Reporte de la unidad
Patrón evacuatorio regular 1 vez al dia bristol 4
Yaritza Romero
47 años
MC: Dolor abdominal, nauseas y vomitos
EA:
px femenina de 47 años de edad, quien inicia
cuadro clínico 4 dias previas a su ingreso
caracterizado por dolor abdominal de inicio
insidioso, continuo, punzante, localizado en
epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho
de moderada a fuerte intensidad, sin crisis, sin
acalmias, sin predominio horario, relacionado a
la ingesta de alimentos, que se exacerba con los
cambios posturales y deambulación, que cede
parcialmente con la administración de de AINES
tipo ketoprofeno, así mismo, nauseas que
progresan a vomitos #3 de contenido gastrico de
escasa cantidad, niega aumento de la
temperatura corporal ,ictericia, coluria y acolia,
motivo por el cual se ingresa.
ANTECEDENTES
Personales:
Litiasis Vesicular diagnosticada por ecografía
hace 2 meses.
Niega hipertensión arterial, DM, asma bronquial,
alergia a medicamentos.
Quirúrgicos:
Cesarea segmentaria en 2010, hospital mene
mauroa s/c + salpingectomia bilateral.
Familiares:
Madre Fallecida desconoce
Padre fallecido desconoce
Hermanos 3
Ginecológicos:
Menarquia 13años
Sexarquia 24 años
FUR 25/11/22
Examen funcional Radiografias:
RX Torax: Mal centrada, la colimada. Sin
Niega Perdida de peso evidencia de neumoperitoneo.
RX Abdomen:Mal centrada, mal colimada,
Examen físico Patron neumofecal-
Fc 90 FR 20 TA:100/70
ECOGRAMA ABDOMINAL:
Px en condiciones clínicas regulares, afebril, 28/11/22
deshidratada con ligera Ictericia. Hígado tamaño, forma y posición normal,
Cabeza: normocefalo Esteatosis hepática leve. No hay lesiones
ocupantes de espacio liquidas ni quísticas.
Cuello: simétrico, móvil, sin adenopatías. vias biliares intra y extrahepaticasa no dilatadas,
Porta de trayecto y calibre conservado.
Tórax: simétrico, normoexpansible, murmullo Coledoco: calibre normal mide 0.46 cm, se
vesicular audible en ambos campos pulmonares observa calculo en el colédoco tercio superior
sin agregados. 0.24cm.
• La vesícula biliar aumentada de tamaño mide
Abdomen: Globoso, con moderado panículo 84,4mm, colapsada, paredes gruesas presencia
adiposo, ruidos hidroaereos presentes, de abundantes cálculos que el mayor mide
normofoneticos, blando, depresible,doloroso a la 11,2mm.
palpación profunda en hemiabdomen superior a Estomago: distendido con paredes engrosadas.
predominio de hipocondrio derecho,Murphy - sin
signos de irritación peritoneal, no se palpa Bazo y páncreas de tamaño y forma normal.
tumoraciones, ni visceromegalias. Asas intestinales: de aspecto hiperdistendido e
hiperflatulento a nivel del colon ascendente
Genitourinario: Diuresis espontanea, orinas trasverso y descendente con dolor a la presión
concentradas no cuantificadas. profunda.
Sin evidencia de liquido libre en cavidad.
Extremidades: eutróficas, simétricas sin CONCLUSIÓN:
edema. Esteatosis hepática leve.
Litiasis vesicular
Neurológico: conservado. Estomago inflamado
Meteorismo
LABORATORIOS DE INGRESO
28/11/22 Ecograma abdominal:
HB 10.90 HTO 37 PLAQ 243000 28/11/22
CB 11.200 SEG 59 LIF 41
TGO 20 TGP 22 LDH 125/227 Hígado tamaño, forma y posición normal,
Lipasa: 456 (50-160) homogeneo. No hay lesiones ocupantes de
Amilasa 188 (50) espacio liquidas ni quísticas. LHD: 11.8cm
BT 2,22 BD 1,8 vias biliares intra y extrahepaticasa no dilatadas,
BI: 0,6 Porta de trayecto y calibre conservado.
Fosfatasa alcalina: 145 U/I (300) Coledoco: dilatado mide 1.9 cm se evidencia
imagen hiperecogénica de bordes regulares,
ovalada, que deja sombra acústica posterior
mide 1.1 cm
• La vesícula biliar aumentada de tamaño mide
45,4cm, con presencia de abundantes cálculos
localizados en cuerpo, cuello, fondo vesicular,
móviles a los cambios posturales. Con edema
perivesicular MURPHY( -)
Pancreas heterogeneo, con discreto aumento
del tamaño de su cabeza, mide 2.4 cm cuerpo y
cola dentro de limites normales.

Bazo tamaño y forma normal.

Sin evidencia de liquido libre en cavidad.
CONCLUSIÓN:
Sindrome obstructivo biliar:
Litiasis coledociana y pancreatitis asociada.
Litiasis vesicular.

Diagnostico:
1) Abdomen agudo inflamatorio:
Pancreatitis aguda biliar leve
2) Abdomen agudo inflamatorio:
colecistitis aguda moderada
3) Sindrome ictérico obstructivo:
litiasis coledociana
4) Litiasis vesicular.
5) Anemia aguda leve.