CASO CLÍNICO

Integrantes:

Cristian Sari
Luis torres
Bryan Miranda
Colecistitis
La colecistitis es la inflamación de la vesícula
biliar. Generalmente ocurre cuando se bloquea el
drenaje de la vesícula biliar, esto ocurre debido a
la presencia de cálculos biliares en la mayoría de

Litiásica los casos. Puede ser aguda y causar un dolor

severo en el hemiabdomen derecho.
O puede ser crónica, con múltiples episodios
recurrentes y se presenta con hinchazón e
irritación que se presentan a lo largo del tiempo.
 HISTORIA CLINICA
EDAD ESTADO CIVIL
24 años Soltera

SEXO TIPO DE SANGRE

Femenino ORH+

----------- PROCEDENCIA
Cuenca

RESIDENCIA
Cuenca

RELIGIÓN
Católico

ETNIA
Mestiza
 HISTORIA CLINICA

01
MOTIVO DE CONSULTA
02
ENFERMEDAD ACTUAL
Dolor abdominal Cuadro clínico de aproximadamente
24 horas de evolución
caracterizado por dolor abdominal
de moderada intensidad a nivel de
epigastrio e hipocondrío derecho
que se acompaña de náusea que
llegan al vómito por varias
ocasiones, cuadro clinico se
exacerba por lo que acude a la
casa de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTEDECENTES PATOLOGICOS
PERSONALES:

§ No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES:

§ No refiere

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

§ No refiere

ALERGIAS:

§ No refiere
 EXAMEN FISICO REGIONAL

Abdomen depresible doloroso a la palpación a nivel del epigastrio e

hipocondrio derecho, murphy presente.
 Frecuencia Temperatur
SatO2:
Cardiáca: a axilar: Glasgow:
92%
78 lpm 36.5 15/15

Tensión
arterial:

T. Llenado Talla :
120/70 Frecuencia Reaccion
capilar: 1,68 cm
mmHG respiratoria de pupilas
: derecha e
3 seg Peso:
78 kg izquierda:
20 rpm
Si

SIGNOS VITALES
BIOMETRÍA HEMÁTICA
COAGULACIÓN
Globulos blancos 16.7 (5.0-10.0)
Neutrófilos % 79.70% TP 14.90 segundos
(50.00-67.00) (10.00-13.50)
Linfocitos % 13.00% (28.00-44.00)
Hematocrito 36.7 (40.00-47.00) ELECTROLITOS
Volumen Corpuscular Medio 77.8
(80.00-97.00) Potasio sérico 3.46 mmol/L
MCHC 35.7 (31.8-35.4) (3.50-5.30)

BIOQUIMICA SÉRICA UROANÁLISIS

Bilirrubina total 1.7 mg/dl (0.0-1.1) Fisico-Químico: Sin

Bilirrubina directa 0.7 mg/dl alteración
(0.0-0.3)
Bilirrubina indirecta 1.0 mg/dl
(0.0-0.8)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 V.B: De paredes
engrosada 5.4
mm,
incrementada de
tamaño con
diámetro
longitudinal 110
mm con la
presencia de
imágenes con
litiasis hacia el
bacinete y cuello
la de mayor
Hígado: Normal tamaño de 9.8
Bazo: Normal mm
ECOGRAFIA ABDOMINAL Coledoco: amplitud
normal 5,7 mm
aproximadament
Pancreas: normal e.
Exámenes Complementarios Riñones: normal
 NOTAS DE
EVOLUCIÓN
01
Paciente de 24 años con diagnóstico de colecistitis aguda previa a firma de
consentimiento se decide COLELAP en la que se encontró vesícula
12x6x2 de paredes engrosadas edematosas con múltiples litos en su
interior, conducto cístico normal, visión crítica de seguridad.

07/05/2022 6:00:00 PM: Paciente con diagnóstico de colecistitis aguda previa

firma de consentimiento se decide COLELAP en la que se encontró
vesícula de paredes engrosadas edematosas con múltiples litos en su
interior, conducto cístico normal, visión critica de seguridad.

08/05/2022 12:00:00 PM: Paciente con evolución favorable adecuada

tolerancia oral, canaliza flatos por lo que se decide alta medica con control
por consulta externa.
Protocolo operatorio

Dx. preoperatorio: colecistitis aguda litiásica

Dx. postoperatorio: IDEM
Cirugía programada: COLELAP
 Bajo normas de asepsia y
antiasepsia se realiza
colelap por colecistitis
aguda

NOTAS
POSTQUIRURGICA
Hallazgos: vesicula biliar
12x6x2 cm de paredes
engrosadas edematosas,
múltiples litos.
PRESCRIPCIONES

1. NPO por 6 horas luego liquidos

estrictos
2. CSV cada 6 horas
3. Control ingesta, eliminación y diuresis
4. Cabecera 45°
5. Cloruro de sodio al 0.9% 1 500 ml IV a
60 ml hora
6. Omeprazol 40 mg IV QD
7. Paracetamol 1 g IV cada 8 horas
8. Ampicilina 3 g IV cada 6 horas
9. Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas
10. Pase a piso de cirugia
11. Deambulación temprana
12. Ejercicios respiratorios
13. Comunicar novedades
 TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

Npo, Semifowler, Cloruro de sodio 0.9%, omeprazol 40 mg iv Qd,

tramadol 100mg iv stat, ampicilina más sulfactam 3g iv previa
cirugía, exámenes de laboratorio: Eco abdominal, Parte operatorio,
firma de consentimiento

Tratamiento al alta

Alta médica, signos de alarma, mhd, dieta hipograsa, baño diario,

paracetamol 1g vo c8h x 3 días, ampicilina más ac clavulanico de
625 mg vo c8h x 6 días, omeprazol de 20 mg vo qd por 6 días,
control de consulta externa en 15 días, retiro de puntos en 8 días en
centro de salud.
Gracias