ABPA

Aspergilosis Alejandra Munévar Velandia
Broncopulmona Neumología pediátrica
r Alérgica Universidad el Bosque

2022
(ABPA)
Generalidades
Generalidades
Epidemiología
Patogénesis
Agenda Síntomas clínicos
Hallazgos radiológicos
Diagnóstico
Manejo
Generalidades • Neumopatía por hipersensibilidad T2 causada por la
colonización bronquial por Aspergillus fumigatus
• Afecta a los pacientes asmáticos y con FQ
• A. fumigatus es un hongo formador de esporas.
Se ha descrito también que otras especies de • Ha sido asociado con múltiples enfermedades
hongos, como Candida, Penicillium y pulmonares: ABPA, aspergiloma, aspergilosis invasiva,
Curvularia micosis broncopulmonares asma alérgica y neumonitis por hipersensibilidad.
alérgicas o MBPA
• Puede producir un asma dependiente de corticoides,
bronquiectasias y/o fibrosis pulmonar
ALAN PAUL KNUTSEN, et al. Neumonitis por hipersensibilidad y neumopatías eosinofílicas. Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children (Ninth Edition) 2019, Pages 944-967.
Aspergillus fumigatus
• Mohos saprofitos ubicuos que se encuentran en todo el
mundo tanto en el ambiente exterior (por ejemplo, suelos,
agua, descomposición orgánica) como en interiores.
• Más de 180 especies de Aspergilus -- Aspergillus

fumigatussiendo el más comúnmente implicado en los
síndromes pulmonares
• Inhalación deAspergilolos conidios son ubicuos y en

personas con inmunidad normal y sin enfermedad
pulmonar subyacente, los conidios generalmente son
eliminados por las defensas inmunitarias anatómicas e
innatas de los pulmones
• Eliminación defectuosa de los conidios fúngicos en el asma

o la fibrosis quística permite la germinación en hifas.
Sunman B, Ademhan Tural D, Ozsezen B, Emiralioglu N, Yalcin E, Özçelik U. Current Approach in the Diagnosis and Management of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in Children With
Cystic Fibrosis. Front Pediatr. 2020;8:582964.
Slavin primer caso infantil en 1970 en EE. UU.
Prevalencia 1-2% en los pacientes asmáticos
7-9% (hasta un 15%) en los pacientes con FQ
No se ha descrito una predilección por algún sexo

Epidemiología
Hasta 36% FQ tienen colonización por Aspergillus
32.8% FQ tienen sensibilización
prevalencia global de ABPA en pacientes asmáticos  0,7-

3,5%
Patogenia
Los conidios de Aspergillus (2-3 micras)  alvéolos  las esporas germinan  hifas fúngicas
Hifas Factores de virulencia  superóxido dismutasas, catalasas, manitol, proteasas, ribotoxina,

ácido fitiótico, fosfolipasas, gliotoxina y hemolisina
dañan el epitelio de las vías respiratorias y provocan el paso de una mayor dosis de factores
antigénicos a los compartimentos intersticial y vascular.
células antigénicas con antígeno leucocitario humano (HLA)-DR5 o HLA-DR2 procesan estos
antígenos juntos y los presentan a los linfocitos T en el tejido linfoide broncoalveolar.
respuesta Th2 extrema al antígeno de aspergillus
Producción medular de los Eos 
• IL-3, IL-5 y el factor estimulante de las colonias de granulocitos-
monocitos (GM-CSF), elaborado por los linfocitos T CD4+.
citocinas • La activación de los eosinófilos principalmente por
estimulación de IL-5, que también aumenta la supervivencia de
clave los eosinófilos en el tejido.
El reclutamiento tisular de los eosinófilos a partir del

sistema vascular
• el factor activador de plaquetas (PAF), el leucotrieno (LT)-D4,
C5a, CCL11/eotaxina y CCL5/RANTES (regulado con la activación
expresado y secretado por los linfocitos T normales).
• La estimulación por la eotaxina es selectiva exclusivamente para
los eosinófilos
Características eosinófilos
Liberan proteínas derivadas de los gránulos preformadas (MBP, peroxidasa del eosinófilo, proteína catiónica del eosinófilo, neurotoxina
derivada de los eosinófilos y proteína de los cristales de Charcot-Leyden), mediadores lipídicos sintetizados de novo (LTC4, PGE1, PGE2, TXB2,
15-HETE y PAF) y especies reactivas del oxígeno que se liberan tras la estimulación y provocan inflamación.
Sintetizan una serie de citocinas Th2 (IL-4 e IL-5), citocinas Th1 (IFN-γ) y quimiocinas (eotaxina y RANTES).
Tienen receptores Fc sobre todo para IgA  regular la desgranulación de los eosinófilos para la citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpos (CCDA)  los eosinófilos son granulocitos controlados principalmente por Th2, con potentes propiedades inflamatorias y
destructivas para el tejido.
Factores de
susceptibilidad
genética
Infiltración de la pared de la vía aérea por eosinófilos,
linfocitos y células plasmáticas.
La luz de la vía aérea puede ocluirse por moco que

contiene hifas y células inflamatorias, sobre todo
Hallazgos eosinófilos.
La metaplasia escamosa de la mucosa bronquial es
histológico frecuente y en ocasiones se forman granulomas.
s En raras ocasiones se desarrolla una bronquiolitis

obliterante o granulomatosis broncocéntrica.
Llamativa inflamación eosinofílica y una extensa

desgranulación de mediadores de los eosinófilos, como la
proteína básica mayor (MBP) en el intersticio pulmonar
Histología
• Fig. 65.5 Biopsia pulmonar de un
paciente con BP y ABPA. (A) Tinción
con H-E y (B) proteína básica mayor
(MBP) de eosinófilos intactos en la
misma sección de (A); (C) tinción
con H-E y (D) tinción fluorescente
con MBP que muestra extensos
depósitos de MBP en el tabique
interlobulillar. (Reproducida con
autorización de Slavin RG,
Bedrossian CW, Hutcheson PS,
Pittman S, Salinas-Madrigal L, Tsai
CC, Gleich GJ. A pathologic study of
allergic bronchopulmonary
aspergillosis. J Allergy Clin Immunol.
1988;81(4):718-725.)
Bronquiectasias cilíndricas en las vías aéreas centrales, sobre todo en los
lóbulos superiores
vías aéreas pueden quedar ocluidas por «impactación mucoide», un

trastorno en el que las vías aéreas de gran calibre quedan ocluidas por
moco e hifas impactados  la atelectasia de un segmento o lóbulo y
cuando la atelectasia es de larga evolución, se pueden encontrar
Hallazgos bronquiectasias saculares
anatomopatológicos ABPA afecta más a los lóbulos superiores que a los inferiores
raras ocasiones se desarrolla una bronquiolitis obliterante o

granulomatosis broncocéntrica.
tos, sibilancias, dolor pleurítico , hemoptisis, anorexia, malestar, fiebre y
expectoración de tapones pardos
Debut  de forma aguda con síntomas y signos agudos asociados a infiltrados

pulmonares transitorios y eosinofilia o con impactación mucoide
Síntomas exacerbación de una enfermedad crónica caracterizada por bronquiectasias
clínicos
proximales.
la forma crónica de la enfermedad se desarrolla tras el proceso agudo y puede

prevenirse con un tratamiento eficaz. En la ABPA crónica los episodios agudos
se superponen sobre una base de tos crónica con expectoración.
En niños, es raro que la ABPA afecte a los asmáticos y suele aparecer en

pacientes con FQ  deterioro de la función pulmonar o una exacerbación
aguda de la FQ.
neumopatía crónica por FQ o asma
hiperaireación de los pulmones
Signos sibilancias espiratorias
clínicos tos crónica con expectoración y sibilancias o

crepitantes.
Los enfermos crónicos con bronquiectasias pueden

presentar crepitantes, pérdida de peso y acropaquías.
Estadificación APBA-historia natural de la
enfermedad
HALLAZGOS
RADIOLÓGICOS
• La lesión más frecuente es una sombra homogénea
grande en uno de los lóbulos superiores sin cambios de
volumen.
• Las sombras en «raíl de tren» son finas líneas paralelas,
que se irradian desde los hilios e indican inflamación de
las paredes de las vías aéreas
• Bronquiectasias cilíndricas
• rasgo característico son los opacidades pulmonares
transitorios (por lo general en los lóbulos
superiores).
• atelectasias debidas a la impactación mucoide,
sombras de carriles, opacidades en dedo en guante,
sombras de pasta dental y, en casos más avanzados,
hallazgos de lesión proximal. bronquiectasias.
HALLAZGOS
RADIOLÓGICOS
• Impactación de moco de alta atenuación (MAA)
es patognomónica de la ABPA
• Nuevo modelo:
• ABPA serológica leve (ABPA-S)
• ABPA con bronquiectasias centrales moderada
(ABPA-BC)
• ABPA-BC-MAA grave
• Pacientes con MAA sufren mayores recaídas
• MAA es 100% específico para el diagnóstico de
ABPA
ALAN PAUL KNUTSEN, et al. Neumonitis por hipersensibilidad y neumopatías eosinofílicas.
Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children (Ninth Edition) 2019, Pages 944-967.
Radiología de pacientes con ABPA
• (A) Radiografía de tórax que
muestra el signo del dedo en
guante,
• (B) HRCT que muestra
bronquiectasias centrales,
• (C) HRCT que muestra
taponamiento de moco en
bronquios dilatados,
• (D) HRCT que muestra moco
de alta atenuación.
Sunman B, Ademhan Tural D, Ozsezen B, Emiralioglu N, Yalcin E, Özçelik U. Current Approach in the Diagnosis and Management of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in Children With Cystic
Fibrosis. Front Pediatr. 2020;8:582964. Published 2020 Oct 20. doi:10.3389/fped.2020.582964
• Las pruebas analíticas que apoyan el diagnóstico de
ABPA son
las que muestran alergia frente al moho
• IgE específica de Aspergillus positivas
Hallazgos • El cultivo de A. fumigatus del esputo solo es un criterio

secundario para el diagnóstico de la ABPA porque un
alto porcentaje de pacientes con FQ que no tienen una
analíticos ABPA presentan Aspergillus en el cultivo de esputo.
• La aparición de hifas es más específica y la existencia de
eosinófilos asociados a las hifas sugiere el diagnóstico
• eosinofilia en el esputo o la sangre sugiere una ABPA y
se considera un criterio diagnóstico primario
• El recuento de eosinófilos en sangre periférica suele
superar 1.000/mm3 y con frecuencia se superan los
3.000/mm3.
• Otra alternativa es medir anticuerpos IgE e IgG
específicos en suero
• Los pacientes con una ABPA y asma sensible a
Aspergillus tendrán anticuerpos IgE específicos
frente a Aspergillus  pacientes con una ABPA
tendrán un aumento cuantitativo de las
concentraciones de IgE específicos frente a
Aspergillus
• Aumento de ac IgE frente a los alérgenos
recombinantes de Aspergillus Asp f1, Asp f3, Asp
f4 y Asp f6 y que las concentraciones de IgE frente
a Asp f4 y Asp f6 son muy específicas de ABPA
Diagnósticos diferenciales
Asma mal controlada

Neumonía viral o con impactación
Cuerpo extraño DCP
bacteriana mucoide o
atelectasias
Infiltrados Granulomatosis
Tuberculosis con
Sarcoidosis pulmonares con eosinofilica con
eosinofilia
eosinofilia poliangeítis

Remisión: mejoría síntomas clínicos ,
MANEJO disminución IgE total( 35-50%), resolución
opacidades pulmonares, mejoría función
• Busca controlar los episodios agudos y luego limitar la aparición de una neumopatía
pulmonar
crónica  prevenir la fibrosis pulmonar ypor tresel meses
retrasar declive en la función pulmonar
• La mayor parte de los casos de ABPA necesitan corticoides sistémicos
• El tratamiento esteroideo elimina con rapidez los infiltrados de eosinófilos y los
síntomas asociados, pero es menos eficaz como tratamiento de la impactación de
moco
Eliminar
Controlar
tapones de
inflamación
moco
Tratamiento ETAPA I y III: Corticoides sistémicos. Considerar
según etapa itraconazol.
clínica:
ETAPA II: No requiere tratamiento.
MANEJO ETAPA IV: Corticoides permanentes. Omalizumab?
ETAPA V: Tratamiento de las bronquiectasias

infectadas, oxígenoterapia, de la hipertensión
pulmonar, del cor pulmonale, y finalmente
considerar el trasplante pulmonar.
Sunman B, Ademhan Tural D, Ozsezen B, Emiralioglu N, Yalcin E, Özçelik U. Current Approach in the Diagnosis and Management of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in Children With Cystic
Fibrosis. Front Pediatr. 2020;8:582964. Published 2020 Oct 20. doi:10.3389/fped.2020.582964
MANEJO- • Prednisolona:
PRIMERA • 0.5-2mg/kg/d durante 2-4 semanas
LÍNEA • Después 0,5 mg/kg a días alternos

durante 3 meses y disminuir
lentamente durante otros 3 meses
• Se debe hacer control de IgE sérica y

Rx de torax para evaluar posibles
recaídas  cada 6 meses durante los
1-2 primeros años.

MANEJO-SEGUNDA LÍNEA
• Itraconazol Presentan recaída
Responden poco a los
• 5-10mg/kg/d durante 3-6 corticosteroides
durante la disminución
meses gradual de los
sistémicos
corticosteroides
• Control de función
hépatica (mes 1, 3, 6)
desarrolla toxicidad se vuelve dependiente

por corticosteroides de corticosteroides
Janahi IA, Rehman A, Al-Naimi AR. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with cystic fibrosis. Ann Thorac Med. 2017;12(2):74-82. doi:10.4103/atm.ATM_231_16.
• En la actualidad, no existen ensayos controlados aleatorios para
evaluar el uso de terapias antimicó ticas para el tratamiento de la
ABPA en personas con fibrosis quística, aunque los ensayos en
personas que no tienen fibrosis quística han mostrado evidencia
clínica y seroló gica de mejoría y reducció n de la uso de
corticoides sin aumento de efectos adversos. Se necesitan ensayos
con medidas de resultado claras para evaluar adecuadamente
este tratamiento potencialmente ú til para la fibrosis quística.
Elphick HE, Southern KW. Antifungal therapies for allergic bronchopulmonary aspergillosis in people with cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD002204.
DOI: 10.1002/14651858.CD002204.pub4.
• Ensayo clínico controlado
aleatorizado, no ciego, de
un solo centro entre
enero de 2014 y julio de
2015 en la Clínica de
tórax de este Instituto.
Grupo de glucocorticoides recibieron

prednisolona oral 0,5 mg/kg/día
durante 4 semanas; 0,25 mg/kg/día grupo de voriconazol, recibieron
durante 4 semanas; 0,125 mg/kg/día voriconazol oral 200 mg dos veces al
durante 4 semanas; luego se redujo día una hora antes o después de una
gradualmente en 5 mg/ 2 semanas y comida, durante 4 meses
se suspendió (duración total, 4
meses).
Agarwal R, Dhooria S, Singh Sehgal I, et al. A randomized trial of voriconazole and prednisolone monotherapy in acute-stage ABPA complicating asthma. Eur Respir J 2018; in press
(https://doi.org/10.1183/13993003.01159-2018).
(https://doi.org/10.1183/13993003.01159-2018).
(https://doi.org/10.1183/13993003.01159-2018).
Conclusión: La monoterapia con voriconazol es
tan eficaz y más segura que los
glucocorticoides en el tratamiento de APBA
(https://doi.org/10.1183/13993003.01159-2018).
OMALIZUMAB
• Anticuerpo monoclonal humanizado recombinante que se une a
IgE libre
• Primer anticuerpo monoclonal aprobado por la FDA para tratar
el asma-disponible desde 2003
• Los niveles séricos de IgE deben estar entre 30 y 700 UI / mL con
sensibilización alérgica
• Administración subcutánea, ya sea cada 2 o cada 4 semanas.
• La dosis se determina por el nivel de IgE en suero y el peso.

OMALIZUMAB
La liberación de histamina por

basófilos estimulada por alérgenos
in vitro se reduce en
aproximadamente un 90%
Heather Ellen Hoch, William Carl Anderson,

Stanley James Szefler. Chapter: 48 - Modern
Molecular Therapies for Application in
Managing Childhood Asthma, Kendig's
Disorders of the Respiratory Tract in Children
(Ninth Edition). 2019. Pages 747-755.e3,
Clin Pulm Med 2017;24:250–257.
• Evaluaron 6 pacientes con FQ y ABPA que recibieron omalizumab.
• Todos los pacientes fueron tratados con prednisolona e itraconazol por vía oral.
• Se iniciaba omalizumab si no había respuesta a corticoide
• Edad media de los pacientes al inicio de omalizumab fue de 16,1 años.
• Un paciente tuvo un nuevo diagnóstico de ABPA; sin embargo, los otros tenían de la primera
a lq tercera exacerbación
• La duración media de ABPA en el momento en que el tratamiento con omalizumab El inicio
fue de 13 ± 12,4 meses (rango = 2-29 meses)
• Con el tratamiento con omalizumab, los niveles de IgE disminuyeron en todos los pacientes,
y los niveles de IgE específica de Aspergillus disminuyeron en 4 pacientes
• El FEV1 (% previsto)Conclusión:
mejoró solo enmostró un efecto
2 pacientes ahorrador
que tenía de leve.
una enfermedad
esteroides,
• Los corticosteroides se redujeronuna disminución
en el deylos
primer, segundo niveles
tercer mes dede
tratamiento con
omalizumab en 2, 1, y
IgE y 3una
pacientes,
mejoríarespectivamente.
de los síntomas respiratorios
• En 2 pacientes se interrumpió el tratamiento con esteroides.
con omalizumab en ABPA+FQ
• Ninguno de los pacientes sufrió efectos secundarios. de omalizumab.
• La duración media del tratamiento con omalizumab fue de 12,5 meses (rango = 6 a 18
meses).
OTROS MANEJOS
• Vacunación neumococo, influenza
• Calcio y vitamina D

Seguimiento
• IgE hasta que se obtenga remisión clínica y radiológica
• IgE 8-12 semanas por un año y luego anual.
• Aumento del 100% del basal sugiere enfermedad recurrente ( 25-50%)
• TAC repetir 4-8 semanas
• Seguimiento con pruebas de función pulmonar
Referencias
1. Chacko A, Moss R. Manifestations of pulmonary aspergillosis in pediatrics. Current Opinion in Pediatrics. 2020; 32 (3): 389-394.
doi: 10.1097/MOP.0000000000000898
2. Knutsen MD AP, Temprano MD J, Bhatla MD D, Slavin MD RG. Neumonitis por hipersensibilidad y neumopatías eosinofílicas.
Kendig Enfermedades respiratorias en niños [Internet]. 2019. p. 944–67. Available from:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9788491133834000655
3. Sunman B, Ademhan Tural D, Ozsezen B, Emiralioglu N, Yalcin E, Özçelik U. Current Approach in the Diagnosis and Management
of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in Children With Cystic Fibrosis. Front Pediatr. 2020;8:582964. Published 2020 Oct
20. doi:10.3389/fped.2020.582964
4. Agarwal R, Dhooria S, Singh Sehgal I, et al. A randomized trial of voriconazole and prednisolone monotherapy in acute-stage
ABPA complicating asthma. Eur Respir J 2018; in press
5. Heather Ellen Hoch, William Carl Anderson, Stanley James Szefler. Chapter: 48 - Modern Molecular Therapies for Application in
Managing Childhood Asthma, Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children (Ninth Edition). 2019. Pages 747-755.e3
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Aspergilosis Alejandra Munévar Velandia

Broncopulmona Neumología pediátrica

r Alérgica Universidad el Bosque

• Más de 180 especies de Aspergilus -- Aspergillus

• Inhalación deAspergilolos conidios son ubicuos y en

• Eliminación defectuosa de los conidios fúngicos en el asma

Prevalencia 1-2% en los pacientes asmáticos

7-9% (hasta un 15%) en los pacientes con FQ

No se ha descrito una predilección por algún sexo

32.8% FQ tienen sensibilización

prevalencia global de ABPA en pacientes asmáticos  0,7-

Hifas Factores de virulencia  superóxido dismutasas, catalasas, manitol, proteasas, ribotoxina,

respuesta Th2 extrema al antígeno de aspergillus

clave los eosinófilos en el tejido.

El reclutamiento tisular de los eosinófilos a partir del

La luz de la vía aérea puede ocluirse por moco que

s En raras ocasiones se desarrolla una bronquiolitis

Llamativa inflamación eosinofílica y una extensa

vías aéreas pueden quedar ocluidas por «impactación mucoide», un

raras ocasiones se desarrolla una bronquiolitis obliterante o

Debut  de forma aguda con síntomas y signos agudos asociados a infiltrados

Síntomas exacerbación de una enfermedad crónica caracterizada por bronquiectasias

la forma crónica de la enfermedad se desarrolla tras el proceso agudo y puede

En niños, es raro que la ABPA afecte a los asmáticos y suele aparecer en

hiperaireación de los pulmones

Signos sibilancias espiratorias

clínicos tos crónica con expectoración y sibilancias o

Los enfermos crónicos con bronquiectasias pueden

Hallazgos • El cultivo de A. fumigatus del esputo solo es un criterio

Asma mal controlada

ALAN PAUL KNUTSEN, et al. Neumonitis por hipersensibilidad y neumopatías eosinofílicas.

ETAPA II: No requiere tratamiento.

MANEJO ETAPA IV: Corticoides permanentes. Omalizumab?

ETAPA V: Tratamiento de las bronquiectasias

PRIMERA • 0.5-2mg/kg/d durante 2-4 semanas

LÍNEA • Después 0,5 mg/kg a días alternos

• Se debe hacer control de IgE sérica y

ALAN PAUL KNUTSEN, et al. Neumonitis por hipersensibilidad y neumopatías eosinofílicas.

desarrolla toxicidad se vuelve dependiente

Grupo de glucocorticoides recibieron

ALAN PAUL KNUTSEN, et al. Neumonitis por hipersensibilidad y neumopatías eosinofílicas.

La liberación de histamina por

Heather Ellen Hoch, William Carl Anderson,

ALAN PAUL KNUTSEN, et al. Neumonitis por hipersensibilidad y neumopatías eosinofílicas.

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