NÓDULO TIROIDEO: ¿QUÉ HACER?

Dres. Victoria, González, Fontes, Bobadilla

Clínica Médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea
Hospital de Clínicas, Universidad de la República
 MAPA DE RUTA

Importancia del tema

Cuadro clínico
Paraclínica
- Laboratorio
- Imágenología
- Citología
Conducta
Algoritmos
Mensajes finales
 IMPORTANCIA DEL TEMA
Prevalencia 4 - 7 % población
La mayoría benignos (85%), malignos (7-15%)
Más frecuente: mujeres, edades avanzadas, zonas
yodo-deficientes

¿Qué es el Nódulo tiroideo?

Lesión bien diferenciada en tiroides
imagenológicamente distinta del parénquima
circundante
 MAPA DE RUTA

Importancia del tema

Cuadro clínico
Paraclínica
- Laboratorio
- Imágenología
- Citología
Conducta
Algoritmos
Mensajes finales
 PRESENTACIÓN CLÍNICA

Asintomáticos: hallazgo en EF o incidentaloma

Síntomas compresivos: disfonía, disfagia, disnea,

síndrome vena cava superior, dolor por invasión de
estructuras locales

Síntomas de disfunción tiroidea (hipertiroidismo

principalmente)
 EXAMEN FÍSICO

Signos de hiperfunción tiroidea:

- Piel: cálida, afinada, palmas calientes y húmedas
- Uñas: finas, quebradizas, hiperqueratosis por debajo del borde libre
- Cabello: fino, quebradizo, caída
- Oft.: oftalmopatía (principalmente no infiltrativa).
- CV: taquicardia, ruidos hiperfonéticos, soplos funcionales, FA
- PNM: temblor fino distal, ROT vivos, disminución de masa muscular,
debilidad muscular.
 EXAMEN FÍSICO
Examen de cuello: Centrado en describir las características
de la glándula tiroides
Inspección: Estática y dinámica
Palpación: (SI: Situación - LI: Límite - TA: Tamaño - FOR:
Forma - SU: Superficie - CO: Consistencia - MO: Movilidad -
RE: Relación - SEN: Sensibilidad)
 SOSPECHA DE MALIGNIDAD

• Sexo masculino; <20 años o > 70 años

• AF de cáncer tiroideo
• Antecedentes de radiación cervical

• Crecimiento rápido, aumento de consistencia,

adherencia a estructuras vecinas

• Síntomas de compresión local

• Adenopatías cervicales con características malignas

 MAPA DE RUTA

Importancia del tema

Cuadro clínico
Paraclínica
- Laboratorio
- Imágenología
- Citología
Conducta
Algoritmos
Mensajes finales
 LABORATORIO

TSH: realizar a todo paciente con nódulo tiroideo

Único estudio indicado en valoración inicial

No indicados: Ac. Antitiroglobulina, Ac.

Antiperoxidasa, Tiroglobulina sérica, Calcitonina
 TSH

Normal en mayoría de casos

TSH más elevada asociada a riesgo de

malignidad
Estudio de cohorte, prospectivo
n = 1500
Determinación de TSH al diagnóstico
PAAF al ingreso. AP tras cirugía (n = 553) o nueva PAAF tras cambios
clínicos ecográficos durante seguimiento
Seguimiento mínimo: 2 años
PREVALENCIA DE MALIGNIDAD SEGÚN
TSH INICIAL

* p < 0.05

** p < 0.01

*** p < 0.001

 TSH BAJA

Confirmar hipertiroidismo clínico / subclínico

- T3L
- T4L

Solicitar gammagrafía tiroidea

 GAMMAGRAFÍA TIROIDEA

Según captación de radiotrazador:

NÓDULO CALIENTE: benignos

NÓDULO FRÍO

Baja resolución para nódulos < 1 cm

No excluye realización de ecografía

 ECOGRAFÍA TIROIDEA
Estudio imagenológico de elección

Datos ecográficos de sospecha de malignidad

Nódulo Tiroideo Adenopatías
• Sólido, o porción sólida de un • Microcalcificaciones
nódulo mixto, hipoecoico o • Componente quístico
marcadamente hipoecoico • Vascularización
• Márgenes irregulares (infiltrativos, periférica
microlobulados) • Hiperecogenicidad
• Extensión extratiroidea • Forma redondeada
• Microcalcificaciones
• Más alto que ancho (en corte
transversal)
• Vascularización central
 ECOGRAFÍA TIROIDEA

- TIRADS 1: sin nódulos

- TIRADS 2: nódulo benigno

- TIRADS 3: nódulo probablemente benigno

- TIRADS 4: nódulo sospechoso

- TIRADS 5: nódulo probablemente maligno

- TIRADS 6: malignidad ya detectada por citología / AP

 CITOLOGÍA
Técnica de elección: PAAF ecoguiada

Indicaciones
1 cm Sospecha alta/ intermedia
1.5 cm Baja sospecha
2 cm Muy baja sospecha
Siempre en adenopatías sospechosas
 CITOLOGÍA
Clasificación de BETHESDA según citología
Categoría Citología Riesgo de
malignidad
I No diagnóstica 1-4 %
II Benigna 0-3%
III Atipía/lesión folicular de 5-30%
significado indeterminado
(AUS/FLUS)
IV Neoplasia folicular/ 15-30%
Sospecha de neoplasia
folicular (FN/SFN)
V Sospecha de malignidad 60-75%
(SM)
VI Maligna 97-99%
 ESTUDIOS MOLECULARES

Indicados en Bethesda III, IV o

indeterminadas

Análisis de alteraciones genéticas

asociadas a cáncer de tiroides (mutaciones
BRAF o RAS, translocación RET/PTC, entre
otros)

No disponibles en nuestro medio

 MAPA DE RUTA

Importancia del tema

Cuadro clínico
Paraclínica
- Laboratorio
- Imágenología
- Citología
Conducta
Algoritmos
Mensajes finales
 CONDUCTA SEGÚN CITOLOGÍA

Bethesda I - No diagnóstica:
10%

Repetir PAAF ecoguiada

Se reclasifican > 60%

No diagnóstica x 2: tratamiento quirúrgico (17% de

malignidad)
 CONDUCTA SEGÚN CITOLOGÍA
Bethesda II- Benigna:

60%

Malignidad 5%

Control ecográfico a los 12 meses

Repetir PAAF si:

Clínica sospechosa
Alto riesgo ecográfico
- Estudio retrospectivo
- 6118 nódulos tiroideos con PAAF benigna
- Sospechosos: hasta 20% de malignidad en la 2da PAAF
 CONDUCTA SEGÚN CITOLOGÍA

Tratamiento quirúrgico Gran tamaño + clínica

compresiva
Tratamiento supresor
No se recomienda en zonas
con T4
yodo-suficientes
Inyección percutánea
de etanol Nódulos quísticos

Técnicas mínimamente
invasivas (ablación con
radiofrecuencia o láser Nódulos sólidos
guiado con ecografía)
 CONDUCTA SEGÚN CITOLOGÍA

Bethesda III- Atipia de significado indeterminado/

lesión folicular de significado indeterminado:

< 10%

Malignidad 6-48%

Repetir PAAF (reclasificación 60-90%) o realizar estudios

moleculares

Citología no concluyente Cirugía

 CONDUCTA SEGÚN CITOLOGÍA

Bethesda IV- Neoplasia folicular o sospechosa

de neoplasia folicular:

10%

Malignidad 15-30%

Tratamiento quirúrgico (lobectomía) o estudios

moleculares
 CONDUCTA SEGÚN CITOLOGÍA

Bethesda V- Citología sospechosa de

malignidad:

< 3%

Malignidad 60-75%

Tratamiento quirúrgico: hemitiroidectomía o

tiroidectomía total
 CONDUCTA SEGÚN CITOLOGÍA

Bethesda VI- Citología maligna:

5-6%

Malignidad muy elevada (97-99%)

Tratamiento quirúrgico según estadificación

 MAPA DE RUTA

Importancia del tema

Cuadro clínico
Paraclínica
- Laboratorio
- Imágenología
- Citología
Conducta
Algoritmos
Mensajes finales
CASO CLÍNICO
 CASO CLÍNICO

SF 40 años, no AP

Asintomática

Palpación de nódulo tiroideo de 2 x 2 cm en lóbulo derecho

de la glándula. Bordes bien delimitados. Consistencia
blanda. No se palpan adenopatías yugulocarotídeas.
 ¿Qué paraclínica solicitaría?

a) TSH, T3L, T4L, ecografía cervical

b) TSH, ecografía cervical

c) TSH, ecografía cervical y centellograma tiroideo

d) TSH, tiroglobulina sérica, ecografía cervical

TSH: 1.3 UI/mL (normal)

Ecografía: Nódulo tiroideo de 2.4 x 2.0 cm, localizado en el

lóbulo derecho de la glándula. TI-RADS 4. No se evidencian
adenopatías cervicales.
 ¿Qué conducta tomaría?

a) Hemitiroidectomía con biopsia

b) Punción aspiración con aguja fina (PAAF)

c) Ecografía cervical en 6 meses

d) Tomografía cervical
PAAF: Bethesda III: atipia/ lesión folicular de significado incierto
(AUS/FLUS)
 ¿Cuál sería la conducta a seguir?

a) Control evolutivo en 6 meses

b) Tiroidectomía

c) Repetir PAAF

d) Estudios moleculares
2° PAAF: Bethesda III. Atipia/ lesión folicular de
significado incierto (AUS/FLUS)
 ¿Cuál sería la conducta a seguir?

a) Tiroidectomía total

b) Lobectomía y seguimiento

c) Repetir PAAF

d) Revalorar: ecografía y estudios moleculares

 MAPA DE RUTA

Importancia del tema

Cuadro clínico
Paraclínica
- Laboratorio
- Imágenología
- Citología
Conducta
Algoritmos
Mensajes finales
 MENSAJES FINALES
Frecuentes, mayoría benignos (85%)

Objetivo: descartar malignidad

Estudio inicial: Clínica + TSH + Ecografía

TSH descendida: gammagrafía tiroidea

Nódulo hiperfuncionante: benigno

PAAF según tamaño: ≥ 2 cm siempre, < 2 cm según riesgo

Citología: sistema de clasificación de Bethesda

 MENSAJES FINALES

Nódulos benignos asintomáticos: ecografía en 12 meses,

sin tratamiento

Categorías I y III: repetir PAAF

Categorías III y IV: considerar estudios moleculares

Categorías IV, V y VI: cirugía

PAAF repetidas no diagnósticas: cirugía según riesgo

clínico-ecográfico
 BIBLIOGRAFIA
Anda E, Pineda J, Toni M, Galofré JC. Enfermedad nodular tiroidea.
•

Medicine. 2016;12(13):713-21.

Anda E, Ernaga A. Protocolo de manejo clínico del nódulo tiroideo.

•

Medicine. 2016;12(13):754-7.
Burman K, Wartofsky L. Thyroid nodules. New England Journal of
•

Medicine. 2015;373:2347-56.
Boelaert K, et al. Serum Thyrotropin Concentration as a Novel
•

Predictor of Malignancy in Thyroid Nodules Investigated by Fine-

Needle Aspiration. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
91(11):4295–4301.
Kwak JY, et al. Value of US Correlation of aThyroid Nodule with Initially
•

Benign Cytologic Results. Radiology. 2010; 254:01.