"Año de la lucha contra la corrupción e impunidad"

UNIVERSIDAD PRIVADA
NORBERT WIENER

FACULTAD DE CIENCIAS
DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO
PROFESIONAL DE
MEDICINA

DOCENTE:

Nombres y apellido Teléfono Dirección electrónica

Jhonel Alexis Jaime Quispe 993938829 cjaime121@gmail.com

Dra. Nizama Akemi

ASIGNATURA:

Noxas y Respuestas II - Seminario

SALON:

MD6M1

TEMA:

Aspergillus spp.

FECHA DE PRESENTACIÓN: 21/11/2019

2019
 ASPERGILLUS SPP.
Denominamos aspergilosis a los distintos síndromes clínicos producidos por
Aspergillus. El género Aspergillus fue descrito
por primera vez en 1729 por P. A. Micheli, quien
comprobó que la cabeza conidial de este hongo
se parecía a un "aspergillum" (instrumento
utilizado para dispersar agua bendita). Es un
organismo filamentoso anamórfico (asexual)
que se reproduce por esporas llamadas
conidias, aunque se han descrito formas
teleomórficas (sexuales) en A. nidulans, A.
fumigatus y A. amstelodami. Aspergillus es un
hongo filamentoso hialino ubicuo, productor de
enfermedades de distribución universal que
ocasionalmente pueden aparecer en forma de
brotes hospitalarios tras obras de remodelación.
Por esta razón, el contacto con este hongo
incluye hospederos inmunocompetentes e
inmunosuprimidos. La vía aérea es la forma más frecuente de adquirir este hongo y sus
manifestaciones clínicas y localización topográfica se relacionan con la interacción del
hongo y la capacidad inmunológica del hospedero.
REINO: FUNGI

DIVISION: ASCOMICOTA
CLASE: EUROTIOMICETOS
ORDEN: EUROTIALES
FAMILIA: TRICHOCOMACEAE
GENERO: ASPERGILLUS
ESPECIES: A. Caesiellus
A. Candidus
A. Carneus
A. Clavanus
A. Flavus
A. Fumigatus
A. Niger
En la naturaleza se han hallado aproximadamente 250 especies pertenecientes a siete
subgéneros. Aspergillus fumigatus se aísla entre el 70 y el 90% de las muestras clínicas,
A. flavus en 14% y otras especies como A. terreus y A. niger se reportan hasta en 5%.
Algunas características particulares pueden ayudar en la identificación de especies. Por
ejemplo, A. terreus presenta resistencia intrínseca a varios antimicóticos,
especialmente a anfotericina B; A. niger es un colonizante común y puede causar
infecciones superficiales tales como otitis externa; y A. flavus se encuentra con relativa
frecuencia en casos de sinusitis, infecciones en la piel y en Aspergilosis Invasora (AI).
EPIDEMIOLOGÍA
Aspergillus es un hongo oportunista y uno de los que toman ventaja en personas
inmunocomprometidas, es frecuente confundirlos con una infección bacteriana, así
como puede haber una infección simultánea con ambos microorganismos.

FACTORES DE RIESGO
Las especies de Aspergillus rara vez causan enfermedad. Cuando lo hacen, es porque
ciertos factores de riesgo se han presentado para crear la oportunidad de infección:

 Penetración predilecta por sitios húmedos.

 Limpieza excesiva del cerumen de las orejas.
 Hábito de introducir materiales inadecuados en el oído.
 Utilización de equipos que cubren el oído (audífonos, tapones, aparatos
auditivos, etc.)

INMUNOLOGIA
DEFENSAS INNATAS ANTE ASPERGILLUS
 Muchos tipos de Aspergillus no llegan
a los alveolos y son retenidos en los
bronquilos. Aquí el movimiento ciliar
la aleja de los pulmones.
 Aspergillus fumugatus tiene conidias
muy pequeñas que llegan a alveolos.
 En alveolos la primera línea defensiva
son los macrófagos alveolares.
 Para las conidias que sobreviven al
ataque de los macrófagos, la segunda
línea de defensa la constituyen los
neutrófilos.
 Los neutrófilos destruyen hifas al
generar un ataque oxidativo.
 Macrófago fagocitando esporas (conidias) de Aspergillus fumigatus.

PAMPS Y PRRS
  El PRR mejor caracterizado es la dectina-
1, la cual reconoce al PAMP β-1,3-
glucano, y es crucial en la defensa
temprana.
 El PAMP galactomanano es reconocido
por el PRR dectina-2, el cual
desencadena la secreción de citoquinas.
 La DC-SIGN es una PRR que reconoce
estructuras que contienen manosa.

PENTRAXIN-3
 Las DC y los macrófagos producen pentraxin-3
 El pentraxin-3 se une a las conidias A. fumigatus y regula el reconocimiento por
parte de los macrófagos.
 El pentraxin-3 opsoniza a A. fumigatus y es reconocido por el receptor Fc y el
receptor del complemento, lo cual promueve a la inducción de citoquinas
derivadas de LT.
MACROFAGOS
 Reconocen a las conidias por medio de los PRRs.
 Las fagocitan y fusionan con los lisosomas.
 Para que la fusión del lisosoma y el fagosoma se lleve a cabo, se necesita del
LC3 (light chain 3). A esto se llama LAP (LC3-associated phagocitosis)
 El LC3 se produce en el complejo NADPH oxidasa.
NEUTROFILOS
 Los neutrófilos también
usan a la NADPH
oxidasa.
 Pero ellos lo usan para
producir ROS (radicales
libres de oxígeno).
 Los neutrófilos atacan a
las hifas.
 También producen NETs
(neutrophil extracelular
traps) que es ADN de
neutrófilos con peptidos
antimicrobianos (AMPs)
ESTRATEGIAS DE EVASION
 Fumigatus se puede recubrir de
melanina o hidrofobina y así
enmascara a sus PAMPs.
 La melanina también inhibe al
NADPH oxidasa.
 GAG puede producir apoptosis de
neutrófilos y media resistencia en las
NETs.
 Fumagilina reduce la actividad de
neutrófilos.
 Gliotoxina disminuye la actividad de
macrófagos.

RESPUESTA ADAPTATIVA
• Se pueden generar varios subtipos de LT.
• Aún no se aclara bien cuál es la combinación óptima para eliminar al hongo.
• Cuando faltan Th1 o Th17 se incrementa la susceptibilidad a infecciones
invasivas.
• Demasiada actividad T helper puede causar daños tisulares.
MANIFESTACIONES CLINICAS
 Aspergilosis broncopulmonar alérgica: Consiste en una respuesta alérgica
crónica a Aspergillus. La incidencia es de 1-2% en pacientes con asma y de 7%
en pacientes con fibrosis quística. Se caracteriza por presentar remisiones y
exacerbaciones; a largo plazo y sin tratamiento puede progresar a fibrosis
pulmonar. Para su diagnóstico se han propuesto siete criterios mayores:
1. Asma
2. Eosinofilia
3. Reactividad cutánea inmediata al antígeno Aspergillus spp.
4. Concentraciones séricas elevadas de anticuerpos IgG, IgE contra
Aspergillus
5. Concentraciones elevadas de la Ig E total sérica
 6. Infiltrados pulmonares temporales o permanentes
7. Bronquiectasias centrales.

 Aspergiloma: Una bola de hongos secundaria a Aspergillus que consiste en un

conglomerado sólido de hifas de Aspergillus, fibrina, moco y residuos celulares
que crece en una cavidad pulmonar preexistente, predomina en los ápices
pulmonares y se asocia con una neumopatía subyacente como: tuberculosis,
sarcoidosis, enfisema buloso, histoplasmosis, quistes congénitos o abscesos
pulmonares bacterianos. En muchos pacientes permanece como una lesión
asintomática; sin embargo, puede ocasionar hemoptisis potencialmente fatal,
que es la complicación más grave. El diagnóstico es clínico y radiológico; la
imagen es una masa redonda sólida, a veces móvil, de densidad similar al agua,
dentro de una cavidad, separada de la pared de ésta por un espacio de aire
(signo de la luna creciente)
 Aspergilosis pulmonar de tipo invasivo: Se trata de la manifestación más
común de la AI. Los síntomas (tos, disnea, dolor pleurítico, fiebre), los hallazgos
en el examen físico y los resultados paraclínicos son inespecíficos; el pronóstico
y la sobrevida están determinados por la prontitud en el diagnóstico y la
rapidez en el inicio de tratamiento eficaz, razón por la cual, se requiere un alto
índice de sospecha clínica. La organización europea para la investigación en el
tratamiento del cáncer estableció unas categorías diagnósticas para AI que
serán referidas posteriormente (8). La mortalidad asociada a la API está entre el
60-90%, dependiendo de la condición de base del paciente. Un aspecto
primordial para la recuperación del paciente es restablecer la función inmune,
por lo que se debe disminuir la dosis de esteroides y de inmunosupresores
 hasta donde sea posible blancos normales o debilitan el sistema inmunitario.

 Aspergilosis cerebral: Es una forma de Al extrapulmonar en la cual el

compromiso cerebral es la complicación más temida porque la mortalidad es
superior al 90%. El diagnóstico frecuentemente no se sospecha y es difícil de
realizar, debido a que se necesita una biopsia para confirmarlo y, dadas las
condiciones del paciente, este procedimiento es complicado. Los síntomas son
cefalea, convulsiones, déficit focal; los hallazgos por imagen son inespecíficos.
Se requiere una intervención diagnóstica y terapéutica intensiva. Es posible
limitar el daño neurológico con el reconocimiento y el tratamiento precoces.
 Otras formas de Aspergilosis invasora: Existe compromiso de cualquier órgano
en un episodio de AI. Entre los reportados se encuentran: senos paranasales,
óseo (osteomielitis y artritis séptica), piel, corazón (endocarditis, miocarditis y
pericarditis), riñón, aparato gastrointestinal, ojo (endoftalmitis), peritoneo

DIAGNOSTICO
De las enfermedades causadas por las especies de Aspergillus, la AI es la principal y la
más difícil de determinar. La rapidez en el diagnóstico es fundamental, pues permite
un porcentaje de supervivencia más alto y la posibilidad del inicio de un tratamiento
antifúngico específico. A continuación, se presentan las principales herramientas
diagnósticas disponibles.

 Diagnóstico por imágenes

 Prueba de secreción respiratoria (esputo)
 Cultivo
 Pruebas de susceptibilidad antifúngica
  Detección de antígenos circulantes: Galactomanano (GM), (1-3) ß-D Glucano
(BG)
 Detección de anticuerpos circulantes: Metabolitos, Pruebas de ácidos
nucleicos,
 Biopsia: En el diagnóstico de AI, el estudio histopatológico de una muestra
tisular es la “prueba de oro” y confirmatoria de invasión del hongo; sin
embargo, en pacientes inmunosuprimidos, como aquellos con neutropenia
grave postquimioterapia, obtener muestras de tejido es difícil debido a que
también pueden presentar trastornos de la coagulación lo cual es un
impedimento para realizar procedimientos invasores.
TRATAMIENTO
 Observación
 Profilaxis antifúngica (PAF)
 Tratamiento antifúngico empírico (TAFE)
 Tratamiento antifúngico anticipado (TAFA)
 Tratamiento antifúngico dirigido (TAFD): Se basa fundamentalmente en la
manifestación clínica y la demostración a través de pruebas de laboratorio, de
imagen de patología de la presencia y patogenicidad de Aspergillus en uno o
más sitios anatómicos de un hospedero susceptible. En la tabla 5 se resumen
algunas de las principales manifestaciones clínicas y recomendaciones
terapéuticas (4). Entre los tratamientos de segunda línea se encuentran:
Anfotericina B formulación lipídica, caspofungina, posaconazol o itraconazol.
CASO CLINICO
Se trata de una paciente de 44 años de edad, de piel mestiza, quien fue
ingresada en el Servicio de Neumología del Hospital General Docente "Dr.
Juan Bruno Zayas Alfonso" de Santiago de Cuba, luego de ser remitida de su
área de salud por presentar expectoración con sangre que manchaba el esputo
completo, en episodios que desaparecían y luego reaparecían, siempre con las
mismas características y precedidos de cosquilleo laríngeo y tos seca, con un
período de evolución de aproximadamente 6 meses, poca frecuencia y en
cualquier horario.
La afectada negó haber tenido fiebre y dolor torácico, pero sí presentaba tos
seca y hemoptisis ligera. Como antecedentes personales refirió hepatopatía
alcohólica y alcoholismo.
Examen físico
- Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido a la auscultación en el
tercio superior del hemitórax derecho y plano posterior.
Exámenes complementarios
- Hemoglobina: 12.5 gr/dL
- Leucocitos: 12,5 x 10 9/L; segmentados 0,64; eosinófilos 0,05; linfocitos 0,31
- Eritrosedimentación: 41 mm/h
- Conteo de eosinófilo: 0,6 x 10 9/L
- Conteo de neutrófilo: 8 x 10 9/L
- Inmunoglobulina E: 250 UI
- Gamma glutamil-transpeptidasa: 346 U/L
- Fosfatasa alcalina: 364 U/L
- Bilirrubina total: 35,8 (indirecta: 14,8 y directa: 21,0)
- Transaminasa glutámico-pirúvica: 42 U/L
- Transaminasa glutámico-oxalacética: 57 U/L
- Esputos micológicos: negativos.
• Informe de biopsia: aspergilosis pulmonar (+)
Rayos X de tórax: imagen redondeada densa, homogénea, localizada en el
lóbulo superior derecho, que presentaba una claridad aireada en forma de
media luna o signo del menisco en su parte superior (figura 1). En la vista
tomada en la posición de decúbito supino se observa cómo la masa se
desplaza en su interior, con forma semejante a la de un cascabel (figura 2).

Tomografía axial computarizada de pulmón: Imagen hiperdensa de

consistencia variable de 34-52 UH, con su diámetro mayor de 4,7 cm, bordeado
por un anillo hipodenso (densidad de aire), lo cual hace sospechar que la
imagen se encontraba dentro de una cavidad, cuyo aspecto indicaba el de un
micetoma con contacto pleural y broncograma aéreo (figura 3).
El diagnóstico establecido fue micetoma por Aspergillus, por lo que se decidió
efectuar vigilancia y seguimiento clínico. Durante el ingreso solo se aplicó
tratamiento para disminuir o eliminar la hemoptisis ligera.
La paciente permaneció estable, sin complicaciones respiratorias ni progresión
de la lesión; sin embargo, su hepatopatía alcohólica fue la causa del
fallecimiento al año de detectada la aspergilosis.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 Cuervo-Maldonado SI, Gómez-Rincón JC, Rivas P, Guevara FO. Actualización en
Aspergilosis con énfasis en Aspergilosis invasora. Infectio. 2010; 14(S2): S131-
S144.
 Torres-Rodriguez JM, Madrenys-Brunet N. Aspergilosis. En: Torres-Rodríguez
JM, Palacio-Hernanz A, Guarro-Artigas J, Negroni-Briz R, Pereiro-Miguens M.
Micología médica.
 Patterson T. Aspergillus species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors.
Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone Elsevier; 2010. p. 3241-3256.
 Sherif R, Segal BH. Pulmonary aspergilosis: clinical presentation, diagnostic test,
management and complications. Curr Opin Pulm Med 2010;16:242-250.
 Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, editors. Clinical Mycology.2th ed.
Churchill Livingstone; 2009.
 Caillot D, Cauaillier JF,, Bernard A, Casasnovas O, Denning DW, Mannone L, et
al. Increasing volume and changing characteristics of invasive pulmonary
aspergillosis on sequential thoracic computed tomography scans in patients
with neutropenia. J Clin Oncol 2001; 19(1): 253-9.
ANEXOS
A. Forma asexual
formadora de
conidias.
B. Hifas, KOH en
tejido.
C. Hifas septadas
teñidas.
Aspergillus fumigatus morphology and dynamic host interactions Frank L. van de Veerdonk.
Nat Microbiology Reviews. Set 2017.