 representa aproximadamente del 10% al 20% de todos los cánceres de tiroides

Describa los factores de riesgo

 Edad mayor de 50 años

  sexo del paciente por si mismo no suele conferir riesgo de malignidad, pero se presenta en
un mayor numero de mujeres que de hombres, relacion M:H 4:1
 antecedentes de exposicion a radiación
 antecedentes hereditarios, de cancer de tiroides o condiciones asociadas. Papilar o difuso.
 Tamaño de tumor mayores de 4cm mas probabilidad de cancer
 Minimamnete invasico solo invasion capsular
 Angioinvasivo encapsulado no invasion a capsulares
 Altamente invasivo

Describa el método diagnóstico a seguir

 Carcinoma folicular mínimamente invasivo. Neoplasias foliculares con invasión

capsular demostrable pero sin invasión vascular se clasifican como cánceres
foliculares mínimamente invasivos. Estos pacientes tienen un pronóstico excelente,
conceptualmente equivalente a los pacientes con microcarcinomas papilares
incidentales. Si dicho tumor se encuentra después de hemitiroidectomía, no hay
razón para que la mayoría de los pacientes se sometan a una tiroidectomía completa
y yodo radioactivo escaneo como se recomendaría para FTC real

 Relacion adenoma-carcinoma 30-50:1 por cada 30 adenomas hay 1 carcinoma, USA

50:1

 Examen fisico, USG, BAAF, resultado Bethesda 3 o 4.

 Al menos el 80 % del FTC absorberá yodo radiactivo, lo que lo convierte en una

consideración importante en las imágenes posoperatorias y el tratamiento adyuvante

Describa las opciones de tratamiento en base a los diferentes resultados diagnósticos

 Loboismectomia para enviar a patología

 Realizar loboismecto, si es angioinvasivo reintervenir para realizar TT.

Describa los métodos de seguimiento

 si loboismectomia - usg Hacer usg de barrido ganglionar y si + vaciamiento ganglionar

 Usg por 5 años 1 vez al año cada año + BAAF Anual por 5 años. 2 biopsias BAAF en los 5
años negativas. El 12% de las BAAF cambian.
 Pruebas seriadas de tiroides. Se sustituyen para disminucion de tamaño tumoral.
 SI TT. Tiroglobulina, TSH T3 T4 LIBRES. USG CUELLO cada 3 meses por 2 años. Y
luego cada 6 meses para cumplir 5 años.
 Recidivas frecuentes despues 2-3 años.
 se realizan controles 1 mes despues y valores deben de ser menor a 2
 Presa de yodo menos de 25% en menos de 24H – tirodidectomia total (100-150 yodo)
 Residual menos de 6 meses
  Recurrencia mas de 6 meses.
 Si adenoma – ver 1 vez al año para realizar hormonas

Atipia:

Para mapear capsula 8 cortes y vasos 10 cortes histologicos para determinar atipia.

No hacer frozen section no se realiza por que solo realiza 6 cortes y se necesitan 8 cortes
para diagnosticar

Caso 7: benigno

 Mas frecuente mujeres que hombres

 Hallazgo incidental

 posiblemente mas graves

 usg caracteristias benignas

 BAAF bethesda 2

 Seguimiento caracteristicas benignas menor de 3cm

 Si mayor de 3cm se opera

 Usg + hormonas tiroideas cada 6 meses tsh t3 y t4 tsh arriba de 2.5 se sustituye
porque es hipotiroidismo subclinico

Caso 8 anaplasico

 1-2% de todos los casos

 FR: cancer previo 80% precedidio de un cancer y puede coexistir con patologia
tiroidea previa, se cree que son de diferecniacion de patologias previas. Operar
cuando se encuentran. Mutacion de genes supresores de tumores.
 Prsentacion clincia. Masa de crecimiento rapido en cuello, se puede presentar con
dolor y disnea y disfonia en un 25% bocio indurado fijo a estructuras con
manifestacion

 Masa tirpides viejitito probable anaplasico

 La mayoria no se podra resecar

 100% fallece a los 6 meses

 Traqueostomia hace que tumor se disemine mas rapido. Sangran. No hacer nada
solo cuidados paliativos.