El Parto Por Cesarea - Problemas Preoperatorios

14/6/2016 El
parto por cesárea: problemas preoperatorios
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El parto por cesárea: problemas preoperatorios
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Vincenzo Berghella, MD Charles J Lockwood, MD, MHCM Vanessa A Barss, MD, FACOG
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de revisión se
ha completado.
Literatura actual revisión a través de: Mayo 2016 | Este tema última actualización: 12 Feb 2016.
INTRODUCCIÓN El parto por cesárea (también llamada cesárea y el parto por cesárea) se refiere a la entrega de
un bebé a través de incisiones quirúrgicas en el abdomen y el útero. Los partos por cesárea se clasifican en primarios
(es decir, el primer parto por cesárea) o de repetición (es decir, después de un parto por cesárea anterior). La tasa de
parto por cesárea total es la suma de estos dos componentes.
En este tema se examinará cuestiones preoperatorios relacionados con el parto por cesárea. La técnica quirúrgica,
problemas postoperatorios, parto por cesárea de repetición, y la prueba de parto después de una cesárea se discuten
por separado:
● (Ver "El parto por cesárea: Técnica" ).
● (Ver "El parto por cesárea: problemas postoperatorios" .)
● (Ver "Repetir el parto por cesárea" .)
● (Ver "La elección de la vía de administración después de un parto por cesárea" .)
Indicaciones y contraindicaciones El parto por cesárea se lleva a cabo cuando el médico y / o paciente creen que
el parto abdominal es probable que proporcione una mejor madre y / o el resultado fetal que el parto vaginal. Las
indicaciones para la caída parto por cesárea en dos categorías generales: "médicamente / obstetricamente indicado" o
"a la demanda materna." (Ver "El parto por cesárea a petición materna" .)
Aproximadamente el 70 por ciento de los partos por cesárea en los Estados Unidos son (en primer lugar) cesáreas
primarias. Las tres indicaciones más comunes para el parto por cesárea primaria en los Estados Unidos representan
casi el 80 por ciento de estas entregas [ 1 ]:
● La falta de progreso durante el parto (35 por ciento)
● estado fetal anormal (24 por ciento)
● mala presentación fetal (19 por ciento)
, indicaciones menos comunes adicionales para cesárea incluyen, pero no se limitan a:
● placentación anormal (por ejemplo, placenta previa, vasa previa, placenta accreta)
● La infección materna con un riesgo significativo de transmisión perinatal durante el parto vaginal
● Algunas diátesis hemorrágica fetales
● presentación FUNIC o el cable de prolapso
● macrosomía Sospecha (típicamente 5000 gramos en mujeres sin diabetes, 4.500 gramos en las mujeres con
diabetes)
● La obstrucción mecánica al parto vaginal (por ejemplo, fibroma grande, desplazados gravemente fractura pélvica,
hidrocefalia fetal grave)
● La ruptura uterina
Aunque, parto por cesárea poco frecuentes también está indicado en mujeres que están en mayor riesgo de
complicaciones / lesión de dilatación del cuello uterino, el descenso y la expulsión del feto, o de la episiotomía.
Algunos ejemplos incluyen a las mujeres con cáncer invasivo de cuello uterino, enfermedad inflamatoria intestinal
activa perianal, o la historia de la reparación de una fístula rectovaginal o prolapso de órganos pélvicos. (Ver "El
cáncer cervical en el embarazo" y "la fertilidad, el embarazo y la lactancia en la enfermedad inflamatoria intestinal" y
"La incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos asociados con el embarazo y el parto" y "Efecto del
embarazo y el parto en función del esfínter anal y la incontinencia fecal" .)
El parto por cesárea no está indicada de rutina para un bajo peso al nacer (ver "La entrega de los prematuros de bajo
peso al nacer Singleton feto" ) y la mayoría de las anomalías congénitas (ver comentarios sobre temas individuales
anomalías).
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14/6/2016 El parto por cesárea: problemas preoperatorios
No hay contraindicaciones absolutas para el parto por cesárea. A diferencia de otros tipos de cirugía, se consideran
los riesgos y beneficios del procedimiento que se aplican a dos pacientes (madre y el feto). Sin embargo, muchas
mujeres embarazadas tienen una baja tolerancia a la aceptación de cualquier riesgo fetal de parto vaginal,
independientemente de los riesgos maternos asociados con el parto por cesárea [ 2,3 ].
TEMAS preoperatorios listas pueden ser útiles en la evaluación preoperatoria y están disponibles en diversas
organizaciones, como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) [ 4,5 ].
Timing Médicamente / obstetricamente cesáreas indicadas se llevan a cabo cuando esté indicado clínicamente,
sin evaluación de la madurez pulmonar fetal. (Ver "Evaluación de la madurez pulmonar fetal", sección "¿Cuándo es la
prueba fetal madurez pulmonar realizado? ' .)
Existe un amplio consenso en que el parto por cesárea planificada término debe ser programado para ≥ 39 semanas de
gestación [ 68 ].
● Los datos de estudios grandes, observacionales y ensayos aleatorios muestran consistentemente que (1) la
morbilidad respiratoria neonatal y / o morbilidad neonatal compuesta es mayor después del parto por cesárea
programada que el parto vaginal y (2) disminuye a medida que la gestación aumenta la edad de 37 a 39 semanas
[ 9 19 ]. A modo de ejemplo, un gran ensayo evaluó la morbilidad respiratoria (por ejemplo, síndrome de
dificultad respiratoria, taquipnea transitoria del recién nacido) en más de 34.000 recién nacidos a término
entregados sin previa evaluación de la madurez pulmonar fetal [ 11 ]. En comparación con los bebés de las
mujeres que se piensa que tienen un parto vaginal, los entregados por cesárea programada tuvieron un aumento
significativo del riesgo de morbilidad respiratoria en cualquier edad gestacional antes de las 40 semanas: 37
semanas (odds ratio [OR] 3,9 IC, 95% 2.4 6,5; 10 frente a 2,8 por ciento), de 38 semanas (OR 3,0, IC 95% 2.1
a 4.3; 5.1 frente a 1.7 por ciento), 39 semanas (OR 1,9, IC 95% 1,23,0; 2,1 frente a 1,1 por ciento), 40 semanas
(OR 0.9, 95% CI 0,2 a 3,7; 1,5 frente al 1,6 por ciento).
Creemos que los riesgos de nacimiento iatrogénica temprana plazo (37 a 38 semanas) superan a los beneficios
teóricos cuando el / obstetricia médica indicación de parto es "suave", tal como se sospecha de macrosomía sin
diabetes materna o la historia de complicación fetal, materno, o obstétrica en un embarazo anterior. Entregamos
generalmente estos embarazos a las 39 semanas, en lugar de ejecutar una prueba de madurez pulmonar fetal a las 37
o 38 semanas, seguido de la entrega, si madura.
Anestesia Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, las mujeres sometidas a cesárea debe tener una
consulta preoperatoria con el equipo de anestesia. Aquellos cuyos riesgos relacionada con el procedimiento están por
encima de la línea de base debe tener una admisión previa consulta, si es posible. Características que colocan al
paciente en mayor riesgo incluyen, pero no se limitan a, los que se enumeran en la tabla ( tabla 1 ).
La elección de la anestesia regional o general está influenciada por factores tales como la urgencia del procedimiento,
el estado de la madre, y el médico y la preferencia del paciente. Las cuestiones relacionadas con la anestesia para el
parto por cesárea se discuten en detalle por separado. (Ver "La anestesia para el parto por cesárea" .)
Las pruebas de laboratorio Se recomienda una medición de hemoglobina basal para los pacientes que se
someten a cirugía mayor, como un parto por cesárea, que se espera que resulte en la pérdida de sangre significativa.
Un valor normal obtenido el plazo de un mes de la cirugía probablemente no necesita ser repetido antes de la
operación en embarazos sin complicaciones. (Ver "evaluación médica preoperatoria del paciente adulto sano" .)
Las mujeres embarazadas suelen tener un tipo de sangre y la detección de anticuerpos a cabo como parte de la
atención prenatal de rutina. Un tipo de repetición y la pantalla antes de la operación, probablemente, se puede omitir
con seguridad en las mujeres con bajo riesgo de hemorragia grave durante la cirugía y que no tienen un conocido de
anticuerpos de glóbulos rojos [ 2024 ]. Menos del 1 por ciento de estas mujeres reciben una transfusión de sangre
perioperatoria. Los factores de riesgo para que requirió transfusión incluyen anormalidades en la placenta (por ejemplo,
placenta previa, ácreta o desprendimiento), eclampsia o síndrome HELLP síndrome (es decir, la hemólisis, elevación
de pruebas de función hepática, Baja Las plaquetas), hematocrito preoperatorio <25 por ciento, el uso de anestesia
general, y una historia de ≥ 5 partos por cesárea. Alternativamente, el cirujano puede considerar una orden de
"retención de coágulos" en pacientes de bajo riesgo: La sangre se extrae y se mantuvo, pero no hay pruebas se llevan
a cabo a menos que esté clínicamente indicado.
La profilaxis antibiótica Para reducir el riesgo de infección postoperatoria, una dosis intravenosa única de un
antibiótico de espectro reducido se debe administrar antes de la operación a todas las mujeres sometidas a cesárea [
2527 ]. En ausencia de profilaxis antimicrobiana, las mujeres sometidas a cesárea tienen un cinco a 20 veces mayor
probabilidad de contraer una infección en comparación con las mujeres que dan a luz por vía vaginal [ 26 ].
El beneficio de la profilaxis antibiótica fue ilustrada en una revisión sistemática 2014 de 95 ensayos aleatorios que
compararon los resultados de infección con o sin el uso de antibióticos profilácticos en los dos partos por cesárea
programada y en el trabajo [ 26 ]. La profilaxis antibiótica redujo significativamente la incidencia de fiebre
postoperatoria, endometritis, infección de la herida, infección del tracto urinario, y de graves complicaciones
infecciosas maternas, en comparación con los controles que no recibieron tratamiento antibiótico. El riesgo relativo de
endometritis se redujo en aproximadamente un 60 por ciento después de un parto por cesárea programada, en el parto
por cesárea de trabajo, y para todos los pacientes (riesgo relativo [RR] = 0,38, 0,39, y 0,37, respectivamente).
Ninguno de los ensayos informó sobre los efectos adversos a corto y largo plazo en los hijos, como la resistencia
bacteriana, la candidiasis oral, o efectos sobre el desarrollo del sistema inmune. Un análisis posterior no encontró
ningún aumento en la sepsis neonatal (RR: 0,76; IC del 95%: 0,51 a 1,13; cinco ensayos, n = 2907) o la infección con
bacterias a los antimicrobianos elásticos (RR 0,70; IC del 95%: 0,32 a 4,14; un ensayo, n = se necesitan 379), pero
más datos para confirmar estos resultados [ 28 ].
A pesar de la reducción del riesgo relativo de infección materna es estadísticamente significativa y similar para ambos
programados y en los procedimientos de trabajo, el riesgo absoluto de la infección materna es bastante baja en los
casos programados: endometritis postparto 2 por ciento con la profilaxis antibiótica, un 2,6 por ciento y sin profilaxis
con antibióticos y la infección de la herida , 0,52 por ciento con la profilaxis antibiótica, 0,96 por ciento sin la profilaxis
con antibióticos [ 29 ]. Por lo tanto, 1000 mujeres sometidas a cesárea programada recibirían antibióticos para prevenir
6 casos de endometritis y 4,4 casos de infección abdominal herida. El bajo riesgo de infección materna en estos
casos y la incertidumbre sobre los efectos a largo plazo en los hijos han provocado una demanda de más
investigaciones sobre los posibles riesgos a largo plazo de la exposición a la profilaxis y estrategias de antibióticos
para la estratificación de riesgo para identificar los mejores candidatos para la profilaxis antibiótica [ 30 ]. Hasta que
estos datos disponibles, administramos antibióticos antes de todos los partos por cesárea, de conformidad con las
directrices del ACOG [ 27 ].
Elección del fármaco y la dosis Los ensayos comparativos no proporcionan una fuerte evidencia sobre la cual
basar una recomendación para el antibiótico y la dosis óptima. Utilizamos cefazolina 2 gramos para pacientes <120 kg
y 3 gramos para los pacientes ≥ 120 kg ( tabla 2 ), en base a formar la opinión de expertos expertos en enfermedades
infecciosas [ 31 ]. Estas dosis tienen un excelente perfil de seguridad, y, en un estudio, ≥20 por ciento de los obesos
(índice de masa corporal [IMC] de 30 a 39,9 kg / m 2 ) y mujeres extremadamente obesos (IMC ≥ 40 kg / m 2 ) no
logró Las concentraciones inhibitorias mínimas para bacilos Gramnegativos en muestras de tejido adiposo en incisión
en la piel con una dosis de 2 gramos [ 32 ]. La cefazolina tiene una vida media más larga que la ampicilina , que es
una ventaja en cirugías largas. En una revisión sistemática de 2014, sin embargo, cefazolina y ampicilina parecían ser
igualmente eficaz para prevenir la infección postoperatoria materna (endometritis, infección de la herida) después del
parto por cesárea [ 33 ].
Hay pocos datos que comparan los fármacos únicos contra de espectro extendido combinaciones de antibióticos (por
ejemplo, gentamicina y ampicilina , cefazolina y metronidazol , azitromicina y la doxiciclina y cefotetán ) [ 34 ]. Un
ensayo aleatorizado que evaluó este tema reporta menor endometritis y las tasas de infección de la herida cuando se
administraron antibióticos de amplio espectro. En este ensayo, 597 mujeres sometidas programadas y los partos por
cesárea no programada recibieron cefotetán 2 g al pinzamiento del cordón y luego fueron asignados al azar para recibir
un espectro extendido (una dosis de doxiciclina 100 mg por vía intravenosa en el pinzamiento del cordón y una dosis
de azitromicina 1 g por vía oral 6 a 12 horas más tarde) o placebo [ 35 ]. De espectro extendido profilaxis antibiótica se
asoció con una reducción significativa en las tasas de endometritis postparto (16,9 frente a 24,7 por ciento) y la
infección de la herida (0,8 frente a 3,6 por ciento). Los estudios de seguimiento de observación por el mismo grupo
confirmó estos resultados [ 36,37 ]. Los autores postularon que la cobertura contra Ureaplasma urealyticum
proporcionada por la eficacia mejorada régimen antibiótico prolongado. Sin embargo, ya que no se realizaron cultivos,
un mecanismo diferente puede haber influido en la reducción de la infección postoperatoria.
Nos gustaría ver datos de confirmación de los ensayos aleatorios en otras instituciones antes de recomendar el uso
de espectro extendido profilaxis antibiótica, dado el mayor costo de estos medicamentos y el aumento potencial de
infección resistente a los antibióticos con este enfoque. Es posible que un subgrupo de mujeres de alto riesgo puede
beneficiarse de los antibióticos de amplio espectro; esto debe ser investigado en ensayos diseñados adecuadamente.
Profilaxis contra ureaplasmas es poco probable que sea importante, ya que la endometritis clínica general, responde a
los tratamientos con antibióticos que no cubren este organismo. También sería conveniente evaluar la dosificación de
antaño de antibióticos de amplio espectro en el momento de la cirugía en comparación con cefazolina en un ensayo
clínico antes de instituir un régimen de espectro extendido como los ensayos anteriormente se han visto afectadas por
la continuación de los antibióticos después de la cirugía.
Evitamos el uso de amoxicilinaácido clavulánico debido a las preocupaciones planteadas acerca de su seguridad. En
un metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados con placebo de la terapia con antibióticos en mujeres con
rotura prematura de membranas, el uso de amoxicilinaácido clavulánico 2013 parece estar asociado con un aumento
significativo en el número de bebés que desarrollaron enterocolitis necrotizante (RR 4,72, IC del 95%: 1,57 a 14,23;
dos ensayos: 29/1236 [2,3 por ciento] frente a 3/613 [0,5 por ciento]) [ 38 ]. El amplio intervalo de confianza muestra
que estos resultados deben ser confirmados por estudios más amplios; mientras tanto, se evita su uso desde
alternativas seguras y efectivas están disponibles.
Alergia a la penicilina Para las mujeres con antecedentes de alergia a la penicilina grave (reacción de
hipersensibilidad inmediata), se sugiere terapia de combinación con clindamicina (900 mg) más gentamicina (5
mg / kg) por vía intravenosa, lo que proporciona una amplia cobertura [ 27,31 ].
Directrices elaboradas conjuntamente por la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP), la
Infectious Diseases Society of America (IDSA), la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas (SIS), y la Sociedad de Salud
Epidemiológica de América (Shea) recomendar clindamicina (900 mg ) y un aminoglucósido ( gentamicina o
tobramicina ) en mujeres con alergia a betalactámicos ( tabla 2 ) [ 31 ]. Cuando se utiliza la gentamicina para la
profilaxis en combinación con un antimicrobiano parenteral con actividad frente a agentes anaerobias, aconsejan 4,55
mg / kg de gentamicina como una dosis única como muchos estudios apoyan la seguridad y la eficacia de esta dosis
cuando se utiliza como una sola dosis para profilaxis en pacientes sin insuficiencia renal. Además, un ensayo de
profilaxis antibiótica en cirugía colorrectal informó que esta dosis puede ser más eficaz que múltiples dosis estándar
de 1,5 mg / kg durante cirugías prolongadas [ 39 ]. Sin embargo, el parto por cesárea suele durar menos de una hora;
Por lo tanto, una dosis más baja de la gentamicina puede ser adecuada; no hay ensayos comparativos de dosis en
esta población.
Una cefalosporina puede ser administrado a pacientes con bajo riesgo de una reacción grave mediada por IgE. El
riesgo de un paciente alérgico a la penicilina reaccionar a una cefalosporina puede evaluarse en base a los resultados
de las pruebas cutáneas de penicilina (si está disponible), las características clínicas de la reacción de la penicilina, y
el tiempo transcurrido desde la última reacción a la penicilina ( algoritmo 1 ) . (Ver "Los pacientes alérgicos a la
penicilina: El uso de cefalosporinas, carbapenems y monobactamas" y "alergia a la penicilina: Las reacciones
inmediatas" .)
Número de dosis Utilizamos un régimen de dosis única, dado que una revisión sistemática de los ensayos
aleatorizados 2000 mostró que los regímenes de dosis única fueron tan eficaces como los regímenes de dosis múltiple
[ 40 ]. Sin embargo, algunos datos (ver 'elección del fármaco y la dosis " más arriba) sugieren que la continuación de
un régimen de espectro extendido de 6 a 12 horas después de la operación puede reducir la morbilidad infecciosa [ 35
37 ].
Timing La terapia antimicrobiana debe administrarse dentro de los 60 minutos antes de hacer la incisión en la
piel para asegurar adecuados niveles de tejido de drogas [ 27 ]. (Ver "profilaxis antimicrobiana para la prevención de la
infección del sitio quirúrgico en adultos", en la sección 'Momento' ).
Esta recomendación se basa en un 2014 metaanálisis de ensayos aleatorios que compararon las tasas de infección
en las mujeres asignadas a una sola dosis previa a la incisión de la profilaxis antibiótica en comparación con los
asignados a la administración después de pinzamiento del cordón umbilical [ 28 ]. Previa a la incisión profilaxis fue
significativamente más eficaz que el retraso en la administración para la prevención de la endometritis (RR 0,54, IC
del 95% 0,36 a 0,79) y no se asoció con un aumento en la sepsis neonatal comprobada, sepsis de trabajo de
empresas, o la admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales, aunque los ensayos habían potencia para
detectar efectos adversos neonatales limitado.
El retraso de la administración de antibióticos hasta después de pinzamiento del cordón umbilical en un intento de
evitar la interferencia con cultivos neonatales habían sido una práctica común, pero no es necesario y ya no está
solicitado por los pediatras [ 41,42 ].
La mujer ya en los antibióticos Para la parturienta recibir penicilina G para el Grupo B Streptococcus profilaxis
(SGB) y un parto por cesárea, que no dan antibióticos adicionales para la profilaxis quirúrgica. Algunos médicos
administrar una dosis única de un antibiótico de amplio espectro (por ejemplo, cefazolina ).
Para la mujer que recibe ampicilina y gentamicina de la corioamnionitis, añadimos una dosis de clindamicina y
seguimos ampicilina y gentamicina o cambiar a la ampicilinasulbactam después del parto hasta que el paciente se
encuentra afebril durante por lo menos 24 horas. Bacteroides resistencia a la clindamicina es cada vez mayor; en las
zonas de alta resistencia, ampicilinasulbactam es preferible.
No existen ensayos aleatorios que evaluaron la eficacia de los regímenes de antibióticos en estos escenarios clínicos.
Tromboembolismo profilaxis Muchas unidades obstétricas en los Estados Unidos proporcionar la profilaxis
mecánica intraoperatoria para todas las mujeres sometidas a cesárea. Además, la profilaxis farmacológica se da
después del parto para las mujeres con factores de riesgo adicionales para la trombosis. En estos casos, la heparina
no fraccionada se inicia o heparina de bajo peso molecular de 6 a 12 horas después del parto por cesárea, si no hay un
sangrado significativo.
Aunque las cuentas embolia pulmonar para una gran proporción de la mortalidad materna en los países ricos en
recursos y más del 80 por ciento de las embolias pulmonares puerperales fatales ocurren después del parto por
cesárea [ 43 ], el valor de la tromboprofilaxis de parto por cesárea no se ha estudiado en el poder estadístico
adecuado, clínico aleatorizado ensayos [ 44 ]. El parto por cesárea probablemente aumenta el riesgo de
tromboembolismo venoso (TEV); Sin embargo, los datos de observación sugieren que el nivel de riesgo de eventos
clínicamente importantes es modesto y similar a la observada en pacientes quirúrgicos de bajo riesgo para los cuales
se recomienda no tromboprofilaxis de rutina que no sean la deambulación precoz. El riesgo de un evento trombótico
(TEV, apoplejía isquémica, infarto agudo de miocardio) en las primeras seis semanas después del parto por cesárea
se ha estimado en 246 por cada 100.000 partos por cesárea [ 45 ].
Nuestro acercamiento
● las mujeres de bajo riesgo Estamos de acuerdo con la recomendación de ACOG para colocar dispositivos de
compresión neumática en todos los pacientes que no reciben tromboprofilaxis farmacológica antes del parto por
cesárea [ 46 ]. Los estudios de observación de las mujeres embarazadas sugieren que los dispositivos de
compresión neumática, así como las medias de compresión, son seguros y efectivos [ 47,48 ]. Seguimos
compresión neumática hasta que el paciente es totalmente ambulatoria [ 49 ].
● las mujeres de alto riesgo Estamos de acuerdo con la recomendación de ACOG para la consideración de
ambos tromboprofilaxis mecánica y farmacológica en mujeres con alto riesgo de TEV sometidas a cesárea [ 46 ].
Estas mujeres pueden incluir aquellos con IMC> 50 kg / m 2 , TEV anterior, trombofilia de alto riesgo (heredada o
adquirida), o ≥ 2 factores de riesgo de TEV menos prominentes.
No fraccionada o heparina de bajo peso molecular se pueden utilizar; opciones incluyen enoxaparina 40 mg al día, o la
heparina no fraccionada 5000 unidades cada 12 horas, con ajustes en las mujeres con obesidad severa (dosificación
basada en el peso es superior a la dosis fija, por ejemplo, enoxaparina 0,5 mg / kg cada 12 horas en lugar de
enoxaparina 40 mg cada 12 horas para las mujeres hasta el IMC de 50 kg / m 2 y 60 mg cada 12 horas para el IMC
superior a 50 kg / m 2 [ 50 ]). Profilaxis farmacológica se inicia 6 a 12 horas después de la operación, después de la
preocupación por la hemorragia han disminuido, y se continúa hasta que la mujer está totalmente Ambulating [ 51 ].
Sin embargo, no hay datos de ensayos aleatorios para apoyar o refutar este enfoque.
Dispositivos de compresión neumática se dejan en su lugar hasta que el paciente es ambulatorio y hasta que la
terapia anticoagulante se ha reiniciado [ 46 ].
Recomendaciones de la ACCP En comparación, el American College of Chest Physicians (ACCP) Guías de
Práctica Clínica basadas en la evidencia no se recomienda la profilaxis postparto (excepto la deambulación precoz)
para mujeres cuyo único factores de riesgo de TEV son el embarazo y el parto por cesárea [ 52 ]. La ACCP basada en
la evidencia Guías de práctica clínica recomiendan la profilaxis para las mujeres sometidas a cesárea programada que
tienen factores de riesgo añadidos [ 52 ]:
● Las mujeres con un factor de riesgo adicional para TEV o dos factores de riesgo menores adicionales de TEV
recomienda tromboprofilaxis farmacológica, mientras que en el hospital después del parto. Si están
contraindicados los anticoagulantes, medias de compresión graduada o un dispositivo de compresión neumática
se debe utilizar.
● Las mujeres con múltiples factores de riesgo de TEV recomienda tromboprofilaxis farmacológicos más medias
de compresión graduada y / o dispositivos de compresión neumática, mientras que en el hospital después del
parto.
Si el parto por cesárea se lleva a cabo de forma urgente, la ACCP considera un factor de riesgo de menor importancia
suficiente para justificar la profilaxis de TEV.
De acuerdo con la ACCP, los principales factores de riesgo incluyen el reposo en cama estricto para ≥1 semana antes
del parto, hemorragia ≥1000 ml a cesárea, TEV anterior, la preeclampsia con restricción del crecimiento fetal,
deficiencia de antitrombina, factor V Leiden (homocigotos o heterocigotos), protrombina G20210A (homocigotos o
heterocigotos), transfusión de sangre, infección, y algunas condiciones médicas (lupus, enfermedad cardíaca,
2
enfermedad de células falciformes). Factores de riesgo menores incluyen IMC> 30 kg / m 2 , gestación múltiple,
hemorragia postparto> 1000 ml, el tabaquismo> 10 cigarrillos / día, peso al nacer <25 ° percentil, proteína C o la
deficiencia de S, o preeclampsia.
Otros también han considerado los siguientes factores de riesgo potenciales para TEV: malignidad, parte inferior
del cuerpo del elenco ortopédica, edad superior a 35 años, y síndrome nefrótico [ 5362 ].
Otras organizaciones El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) y la Sociedad de Obstetras y
Ginecólogos de Canadá (SOGC) recomiendan la tromboprofilaxis farmacológica para las mujeres con factores
adicionales de riesgo de TEV (por ejemplo, una cesárea de emergencia, cesárea electiva con al menos un factor de
riesgo para TEV) [ 63,64 ].
Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal La frecuencia cardíaca fetal debe ser documentada antes de la
cesárea, similar a otros signos vitales. El valor de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal antes del parto por
cesárea programada continua o intermitente en mujeres de bajo riesgo no está clara [ 65 ]. Si es posible, los pacientes
en trabajo de parto monitorizados en la sala de trabajo deberían seguir vigilando después de la transferencia a la sala
de operaciones cuando la cirugía se retrasa significativamente. No existen ensayos aleatorios que evaluaron la utilidad
para la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal electrónica antes del parto por cesárea.
La presentación fetal y la ubicación de la placenta Un ultrasonido para la evaluación de la ubicación de la
placenta y la presentación fetal, o maniobras de Leopold para evaluar la presentación fetal, son probablemente útil
antes de la cirugía, pero su eficacia no ha sido estudiado de forma prospectiva en un ensayo aleatorio.
Cateterización de la vejiga La mayoría de los médicos insertar un catéter uretral en el inicio del caso para
mantener el drenaje de la vejiga y de ese modo mejorar la visualización durante la cirugía y minimizar las lesiones en
la vejiga. El catéter también es útil para inculcar colorante si se sospecha de una cistostomía y para el seguimiento de
la producción de orina. Los daños potenciales incluyen un mayor riesgo de infección del tracto urinario, dolor uretral,
dificultades de evacuación después de la retirada del catéter, la deambulación con retraso, y ya la estancia
hospitalaria [ 66 ].
No hay evidencia convincente de que la colocación rutinaria de un catéter permanente es ventajoso [ 66,67 ]. Como
alternativa, los pacientes con bajo riesgo de complicaciones intraoperatorias se puede pedir a anular poco antes del
procedimiento, y un catéter permanente pueden ser insertados durante la cirugía o después de la operación, si es
necesario, y se eliminan tan pronto como sea posible [ 6871 ].
La eliminación del vello Un metaanálisis de 2006, incluyendo 11 ensayos aleatorios no encontró diferencias en la
tasa de infección del sitio quirúrgico en pacientes no embarazadas que habían eliminado antes de la cirugía del cabello
y los que no [ 72 ]. No existen ensayos aleatorios que evaluaron esta intervención específica antes del parto por
cesárea.
Si el cabello tiene que ser eliminado, se debe cortar en lugar de afeitado como los pacientes que se afeitan son más
propensos a desarrollar la infección del sitio quirúrgico. El uso de una crema depilatoria es también preferible para el
afeitado. Clipping debe realizarse justo antes de la cirugía. (Ver "medidas adyuvantes para la prevención de la
infección del sitio quirúrgico en adultos", en la sección '' La eliminación del vello .)
Preparación de la piel Nos preparar el lugar de la cirugía abdominal con un clorhexidina matorral alcohol antes del
parto por cesárea, en base a los datos de dos grandes ensayos aleatorios: uno en las mujeres sometidas a cesárea [
73 ] y el otro en adultos sometidos a cirugía limpiacontaminada [ 74 ] . En el ensayo que comparó clorhexidinaalcohol
con yodoalcohol para la prevención de la infección del sitio quirúrgico (SSI) en más de 1100 mujeres sometidas a
cesárea, el uso de clorhexidinaalcohol reduce significativamente la tasa global de SSI (infecciones es decir,
superficial y profunda; 4 frente un 7,3 por ciento; RR 0,55, IC del 95%: 0,34 a 0,90) y la frecuencia de las visitas al
consultorio del postoperatorio para las preocupaciones de la herida (7,9 frente a 12,5 por ciento; RR 0,63; IC del 95%:
0,44 a 0,90) [ 73 ]. La reducción de SSI fue consistente en los subgrupos de pacientes. Soluciones de preparación
quirúrgica a base de alcohol contienen aproximadamente 70 a 75 por ciento de alcohol isopropílico y sirven como
combustibles si no se dejó secar suficientemente antes del uso de una fuente de ignición; se requieren al menos tres
minutos. Por lo tanto, la preparación con povidona yodada o jabón de clorhexidina (por ejemplo, Hibiclens) es
ventajoso cuando la cirugía no se puede retrasar, ya que estas soluciones no son inflamables.
El beneficio de bañar con una preparación antiséptica antes de la cirugía para reducir el riesgo de infección del sitio
quirúrgico es incierto [ 7578 ]. En 2006 un metaanálisis de seis ensayos que incluían a 10.007 participantes de
cirugía general, el baño preoperatorio con clorhexidina confiere ningún beneficio sobre el baño preoperatorio con otros
productos para la reducción de la infección del sitio quirúrgico [ 78 ].
Bien diseñado, se necesitan ensayos aleatorios para determinar si un antiséptico es más efectiva que otra para la
prevención de la infección poscesárea herida, si otros factores son clínicamente más importante que el tipo de
antiséptico, y el comparativo de costes, riesgos y beneficios de los diversos antisépticos.
Preparaciones vaginales antimicrobianos La adición de un lavado de povidona yodada vaginal para la
preparación de la piel del abdomen antes del parto por cesárea se evaluó en un metaanálisis de siete ensayos
aleatorizados [2014 79 ]. En comparación con la preparación abdominal solo, la combinación de preparación abdominal
y vaginal reduce significativamente la frecuencia de endometritis poscesárea (RR 0,45, IC del 95% 0,250,81; 4,3
frente a 8,3 por ciento). Este beneficio se relaciona principalmente con el gran efecto de esta intervención en mujeres
con rotura de membranas (RR 0,24; IC del 95%: 0,100,55; 4,3 frente al 17,9 por ciento); preparación vaginal no
resultó en una reducción estadística en endometritis en mujeres con membranas intactas. Las tasas de infección de la
herida y la fiebre postoperatoria no se redujeron significativamente, independientemente de la condición de la
membrana. Sin embargo, este metanálisis no tuvo en cuenta el factor de confusión importante de cómo se llevó a
cabo la preparación de la piel. Debido a que utilizamos un clorhexidina matorral alcohol antes del parto por cesárea
(discutido anteriormente) y de administrar antibióticos profilácticos, creemos que no hay ningún beneficio adicional
para la preparación vaginal y no realizamos ella.
Si se desea la preparación vaginal, ACOG ha opinado que sea 4 por ciento de clorhexidina gluconato con 4 por ciento
de alcohol isopropílico o povidona yodada se puede utilizar [ 80 ]. La Organización Mundial de la Salud recomienda la
limpieza vaginal con povidona yodada [ 81 ].
El uso de antibióticos intravaginales también se ha evaluado, pero los datos son limitados. Metronidazol gel de 5 mg
por vía vaginal antes del parto por cesárea resultó en una menor incidencia de endometritis posparto, pero no hay otros
efectos significativos [ 82 ].
Cortinas El sitio quirúrgico se cubre con cortinas no adhesivas, ya que parecen estar asociados con una menor
tasa de infección de la herida de los apósitos adhesivos para el parto por cesárea [ 83,84 ].
Desplazamiento uterino El útero se desplaza al menos 15 grados a la izquierda para reducir la compresión aorto
cava ( "síndrome hipotensivo supino") [ 8589 ]. Una espuma de cuña o de madera, almohada o manta enrollada
pueden ser utilizados, o la mesa se puede inclinar, o el útero pueden ser desplazados manualmente. Una revisión
sistemática 2013 no fue capaz de determinar el método óptimo o la posición materna [ 90 ].
Manejo perioperatorio de la medicación (Ver "gestión de la medicación perioperatoria" .)
ENTREGA DE EMERGENCIA La mitad de un 1 por ciento de los embarazos viables requieren la entrega de
emergencia [ 91,92 ]. Un parto por cesárea de emergencia se define como un parto por cesárea que se realiza antes
de que comience el trabajo; En comparación, un parto por cesárea programada o prevista se realiza antes del parto ha
comenzado. Cesáreas de emergencia a veces se clasifican según el grado de urgencia; por ejemplo: (1) una amenaza
inmediata para la vida de la madre o el feto está presente, (2) signos de compromiso materna o fetal están presentes,
pero no son inmediatamente peligrosa para la vida, o (3) es necesaria la entrega, pero no hay evidencia de
compromiso materna o fetal.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad Americana de Anestesiología sugieren que
las instalaciones que prestan servicios obstétricos deben ser capaces de iniciar una cesárea de emergencia dentro de
los 30 minutos de la decisión de realizar la operación [ 93 ]. Este criterio se basa en las limitaciones prácticas
hospitales más rurales se enfrentan en el montaje del equipo adecuado de enfermeras, anestesistas y cirujanos. Sin
embargo, este umbral no está basada en la evidencia, universalmente alcanzable, o ideal desde el punto de vista de la
disminución de la mortalidad y la morbilidad [perinatal 92,94102 ].
La capacidad de iniciar una cesárea de emergencia dentro de los 30 minutos de la decisión de operar es un punto de
referencia razonable para el seguimiento de la calidad de las unidades de parto y nacimiento; la declaración no
pretendía ser un requisito que todos los partos por cesárea llevarse a cabo dentro de los 30 minutos de la decisión. En
estudios en humanos y animales, la repentina anoxia completa, tal como ocurre con un desprendimiento total de u
oclusión medular completa, probablemente requiere la entrega dentro de cinco minutos para evitar una lesión hipóxica
fetal [ 103105 ], aunque los sobrevivientes intactos se han reportado después de un período prolongado de graves
hipoxia. La mayoría de los embarazos con compromiso fetal o materna menos grave o la recuperación parcial o
completa del desalentador trazados de frecuencia cardíaca fetal tendrán buenos resultados a pesar de los intervalos
más largos antes de iniciar la cirugía.
En comparación con el parto por cesárea programada, por cesárea de emergencia se asocia con un mayor riesgo de
hemorragia grave, complicaciones anestésicas de la administración rápida de la anestesia general, y lesiones
accidentales en el feto o en los órganos abdominopélvicos.
Natural, suave, O centrado en la familia CESÁREA El enfoque de parto por cesárea natural, suave, o centrada
en la familia fue desarrollado para mejorar la experiencia del parto de las mujeres que tienen partos por cesárea sin
complicaciones. Se intenta replicar las características de parto vaginal tanto como sea posible para hacer cesárea
más familiar. Los componentes de este enfoque pueden incluir [ 106,107 ]:
● Reproducción de música de fondo de la elección del padre de la madre y durante el parto y regulación de
iluminación, cuando sea posible y seguro. La reducción de los ruidos extraños.
● El uso de cortinas claras y el posicionamiento de las cortinas para permitir que la madre (y padre) para ver el
nacimiento.
● Evitar la sedación materna.
● Permitir que el bebé para entregar por una combinación de expulsión uterina y la asistencia médico activo para
imitar la expulsión de la vagina.
● La liberación de la madre dominante de la mano / brazo y el pecho / senos de las líneas y monitores, cuando sea
posible, para que pueda sostener y amamantar a su bebé.
● Promover el contacto y de enfermería de piel a piel inmediatamente después del nacimiento.
DIRECTRICES DE ORGANIZACIONES NACIONALES Selección de publicaciones en el parto por cesárea de
organizaciones nacionales se enumeran a continuación:
● Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) [ 108 ]
● Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) [ 109 ]
INFORMACIÓN PARA PACIENTES Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo básico" y
"Más allá de lo básico." Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5
° a 6 ° grado de lectura, y que responda a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una
condición dada. Estos artículos son las mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren,
materiales de lectura corta y fácil de. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de educación son más largos,
más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores
para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o
correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre
una variedad de temas mediante la búsqueda en "información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.)
● Conceptos básicos de los temas (ver "Información del paciente: cesárea (cesárea) (The Basics)" )
● Más allá de los temas Conceptos básicos (ver "Información del paciente: cesárea (cesárea) (aparte de las
básicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El parto por cesárea se realiza cuando el médico y el paciente creen que parto abdominal es probable que
proporcione un mejor resultado materna o fetal que el parto vaginal. Una amplia variedad de condiciones de
cumplir con estos criterios. (Ver "Indicaciones y contraindicaciones ' más arriba).
● parto por cesárea programada a término se debe realizar en ≥ 39 semanas de gestación.
Médicamente / obstetricamente indicó partos por cesárea se llevan a cabo cuando esté indicado clínicamente,
sin evaluación de la madurez pulmonar fetal. (Ver 'sincronización' más arriba).
● Para todas las mujeres sometidas a cesárea, se recomienda la profilaxis antibiótica preoperatoria en lugar de la
profilaxis después del pinzamiento del cordón ( grado 1A ). Se administran antibióticos de 0 a 60 minutos antes
de hacer la incisión. Utilizamos una dosis intravenosa única de un antibiótico de espectro reducido, tales como la
cefazolina (2 gramos para pacientes <120 kg y 3 gramos para los pacientes ≥120 kg) ( tabla 2 ). Las dosis
múltiples y antibióticos de amplio espectro son más costosos, sin mejorar claramente el resultado. (Ver '' La
profilaxis antibiótica arriba.) Utilizamos clindamicina y gentamicina para las mujeres con una alergia a la
penicilina grave ( tabla 2 ). (Ver 'alergia a la penicilina' más arriba).
● Se recomienda preparar la piel con clorhexidina basado agentes antisépticos sobre los agentes antisépticos a
base de yodo ( Grado 1A ). Soluciones de clorhexidinaalcohol se debe permitir que se seque durante al menos
tres minutos antes de usar una fuente de ignición, de lo contrario una preparación no inflamable (povidona yodada
o jabón de clorhexidina) se debe utilizar. (Ver "Preparación de la piel" más arriba).
● Para todas las mujeres sometidas a cesárea, se sugiere la tromboprofilaxis mecánicos ( Grado 2C ). Para las
mujeres sometidas a cesárea en alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), sugerimos la trombosis
mecánicas, además de tromboprofilaxis farmacológica ( Grado 2C ). Profilaxis farmacológica se inicia 6 a 12
horas después de la operación, después de la preocupación por la hemorragia han disminuido. Profilaxis
mecánicas y farmacológicas se continúan hasta que la mujer está totalmente ambulante. (Ver "profilaxis
tromboembólica ' más arriba).
● Durante el parto por cesárea, el útero se desplaza al menos 15 grados a la izquierda para reducir la compresión
aortocava. (Ver "desplazamiento uterino ' más arriba).
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hub.cc/cg132 (consultado el 23 de enero de 2012).
Tema 4475 Versión 98.0
поменять
прокси
GRÁFICOS
Los factores de riesgo para la consideración de una consulta de
anestesia preoperatoria
SciHub la obesidad masiva
El asma que requieran medicación
enfermedad hipertensiva severa
coagulopatía materna
Historia de complicaciones de la anestesia
Severo edema facial o el cuello
Extremadamente baja estatura
cuello corto, disminución de la movilidad del cuello
поменять
Dificultad para abrir la boca прокси
dientes protuberantes
anomalías anatómicas de la cara, la boca, el cuello o la mandíbula
condiciones médicas u obstétricas graves
Adaptado de datos en Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología. Comité ACOG Dictamen 104,
Washington DC 1992.
Gráfico 68666 Versión 1.0
para la profilaxis antimicrobiana ginecológica y obstétrica de la cirugía
en adultos *
Los
SciHub Procedimiento
Régimen
preferido ¶
regímenes
Dosis
alternativos
Δ
Dosis
La histerectomía Cefazolina, cefazolina: Régimen:

(abdominal, vaginal, cefoxitina o
<120 kg: 2 g Ampicilina 3 g IV
laparoscópica o cefotetán IV sulbactam
robótica)
≥ 120 kg de Régimen:
Uroginecología peso: 3 g IV
procedimientos, clindamicina O 600900 mg IV
incluyendo aquellos La vancomicina 15 mg / kg IV (no
Cefoxitina o
que involucran ¶ más de 2 g por
cefotetán: поменять
malla dosis) прокси
2 g IV
PLUS uno de los siguientes:
gentamicina O 5 mg / kg IV (en
caso de sobrepeso
u obesidad,
basado en el peso
de dosificación) §
aztreonam O 2 g IV
Fluoroquinolona
¶ ◊
Régimen:
El metronidazol 500 mg IV
caso de sobrepeso
u obesidad,
basado en el peso
Fluoroquinolona
¶ ◊
Cesárea cefazolina <120 kg: 2 g IV Régimen:

≥ 120 kg de Ampicilina 3 g IV
peso: 3 g IV sulbactam
Régimen:
clindamicina O 600900 mg IV
La vancomicina 15 mg / kg IV (no
¶ más de 2 g por
dosis)
caso de sobrepeso
u obesidad,
basado en el peso
§
aztreonam 2 g IV
Régimen:
El metronidazol 500 mg IV
SciHub
PLUS
gentamicina 5 mg / kg IV (en
URL статьи или журнала, или DOI, или строка для поиска caso de sobrepeso
u obesidad,
basado en el peso
Aborto, quirúrgico La doxiciclina 100 mg vía oral El metronidazol 500 mg vía oral

una hora antes dos veces al día
del procedimiento durante cinco días
y 200 mg por vía
La azitromicina 1 g por vía oral
oral después de la
una hora antes
intervención
del procedimiento
поменять
прокси
Histerosalpingografía La doxiciclina ￥ 100 mg vía oral
o cromotubación dos veces al día
durante cinco días
La laparoscopia (de Ninguna
diagnóstico, la
ligadura de trompas,
operativa a
excepción de
histerectomía)
Otros
procedimientos
transcervicales:
Histeroscopia
(diagnóstico o
quirúrgico,
incluyendo la
esterilización
histeroscópica)
inserción de un
dispositivo
intrauterino
La biopsia
endometrial
IV:. Intravenosa
* patógenos comunes: bacilos entéricos gramnegativos, anaerobios, grupo B, Streptococcus , enterococos.
¶ parenterales antimicrobianos profilácticos se pueden administrar como una sola dosis IV comenzado dentro
de los 60 minutos antes del procedimiento. Si se utiliza la vancomicina o una fluoroquinolona, la infusión
debe administrarse durante 60 a 90 minutos y se inicia dentro de 60 a 120 minutos antes de la incisión
inicial.
Delta Un régimen alternativo debe utilizarse en mujeres con antecedentes de hipersensibilidad inmediata a
los agentes betalactámicos. Debido a la creciente resistencia de Escherichia coli a la ampicilinasulbactam y
fluoroquinolonas, perfiles de sensibilidad locales deben ser revisados antes de su uso. ◊ Ciprofloxacina 400 mg
IV o levofloxacino 500 mg IV o moxifloxacino 400 mg IV. Las fluoroquinolonas están contraindicadas en el
embarazo y en mujeres en periodo de lactancia. § La gentamicina utilizar para la profilaxis antibiótica
quirúrgica debe limitarse a una única dosis administrada antes de la cirugía. Basado en la evidencia de
procedimientos colorrectales, una única dosis de aproximadamente 5 mg / kg de gentamicina parece más
eficaz para la prevención de la infección del sitio quirúrgico de múltiples dosis de gentamicina 1,5 mg / kg
cada ocho horas [1] . Para los pacientes con sobrepeso y obesidad (es decir, el peso real es mayor que 125 por
ciento del peso corporal ideal), un peso de dosificación debe ser utilizado. Una calculadora para determinar el
peso corporal ideal y dosificación de peso está disponible en UpToDate. ￥ Profilaxis está garantizado para los
pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica o si el procedimiento se muestra trompas de
SciHub
Falopio dilatadas. Sin la profilaxis está indicada para los pacientes sin tubos dilatados.
Referencia:
1. Zelenitsky SA, Silverman RE, Duckworth H, Harding GK. Un estudio prospectivo aleatorizado, doble
ciego de dosis única versus gentamicina alta dosis estándar múltiple tanto en combinación con
metronidazol para la profilaxis quirúrgica colorrectal. J Hosp Infect 2000; 46: 135.
Adaptado de:
1. Guías de tratamiento de The Medical Letter, octubre de 2012; Vol. 10 (122): 73.
Www.medicalletter.org .
2. Comité ACOG Practice Boletines Ginecología. ACOG práctica Boletín Nº 104: profilaxis antibiótica para
procedimientos ginecológicos. Gynecol Obstet 2009; 113: 1180.
3. guías de práctica clínica para la profilaxis antimicrobiana en cirugía. Am J Health Syst Pharm 2013; 70:
поменять
прокси
195.
La administración de una cefalosporina a un paciente con una
historia de alergia a la penicilina
SciHub http://www.uptodate.com/contents/cesareandeliverypreoperativeissues?topicKey=OBGYN%
поменять
прокси
IgE: inmunoglobulina E.
Adaptado con permiso de: Figura 1 en Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: Suppl. Copyright
© 1999 Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología.
Revelaciones del contribuyente
Vincenzo Berghella, MD nada que revelar. Charles J. Lockwood, MD, MHCM Consultor / Asesor Juntas:. [Célula
cribado de aneuploidías (no hay productos actuales o drogas en los EE.UU.)] Vanessa A Barss, MD, FACOG nada
que revelar.
SciHub
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se
encuentran, estos son abordados por proceder a la instrucción a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se
requiere un contenido referencia de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Política de conflicto de intereses
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14/6/2016 El

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La histerectomía Cefazolina, cefazolina: Régimen:

Cesárea cefazolina <120 kg: 2 g IV Régimen:

Aborto, quirúrgico La doxiciclina 100 mg vía oral El metronidazol 500 mg vía oral

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