Falla Cardiaca Aguda

Valeria Garcia Ramos

Rotación Cardiología Clínica Amiga

 Definición
Aparición rápida o el empeoramiento de los

síntomas o signos de Insuficiencia Cardiaca (IC)

Puede presentarse como:

• Insuficiencia cardiaca de novo

• Descompensación aguda de IC crónica

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Etiología
• Disfunción miocárdica aguda (isquémica, inflamatoria, tóxica)
• Insuficiencia valvular aguda
Primarias
• Taponamiento pericárdico

• Infección
Precipitada • Hipertensión no controlada
por factores • Alteraciones del ritmo

extrínsecos • Falta de adherencia al tratamiento

• Dieta - Tóxicos
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Abordaje Inicial

ABORDAJE INICIAL
 Abordaje Inicial

Sospecha clínica de ICA

Presentación Clínica

Clasificación

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Presentación clínica

Síntomas/signos
de congestión
(lado izquierdo)

Ortopnea, DPN Estertores Pulmonares

Edema Periférico Bilateral
Bilaterales

Síntomas/signos
de congestión
(lado derecho)

Ingurgitación Yugular Hepatomegalia Ascitis

Síntomas/signos Hipotensión Bradicardia Esfuerzo Oliguria
de hipoperfusión < 40
Reflujo Hepato-Yugular rpm / respiratorio
Síntomas de congestión intestinal <0.5
PAS <90mmHg
Taquicardia anormal / cc/kg/h
>120 lpm Saturación baja
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 Abordaje Inicial

Sospecha clínica de ICA

Presentación Clínica

Monitorización, Acceso IV

PAS elevada (> 140 mmHg; PAS baja (< 90 mmHg; ICA
PAS normal (90-140 mmHg)
ICA hipertensiva) 60 – 75% hipotensiva) 5-8%

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
Clasificación

Tomado de:

(2016). Guía ESC 2016 sobre el

diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda y
crónica. Rev Esp Cardiol
Clasificación

Disfunción cardiaca que

resulta en la incapacidad del Edema agudo pulmonar:
VI para mantener un
• FR > 25, disestres
volumen/látido adecuado a
pesar de una precarga repiratorio
normal o elevada • Estertores, S3
• Ortopnea
Hipoperfusión tisular con • Desaturación < 90
oliguria/anuria, confusión Edema mmHg / Gases
Normal pulmonar
y/o fiarldad en las arteriales
extremidades
Shock Shock
• Pas > 90 mmHg hipovolemico cardiogenico
• IC: > 2,2 L/min/m2 con S
• PCP: < 18 mm Hg
Diagnóstico

Antes de iniciar con el

algoritmo de diagnostico se
debe descartar

 Infección pulmonar.
 Anemia severa.
 Falla renal aguda.
Factores causas que llevan a descompensación

C Síndrome Coronario Agudo Ecocardiografía

• Complicación mecánica del SCA

• Roturadede IC
la +pared
SCA libre,
H Emergencia Hipertensiva Coexistiencia
comunicación IV,
Tratamiento
• SCA SCASEST ymitral
regurgitación ST IAMCES
aguda
Manifestación típica
• Farmacológico
Arritmias / alteraciones de la • •• Cardioversión
Edema
Traumatismo pulmonareléctrica
Determinar como causa: agudo
torácico
A • Marcapasos
Pacientes de riesgo temporal
muy alto
conducción • Shock o hipotensión
• Incompetencia aguda deinmediata
• Estrategia invasiva válvula
Reducción
nativa ointensiva
Tratamiento protésicade la PA
secundaria a
Suponen un reto
(< 2 h desde
endocarditis, el ingreso)
disección o horas
• 25%• Reperfusión primaria con
M Causa Mecánica aguda subyacente durante las
trombosis
primeras
aórtica
trombolisis
• Intervención percutánea
• Tumores cardiacos quirúrgica
• Embolectomía
P Embolia pulmonar aguda
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 Abordaje Inicial

Sospecha clínica de ICA

Presentación Clínica

Monitorización

Ayudas Diagnósticas

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Ayudas Diagnósticas

1. Péptidos natriuréticos plasmáticos (BNP, NT-proBNP o MR-proANP)

Diferenciarla de la disnea
Todo paciente Disnea Aguda
por causas no cardiacas
Recomendación IA

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Ayudas Diagnósticas
Dímero D está indicado,
2. Troponinas sospecha de Embolia Pulmonar
Aguda
3. BUN, creatinina

4. Electrolitos (sodio, potasio)

Gases arteriales, solo cuando
5. Pruebas de función hepática (pronóstico) no se puede evaluar con

6. TSH oximetría de pulso

7. Glucosa
Procalcitonina, sospecha de
8. Hemograma infección

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
Ayudas Diagnósticas
Hallazgos más específicos:
• Congestión venosa pulmonar
• Derrame pleural
• Edema intersticial o alveolar
• Cardiomegalia

Descartar no cardiacas:
• Neumonía
• Infecciones pulmonares no
consolidadas

20% Tiene radiografia normal

Radiografía Torácica
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Ayudas Diagnósticas

Rara vez es normal en la ICA (valor

predictivo negativo alto)

Útil para identificar enfermedades

cardiacas subyacentes y factores
desencadenantes potenciales
• FA rápida
• Isquemia miocárdica aguda

Electrocardiograma
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Ayudas Diagnósticas

Indicado ante:

• Inestabilidad hemodinámica
(especialmente en shock cardio-
génico)

• Sospecha de alteraciones
cardiacas estructurales o
funcionales
• Disección aortica
• Regurgitación valvular aguda

• IC de novo o con función cardiaca

desconocida (48 h)

Ecocardiograma
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 Abordaje Inicial

Sospecha clínica de ICA

Presentación Clínica

Monitorización

Ayudas Diagnósticas

Identificación de factores /
causas que llevan a
descompensación
(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
 Abordaje Inicial

Sospecha clínica de ICA

Presentación Clínica

Monitorización

Ayudas Diagnósticas

Identificación de factores / causas

que llevan a descompensación

¿Donde hospitalizar al
paciente?

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
¿Donde hospitalizar al paciente?

Criterios de UCI o UCC

• Alto riesgo (disnea persistente y significativa, inestabilidad hemodinámica, arritmias

recurrentes, ICA + SCA asociados)  UCI/UCC

• Los criterios para el ingreso en la UCI/UCC incluyen cualquiera de los siguientes factores:
• Necesidad de intubación (o paciente intubado)

• Signos/síntomas de hipoperfusión

• Saturación de oxígeno (SpO2) < 90% (a pesar de suplemento de oxígeno)

• Uso de los músculos accesorios de la respiración, fr > 25 rpm.

• Frecuencia cardiaca < 40 o > 130 lpm, PAS < 90 mmHg

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
 ¿Donde hospitalizar al
paciente?

Tratamiento en la fase inicial

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
Tratamiento inicial

Oxígeno y apoyo ventilatorio

• No O2 en pacientes no hipoxémicos  vasoconstricción y reducción del GC

• EPOC: hiperoxigenación  aumenta desajuste V/Q y producir hipercapnia

• Monitorización de equilibrio acidobásico y el SpO2 transcutáneo.

• Ventilación no invasiva (disnea, pH, Co2)

• CPAP

• Presión de soporte
• FiO2 100% si necesario

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
 A L
B
C
 A L
B
C
B
C
 A L
B
C
 A L
B
C
Tratamiento inicial

Tratamiento farmacológico

Diuréticos (en congestión sin hipoperfusión)  asa producen una diuresis más intensa y corta

• Furosemida o turosemida (no en Colombia)

• bolo IV de 20-40 mg máx. 120mg/día
• De uso en FC FEr
• Efecto: disminuir la sensación de disnea por su efecto vasodilatador y mantenimiento de volemia

• Si es hipertensiva: tiazidas, efecto antihipertensivo

• No TFG es menor de 30 mL/min

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol y (2014, Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda
Tratamiento inicial

Tratamiento farmacológico

Diuréticos (en congestión)

La congestión es un predictor de malos

resultados y reingreso + empeoramiento de la
función renal

La disnea es un marcador deficiente de

descongestión

(2019). The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. doi:10.1002/ejhf.1369  
Tratamiento inicial

Tratamiento farmacológico

Diuréticos (en congestión)

(2019). The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. doi:10.1002/ejhf.1369  
Tratamiento inicial

(2019). The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. doi:10.1002/ejhf.1369  
Tratamiento inicial

(2019). The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. doi:10.1002/ejhf.1369  
Tratamiento inicial

(2019). The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. doi:10.1002/ejhf.1369  
Tratamiento inicial

(2019). The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. doi:10.1002/ejhf.1369  
Tratamiento inicial

(2019). The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. doi:10.1002/ejhf.1369  
 Tratamiento inicial
Tratamiento farmacológico

Vasodilatadores: ICA hipertensiva

• No en pacientes con PAS <90mmHg
• Precaución  estenosis mitral o aortica significativa
• Disminuye tono venoso  precarga y el tono arterial  disminuye la poscarga

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol y (2014, Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda
Tratamiento inicial

Tratamiento farmacológico

Inotrópicos (en FE muy reducida)

• No ICA hipotensiva por hipovolemia u otros factores potencialmente corregibles
• Levosimendan
• Incrementa la contractilidad cardiaca sensibilizando los microfilamentos al calcio
• estabiliza la troponina C  mejora la contractilidad, el VS y el GC sin inducir arritmias incrementar los
niveles de ATP o de consumo de oxígeno.
• Su efecto total:
• disminuir la resistencia vascular por dilatación arteriolar y venosa, también coronaria y pulmonar
• produce una disminución de la precarga y la postcarga.
• No es adecuado pacientes con hipotensión (PAS < 85 mmHg) o shock cardiogénico

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol y (2014, Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda
Tratamiento inicial

Tratamiento farmacológico

Inotrópicos (en FE muy reducida)

• Milrinone:
• inhibidor de la fosfodiesterasa III que previene la degradación de AMPc e incrementa la actividad de la
proteinkinasa.
• La fosforilación de la proteinkinasa en los canales de calcio favorece el incremento de calcio intracelular, lo
que conlleva inotropia dentro del miocardio.

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol y (2014, Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda
Tratamiento inicial

Tratamiento farmacológico

Inotrópicos (en FE muy reducida)

• Dobutamina
• simpático-mimético
• Agonista β1 con bajo efecto alfa-adrenérgico, aumenta.
• contractilidad cardiaca y vasodilatación periférica
• Aumenta: volumen sistólico, contractilidad y GC

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol y (2014, Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda
Tratamiento inicial

Tratamiento farmacológico

Inotrópicos (en FE muy reducida)

• Dopamina
• α se traduce en constricción venosa y arterial
• β inotrópico y cronotrópico

(2017) AHA, Contemporary Management of Cardiogenic Shock; (2014) Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda
Tratamiento inicial

Tratamiento farmacológico

Vasopresores (muy hipotensos)

• fármacos con potente acción vasoconstrictora arterial periférica  Noradrenalina y dopamina.
• Noradrenalina: menos efectos secundarios,
• Epinefrina (adrenalina)  hipotensión persistente a pesar de presiones de llenado adecuadas y uso de otros
fármacos vasoactivos  solo RCP

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
Tratamiento inicial

Tratamiento farmacológico

Profilaxis TE
• HPBM O HNF
Antagonistas de Vasopresina
• Bloquean la acción de la arginina-vasopresina (AVP) en el receptor V2 en los túbulos renales y promueven
la acuaresis.
• Tolvapatan: sobrecarga de volumen e hiponatremia refractaria
Aumento de angiotensina II y la aldosterona  resistencia a los diuréticos
Antagonistas de aldosterona
• Espironolactona

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
Tratamiento inicial

Tratamiento farmacológico

Opiáceos
• Pacientes con disnea grave  edema pulmonar
• Multiples efectos adversos
• Discusión sobre mortalidad
Ansioliticos y sedantes
• Si agitación o delirio.

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
Tratamiento inicial

Tratamiento con dispositivos

Terapia de reemplazo renal

• Pacientes que no responden al tratamiento con diuréticos.
• Urgencia dialítica:
• oliguria que no responde a medidas de control de fluidos,
• hiperpotasemia grave (K+ > 6,5 mmol/l),
• acidemia grave (pH < 7,2),
• urea sérica > 25 mmol/ (150 mg/dl)
• creatinina sérica > 300 mol/l (> 3,4 mg/dl).

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
Tratamiento inicial

Tratamiento con dispositivos de asistencia mecánica

Balón de contrapulsación intraaórtico.

• apoyo circulatorio antes de la corrección quirúrgica de
problemas mecánicos agudos (p. ej., rotura de comunicación
interventricular y regurgitación mitral aguda),
• durante miocarditis aguda grave
• pacientes seleccionados con isquemia o infarto agudo
de miocardio, durante y después de la revascularización
percutánea o quirúrgica

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
Tratamiento inicial

Tratamiento
Otras intervenciones

Asistencia ventricular.
• formas de asistencia mecánica circulatoria (AMC) pueden emplearse como «tratamiento puente a la
decisión» o a más largo plazo para pacientes seleccionados.

1. Derrame pleural: pleurocentesis con evacuación de fluidos

2. Ascitis: parascentesis con evacuación de fluidos

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
Tratamiento inicial

Tratamiento orales basados en la evidencia

• Mantenimiento en ICA, excepto en presencia de

• Inestabilidad hemodinámica (hipotensión sintomática, hipoperfusión, bradicardia),
• Hiperpotasemia
• función renal muy deteriorada
• β Bloqueadores se puede mantener de manera segura durante la presentación de ICA
• No shock cardiogénico.

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
¿Qué monitorizar?

Monitorización de estado Clinico

• Signos Vitales: FC, PA, FR, SaO2

• Peso y el balance de fluidos
• Función renal  BUN/urea, creatinina y electrolitos
• Si Shock cardiogénico: Monitorización hemodinámica invasiva

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
ALTA

Criterios para alta

• Se encuentran hemodinámicamente estables

• Euvolémicos
• Estabilizados con medicación oral basada en la evidencia
• Función renal estable durante al menos 24 h antes del alta.

• Han recibido formación y asesoramiento sobre autocuidados.

(2016). Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol
Referencias bibliográficas
• Sionis, A., Sionis Green, A., Manito Lorite, N., Bueno, H., Coca Payeras, A., Díaz Molina, B., … Vázquez García, R. (2016). Comentarios a la guía

ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Revista Española de Cardiología, 69(12), 1119–1125. 

• Benjamin, E. J., Blaha, M. J., Chiuve, S. E., Cushman, M., Das, S. R., Deo, R., … Muntner, P. (2017). Heart Disease and Stroke Statistics—2017

Update: A Report From the American Heart Association. Circulation, 135(10), e146–e603.

• Meyer, T., Colucci, W. (2018). Approach to acute decompensated heart failure in adults. UpToDate

• Masip, J., Peacock, W. F., Price, S., Cullen, L., Martin-Sanchez, F. J., … Seferovic, P. (2017). Indications and practical approach to non-invasive

ventilation in acute heart failure. European Heart Journal

• Mullens, W., Damman, K., Harjola, V.-P., Mebazaa, A., Brunner-La Rocca, H.-P., Martens, P., … Coats, A. J. (2019). The use of diuretics in heart

failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of

Heart Failure. doi:10.1002/ejhf.1369