ASMA

BRONQUIAL

PONENTES. CLAUDIA MARCELA GARCIA BALBUENA/ELSA OROZCO

ASESOR:DELGADO boris R2 UMQX
Temas a
tratar

• Definición
• Epidemiologia
• Fisiopatología
• Cuadro clínico
• Estudios
complementarios
• Tratamiento
 DEFINICIÓN
• ES UNA ENFERMEDAD HETEROGÉNEA, POR INFLAMACIÓN
CRÓNICA DE LA VÍA AÉREA.

• SE DEFINE POR UNA HISTORIA DE SÍNTOMAS

RESPIRATORIOS:
• SIBILANCIAS
• DISNEA
• OPRESIÓN TORÁCICA
• TOS
• CON UNA LIMITACIÓN VARIABLE EN EL FLUJO ESPIRATORIO.

Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
 DEFINICIÓN
• Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias.

• Participan células y mediadores de la inflamación, con hiperrespuesta

bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo.

• Total o parcialmente reversible (medicamentos o espontáneamente)

GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
 Epidemiología

Según la OMS, se calcula que hay 300 millones de

personas con asma, enfermedad no transmisible
más frecuente en los niños.

Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 / Mims J. Asthma: definitions and pathophysiology.intternational Forum of Allergy & Rhinology. 2015; 5: s2-s6.
 Etiología

FACTORES GENÉTICOS EPIGENETICA

• Asociaciones con alelos de más de 50 genes • Estímulos ambientales como dieta, contacto con microbiota
• Heredabilidad entre 35 a 95% y exposición contaminantes que modifican la expresión de
• Locus 17q21: cambios en 4 genes (ORMDL3, genes.
GSDMB, ZPBP2 e IKZF3) reducen Las infecciones virales, contaminantes, dieta, etc. en la
plegamiento de proteínas en retículo infancia
endoplásmico, lo que resulta en efecto aumentan el riesgo.
proinflamatorio.

Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 / Mims J. Asthma: definitions and pathophysiology.intternational Forum of Allergy & Rhinology. 2015; 5: s2-s6.
 Factores de riesgo
Factor de riesgo Asociación Factor de riesgo Asociación
Atopia OR: 3.5
Prematuridad OR: 2.81
Menarquia temprana OR: 1.08
Lactancia OR: 0.88
(protector)
Tabaco OR: 1.85
Obesidad OR: 1.50
Hiperrespuesta bronquial OR: 4.2 Dieta de la madre OR: 0.54
(protector)
Dieta del lactante OR: 0.66
Rinitis OR: 4.16 (protector)
Emergency Medicine Practice issue on Ventilator Management, available at : www.ebmedicine.net/VentMgm
Fenotipos del Asma
Los grupos reconocibles de características demográficas, clínicas y / o
fisiopatológicas a menudo se denominan "fenotipos” de asma

Alérgico No alérgico Del adulto

Con limitación persistente

Con obesidad
del flujo aéreo

Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org
 Histología
Pulmones
•: Constituidos por alvéolos, interconectados unos
con otros (500 millones)

• 3 tipos de células
- Neumocitos tipo I: más abundantes, forman la
pared
- Neumocitos tipo II: producción de surfactante
- Macrófagos alveolares

• La pared de los bronquiolos está cubierta por cilios,

así como presencia de células caliciformes

García-Araque HF y col. Aspectos básicos del manejo de la vía aérea: anatomía y fisiología. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 38. No. 2 Abril-Junio 2015 pp 98-107.
Fisiopatologia
Serie de alteraciones estructurales y cambios inflamatorios que afectan
diversas estructuras del árbol bronquial

Hiperreactivida Obstrucción Remodelado de

Inflamació
d bronquial reversible la vía aérea
n

Dávila González. Tratado de Alergología. 2016. Editoriales Ergon. Página: 595-601.

Células y elementos estructurales involucrados

Nervios
Epitelio Fibroblastos y colinérgicos
Células
bronquial miofibroblastos
Musculatura lisa endoteliales Se activan por
Pérdida de bronquial Estimulados por
Participan en el reflejos y causan
células ciliadas. mediadores
Células con reclutamiento de bronco-
Células sensibles inflamatorios,
hiperplasia e células constricción y
a cambios en producen
hipertrofia inflamatorias secreción de
microambiente, colágeno y
expresando desde los vasos a moco. Los
liberan citocinas proteoglicanos,
mediadores la vía aérea por nervios
en respuesta a lo que produce
proinflamatorios moléculas de sensoriales
modificaciones remodelación de
adhesión provocan tos y
físicas. vía aérea
opresión.

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Células inflamatorias implicadas en asma
Neutrófilos
Linfocitos T Elevados en algunos pacientes con
Desequilibrio de la asma grave, durante exacerbaciones y
relación TH1/TH2 con
en fumadores. Papel fisiológico no
predominio de TH2 y
liberación de IL-4,5,9 y establecido, los glucocorticoides los
13 elevan

Célula dendrítica
Eosinófilos Elevados en Presentadoras de
la vía aérea, se relacionan con antígeno que
gravedad. Liberan enzimas estimulan la
inflamatorias que dañan las células producción de
linfocitos TH2
epiteliales

Mastocitos
Aumentados en el epitelio
bronquial, infiltran músculo liso
de la pared. Su activación libera
Macrófago
En asma grave, pueden ser
activados por alérgenos a
través de receptores de baja
afinidad para IgE

mediadores con efecto

broncoconstricor y
proinflamatorio: histamina,
leucotrienos, prostaglandina D2.
Se activan por alérgenos.

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 Moléculas relevantes implicadas en asma

Quimiocinas
Expresadas en células epiteliales, participan en el
reclutamiento de células inflamatorias

Histamina
Cistenil leucotrienos
Liberada por
mastocitos, participa en Broncoconstrictores potentes liberados
bronoconstricción por mastocitos y eosinófilos

Óxido nítrico Prostaglandina D2

Vasodilatador Broncoconstrictor derivado de
producido por mastocitos, implicado en reclutamiento
células epiteliales de células TH2

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Todo lo anterior lleva a un estrechamiento de
la vía aérea: A través de 4 mecanismos:
Edema de la vía respiratoria
Contracción de músculo liso
bronquial Debido al exudado
microvascular en respuesta a
En respuesta a mediadores y
mediadores inflamatorios
neurotransmisores con efecto
broncoconstricción

Cambios estructurales de la
vía respiratoria
Fibrosis subepitelial por
Hipersecreción de moco depósito de colágeno y
Por aumento en el número de proteoglicanos bajo la
células caliciformes y aumento membrana basal
en el tamaño de las glándulas
submucosas

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 Los perfiles transcriptómicos de muestras broncoscópicas han llevado a
la identificación de 2 fenotipos moleculares:

Asma con inmunidad Th2 alta Asma con inmunidad Th2 baja

Papi A, Brightling C, Pedersen S, Reddel H. Asthma. Lancet. 2018; 391: 783-800.

 Citocinas implicadas en
asma:
Dirigen y modifican la respuesta inflamatoria en el asma

IL-1β TNFα GM-GSF

Amplifica respuesta Amplifica respuesta Prolonga supervivencia de

inflamatoria inflamatoria eosinófilos

Citocinas derivadas de epitelio:

IL-25 TSLP
IL-33
Quimioatrayente de células Implicada en inflamación Induce eosinofilia, aumenta
Th2
eosinofílica y en el nivel de IgE, la
remodelación hiperrespuesta
Citocinas derivadas de células Th2:

IL-4 IL-5 IL-13

Diferenciación de células Diferenciación y Síntesis de IgE y metaplasia

TH2, supervivencia de
aumenta moco y síntesis de de eosinófilos células mucosas
IgE GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en:
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Remodelado de la vía aérea:
Sucede en asma de larga
evolución:
Engrosamiento Hiperplasia de
Hipertrofia e
de la capa Proliferación y glándulas
Fibrosis hiperplasia de
reticular de la dilatación de mucosas e
membrana subepitelial la musculatura hipersecreción
vasos
lisa bronquial
basal de moco

Todo esto lleva a una pérdida de la función pulmonar

con obstrucción bronquial en ocasiones irreversible

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Diagnóstico diferencial
asma del adulto
Estudios
complementarios

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 Espirometría

En la maniobra forzada se obtienen dos parámetros

principales: la FVC y el FEV1.

La FVC es el máximo volumen de aire que puede

exhalar un individuo de manera forzada a partir de
una inspiración máxima.

El FEV1 es el máximo volumen de aire exhalado en el

primer segundo de la maniobra de FVC.

La relación FEV1/FVC es la fracción (o porcentaje) de

la FVC que es espirada en el primer segundo de la
maniobra.

Por ejemplo, una relación FEV1/FVC de 0.8 significa

que el 80% de la FVC se exhaló en el primer
segundo. Emergency Medicine Practice issue on Ventilator Management, available at : www.ebmedicine.net/VentMgm
Emergency Medicine Practice issue on
Ventilator Management, available
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 CAMBIO IMPORTANTE EN LAS RECOMENDACIONES
DE GINA DE 2019 PARA EL ASMA LEVE
• Ya no recomienda iniciar con el tratamiento con SABA (AGONISTA
BETA DE ACCIONCORTA)en monoterapia.

• Recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma deben

recibir un tratamiento controlador que contenga ICS( CORTICOIDE
INHALADO SISTEMICO) para reducir su riesgo de presentar
exacerbaciones graves y para controlar los síntomas.

GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
CAMBIO IMPORTANTE EN LAS RECOMENDACIONES DE
GINA DE 2019 PARA EL ASMA LEVE CAMBIO
IMPORTANTE EN LAS RECOMENDACIONES DE GINA DE
2019 PARA EL ASMA LEVE
• Para el asma leve ICS-formoterol a dosis bajas según sea necesario o,
si no está disponible, ICS a dosis bajas cada vez que se toma SABA†, o
bien.

• ICS regular o ICS-LABA(AGONISTA BETA DE ACCION PROLONGADA)

todos los días, más SABA según sea necesario.

• Tratamiento de mantenimiento y de rescate con ICS-formoterol,

siendo el tratamiento de rescate la combinación budenosida-
formoterol o BDP-formoterol a dosis bajas.

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CAMBIO IMPORTANTE EN LAS RECOMENDACIONES
DE GINA DE 2019 PARA EL ASMA LEVE CAMBIO
IMPORTANTE EN LAS RECOMENDACIONES DE GINA
DE 2019 PARA EL ASMA LEVE

• LOS CAMBIOS DE SABA SE REALIZARON POR QUE LA MONOTERAPIA

SE ASOCIA A UN MAYOR RIESGODE EE EXACERVACIONES Y UNA
FUNCIO PULMONAR DISMINUIDA.

• AUMENTA LAS RESPUESTAS ALERGICAS

• LA INFLAMACION DE VIAS RESPIRATORIAS

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CORTICOSTEROIDES INHALADOS
• Pilar del tratamiento del asma crónica, pero no son efectivos para las
exacerbaciones agudas.

• Una revisión Cochrane encontró que los corticosteroides

administrados dentro de la primera hora de la presentación en el
servicio de urgencias redujo significativamente las tasas de
hospitalización, especialmente en pacientes con exacerbaciones
graves.

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CORTICOIDES

La equivalencia de la dexametasona oral con la prednisona. Kravitz et al

compararon 2 días de dexametasona oral (1 dosis en el servicio de
urgencias y 1 dosis 24 horas después) con 5 días de prednisona oral.

No encontraron diferencia en la recaída a los 14 días y un retorno más

temprano a las actividades normales en el grupo de dexametasona
La dexametasona tiene una vida media más larga que la
prednisona (36-72 horas frente a 12-36 horas) y es mejor
tolerada, con una menor incidencia de vómitos.

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Manejo de exacerbaciones

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GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
 VALORACION INICIAL SIGNOS PRESENTES:
A:VIA AEREA, B:RESPIRACION C:CIRCULACION SOMNNOLENCIA, CONFUNCION, TORAX SILENTE

NO SI

CONTINUAR VALORACION EN TRIAGE

DE ACUERDO A CLINICA IC A UCI, SABA /O2 /VALROAR INTUBACION

LEVE O MODERADA
SEVRA
HABLA EN FRASESCORTAS
HABLA MONOSILABOS
PREFIERE SENTARSE O ACOSTARSE
SE SIENTA HACIA ADELANTE
SIN AGITACION
AGITADO
AUMENTO DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
FR: ≥120
SIN USO DE MUSCULOS ACCESORIOS DE LA
02 ≤90%
RESPIRACION
FC: 100-120LPM
SATURACION O2:90-95% AIRE AMBIENTE

BETABLQUEDOR DE ACCION CORTA

BETABLQUEDOR DE ACCION CORTA CONSIDERAR BROMURO DE IPATROPIO
CONSIDERAR BROMURO DE IPATROPIO MANTENER O2:93-95 % (NIÑOS 94-98%)
MANTENER O”:93-95 % (NIÑOS 94-98%) ESTEROIDES ORALES
ESTEROIDES ORALES CORTICOIDES ORALES O IV
CONSIDERAR SULFATO DE MAGNESIO
CONSIDERAR ALTAS DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS

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 SI CONTINUA EL DETERIORO, TRATAR COMO CUADRO SEVERO,
REVALORAR MANEJO EN UCI

EVALUAR EL PROGRESO CLÍNICO MEDIR CON FRECUENCIA LA FUNCIÓN PULMONAR

(EN TODOS LOS PACIENTES UNA HORA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO INICIAL)

VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO 60-80% FEV ≤ 60% O FALTA DE RESPUESTA CLÍNICA SEVERA
FEV PERSONAL Y SÍNTOMAS CON MEJORIA CONTINUAR TRATAMIENTO COMO SE MENCIONÓ
CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE ALTA ANTERIORMENTE Y REEVALUAR FRECUENTEMENTE.

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RECOMENDACIONES
• Antibióticos (no recomendados)

• La evidencia no respalda el uso rutinario de antibióticos en el

tratamiento de las exacerbaciones agudas

• Solo en caso de una fuerte evidencia de infección pulmonar

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RECOMENDACIONES
• Oxigeno

• Para lograr una saturación arterial de oxígeno de 93 a 95% (94 a 98%

para niños de 6 a 11 años), se debe administrar oxígeno mediante
cánulas nasales o máscara.

• En las exacerbaciones graves, la oxigenoterapia de bajo flujo

controlado mediante oximetría de pulso para mantener la saturación
entre el 93 y el 95 % .

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Ventilación no invasiva
• Una revisión sistemática identificó cinco estudios con 206
participantes con asma grave aguda tratados con VNI o placebo.

• Dos estudios no encontraron diferencias en la necesidad de

intubación endotraqueal, pero un estudio identificó menos
admisiones en el grupo de VNI.

• No se informaron muertes en ninguno de los estudios. Dado el

pequeño tamaño de los estudios, no se ofrece ninguna
recomendación.

GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
• .No se informaron muertes en ninguno de los estudios. Dado el
pequeño tamaño de los estudios, no se ofrece ninguna
recomendación.
• Si se intenta la NIV, el paciente debe ser monitoreado de cerca
(Evidencia D).

• No debe intentarse en pacientes agitados, y los pacientes no deben

estar sedados para recibir VNI (Nivel de evidencia D). Ventilación no
invasiva (VNI)

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El uso de ventilación con presión positiva
no invasiva
• El uso de ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV, por sus
siglascon en inglés) en

• Una revisión sistemática más reciente, que involucró a 13

estudios, encontró una tendencia hacia mejores resultados en
pacientes tratados con NIPPV.

• Sin embargo, la variabilidad del diseño del estudio, los criterios

de valoración y los resultados impidieron cualquier
recomendación concluyente sobre los beneficios de la NIPPV en
el asma aguda.
0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
Intubación
• Dos estudios no encontraron diferencias en la necesidad de
intubación endotraqueal, pero un estudio identificó menos
admisiones en el grupo de VNI.

• No se informaron muertes en ninguno de los estudios

• Dado el pequeño tamaño de los estudios, no se ofrece ninguna

recomendación

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Sedantes
• Deben evitarse

• Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA)

• Debe evitarse estrictamente la sedación durante las exacerbaciones del

asma debido al efecto depresor respiratorio de los fármacos
ansiolíticos e hipnóticos.

• Se ha informado una asociación entre el uso de estos medicamentos y

las muertes evitables por asma.
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SULFATO DE MAGNESIO
• Trata el asma a través de efectos antiinflamatorios, relajación del
músculo liso y broncodilatación.
• Generalmente se administra por vía intravenosa y tiene un inicio de
acción rápido y una eliminación renal rápida.

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• Una revisión Cochrane con evidencia de alta calidad ilustró que el sulfato
de magnesio IV administrado para las exacerbaciones agudas redujo
significativamente las tasas de ingreso hospitalario en pacientes que no
respondieron adecuadamente al tratamiento estándar.

• Demostró una reducción de 7 ingresos hospitalarios por cada 100

pacientes tratados. Los efectos adversos informados consistieron en
enrojecimiento, fatiga, dolor de cabeza e hipotensión.

• Los pacientes incluidos en todos los estudios tenían una gravedad al

menos moderada. El sulfato de magnesio inhalado ha demostrado un
beneficio potencial sin efectos adversos graves

GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
EPINEFRINA
• La es un potente broncodilatador secundario a la actividad agonista
beta-2 y puede reducir la producción de moco, el edema de las vías
respiratorias y la inflamación a través del agonismo alfa-1.50

• La epinefrina se puede considerar en el asma grave o en ciertas

condiciones definidas, como las exacerbaciones relacionadas con la
anafilaxia. o angioedema.

GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
 EPINEFRINA
• Varios estudios han evaluado el riesgo de eventos adversos de la
epinefrina parenteral en el tratamiento del asma grave.

• Estos estudios encontraron algunos efectos adversos menores

(ansiedad, palpitaciones, náuseas) y algunos episodios de
hipertensión y/o taquicardia transitoria y sin complicaciones, pero
mínima incidencia de efectos adversos clínicamente significativos.

• Cada uno de estos estudios concluyó que la epinefrina era segura de

usar en el asma grave.

GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
 KETAMINA
• Agente de inducción de elección cuando el asma grave es refractaria
al tratamiento agresivo y el paciente requiere intubación
endotraqueal, aunque existe evidencia limitada de alta calidad para
respaldar su uso sobre otros agentes de inducción.

• Los efectos broncodilatadores sugieren que es un agente preferido

para la inducción de las exacerbaciones del asma

• Combina sedación, amnesia y analgesia. y broncodilatación, lo que lo

convierte también en un agente ideal después de la intubación.

GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es
• Estudio de 2018 realizado por Esmailian et al de pacientes adultos
con asma encontró beneficios de 0,4 a 0,5 mg/kg de ketamina en bolo
IV seguido de una infusión.

• Una mejora significativa en la tasa de PeEF 1 hora después del

tratamiento

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OXÍGENO
• es el agente de tratamiento de primera línea en el manejo de
pacientes con asma aguda y la mayoría de los pacientes con disnea
indiferenciada.

• Se recomienda el uso juicioso de oxígeno según las pautas de GINA

para lograr niveles de saturación de oxígeno (SpO2) objetivo de 93% a
95% para adultos.

• La hiperoxia puede tener efectos nocivos, y la oxigenoterapia

controlada se asocia con una mortalidad más baja.
0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
Indicaciones de intubación de pacientes
con asma grave
• Paro cardio respiratorio
• Bradipnea grave
• Taquipnea severa
• Deterioro de estado mental
• Cianosis
• Agotamiento respiratorio
• Movimiento toracoabdominal paradójico
• Acidosis respiratoria severa

pCO2 >55-75 mm Hg o aumentando >5 mm Hg/hr

• PaO2
0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
 Intubación y Ventilación
Mecánica
• La intubación puede provocar múltiples complicaciones:
• Baro trauma pulmonar
• Arritmias
• Hipotensión
• Muerte

• Aproximadamente del 1% al 4% de las exacerbaciones del asma conducen a

la intubación

• Mortalidad hospitalaria del 10% al 20%.

0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
Monitoreo de CO2
• La monitorización al final de la marea es una forma menos invasiva
de medir la presión arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2)
en el paciente con asma.

• Un estudio observacional prospectivo de 39 pacientes comparó el CO2 de

presión parcial al final de la espiración (PetCO2) mediante capnografía y la
PaCO2 en pacientes que presentaban una exacerbación del asma.

• La diferencia media entre los dos no fue significativa y, por lo tanto, la

monitorización al final de la marea podría ser una forma útil de monitorizar
la retención
0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
Comparación de guías
• Recientemente se han presentado las guías para el manejo y
prevención de asma GINA y GEMA .
•
Características Generales:
• GINA presenta 5 escalones para el tratamiento de mantenimiento del
asma y GEMA presenta 6 escalones para el control del asma.
•

0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
Comparación de guías
• Similitudes en los tratamientos de elección en ambas guías:
• Escalón 2: Glucocorticoides inhalados (GCI) a dosis bajas.
• Escalón 3: la introducción de los beta-2 adrenérgicos de larga
duración (LABA) asociados a los GCI a dosis bajas (salvo la
excepción de la GINA para niños de 6-11 años, en los que no se
recomienda teofilinas y se prefiere administrar un tratamiento de GCI
a dosis medias).

0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf
0222_Emergency_Department_Management_of_Acute_Asthma_Exacerbations (1).pdf