Complicaciones pulmonares en el

paciente con tratamiento oncológico

Pedro David Vargas Duque

Fellow Neumología Pediátrica
U El Bosque
 Introducción

Quimioterapia
Radioterapia
Trasplante de células
Terapias contra el cáncer madre

Enfermedad iatrogénica Principal causa de

Tórax morbilidad y mortalidad de
Predominio pulmonar paciente oncológico

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Pediatr Clin N Am 68 (2021) 61–80
 Introducción
Mediastínicas
Vías respiratorias (tráquea y bronquios).
Unidades alveolocapilares.
Parénquima pulmonar.
Pleura, Diafragma y Pared torácica.

Sospecha Diagnostica Al inicio del tratamiento

tiempo 0

torác icas
c i o n es
sta
Manife Post tratamiento

Paciente pediátrico con cáncer

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Pediatr Clin N Am 68 (2021) 61–80
 Introducción
Depende el tratamiento
quimioterapia
radioterapia trasplante
Tumores sanguíneos de células madre
(40%) hematopoyéticas
Infecciones respiratorias Leucoestasis pulmonar
Disminución de la clase Infiltración leucémica
Manifestaciones torácicas

funcional Neumopatía por lisis de células

Dolor torácico leucémicas
Tumores solidos
Ahogo Compresión

Paciente pediátrico con cáncer

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Pediatr Clin N Am 68 (2021) 61–80
 Justificación:
No se había estudiado la relación con el
deterioro de la función pulmonar en los
pacientes que recibieron tratamiento para
cáncer infantil

606 sobrevivientes adultos de

cáncer infantil

FEV1 CVF, CPT, DLCO,

caminata de 6 min.

1. El 50.7% FEV1<80%
2. El 47,2% CVF <80%
3. 31,2% CPT <75%
4. El 44,6% DLCO <75%
5. Los pacientes con pruebas de función
pulmonar anormal menor distancia
recorrida en caminata 6 min.
6. Obs 0.8% restrictivo 31,2%
5
 Lesión pulmonar inducida por quimioterapia

El tejido pulmonar es particularmente sensible a los

agentes quimioterapéuticos

Reacción adversa al medicamento Subregistro se cree que es menos del Pocos reciben agentes
puede ser 10% únicos

Acumulativas
Idiosincrásicas
Los pulmones tienen
Provocadas por tratamientos concomitantes
un número limitado de
respuestas
histopatológicas a la
lesión
El diagnóstico oportuno es importante porque la lesión
pulmonar temprana a menudo retrocede con el cese de la
terapia o con el inicio de la terapia con esteroides Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic6 Patient :
Chest, Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691,.
 Suelen ser diagnósticos tardíos, de exclusión ya que
no hay ningún método diagnostico para enfermedad
inducida por medicamentos.

Requiere un alto índice de sospecha porque la

infección, la neumonitis por radiación y la recurrencia
de la enfermedad subyacente pueden manifestarse
clínica y radiográficamente de manera similar

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Pediatr Clin N Am 68 (2021) 61–80
www.pneumotox.com

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 Lesión pulmonar inducida por quimioterapia

Imitan muchas otras afecciones pulmonares

No hay una apariencia radiológica única, Hallazgos histopatológicos suelen ser

apariencia de acuerdo el compromiso inespecíficos, el diagnostico se hará
histológico de la lesión con correlación clínica.

Incluso el (BAL) solo puede sugerir una causa iatrogénica al

ayudar a excluir la infección y la malignidad.

Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691. 9
 Evaluación toxicidad de fármacos en imágenes de tórax

Es útil dividir la toxicidad del fármaco en presentación aguda y tardía

Lesión aguda generalmente es causada por:

• Edema pulmonar no cardiogénico / daño alveolar difuso,

• Reacción de tipo hipersensibilidad
• Hemorragia pulmonar

ocurre después de la dosis inicial de quimioterapia.

vidrio esmerilado difusas o dispersas u opacidades con

consolidación con o sin engrosamiento septal Neumonitis intersticial aguda con daño alveolar difuso.

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Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012.679-691,.
 Evaluación toxicidad de fármacos en imágenes de tórax

Es útil dividir la toxicidad del fármaco en presentación aguda y tardía

Tardía: se presenta más de 2 meses después de la finalización del Aparece como opacidades consolidadas o
tratamiento o durante un tratamiento prolongado a menudo por heterogéneas con predominio del lóbulo
Neumonía intersticial crónica, que puede conducir a fibrosis. inferior bilateral en las radiografías de tórax

Los patrones histológicos más comunes que se observan son: inicialmente como vidrio esmerilado
dispersos u opacidades consolidativas con
predominio del lóbulo inferior
La neumonía intersticial usual La neumonía intersticial Se puede observar engrosamiento del
(NIU) inespecífica (PINE) tabique intralobulillar y bronquiectasias por
tracción, aunque si están presentes con mas
Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, de NIU 11
Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691.
 Evaluación toxicidad de fármacos en imágenes de tórax

Antes del tto

4 años después de quimio

TC obtenida 2 semanas después del segundo ciclo de quimioterapia la fibrosis pulmonar inducida por
doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) bleomicina periférica no
• Muestra un intervalo de desarrollo de opacidades de consolidación periférica y vidrio reversible permaneció
deslustrado predominantes en el lóbulo medio a inferior
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 Evaluación toxicidad de fármacos en imágenes de tórax

Neumonía organizada
con tapones de tejido conjuntivo fibromixoide que llenan los espacios aéreos distales, así como los bronquiolos
terminales o respiratorios

Cuando se asocia con un agente causal conocido, este hallazgo

TC de tórax hay áreas de consolidación unilaterales o
no debe denominarse "neumonía organizada criptogénica",
bilaterales, con distribución periférica o
sino más bien identificarse por su descripción anterior:
peribroncovascular más típica y predominio de lóbulos
bronquiolitis obliterante neumonía organizada (BOOP).
inferiores

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Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691.
 Resumen de evaluación radiográfica toxicidad por fármacos

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 Enfermedad pulmonar infecciosa inducida por
quimioterapia
Medicamentos inmunosupresores, disminución de neutrófilos

Los hallazgos radiográficos clásicos de cada tipo de neumonía pueden diferir de

los encontrados en pacientes inmunocompetentes y radiografías de tórax
incluso puede parecer normal.

TC puede revelar cambios más sutiles, como vidrio esmerilado, mínimo

engrosamiento bronquial o nódulos, en casos seleccionados, puede mostrar la
apariencia típica de un grupo específico de patógenos

Consolidación del lóbulo superior izquierdo (C),

Opacidades nodulares peribroncovasculares(flechas),
Nódulos de árbol en yema (punta de flecha)

Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691. 15
 Enfermedad pulmonar infecciosa inducida por
quimioterapia
La principal fuente de patógenos proviene de la flora endógena del paciente

Con la introducción de betalactámicos de espectro extendido.

• Disminución de las infecciones del torrente sanguíneo debido a la bacteriemia Las neumonías bacterianas nosocomiales
por bacilos gramnegativos siguen predominando por bacilos
• Aumento de las infecciones debidas a cocos grampositivos
gramnegativos

Hallazgos Nódulos pulmonares

(81%), ya sean grandes o
radiográficos en pequeños, en una consolidación distribuida
Vidrio esmerilado 35%
pacientes distribución de árbol en
yema, con predominio del
asimétricamente (69%)

inmunodeprimidos: lóbulo inferior,

Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691. 16
 Enfermedad pulmonar infecciosa inducida por
quimioterapia
Los virus de ADN como el herpes simple, la varicela y el citomegalovirus (CMV) causan
infecciones respiratorias graves en pacientes con tratamiento oncológico

También están expuestos a virus respiratorios estacionales de la

comunidad, como el adenovirus o la influenza A, que pueden
ser potencialmente mortales en estos pacientes
inmunodeprimidos

Radiográficamente no se puede diferenciar una

infección viral de otra.
• Distribución simétricamente en el pulmón, por lo general con
predominio del lóbulo inferior y una combinación de vidrio
esmerilado o enfermedad consolidativa del espacio aéreo

Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, 17

Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691,.
 Enfermedad pulmonar infecciosa inducida por
quimioterapia
Signo del halo
Las neumonías micóticas invasivas oportunistas se asocian con (90%)
Opacidadaltas tasas de morbilidad y mortalidad presente en
heterogénea aspergilosis
mínima Nódulo en
Se encuentran típicamente en pacientes con inmunodepresión
apenas visible vidrio(IPA) y Candida mas
Aspergilosis pulmonar invasiva
prolongada y grave, como se puede ver con las neoplasias malignas frecuentes. esmerilado
hematológicas RARA EN TUMORES SOLIDOS

Halo invertido
vidrio rodeado
de
consolidación
Resolución
Cavitación nódulos
calcificados
Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691,. 18
 RESUMEN: Enfermedad pulmonar infecciosa inducida por
quimioterapia

Aunque los pacientes inmunodeprimidos por la

quimioterapia tienen riesgo de tuberculosis (TB), la
incidencia de tuberculosis incluso en los
inmunosuprimidos más graves, es proporcional a
la incidencia de TB en la población general
PERO NO OLVIDARLA

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Elizabeth garrido
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11-02-2022
Elizabeth garrido
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Jose miguel castillo 13 a;os
1097638740
04-01-2022
 Complicaciones pulmonares secundario a trasplante de
células madre

Recuperación al
recuento celular 61% de la
normal en 1 mes, causa de la
la recuperación muerte
inmunológica inmediata
completa en 1 a 2
años en pacientes

Inmediatamente posterior al 30- 100 Mas de 100 días

trasplante con su neutropenia días 23
Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691.
 Complicaciones pulmonares secundario a trasplante de
células madre

Inmediatamente posterior al 30- 100 Mas de 100 días 12 m

trasplante con su neutropenia días
Virus herpes 6
Reacciones farmacológicas
Neumocystis
Infecciones
CMV
Hemorragia alveolar
difusa Infección fúngica invasora Aspergilosis pulmonar
Edema pulmonar Virus estacionales adenovirus influenza A VSR
SDRA preinjerto PERDS Neumonía idiopática

Tempranas 100 días Tardías 12 m

BOOP Enfermedad injerto contra huésped.

Enfermedad injerto contra huesped fibrosis

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 Complicaciones pulmonares secundario a trasplante de
células madre
El período previo al injerto 0 30
días
El inicio de la supresión de la médula
ósea y el desarrollo de neutropenia.
Infecciones ya descritas
como se presentan.
No infecciosas HAD, PERDS,
edema pulmonar Reacción
por medicamento
Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012 , Pages 679-691,.
Tempranas
Fase inicial 30- 100 días
Durante la fase inicial, los recuentos de células son
normales, aunque su función no lo es.
PERDS 5%
Erupción cutánea Corticoides
Fiebre diarrea
Diferenciar muy difícil
HAD mortalidad del 40% al 100%,
Hallazgo radiológico es la
enfermedad del espacio aéreo, 20% hemoptisis.
con vidrio esmerilado >20% de macrófagos cargados de
simétricas bilaterales u hemosiderina en el líquido BAL en
opacidades consolidativas, con
o sin engrosamiento septal ausencia de infección
25
 Complicaciones pulmonares secundario a trasplante de
células madre

Tempranas
No
Infecciosas Fase inicial 30- 100 días Infecciosas

las infecciones continúan siendo una amenaza síndrome de neumonía idiopática (IPS) mas
durante esta fase. Sobre todo en pacientes con común DX DE EXCLUSIÓN
catéteres permanentes.
La medicación antimicótica profiláctica ha reducido La presencia de lesión alveolar generalizada en
significativamente la aparición de infección por Candida.
ausencia de infección del tracto respiratorio
Sin embargo, el aspergillus sigue siendo el hongo invasor inferior (patogenia, Liberación de citocinas) NO
más común encontrado durante este período RESPONDE A ESTEROIDES MORTALIDAD 70%

la reactivación del CMV

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Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691 ,.
 Complicaciones pulmonares secundario a trasplante de
células madre

Tempranas
No
Infecciosas Fase inicial 30- 100 días Infecciosas

10 años, 3 años después de

trasplante
Mosaico de atenuación con vidrio
esmerilado EICH y BO. 27
Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691,.
 Complicaciones pulmonares secundario a trasplante de
células madre
A, 2 años después de la TCM muestra
consolidación bilateral y vidrio deslustrado
Tardías
centradas alrededor de los bronquios bx
compatible con EICH.

B, después del tratamiento con esteroides 6 meses

muestra resolución de la inflamación.

C, 3 años después de B, después de múltiples

episodios de exacerbaciones e infecciones
pulmonares, muestra un intervalo de desarrollo de
fibrosis pulmonar periférica con bronquiectasias
por tracción y engrosamiento del tabique
intralobulillar.

D, 1 año después C muestra progresión de la

fibrosis pulmonar. Enfermedad de injerto contra huésped
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Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691,.
 Enfermedad de injerto contra huésped (EICH)

Histológicamente, dentro de los primeros 6 meses, hay infiltración de las zonas perivasculares y tabiques
alveolares por células mononucleares y una lesión continua mediada por linfocitos en las vías respiratorias
grandes y pequeñas
El proceso intersticial provocará la exudación
de líquido a los alvéolos,

Que pueden formar tejido de granulación del

espacio aéreo.

Si no se aclara, progresará a la etapa

irreversible de fibrosis.

si se permite que continúe, conduce a tejido de granulación

intraluminal bronquial, como se ve en BOOP
29
Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012, Pages 679-691,.
 Resumen complicaciones secundaria a trasplante de células
madre

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Pediatr Clin N Am 68 (2021) 61–80
Emily serrano Baca
1033114433
15-02-2022
Emily serrano Baca
1033114433
19-08-2021
Emily serrano Baca
1033114433
03-01-2022
Emily serrano Baca 8 a;os
1033114433
08-02-2022
13 AÑOS DE EDAD, LLA Y CON ANTECEDENTE DE Ana Sofia Lugo
TRASPLANTE 11/09/2021DE PRECURSORES DE 1031610679
CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS, CON FALLA 14-12-2022
VENTILATORIA
45 días postransplante NEUMONÍA
MULTILOBAR PARAINFLUENZA 26/10/21 
13 AÑOS DE EDAD, LLA Y CON ANTECEDENTE DE Ana Sofia Lugo
TRASPLANTE 11/09/2021DE PRECURSORES DE 1031610679
CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS, CON FALLA 14-12-2022
VENTILATORIA ( 94 días postrasplante).
 Complicaciones por radiación
Enfermedad pulmonar inducida por radiación RILD.
puede simular otras afecciones pulmonares inflamatorias e infecciosas
Familiarizarse con la línea de tiempo de las manifestaciones pulmonares

línea de tiempo esperada de los cambios pulmonares después de la RT

Histológicos Radiológicos
se hace referencia al último día de administración de radiación suelen ser evidentes 6 a 8 semanas después de dosis
para documentar los cambios.
de radiación fraccionada estándar de más de 40 Gy
• Dentro de 4 a 12 semanas, se espera una neumonitis por radiación transitoria
desde el punto de vista histológico.
(gray), pero las dosis fraccionadas de manera similar
por debajo de 20 Gy rara vez producen neumonitis

Opacidades heterogéneas dentro del portal de radiación, que

progresan hacia la consolidación, que suele ser más grave de 3
a 4 meses después de la RT
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Marom Edith M. Et al. Chapter 39 - Complications in the Oncologic Patient : Chest, Oncologic Imaging, 2012 , Pages 679-691,.
Gracias

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