Enfermedades inflamatorias

hepáticas
Tema 37 modulo 2
Dr. Iraí Martínez Chávez
Hospital Ángeles León
Esteatosis hepática.

Cirrosis hepática, hipertensión portal.

Cirrosis biliar primaria.

Nódulos de regeneración y displásicos.

Derivaciones aortoportales.
 Esteatosis hepática
• Es una complicación metabólica de una variedad de agresiones tóxicas, isquémicas e infecciosas al hígado.
• Infiltración difusa (más frecuente) o focal.
• A menudo lobular, segmentaria o en cuña. (+ frecuente a lo largo de los vasos, los ligamentos y las fisuras
hepáticas.
• El reemplazamiento graso se produce cuando se vacía el hígado de glucógeno.

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
 Etiología
Esteatosis hepática Menos comunes

Fármacos
Hepatotóxicas

• Tetraciclina, amiodarona,
• Alcohol (>50%). corticoesteroides,
antirretrovirales, salicilatos,
tamoxifeno, bloqueadores
de los canales del calcio.

Esteatohepatitis no alcohólica.
Virales
• Síndromes metabólico.
• Resistencia a la insulina.
• Obesidad. • Hepatitis B y C.
• Hiperlipidemia.
Chalasani N, Younossi A, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases.
Hepatology 2108;67(1):328-357.
 Esteatosis hepática
Biopsia: Gold standard.
Esteatosis simple - Esteatohepatitis no alcohólica
(NASH) - Desarrollo de Cirrosis -
Depósito de triglicéridos en
vacuolización, fibrosis. Fibrosis en puente.
> 5% de los hepatocitos.

La fibrosis en puente es el mayor predictor de morbilidad y mortalidad relacionadas con el hígado.

Chalasani N, Younossi A, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the
American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2108;67(1):328-357.
 Esteatosis hepática
Hallazgos ecográficos
Conservación de grasa focal
Ecogenicidad Atenuación Áreas clásicas
Aumentada relativa al riñón. Aumentada penetración disminuida. Fosa de la vesícula biliar.
Pérdida de paredes portales. Pérdida del diafragma. Perivascular.

Análisis subjetivo. En conjunto: Alta especificidad (94 % VPP) Baja sensibilidad (0,60-0,94 %, según el grado)
Pickhardt PJ, Park SH, et al. Specificity of unenhanced CT for non-invasive diagnosis of hepatic steatosis: implications for the investigation of the natural history of incidental steatosis. Eur Radiol
2012;22(5):1075-1082.
 Esteatosis hepática
Grado 1 Grado 2 Grado 3
Discreto aumento difuso de Aumento difuso de la ecogenicidad, Marcado aumento de la ecogenicidad,
la ecogenicidad, con normal con dificultad para la valoración del con escasa o nula visualización de las
valoración del diafragma y diafragma y vasos intrahepáticos. paredes de los vasos intrahepáticos,
de los bordes de los vasos del diafragma y de la porción posterior
intrahepáticos. del LHD, debido a la pobre
penetración de los ultrasonidos.

Pickhardt PJ, Park SH, et al. Specificity of unenhanced CT for non-invasive diagnosis of hepatic steatosis: implications for the
investigation of the natural history of incidental steatosis. Eur Radiol 2012;22(5):1075-1082.
 Esteatosis hepática
Relación: Hígado-corteza renal

Expresado como una relación de brillo. Grasa moderada, MRI-PDFF 16%

• Variabilidad en los puntos de corte recomendados: Normal, RMI-PDFF <6%
< 1,0, alto valor predictivo negativo.
>1,28, alta sensibilidad para >5 % de grasa.

Especificidad hasta 95%

Pickhardt PJ, Park SH, et al. Specificity of unenhanced CT for non-invasive diagnosis of hepatic steatosis: implications for the investigation of the natural history of incidental steatosis. Eur Radiol
2012;22(5):1075-1082.
 Esteatosis hepática
Difusa o focal
• Disminución de la atenuación hepática en comparación con la esplénica.
• Normal: hígado 8-10 UH más que el bazo en la TC sin contraste.

TNNC diagnostico de esteatosis hepática con 100 % de

especificidad.

NCCT axial con hígado que mide 27 HU y bazo que

mide 43 HU cumple con los criterios de esteatosis:
• Hígado HU = 27 HU
• Hígado - Bazo es 27 - 43 = -16
• La relación hígado: bazo es 27/43 = 0,6

Pickhardt PJ, Park SH, et al. Specificity of unenhanced CT for non-invasive diagnosis of hepatic steatosis:
implications for the investigation of the natural history of incidental steatosis. Eur Radiol 2012;22(5):1075-1082.
Esteatosis hepática
Diagnóstico CECT de esteatosis hepática con 100% de especificidad.

Umbral de atenuación
< 45 HU.

TC+C con hígado de 44 UH compatible con esteatosis hepática.

TC + C que muestran áreas de conservación de grasa en el segmento 4 y adyacentes a la

vesícula biliar (flechas).
Pickhardt PJ, Park SH, et al. Specificity of unenhanced CT for non-invasive diagnosis of hepatic steatosis: implications for the investigation of the natural history of incidental steatosis. Eur Radiol
2012;22(5):1075-1082.
 Esteatosis hepática
La presencia de grasa se puede evaluar cualitativamente colocando una región de interés (ROI) en el hígado en
imágenes ponderadas en fase y en fase opuesta de eco de gradiente ponderada en T1 y observando una disminución
en la intensidad de la señal (valor de ROI más bajo) en las imágenes de fase opuesta . El rango de valores de ROI refleja
la heterogeneidad de la deposición de grasa.

Los valores de ROI de la imagen en fase Imagen de fase opuesta ponderada T1 axial:
ponderada T1 axial oscilan entre 179,85 y 184,94 los valores de ROI varían de 34,47 a 52,55
Pickhardt PJ, Park SH, et al. Specificity of unenhanced CT for non-invasive diagnosis of hepatic steatosis: implications for the investigation of the natural history of incidental steatosis. Eur Radiol
2012;22(5):1075-1082.
 Esteatosis hepática
Método sonográfico
• Implementado en dispositivos de
elastografía
transitoria controlada por vibración
(FibroScan®, Echosens).

• La grasa influye en la atenuación

exponencialmente
Absorción + dispersión.
• La tasa de atenuación se puede
cuantificar. Por lo general, se expresa
en dB/cm/MHz.

50 Mhz.

Metanálisis reciente, AUROC:

S0 Vs a S1-3, 0,81 (95 % IC 0,76-0,86)

S0-1 Vs a S2-3, 0,75 (95 % IC 0,72-0,78)

Pickhardt PJ, Park SH, et al. Specificity of unenhanced CT for non-invasive diagnosis of hepatic steatosis: implications for the investigation of the natural history of incidental steatosis. Eur Radiol
2012;22(5):1075-1082.
 Cirrosis hepática
Enfermedad crónica que se caracteriza por afectación parenquimatosa, fibrosis extensa y conversión de la
arquitectura hepática normal en nódulos estructuralmente anormales.

• Alcohol: 60-70% de los casos

en EE. UU. y Europa.
• Hepatitis viral crónica (B y C):
10% de los casos en EE. UU.
• Cirrosis biliar primaria.
• Colangitis esclerosante
Primaria.
• Hemocromatosis.

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
 Cirrosis hepática
Alcohol Esteatosis hepática

Inflamación Fibrosis

Hepatitis c Hepatitis B
Cirrosis

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
Signos clínicos
Telangiectasias Ictericia esclera
Pápula central (arteriola) de color rojo o coloración amarillenta
brillante que palidece con
pequeños vasos radiantes circundantes de la esclerótica que se
que se localiza con mayor frecuencia observa en el contexto de
en la cara, el cuello y la parte ictericia.
superior del tronco, los brazos
y las áreas a menudo expuestas al
sol.

Uñas de Terry
Cabeza de Medusa
Blancas, pálidas o de vidrio
Venas epigástricas
Esmerilado opacificación de
superficiales
los dos tercios proximales de
distendidas
la uña con una banda rosa
e ingurgitadas
o marrón de color normal en
o várices de la
el tercio distal (1-2 mm)
pared abdominal
de la uña.
anterior.

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
 Cirrosis hepática
• Las alteraciones de la perfusión hepática se encuentran comúnmente en el hígado cirrótico en la TC y la RM.
• Derivación arterioportal o shunt: una comunicación directa entre el sistema arterial hepático y el sistema venoso
portal en el hígado.
• Mecanismo: Redistribución del flujo arterial a un segmento o lóbulo hepático, por lo general debido a la disminución
del flujo venoso portal o hepático. Paso de material de contraste de sangre arterial de alta presión a una rama venosa
portal de baja presión
• Realza un área focal del hígado antes de que el parénquima adyacente se realce a través del sistema venoso portal.

APS transvasal
Arteriolas hepáticas a ramas de la vena porta

APS transsinusoidal
Arteriolas interlobulares a sinusoides hepáticos
a llenado retrógrado de vénulas portales

APS transplexal
Arteríolas hepáticas a plexo Peri biliar a
vénulas portales o sinusoides
Udell JA et al: Does this patient with liver disease have cirrhosis? JAMA. 307(8):832-42, 2012
 Cirrosis hepática
Hallazgos ecográficos

• Contorno nodular del parénquima hepático.

• Aumento y desestructuración de la ecogenicidad hepática.

Hígado de larga duración Ecografía que

muestra nodularidad de la superficie
hepática (flechas) y ascitis (*) en un
paciente con cirrosis.

Udell JA et al: Does this patient with liver disease have cirrhosis? JAMA. 307(8):832-42, 2012
 Cirrosis hepática
Hallazgos por imágenes

• Contorno hepático nodular.

• Fisuras ensanchadas.
• Nódulos regenerativos y displásicos.
• Lóbulo caudado agrandado.
• Hipertensión portal.
• Dilatación de la vena porta.
• Esplenomegalia.
• Várices abdominales.

Udell JA et al: Does this patient with liver disease have cirrhosis? JAMA. 307(8):832-42, 2012
Cirrosis-Hepatitis C.
Cirrosis hepática
La RM potenciada en T1 axial y coronal tras la administración de gadolinio muestra un contorno hepático
difusamente nodular (*) con atrofia parenquimatosa. Se presenta hipertensión portal con recanalización
de la vena umbilical y várices periumbilicales "cabeza de medusa" de la pared abdominal anterior (flechas blancas).

Udell JA et al: Does this patient with liver disease have cirrhosis? JAMA. 307(8):832-42, 2012
 Hipertensión portal
• Se define por una presión en cuña en la vena hepática o
una presión venosa portal directa mayor de 5 mmHg
respecto de la presión de la vena cava inferior,
• O una presión de la vena esplénica mayor de 15 mmHg,
• O una presión en la vena porta (medida quirúrgicamente)
mayor de 30 cm de H20.

• Las etiologías incluyen prehepática, hepática y poshepática.

Bosch J., Garcia-Pagán J.C., Berzigotti A., et. al.: Measurement of portal pressure and its role in the management of chronic liver disease. Semin Liver Dis 2006; 26: pp. 348-362.
 Hipertensión portal
Ubicación PREHEPÁTICO INTRAHEPÁTICO POSTHEPÁTICO

Cirrosis (viral, alcohólica,

Oclusión de la vena porta relacionados con NASH)
(trombosis o neoplasia). • CBP (etapas iniciales)
Causas más • Hiperplasia nodular focal
comunes • Sarcoidosis
Estenosis de la vena porta.
• Esquistosomiasis
• HP idiopática
• Hepatitis alcohólica
Trombosis de la vena hepática
(síndrome de Budd-Chiari)
• Insuficiencia cardiaca
derecha crónica.
• Pericarditis constrictiva.

Presentación Esplenomegalia, colaterales, Esplenomegalia, colaterales,

hemorragia varicosa. Ascitis
clínica ascitis, sangrado variceal

Bosch J., Garcia-Pagán J.C., Berzigotti A., et. al.: Measurement of portal pressure and its role in the management of chronic liver disease. Semin Liver Dis 2006; 26: pp. 348-362.
 Hipertensión portal
La ecografía Doppler color es un método para evaluar de manera precisa
el sistema venoso portal hepático.

• Reconocer y obtener información de cambios sutiles para la

identificación de alteraciones hemodinámicas tempranos en pacientes
con enfermedad hepática.

1. Aumento del diámetro de la vena porta.

2. Perdida del patrón ondulatorio de la onda espectral de la vena porta.
3. Tendencia al aplanamiento de la onda espectral de la vena porta.
4. Aumento de la velocidad del flujo en la arteria hepática.
5. Índice de pulsatilidad de la arteria hepática menor a 0,2.
6. Flujo portal hepatofugo.
7. Aumento del diámetro de la arteria hepática.
8. Índice de aceleración de la arteria hepática 1 m/s.

Hooverman Villa Velásquez, et al. Ecografía doppler color del sistema venoso portal hepático. Vol. 9 Número 2 -Agosto de 2006
 Hipertensión portal
Fisiología normal
• La morfología del flujo portal es hepatopeto. Ligeramente ondulante y laminar.
• Velocidad del flujo venoso portal normal 20-30 cm/s.
• Indice de pulsatilidad normal superior a 0.5

• Vena porta diámetro 13 mm.

McNaughton and Abu-Yousef. Doppler US of the Liver Made Simple. RadioGraphics 2011; 31:161–188.

 Hipertensión portal
Fisiología normal
• Velocidad de flujo de la arteria hepática varia de 30-60 cm/s.
(aumentando después de la ingesta alimenticia).
• El flujo arterial hepático tiene una onda pulsátil de baja
resistencia, con pico sistólico amplio, flujo diastólico anterógrado
y ensanchamiento espectral.
• Tiene una índice de resistencia de 0.55 y 0.7

• Signos de cambios hemodinámicos tempranos

en pacientes cirróticos.

• Un Índice de Pulsatilidad menor de 0.2 o

• Incremento del ensanchamiento espectral.

McNaughton and Abu-Yousef. Doppler US of the Liver Made Simple. RadioGraphics 2011; 31:161–188.

 Hipertensión portal
Vena
central
• La obstrucción sinusoidal es el resultado de la interrupción de la microanatomía sinusoidal
funcional que da como resultado un flujo sanguíneo deficiente. La interrupción puede
ocurrir dentro de la luz sinusoidal o en el espacio de Disse.

Conducto
biliares arteria
hepática

vena
hepática

McNaughton and Abu-Yousef. Doppler US of the Liver Made Simple. RadioGraphics 2011; 31:161–188.

 Hipertensión portal
Vena porta
Perdida de la
Fasicidad normal

Onda pulsátil
Hallazgo anormal.

Hooverman Villa Velásquez, et al. Ecografía doppler color del sistema venoso portal hepático. Vol. 9 Número 2 -Agosto de 2006
 Hipertensión portal
En la ecografía Doppler el flujo hepatofugo aparece como flujo dirigido hacia fuera del hígado, ya sea en la
vena porta o en sus ramas intrahepáticas o tributarias extrahepáticas.

McNaughton and Abu-Yousef. Doppler US of the Liver Made Simple. RadioGraphics 2011; 31:161–188.

 Hipertensión portal
Complicaciones
• Várices: venas esplácnicas y colaterales portosistémicas
dilatadas y recanalizadas.
• Hasta el 30% de los pacientes con hipertensión portal
desarrollan hemorragia grave.
 Hipertensión portal

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
 Cirrosis biliar primaria
• Enfermedad crónica progresiva colestásica del hígado que se caracteriza por la destrucción no supurativa de los
conductos biliares interlobulillares. Evoluciona a una fibrosis avanzada, cirrosis e insuficiencia hepática.
• 95% de los pacientes son mujeres de 40 a 50 años de edad.
• Una enfermedad autoinmune.
• Hepatomegalia, fibrosis reticular y nódulos de regeneración en mujeres de edad media con prurito.
• Específicos: aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, edema peri portal, parénquima con aumento de señal en
T1 (colestasis)

Edema T1 señal (colestasis) esplenomegalia

periportal

T2W1 T1WI precontraste

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
 • Dilatación de vías biliares intrahepáticas y fibrosis peri portal con "halo peri portal"

T2 coronal T2 axial
Meng Y, Liang Y, Liu M. The value of MRI in the diagnosis of primary biliary cirrhosis and assessment of liver fibrosis. PLoSOne. 2015; 10(3): 1-13.
Nódulos de regeneración y displásicos
• Proliferación localizada de parénquima hepático en un hígado cirrótico en respuesta a una agresión y/ o pueden
progresar y hacerse displásicos.
• Distribuidos uniformemente por el hígado.
• Los nódulos regenerativos suelen ser <2 cm y los nódulos displásicos suelen tener un diámetro de 2-4 cm.
• Morfología: Nódulos regenerativos: numerosos y benignos; Displásicos: único o escasos y son redondos, bien
delimitados premalignos.

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
Nódulos de regeneración y displásicos

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
 Derivaciones arterioportales
• Comunicaciones entre ramas de la arteria hepática y el sistema venoso portal.
• Área de hipo atenuación en forma de cuña con márgenes rectos que se ve durante la fase arterial de la TC + C
o la RM con gadolinio.
• Periférica en un segmento o lóbulo hepático.
• Fase arterial realce precoz de las ramas periféricas de la vena porta (VP) antes de visualizarse la VP principal.

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
 Derivaciones arterioportales
Señal: Hiperrealce de fase arterial (APHE) realce isointenso en venoso portal.
fases tardías: A veces sostenido en la fase venosa portal, pero todo debe oscurecerse en la fase retardada.
Morfología: Generalmente en forma de cuña.
Puede aparecer redondo.
Distribución: Generalmente subcapsular, puede ser lobular, difusa o intraparenquimatosa.

a b
Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
 Derivaciones arterioportales

Federle Michael P., et al. (2011). Diagnostico por imagen abdomen. (2da. Edición). Marban.
Gracias.