-Ortiz Chinguel, Mercedes

CASO CLÍNICO 2 -Pacherres Cumbicus, Leslie

-Pachioni Pinto, Fretman
 EXAMENES
Perfil viral:
AUXILIARES:
Molestia principal: ictericia - HBsAg (-)
DATOS DE FILIACIÓN: - Hma: 2980
- Anti-HBc (-)
Edad: 58 - Hb: 11 gr/dl
TE: 4 meses - VHC (-)
Sexo: Femenino - Plaquetas: 75000
Procedencia: Ascope - INR: 1.5, TP: 11
Estado civil: Casada Paciente refiere que hace 4 meses nota color amarillento en escleras, - Glucosa: 178 (ayunas)
Ocupación: Ama de casa además fatiga y falta de apetito desde ya algunos meses atrás, - U: 20, Cr: 1.28
COMORBILIDADES: motivo por el cual acude al establecimiento de salud de su localidad,
Diabetes Mellitus tipo 2
en donde médico de turno le indica algunos exámenes auxiliares más Perfil hepático:
una ecografía abdominal, ya con los resultados (los cuales se - BT: 2.4 (BD: 0.8)
desde hace 10 años, tto
detallan líneas abajo) acude otra vez, de donde es referida al servicio - PT: 5.8 (ALB: 2.8)
irregular conmetformina
de gastroenterología del HACVP.  - FA: 168
850mg.
- TGO: 92
Niega HTA, TBC
EXAMEN FÍSICO REGIONAL: - TGP: 90
pulmonar.
Abdomen: Distendido, con gran panículo - GGTP: 180
EXAMEN FÍSICO GENERAL: adiposo, altura hepática a 4 cm del reborde
Somatometría: intercostal, oleada (-), no doloroso a la palpación Perfil lipídico:
Peso: 88 kg superficial - Colesterol: 300
Talla: 1.60 Neurológico: orientada en tiempo, espacio y - TGL: 250
IMC: 34.3 persona. - HDL: 30
Perímetro de cintura: 106 cm - LDL: 130
Ecografía abdominal completa:
Piel: terrosa, llenado capilar < 2seg - Esteatosis hepática moderada a severa. Altura hepática de
Ojos: escleras con tinte ictérico (+/+ 170 cm. Prominencia del caudado y lóbulo izquierdo. Bordes Otros:
++) - ANA (1:320)
lobulados. No dilatación de vías biliares. Prominencia de la
- AMA (-)
vena porta (13mm), sin presencia de ascitis.
DATOS BÁSICOS
PROBLEMAS DE SALUD
Esteatosis hepática moderada Cirrosis hepática Child A,
severa Meld 14, filiada a NASH
Síndrome ictérico
DM2 no controlada
Hepatomegalia
Pancitopenia
Hiperbilirrubinemia
Hipoalbuminemia
Dilatación de la vena porta
Síndrome metabólico
Síndrome anémico
HIPÓTESIS PLAN DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICA
Perfil hepático:ALT, AST, FA y
bilirrubina
Exámenes de marcadores no
invasivos para NASH: Citokeratina
18
Exámenes de marcadores no
invasivos para EHGNA: α2
macroglobulina, haptoglobina,
Ecografía abdominal: Hígado
«brillante» con un aumento de
ecogenicidad compatible con
esteatosis hepática
Biopsia hepática: Esteatosis
hepática y descartar
hepatocarcinoma
Ecografía doppler: Dilatación vena
Síndrome metabólico Perfil
porta
lipídico: TAG >
150mg/dL, HDL < 50mg/dL
Perfil de coagulación: TP, IRN
Glucosa en ayunas >=
100mg/dL
Anemia leve Biometría hemática
completa: Hb, HCM, VCM
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
TRATAMIENTO
NO FARMACOLOGICO

Evitar Realizar
Dieta Evitar los Reducción de
bebidas Ejercicio
mediterránea azucares peso
alcoholicas aerobio

FARMACOLÓGICO

Dislipidemia: Simvastatina 40 mg +
Ezetimiba 10 mg

Control DM2: Pioglitazona 30mg VO

1v al día al despertarse
PREVENCIÓN
 PACIENTE MUJER DE 58
AÑOS

CIENCIAS BÁSICAS


DATOS BÁSICOS

Síndrome metabólico
IMC 39.1
PROBLEMAS DE SALUD

Hiperglicemia
HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

 HTA de larga data en Síndrome metabólico: IMC CIRROSIS HEPATICA

tratamiento 39.1, HTA no controlada, SECUNDARIA A
Dislipidemia mixta, HEPATITIS POR HIGADO
 Dislipidemia Mixta de perímetro abdominal 100 GRASO
larga data cm.
 Sedentarismo Signos de resistencia a la Síndrome metabólico
 Glucosa en ayunas: insulina: Acantosis
118 mg/dl nigricans y glucosa en
ayunas: 118 mg/dl
 PA: 150/90 mmHG Hipertransaminasemia:
 FC: 80xmin AST: 100 UI/l. AST: 98 UI/l
 Perímetro abdominal:
100cm
 Dolor abdominal EXÁMENES
moderado en fosa COMPLEMENTARIOS
lumbar derecha
 Ecografía:
Hepatomegalia (Altura  Perfil hepático:ALT, AST, FA y bilirrubina
hepática 170),
 Exámenes de marcadores no invasivos para NASH: Citokeratina 18,
parénquima: Moderada
ecogenicidad. adiponectina y resistina
Conclusión: Esteatosis  Exámenes de marcadores no invasivos para EHGNA: α2
hepática moderada macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteína A y TIMP1
 Colesterol total: 329  Ecografía abdominal: Hígado «brillante» con un aumento de
mg/dl ecogenicidad compatible con esteatosis hepática
 TGC: 487 mg/dl  Biopsia hepática: Esteatosis hepática y descartar hepatocarcinoma
 AST: 110 UI/l  Ecografía doppler: Dilatación vena porta
 ALT 98 UI/l  Perfil de coagulación: TP, IRN
 Perfil lipídico: TAG > 150mg/dL, HDL < 50mg/dL
 Glucosa en ayunas >= 100mg/dL
 Biometría hemática completa: Hb, HCM, CHCM, VCM, RDW
TRATAMIENTO

NO FARMACOLÓGICO

 Dieta mediterránea
 Evitar los azucares
 Evitar bebidas alcoholicas
 Reducción de peso
 Realizar Ejercicio aerobio

FARMACOLÓGICO

 Dislipidemia: Simvastatina 40 mg + Ezetimiba 10 mg

 Control DM2: Pioglitazona 30mg VO 1v al día al despertarse
CIENCIAS CLÍNICAS
 Leucocitos 6 000
Hb 13.5 (VN: 13.2 – Ab 0 % (VN: 0 – Linfocitos 25 % (VN:
(VN: 4000 –
16.6 g/dl) 5%) 25 – 50%)
115000 /mm3)

Tiempo de
neutrófilos 40% (VN: protrombina 13 INR 1.1 (VN: 0.9 – BT 5 mg/dl (VN: 0.1
40 – 70 %) segundos (VN: 11 – 1.1) – 1.2 mg/dL)
13 segundos)

BD 4 mg/dl (VN: 0 – BI 1 mg/dl (VN: 0.1 FA 330 U/L ↑ (VN: GGT 30 U/L (VN: 5
0.3 mg/dL) – 0.5 mg/dL) 44 -147 U/L) – 60 U/L)

AgsVHB + Anti
TGP 3200 ↑↑↑ (VN: TGO 2800 ↑↑↑ (VN: coretotal VHB +, Age
7 – 56 U/L) 5 – 40 U/L) VHB +, IgM VHA -,
anticuerpos VHC: -
 INFECCION
SINDROME VIRAL POR
ICTERICO: 13, HEPATITIS B: 5,
14, 15, 24, 25 6, 20, 21, 22

HEPATOMEGAL DAÑO
IA: 23 HEPATICO: 18,
19, 20
 HEPATITIS
ALCOHOLICA
HEPATITIS A
considerando
teniendo en cuenta la
transaminasas valores
clínica del paciente
aumentados del
diarrea, molestia
paciente, el daño
abdominal, coluria e
hepático (ictericia y
ictericia.
hepatomegalia) y
fiebre.

GASTROENTERIT PROBLEMA
IS VIRAL EXTRAHEPATICO
considerando la OBSTRUCTIVO
diarrea, dolor cólico considerando la
estomacal, fiebre ictericia.
 Carga viral (PCR)

Albúmina

Plaquetas

Biopsia hepática

IgM – anti VHD

Test de Elisa

Perfiles séricos de complemento (C3 y c4)

Biopsia renal

TFG
TRATAMIENTO
DE ELECCIÓN: Entecavir 0.5 mg

Tenofovir disoproxil También debe

fumarato 30 mg VO considerarse la
una vez al día posibilidad de
cambiar a Entecavir si
la TFG es <50ml/min,
en pacientes con
factores de disfunción
renal u osteoporosis.
 PREVENCIÓN PRIMARIA

Las sensibilización y concientización ayudan a reducir la

transmisión.

Hay amplia disponibilidad de vacunas seguras y eficaces para

prevenir las infecciones por el VHA y el VHB.

Garantizar la seguridad de la sangre, la selección de los donantes

y el análisis para garantizar la calidad de esta y de los
hemoderivados que se utilizan en las transfusiones para prevenir
la transmisión del VHB y el VHC.

Las medidas de control de infecciones en los establecimientos

sanitarios y en la comunidad pueden prevenir la transmisión de
las hepatitis virales y de otras enfermedades.

Las prácticas de inyección seguras pueden evitar la transmisión

del VHB y el VHC.

Las prácticas sexuales menos peligrosas, que incluyen minimizar

el número de compañeros sexuales y utilizar métodos de
protección de barrera (condones) protegen contra la transmisión
del VHB y, posiblemente, del VHC.

Las medidas de reducción de daños entre los consumidores de

drogas inyectables previenen la transmisión del VHA, el VHB y
el VHC.

Los alimentos y el agua salubres brindan protección contra las

infecciones por el VHA y el VHE.
 PREVENCIÓN SECUNDARIA Y TERCIARIA

El diagnóstico temprano brinda la mejor oportunidad para la

intervención médica eficaz y para prevenir que la infección siga
propagándose

El diagnóstico temprano de la infección crónica también permite a

las personas tomar precauciones para proteger el hígado de daños
adicionales, específicamente abstenerse de tomar alcohol y evitar
determinados medicamentos que se sabe que son hepatotóxicos.

La realización de pruebas confirmatorias y la notificación y el

asesoramiento a los donantes de sangre con resultados positivos en
los análisis sistemáticos de la sangre donada, brindan una
oportunidad excepcional para realizar un diagnóstico temprano y
ofrecer apoyo médico a las personas asintomáticas que concurren a
donar sangre.
En el siguiente gráfico se pueden observar el comportamiento de los Ag y Ac en las semanas de exposición
al virus y en el cuadro se observan todas las interpretaciones que podemos encontrar al analizar los
diferentes antígenos y anticuerpos serólogicos en cuanto a la Hepatitis B
 Monitorizando si el
paciente llega a cumplir con
los objetivos terapéuticos:

Respuesta virológica: Volver

la carga viral indetectable
(PCR -)

Respuesta serológica:
El Age VHB se
vuelva negativo
(indica no
replicación)

Respuesta bioquímica:
Transaminasas
normales

Respuesta
histológica: Poca
inflamación o
necrosis del tejido
hepático
 Esteatosis hepática moderada severa

Síndrome Metabólico (DM2, Dislipidemia,

Perímetro abdominal: 106 cm, obesidad tipo 1

Síndrome Ictérico

Síndrome anémico

DM2 con tratamiento irregular

Hepatomegalia

Pancitopenia

Dilatación de la vena porta

Hiperbilirrubinemia

Hipoalbuminemia
El tratamiento de la enfermedad hepática subyacente,
antes del desarrollo de la cirrosis, es una de las
principales estrategias de prevención primaria. Debido
a que las causas más habituales de cirrosis se relacionan
con pautas de comportamiento de riesgo, tales como
consumo de drogas por vía parenteral, consumo de
alcohol, obesidad sujeta a trastornos metabólicos como a
la resistencia a la insulina.

El diagnóstico rápido de la cirrosis permitirá su abordaje

con más precisión, con tratamiento enfocado al cambio
del estilo de vida como prevención secundaria.

El pronóstico se la cirrosis dependerá de la progresión

de la enfermedad mayor será el tiempo de vida si el
paciente se mantiene en una cirrosis compensada. El
trasplante de hígado seria la opción a tratar en la
prevención terciaria
 Hace 6 meses en una
campaña de detección de
Paciente de sexo femenino diabetes mellitus 2 obtuvo
de 46 años de edad 105 mg/dl de glucosa
capilar en ayuno, por lo
que acude con su médico.
 Hemoglobina: 14,4 g/dl

Leucocitos: 8500 /mm3

Plaquetas: 350 000 /mm3

Glucosa sérica en ayunas: 118 mg/dl

Creatinina 0.8 mg/dl

Urea: 25 mg/dl

Colesterol total: 329 mg/dl

Triglicéridos: 487 mg/ dl

 TGO 110 UI/l
TGP 98 UI/l
Fosfatasa alcalina 80U/l
Gamaglutamiltransferasa (GGT) 23U/l
Bilirrubina Total 0,50 mg/dL
Bilirrubina Directa 0,10 mg/dL
Bilirrubina Indirecta 0,40 mg/dL
Proteínas totales 7.13 G/L
Albumina 4.54 g/L
Globulinas 2.59 G/L
 concluyend
Dolor abdominal moderado
inespecífico de la fosa lumbar
hepatomegalia (altura hepática parénquima con moderado o esteatosis
155), aumento de su ecogenicidad
derecha hepática
moderada.
 Dolor
Presencia de
abdominal
Peso corporal Perímetro de acantosis
Altura medía PA 150/90 mm moderado
81 kg e IMC cintura de 100 FC 80 rpm nigricans en
144 cm Hg inespecífico de
39,1 cm zona posterior
la fosa lumbar
del cuello
derecha

 
 Hipertensión Dislipidemia
Hepatomegalia arterial mixta

Obesidad Grado Diabetes Sedentarismo

II mellitus tipo II
 Prueba función hepática.

Perfil hepático completo

Biometría hemática

Tiempo de protrombina

Anticuerpos contra el virus de hepatitis C

Antígeno de superficie de hepatitis B

Prueba de hierro.

Ceruloplasmina

Anticuerpos antinucleares

Alfa1-antitripsina

Anticuerpos anti mitocondriales.

Ultrasonido hepático

Biopsia del hígado

Glucosa en ayunas

Colesterol total y fracciones

Triglicéridos

Ácido úrico

Analisis de orina de rutina.

 Terapia Cambios alimentarios:
conductual: Es El objetivo general de la
fundamental terapia nutricional es
terapia no transmitir al reducir la ingestión de
paciente, ánimo,
farmacológica: apoyo y grasas saturadas, grasas
entendimiento a fin trans y colesterol,
de optimizar el manteniendo a la vez una
apego al programa. alimentación balanceada.

En caso de
Dislipidemia
confirmar DM2:
mixta: simvastatina HTA: Enalapril
Terapia farmacológica: Pioglitazona 30mg
40 mg + ezetimibre 40mg/día
VO 1v al día al
10 mg
despertarse
ARTERIOESCLER ESTEATOHEPATIT
CIRROSIS ESTEATOSIS
OSIS IS