Artritis idiopática

juvenil y enfermedad
pulmonar
Alejandra Munevar Velandia
Neumología pediátrica
Universidad el Bosque
Agenda
1. Introducción 7. AIJ sistémica
2. Epidemiología 8. Conclusiones
3. Definición 9. Referencias
4. Clasificación
5. Enfermedad pulmonar
6. AIJ relacionada con entesitis
 Epidemiología
 La artritis idiopática juvenil (AIJ) es la enfermedad reumática más
frecuente en la infancia.
 Prevalencia de 16-150 por 100.000
 afectación en niñas es el doble que en niños, aunque esto varía
considerablemente en función de los diferentes subtipos.
 Edad de presentación < 1 año hasta los 16 años

Sharon d. D, Beng, Schneider R. Pulmonary Involvement in the Systemic Inflammatory Diseases of Childhood. Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children. 2019
 Introducción
 Manifestaciones pulmonares ocurren en casi todas las enfermedades reumáticas
infantiles
 Secundarias a la enfermedad subyacente y/o como efectos adversos de los
tratamientos farmacológicos
 Aunque rara, la enfermedad pulmonar puede ser una causa importante de
morbilidad y mortalidad en estas enfermedades
 Síntomas en los niños pueden estar inicialmente ausentes o ser sutiles. Por lo
tanto, los que tienen un riesgo elevado deben someterse a pruebas de detección de
afectación pulmonar.

Buckley MM, Rabinovich CE. Pulmonary Manifestations of Rheumatic Diseases in Children. Pediatr Clin North Am. 2021;68(1):147-166.
 AIJ
 Artritis, que comienza antes de los 16 años,
 persiste durante al menos 6 semanas y para la cual no se puede
encontrar una causa específica. 
 Se desconoce su causa, pero se asocia a manifestaciones articulares y
extraarticulares. 

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 Clasificación
AIJ poliarticular, FR negativo: afectación de cinco o más articulaciones inflamadas en los primeros 6 meses
de enfermedad.

AIJ poliarticular, FR positivo: igual que el anterior pero con dos pruebas de RF positivas con 3 meses de
diferencia en los primeros 6 meses de la enfermedad.

Oligoarticular: afectación de menos de cinco articulaciones inflamadas en los primeros 6 meses de

enfermedad
** Persistente: no afecta a más de cuatro articulaciones durante el curso de la enfermedad
** Extendida: afecta a más de cuatro articulaciones después de los primeros 6 meses de enfermedad.

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 Artritis sistémica: fiebre, exantema, hepatoesplenomegalia.

Artritis psoriásica: artritis y psoriasis o artritis con dos de los siguientes: dactilitis, fosas ungueales
y antecedentes familiares de psoriasis.

Artritis relacionada con entesitis: inflamación donde los ligamentos, los tendones o las cápsulas
articulares se unen a los huesos, por lo general se desarrolla en niños con artritis en las extremidades
inferiores (rodilla y talón). Esto puede ser el precursor de la espondilitis anquilosante más adelante
en la vida.

Indiferenciado: no cumple con los criterios para ninguno de los anteriores o cumple con los
criterios para más de una categoría

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Sharon d. D, Beng, Schneider R. Pulmonary Involvement in the Systemic Inflammatory Diseases of Childhood. Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children. 2019
Sharon d. D, Beng, Schneider R. Pulmonary Involvement in the Systemic Inflammatory Diseases of Childhood. Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children. 2019
 Enfermedad pulmonar
• 60 % de los pacientes tienen anomalías en las PFT
• Patrón pulmonar restrictivo:
• Disminución de la capacidad vital forzada (FVC)
• Disminución FEV1 y DLCO 
• Relación VEF1 /FVC normal.

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 • Relación inversa entre PFT y el título de RF, la velocidad de
sedimentación globular, la duración de la enfermedad y el
tratamiento con metotrexato,

• Asociación entre la gravedad de la enfermedad, la duración y la

función pulmonar.

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 AIJ y presiones
 Presión inspiratorias y espiratorias máximas disminuidas
 fuerza de los músculos respiratorios  la debilidad de los músculos
respiratorios,
 relacionada con niveles reducidos de aptitud física y movilidad de la
pared torácica en niños con AIJ

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 Artritis relacionada con entesitis de la AIJ
 Las manifestaciones pleuropulmonares  1%
 Engrosamiento pleural bilateral sin derrame,
 Enfermedad fibrosa.
 Las PFT revelan un patrón restrictivo, que puede mejorar con la terapia con
anti factor de necrosis tumoral.
 Rara vez tienen síntomas de complicaciones pulmonares  en un estudio de
18 pacientes con JAS asintomáticos con radiografías de tórax normales, el 30
% tenía un patrón restrictivo en las PFT con DLCO reducida

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 Artritis idiopática juvenil sistémica
 10 % de los casos de AIJ
 prevalencia de AIJs-LD del 6,8%
 artritis inflamatoria más fiebre durante 2 semanas, diariamente durante al menos 3 días de
fiebre, erupción evanescente, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia o serositis
 marcada elevación de los marcadores inflamatorios y tienen un mayor riesgo de síndrome
de activación de macrófagos,
 La mayor morbilidad y mortalidad.
 La AIJs, seguida de la artritis poliarticular RF positiva, es el subtipo más común
asociado con complicaciones pulmonares.

Erkens R, Esteban Y, Towe C, Schulert G, Vastert S. Pathogenesis and Treatment of Refractory Disease Courses in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: Refractory Arthritis, Recurrent Macrophage Activation Syndrome and Chronic Lung
Disease. Rheum Dis Clin North Am. 2021;47(4):585-606.
 Pleuritis
 Pleuritis , generalmente acompañada de pericarditis
 Exudado
 linfocitosis, glucosa baja, lactato deshidrogenasa y proteínas elevadas y
complementos deprimidos

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 Otras complicaciones
 HAP (hipertensión arterial pulmonar)
 EPI (enfermedad pulmonar intersticial)
 PAP (proteinosis alveolar pulmonar)
 neumonía lipoidea.

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 AIJs refractaria

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Disease. Rheum Dis Clin North Am. 2021;47(4):585-606.
 Artritis idiopática juvenil sistémica refractaria curso III:
enfermedad pulmonar asociada a artritis idiopática juvenil
sistémica AIJs-LD
 Asociación específica de HLA (HLA DRB1∗15) niños con AIJs y
características de reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas
sistémicos con y sin LD
 5 % o más de los niños con AIJs
 Generalmente eran más jóvenes en el momento del diagnóstico,
tenían niveles más altos de IL-18 y tenían más probabilidades de
haber tenido MAS y reacciones adversas

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 Factores de Riesgo para sAIJ-LD
 Diagnóstico antes de los 2 años de edad
 Trisomía 21
 Antecedentes de síndrome de activación de macrófagos
 Antecedentes de reacciones adversas al bloqueo de citocinas, con
mayor frecuencia bloqueo de interleucina-6 con tocilizumab

Schulert GS, Yasin S, Carey B, et al. Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Lung Disease: Characterization and Risk Factors. Arthritis Rheumatol. 2019;71(11):1943-1954.
 Fisiopatología
 la mayoría de los pacientes con AIJs-LD habían fracasado con la terapia
biológica y/o tenían signos de inflamación sistémica persistente, incluidos
niveles elevados de ferritina, lactato deshidrogenasa o proteínas alarmina S100.

 sin encontrar evidencia de PAP primaria o congénita, pero sí altos niveles de IL-
18 en el líquido de lavado broncoalveolar (BAL) y una mayor expresión de vías
asociadas a IFN-γ y activación de células T en el tejido pulmonar. Juntos, estos
hallazgos sugieren posibles mecanismos de enfermedad superpuestos en MAS y
AIJs-LD

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 Síntomas clínicos
 Asintomáticos o pueden presentar dificultad para respirar, disnea de esfuerzo, tos o
hipocratismo. 
 En una serie de casos de 18 niños, el 96 % de los pacientes con AIJs-LD admitieron
síntomas. 
 45 niños con AIJs-LD, inicio agudo de hipocratismo en el 60%, la mitad de los cuales se
asociaron con eritema digital;
 se encontró que los pacientes estaban hipoxémicos el 40% del tiempo.
 Otros hallazgos clínicos incluyeron erupciones pruriginosas no evanescentes (56%);
eosinofilia periférica (37%); dolor abdominal severo (16%); y antecedentes de anafilaxia a
tocilizumab (38% de los expuestos).

Buckley MM, Rabinovich CE. Pulmonary Manifestations of Rheumatic Diseases in Children. Pediatr Clin North Am. 2021;68(1):147-166.
  Primeros 6 a 12 meses después del diagnóstico de AIJs
 Síntomas respiratorios inicialmente sutiles como tos o taquipnea con saturación
de oxígeno normal.
 Desarrollo agudo de hipocratismo digital y/o eritema
 Los pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de LD  evaluación
completa que incluya pruebas de función pulmonar, ecocardiograma y
broncoscopia con BAL para evaluar si hay infección   biopsia pulmonar
quirúrgica para confirmar el diagnóstico

Buckley MM, Rabinovich CE. Pulmonary Manifestations of Rheumatic Diseases in Children. Pediatr Clin North Am. 2021;68(1):147-166.
 Neumonía lipoidea
 Múltiples nódulos pulmonares que consisten en granulomas de colesterol
intraalveolar e intersticial, con mayor frecuencia en la región centrolobulillar.
 Casos de empedrado, engrosamiento pleural, engrosamiento peribroncovascular,
opacidades de árbol en brote y consolidación periférica y linfadenopatía
prominente con hipercaptación
 BAL puede ayudar a excluir causas infecciosas

Buckley MM, Rabinovich CE. Pulmonary Manifestations of Rheumatic Diseases in Children. Pediatr Clin North Am. 2021;68(1):147-166.
 Proteinosis alveolar pulmonar (PAP)
 Los pacientes con AIJs-LD que se someten a una biopsia pulmonar abierta  la
histología es más consistente con PAP
 Espacio alveolar y luz de la vía respiratoria están llenos de material proteináceo
eosinófilo, macrófagos espumosos y hendiduras de colesterol.
 Se observa además comúnmente un infiltrado predominantemente linfocítico, hiperplasia
de células alveolares tipo II, lesión pulmonar crónica, fibrosis colágena y engrosamiento
de la pared arterial

 Reflejo de falla de los macrófagos alveolares para limpiar los alvéolos, a menudo
debido a la interrupción de la señalización de GM-CSF.

Buckley MM, Rabinovich CE. Pulmonary Manifestations of Rheumatic Diseases in Children. Pediatr Clin North Am. 2021;68(1):147-166.
 Imágenes diagnósticas
 TACAR  modalidad de imagen preferida
 Opacidades en vidrio esmerilado que pueden evolucionar hacia un
engrosamiento del tabique periférico, un hallazgo común de la EPI, que afecta
con mayor frecuencia las zonas pulmonares inferiores, los lóbulos superiores
anteriores o las zonas perihiliares o perimediastínicas.
 rara vez se observan hallazgos de fibrosis pulmonar.
 Asociado con (neumonía intersticial no específica)

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Disease. Rheum Dis Clin North Am. 2021;47(4):585-606.
 ( A ) Radiografía de tórax que
muestra opacidades mal
definidas en cada pulmón con
predominio basilar. 
( B ) TAC  engrosamiento
pleural, engrosamiento septal y
opacidades de árbol en
gemación
( C , D ) Histopatología de
biopsia pulmonar abierta que
muestra PAP con inflamación
crónica, numerosos macrófagos
y hendiduras de colesterol con
granulomas focales de
colesterol (hematoxilina-eosina,
aumento original, 100x ( C ) y
400x ( D )

Erkens R, Esteban Y, Towe C, Schulert G, Vastert S. Pathogenesis and Treatment of Refractory Disease Courses in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: Refractory Arthritis, Recurrent Macrophage Activation Syndrome and Chronic Lung
Disease. Rheum Dis Clin North Am. 2021;47(4):585-606.
  Imágenes de TACAR de pacientes con AIJs-LD. 
 A, Áreas focales de engrosamiento pleural y opacidades Bronco vasculares céntricas en árbol en brote en un caso leve. 
 B, Engrosamiento pleural más extenso con engrosamiento septal interlobulillar asociado en un caso moderadamente
grave. 
 C. Opacidades en vidrio deslustrado con engrosamiento del tabique interlobulillar y áreas periféricas de consolidación
en un caso grave

Schulert GS, Yasin S, Carey B, et al. Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Lung Disease: Characterization and Risk Factors. Arthritis Rheumatol. 2019;71(11):1943-1954.
 Tratamiento
• Aunque se desconoce el tratamiento óptimo para AIJs-LD, recomendamos
suspender la terapia (biológica) que ha sido ineficaz o cualquier
preocupación por la hipersensibilidad al medicamento y considerar agregar
otros agentes, incluidos los inhibidores de calcineurina, micofenolato
mofetilo, inhibidores de JAK o emapalumab.
• Se puede considerar la atención de apoyo, incluida oxigenoterapia
domiciliaria crónica, ventilación con presión positiva, fisioterapia torácica y
lavado pulmonar completo, en consulta con expertos en enfermedades
pulmonares intersticiales infantiles.

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Disease. Rheum Dis Clin North Am. 2021;47(4):585-606.
 Bronquiolitis obliterante
 Obliterante por tapones de tejido de granulación en las vías respiratorias
pequeñas, con destrucción y bronquiolitis obliterante
 Cuando tejido de granulación afecta el espacio alveolar, la enfermedad es
conocida como bronquiolitis obliterante neumonía organizada(BOOP)
 tos no productiva, disnea, fiebre, pérdida de peso y dolor torácico
 Rx tórax  opacidad alveolares parcheados con volúmenes pulmonares
normales / opacidades nodulares e intersticiales periférico.

Sohn DI, Laborde HA, Bellotti M, Seijo L. Juvenile rheumatoid arthritis and bronchiolitis obliterans organized pneumonia. Clin Rheumatol. 2007;26(2):247-250.
  TAC de tórax  lesiones parenquimatosas bilaterales y enfermedad
intersticial alveolar, predominante en el pulmón derecho con
broncograma aéreo y derrame pleural bilateral
Sohn DI, Laborde HA, Bellotti M, Seijo L. Juvenile rheumatoid arthritis and bronchiolitis obliterans organized pneumonia. Clin Rheumatol. 2007;26(2):247-250.
 Toxicidad por metotrexate
 Fibrosis progresiva crónica inducida por metotrexato  estudio transversal reciente de PFT en 49 niños
con AIJ (70 sujetos de control) no mostró diferencias en los parámetros excepto en DLCO , que disminuyó
en la población con AIJ (87 % frente a 99 %).
 Enfermedad activa, dosis más altas de metotrexato y mayor duración de la terapia tenían los valores más
bajos de DLCO
 Neumonitis por hipersensibilidad  más prevalente en pacientes adultos que en niños.  Disnea, tos
seca, taquipnea, fiebre, y crepitantes bibasales en la auscultación pulmonar, eosinofilia periférica, pero no es
sensible ni específica.
 Opacidades intersticiales y/o alveolares, TAC opacidades en vidrio esmerilado, opacidades intersticiales o
alveolares.
 BAL  predominio de linfocitos CD4 + apoya el diagnóstico de neumonitis por metotrexato
 Patología pulmonar es inespecífica, pero incluye opacidades intersticiales, fibrosis, granulomas y daño
alveolar difuso

Buckley MM, Rabinovich CE. Pulmonary Manifestations of Rheumatic Diseases in Children. Pediatr Clin North Am. 2021;68(1):147-166.
Conclusiones
 Nuestra comprensión actual de los cursos de enfermedad refractaria en AIJs, es limitada
 Se debe sospechar que los pacientes tienen AIJs-LD si desarrollan hallazgos objetivos en el
examen clínico (que incluyen, entre otros, taquipnea, tos o hipocratismo) y/o anomalías difusas
en las imágenes del tórax que no se deben a otra causa identificable.
 Se puede considerar la atención de apoyo, incluida la oxigenoterapia domiciliaria crónica,
ventilación con presión positiva, fisioterapia torácica y lavado pulmonar completo,
 Falta de datos de ensayos clínicos en estos subconjuntos de enfermedades, la guía de tratamiento
consiste en gran medida en la opinión de expertos respaldada por informes de casos y pequeñas
series de casos
 Tratamiento óptimo debe individualizarse.
Referencias
1. Buckley MM, Rabinovich CE. Pulmonary Manifestations of Rheumatic Diseases in Children. Pediatr Clin North Am.
2021;68(1):147-166.
2. Erkens R, Esteban Y, Towe C, Schulert G, Vastert S. Pathogenesis and Treatment of Refractory Disease Courses in Systemic
Juvenile Idiopathic Arthritis: Refractory Arthritis, Recurrent Macrophage Activation Syndrome and Chronic Lung Disease. Rheum
Dis Clin North Am. 2021;47(4):585-606.
3. Nigrovic PA. Storm Warning: Lung Disease in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(11):1773-1775.
4. Schulert GS, Yasin S, Carey B, et al. Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Lung Disease: Characterization and Risk
Factors. Arthritis Rheumatol. 2019;71(11):1943-1954. doi:10.1002/art.41073
5. Sohn DI, Laborde HA, Bellotti M, Seijo L. Juvenile rheumatoid arthritis and bronchiolitis obliterans organized pneumonia. Clin
Rheumatol. 2007;26(2):247-250. doi:10.1007/s10067-005-0126-9
6. Sharon d. D, Beng, Schneider R. Pulmonary Involvement in the Systemic Inflammatory Diseases of Childhood. Kendig's
Disorders of the Respiratory Tract in Children. 2019