CURSO SÍNTESIS DE

CONOCIMIENTOS EN MEDICINA

Nutrición Clínica

Dr. Fernando Carrasco

Departamento de Nutrición
Facultad de Medicina - UdeChile
1 A.Paciente de sexo masculino, 54 años, antecedentes de
tabaco de 1 paquete/día e hipertensión controlada con
fármacos. Consulta por exámenes de sangre alterados
que se realizó por motivos preventivos. Sus exámenes
arrojan glicemia en ayunas de 110 mg/dL, HDL 42 mg/dL
y TG 210 mg/dL. De acuerdo a estos antecedentes, usted
diagnostica:

A. A. Diabetes Mellitus 2
B. B. Hipercolesterolemia
C. C. Colesterol HDL bajo
D. D. Síndrome metabólico
E. E. Resistencia a la insulina
Definición del Síndrome Metabólico
según ATP III (Update 2005)
National Cholesterol Education Program
Tres o mas de los siguientes deben estar presentes:

Glucosa en ayunas
 100 mg/dl o diabetes 2 previamente diagnosticada
Hipertensión
130/85 mmHg
Triglicéridos o tto. específico
150 mg/dl para la condición
HDL colesterol
<40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres
Obesidad Abdominal
Circ. de cintura > 102 cm hombres; > 88 cm mujeres

• ATP III (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001

• Definition of metabolic syndrome. Circulation
 Harmonizing the Metabolic Syndrome:
A Joint Interim Statement of the International Diabetes
Federation Task Force on Epidemiology and Prevention;
National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart
Association; World Heart Federation; International
Atherosclerosis Society; and International Association for the
Study of Obesity.

Mantienen criterios NCEP-ATP III 2005

Obesidad abdominal no es pre-requisito de SM
Punto de corte de cintura debe definirlo cada región:
– Consenso MINSAL 2014: mujeres ≥ 80 y hombres ≥ 90 cm.

Alberti et al. Circulation 2009

PREVALENCIA DE CINTURA AUMENTADA EN
POBLACIÓN CHILENA – ENS 2003 VS. 2010
2
En el manejo del síndrome
metabólico la conducta inicial más
adecuada es:

A. A. Indicación de dieta y
ejercicio
B. B. Indicación de estatinas
C. C. Indicación de fibratos
D. D. Indicación de
antihipertensivos
E. E. Indicación de
hipoglicemiantes
 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME
METABÓLICO

• Consenso a cerca de seguir manejando cada

componente del SM con la mejor terapia
disponible
• Cambios en estilo de vida con dieta y ejercicio
son la clave para el tratamiento del SM
• Control de la obesidad es central en el manejo
del SM
3
A.Paciente de 30 años, portador de sobrepeso con IMC de
28. Acude a su consulta derivado por dermatólogo quien
en contexto de acantosis nigricans solicita PTGO, cuyo
resultado es: glicemia basal 94, glicemia post carga 138.
¿Cuál es su conducta?

A. A. Diagnostica resistencia a la insulina

e inicia metformina
B. B. Diagnostica intolerancia a la glucosa
e inicia metformina
C. C. Diagnostica diabetes e inicia
metformina
D. D. Diagnostica resistencia a la insulina
e indica dieta y ejercicio
E. E. Diagnostica glicemia alterada en
ayunas e inicia metformina
 INTERPRETACIÓN DE GLICEMIA E INSULINEMIA

glic ay glic 2h ins. ay ins 2h

Normal < 100 < 140 < 15 < 60
GAA o ITG 100-125 140-199 - -
Diabetes  126  200 - -
Hiper-
insulinemia - - > 15 > 60

HOMA= glicemia ay (mg/dl) x insulinemia ay (uU/ml)

405
Normal: <2,6; Resistencia insulínica: ≥ 2,6; RI severa: ≥ 10

GAA: glicemia alterada de ayunas; ITG: intolerancia a glucosa

II Consenso SOCHED sobre Resistencia a la insulina. Rev Medica Chile. Mayo 2015
 MANEJO DE LA RESISTENCIA INSULÍNICA
PUEDE SER GRAN AYUDA EN EL CONTROL
DEL SM

• Cambio en estilo de vida y reducción de peso

– alimentación baja en grasas e hidratos de carbono refinados;
rica en fibra.
– Aumentar actividad física.
• Moderar consumo de café
• Suspensión de tabaco
• Suspensión de fármacos agravantes
II Consenso SOCHED sobre Resistencia a la
Insulina. Rev Medica Chile. Mayo 2015
4 A.Paciente sexo masculino, de 56 años, que mide 1,65
m, pesa 86 kg, y tiene perímetro de cintura de 104
cm, presenta: Colesterol total 230 mg/dL, Colesterol
HDL 34 mg/dL, Colesterol LDL 126 mg/dL,
Triglicéridos: 350 mg/dL.

Además de obesidad, usted diagnostica:

A. A. Hipertrigliceridemia
B. B. Hipercolesterolemia
C. C. HDL alto
D. D. Dislipidemia Mixta
E. E. HDL bajo
Clasificación clínica de las
dislipidemias
Denominación clínica Lípido alterado

Hipercolesterolemia aislada Col. total > 200

TGs < 200
Hipertrigliceridemia aislada TGs > 200
Col. total < 200
Dislipidemia mixta Col. total > 200
TGs > 200
Colesterol HDL bajo aislado Col. HDL < 40
5A.A un paciente de 40 años, fumador de 40 cigarrillos/día y
con sobrepeso y cintura de 96 cm., sin HTA, en un
control de salud indicado por su empresa le encuentran
cifras de colesterol total de 260 mg/dL, triglicéridos de
280 mg/dL, HDL de 45 mg/dL, LDL de 159 mg/dL y
glicemia de ayuno de 94 mg/dL. La conducta más
adecuada es:
A. A. Iniciar tratamiento inmediato con una
estatina
B. B. Iniciar tratamiento con una resina
fijadora de ácidos biliares
C. C. Recomendar primero medidas
dietéticas y no sobrepasar 20
cigarrillos/día
D. D. Recomendar medidas dietéticas y
abandono del tabaco
E. E. Iniciar tratamiento con gemfibrozilo
Enfoque de riesgo para la prevención de ECV
Consenso Minsal 2014
6
En un paciente de 50 años, con infarto agudo al
miocardio hace 2 años y que tiene todos los
factores de riesgo cardiovascular controlados,
excepto que presenta cifras elevadas de colesterol.
El objetivo de control de la hipercolesterolemia es:

A. a) LDL < 200

B. b) LDL < 160
C. c) LDL < 130
D. d) LDL < 100
E. e) LDL < 70
7

A. En caso de hipercolesterolemia
aislada el fármaco de elección es:

A. A. Fibratos
B. B. Estatinas
C. C. Hipoglicemiantes
D. D. Antihipertensivos
E. E. Diuréticos
Primera línea de tratamiento de hipercolesterolemia:
(-) hidroxi-metil-glutaril Co-enzima A reductasa.
8 A.Una paciente obesa de 45 años de edad,
con antecedentes familiares de enfermedad
coronaria, tiene cifras de colesterol normal y
de triglicéridos en dos veces el rango
superior de la normalidad. La conducta
inicial más adecuada es:
A. A. Administrar ezetimibe
B. B. Administrar gemfibrozilo
C. C. Administrar estatinas y
reducir peso
D. D. Recomendar medidas
dietéticas y reducción del
peso
E. E. Prohibir de forma absoluta
el alcohol y repetir a los 3
meses
 DIETA EN HIPERTRIGLICERIDEMIAS
AISLADAS

• Regimen hipocalórico para normalizar peso.

• Restricción consumo de azúcar, glucosa y
fructosa.
• Reducir consumo de alcohol.
• Aumentar ingesta de pescado o derivados de
aceites marinos (-3)
 REDUCCIÓN DE TRIGLICÉRIDOS
CON FÁRMACOS

 Si concentraciones de triglicéridos son superiores a 500

mg/dL  dieta y fármacos hipotrigliceridemiantes
 En pacientes con TG < 500 mg/dL iniciar medidas no
farmacológicas
 En diabéticos:
 American Diabetes Association: deseable TG < 150 mg/dL
 A "juicio clínico" del médico indicar o no fármacos en
pacientes diabéticos con hipertrigliceridemia
9
El efecto adverso fundamental de
los inhibidores de la HMG CoA
reductasa es:

A. A. Arritmias auriculares
B. B. Estreñimiento
C. C. Diarrea y náuseas
D. D. Miositis y afectación hepática
E. E. Colelitiasis
 FÁRMACOS PARA TRATAR
HIPERCOLESTEROLEMIAS

• Primera línea: “estatinas”. (-) hidroxi-metil-glutaril Co-

enzima A reductasa.
Rxs adversas:
– hepato-toxicidad (1-2%),
– miositis (0,1%)
10
En un paciente desnutrido, el hallazgo de un
hemograma con 4.000 leucocitos, con 15%
de linfocitos, es posiblemente un indicador
de:

A. A. Desnutrición proteica severa

B. B. Desnutrición proteica leve
C. C. Desnutrición calórica
D. D. Mejoría
E. E. Infección
EVALUACIÓN ESTADO NUTRICIONAL
PROTEICO-VISCERAL

Indicador  albúmina (mg/dL) linfocitos (xmm3)

Normal > 3.5 >1500

Desnutrición
proteico-visceral
- leve 3.0 - 3.4 1200 - 1490
- moderada 2.5 - 2.9 800 - 1190
- severa < 2.5 < 800
11 A.En un paciente de 50 años, con una disfagia motora
severa y permanente tras un ACV, que presenta un
IMC de 17 kg/m2, proteínas plasmáticas bajas y un
pliegue cutáneo tricipital bajo el percentil 3, la nutrición
debe ser por vía:

A. A. Oral según tolerancia

B. B. Oral con suplementos proteicos
C. C. Enteral por sonda nasogástrica
D. D. Enteral por gastrostomía
E. E. Parenteral continua ambulatoria
VÍAS DE ALIMENTACIÓN GÁSTRICA

Nasogástrica Gastrostomía
Corto plazo Largo plazo
(+ 4 sem.)
Colocación Endoscópica
manual o con radiológica,
fluoroscopia quirúrgica

Enteral Nutrition Practice Recommendations. ASPEN. JPEN 2009

12
En un hombre de 63 años, con disfagia
neurogénica tras un ACV, en el que se ha
colocado una SNG para nutrición enteral, las
complicaciones más esperables de encontrar son:

A. A. Vómitos, reflujo
gastroesofágico
B. B. Estenosis esofágicas
C. C. Diarrea, aspiración, úlceras
mucosas por decúbito
D. D. Hiperkalemia,
hipernatremia, aumento del
VEC
E. E. Infecciones relacionadas
con la sonda
 COMPLICACIONES EN NUTRICIÓN
ENTERAL

• Irritación, ulceración de mucosas

• Broncoaspiración
• Diarrea: osmótica, bacteriana

Lehman S et al. In: Zaloga G ed. Nutrition in Critical Care. St. Louis:Mosby; 1993.
13
A. Paciente con antecedentes de síndrome de
malabsorción, frente a un síndrome
hemorragíparo, se hace importante descartar la
falta de vitamina:

A. a) D
B. b) K
C. c) A
D. d) E
E. e) C
Vitamina K

Vitamina K reducida es un
cofactor para activación de
factores coagulación II, VII, IX
y X y proteínas C, S y Z
 Fuentes vitamina K

• Filoquinona: es de origen vegetal

– Aceites vegetales (soya, oliva),vegetales
de hoja verde (brócoli, espinaca)

• Menoquinona: origen animal

– carnes, leche, bacterias intestinales
14
A. Paciente de 20 años, sexo femenino, con
antecedentes de vegetarianismo hace 3
años. En ella puede ser importante
suplementar la falta de:

A. a) Vitamina B12
B. b) Niacina
C. c) Vitamina B2
D. d) Tiamina
E. e) Vitamina E
 Cobalamina: B12

• Fuente alimentaria:
– Solo se encuentra en alimentos de origen
animal: carnes, pescados y aves, queso,
huevo y leche
 Vitamina B12

Reservas corporales:
• protegerían en un principio del déficit
(2000 μg de deposito vs. 2–3 μg de
necesidades diarias)
15
A.Paciente de 50 años, con antecedentes de alcoholismo de
20 años de evolución, en tratamiento psiquiátrico y
actualmente abstinente. Refiere dificultad para ver durante
la noche. Respecto a sus antecedentes, es importante
suplementar la falta de:

A. a) Vitamina A
B. b) Vitamina D
C. c) Vitamina C
D. d) Vitamina E
E. e) Vitamina K
 Vitamina A: fuentes
• PREFORMADA: retinol (forma activa)

• Betacaroteno: vegetales hoja verde

oscuro y verduras anaranjadas
 Funciones
• Mantención de células epiteliales
• Visión nocturna y visión periférica
• Desarrollo óseo
• Función sistema inmunitario
• Antioxidante
16 A.Paciente alcohólico de 50 años que consulta en urgencias
por aparición reciente de alteración simétrica de la función
motora, sensorial y refleja, que se confirma a través del
examen físico y que afecta principalmente a zonas distales
de las extremidades. En este paciente se hace importante,
debido al cuadro clínico que presenta, el suplemento de:

A. a) Ácido fólico
B. b) Niacina
C. c) Rivoflabina
D. d) Piridoxina
E. e) Tiamina
 Tiamina = Vitamina B1
• Ingesta dietética de referencia:
– Varía acorde a la ingesta energética: 0,5 mg /1000 kcal.

• Fuente alimentaria:
– Ampliamente distribuida (animal y vegetal)
– Cereales de grano entero, porotos, cerdo

• Deficiencia:
– Polineuropatía periférica
– Encefalopatía de Wernicke – S. de Korsakoff
17 A.En relación al diagnóstico y estudio
de un paciente con obesidad,
es correcto señalar que:
A. a) Con un índice de masa corporal ≥ 30
kg/m2 se diagnostica sobrepeso
B. b) En mujeres una circunferencia de cintura
 88 cm. indica obesidad abdominal
independiente del índice de masa corporal
C. c) Un índice de masa corporal igual o
mayor de 35 kg/m2 diagnostica obesidad
mórbida
D. d) Todo paciente con obesidad debe
estudiarse con test de tolerancia a glucosa
y curva de insulinemia
E. e) La medición del porcentaje de masa
grasa es necesaria para el diagnóstico
 ESTADO NUTRICIONAL SEGÚN IMC

Clasificación Rango IMC Riesgo

• Sobrepeso 25 - 29.9 aumentado
• Obesidad
Clase I 30 - 34.9 moderado
Clase II 35 - 39.9 severo
Clase III o mórbida 40 o + muy severo
 PERÍMETRO DE CINTURA

Cintura Cintura
Riesgo elevado Riesgo elevado
 80 cm  94 cm

Obesidad Obesidad
abdominal: abdominal:
 88 cm  102 cm
Indicaciones de PTG (75 g oral)
con insulinemia en obesidad

 Obesidad de larga data

 Obesidad con gran ↑ en perímetro de cintura
 Historia de familiar 1º grado con diabetes
 Antecedentes diabetes gestacional, macrosomía
fetal
 Antecedentes de SOP
 Presencia de acantosis nigricans o acrocordon
 18 A.En una paciente de 35 años con IMC de 32
kg/m2, sin enfermedades asociadas, el
tratamiento no farmacológico para reducir
su peso debiera incluir:

A. a) Ejercicio físico de moderada

intensidad con al menos 150 minutos
por semana.
B. b) Un plan alimentario con menos de
800 kcal/día.
C. c) Plan de ejercicio de baja intensidad
(caminar), media hora diaria
D. d) Plan de alimentación bajo en
proteínas y grasas.
E. e) Tratamiento psicológico.
 DIETOTERAPIA EN OBESIDAD

Planificación alimentaria:
 fase de reducción de peso: ingesta de energía debe
ser inferior a gasto de mantención  balance
energético - 500 a - 1000 kcal al día con mínimo
aporte de 800 a 1000 kcal/día
 fase de mantención: dieta saludable - seguimiento

 Ingesta de al menos 3 comidas más colaciones: incluir

desayuno y evitar periodos de ayuno diurno
 Variedad de alimentos: favorece cambio de hábito
alimentario, evita deficiencias nutrientes esenciales
 Considerar costumbres y disponibilidad de alimentos
MACRONUTRIENTES EN DIETA HIPOCALÓRICA

 Proteínas:  1,5 g/kg/día; alto valor biológico

 - efecto sacietógeno y termogénico
 - preserva masa magra ( BN negativo)
 Hidratos de carbono (50% aporte energía), bajo índice
glicémico-insulinémico,  fibra
 -  cetosis
 - mantener tono simpático y niveles de T3.
 Grasas < 30% de calorías totales:
  saturadas < 8 %
  monoinsaturadas y poliinsaturadas
 cubrir ácidos grasos esenciales
19
A.Respecto del manejo farmacológico
en el paciente obeso, es correcto
señalar lo siguiente:
A. a) Orlistat actúa estimulando el gasto
energético
B. b) Topiramato es el fármaco más
efectivo a largo plazo
C. c) Orlistat, Lorcaserina y Liraglutide
están aprobados en Chile para su uso a
largo plazo en obesidad
D. d) Los fármacos se indican ante el
fracaso del tratamiento dietético sólo
cuando el IMC es mayor de 35
E. e) La fentermina y dietilpropion son
fármacos aprobados para uso a largo
plazo
 Ante fracaso de dieta, ejercicio y
manejo conductual

¿Cuándo
IMC  30 kg/m2
indicar
fármacos en
un paciente
obeso ? •IMC  25 (OMS) o  27 (NIH)
Efectos metabólicos
con 2 o + factores de riesgo
favorables

Cintura  88 en mujeres
o  102 en hombres
FÁRMACOS APROBADOS PARA OBESIDAD

Aprobados FDA EMA ISP

Fentermina * X *
Dietilpropion X X *
Fentermina /  X X
topiramato
Bupropion /   X
naltrexona
Liraglutide   
Lorcaserina  X 
Orlistat   
* Uso a corto plazo (12 semanas)
 20
A.En relación al tratamiento quirúrgico de la
obesidad, es correcto afirmar que:

A. a) La gastrectomía vertical en manga está indicada

sólo en pacientes que fracasan con tratamiento
médico multidisciplinario con IMC  40 kg/m2.
B. b) El criterio de éxito en cirugía bariátrica es lograr el
peso normal.
C. c) La remisión de la diabetes se observa en menos
del 50% de los pacientes después del bypass
gástrico.
D. d) El bypass gástrico con anastomosis gastro-
yeyunal en Y de Roux es una técnica de alto riesgo
y poco aplicada en el mundo
E. e) La cirugía bariátrica es recomendada en
diabéticos con mal control metabólico aún con IMC
< 35 kg/m2.
CIRUGÍA GÁSTRICA EN OBESIDAD

45% 37%
(23%) (72%)

10%
(<1%)

Banda
gástrica
Ajustable

Bypass gástrico Gastrectomía vertical

en Y de Roux o manga gástrica

Angrisani et al. Bariatric Surgery Worldwide 2013.Obes Surg. 2015;25:1822–32

 INDICACIONES DE CIRUGÍA SEGÚN
NORMA TÉCNICA MINSAL 2004

· Pacientes > 18 y < 65 años

· Pacientes sin contraindicaciones absolutas o contraindicaciones
relativas no controladas.
· Obesos con IMC  40 kg/m2, con fracaso del tratamiento médico.
· Pacientes obesos con IMC < 40 kg/m2, con patologías relevantes cuya
mejoría depende en forma directa de la reducción de peso: problemas
osteoarticulares severos, candidatos a prótesis de reemplazo, apnea
obstructiva del sueño o diabetes.
· Otros criterios podrán ser definidos caso a caso según opinión de equipo
multidisciplinario.

Carrasco F, Klaassen J, Papapietro K, Reyes E, Rodríguez L, Csendes A,

Guzmán S, Hernández F, Pizarro T, Sepúlveda A. Rev Méd Chile; 2005
 March 28, 2011 — Bariatric surgery is
an appropriate treatment for people
with type 2 diabetes who are obese,
the International Diabetes Federation
(IDF) announced today.

 Cirugía bariatrica garantizada en diabetes tipo 2 e IMC ≥ 35

kg/m2
 Recomendada en IMC entre 30 and 35 kg/m2 cuando no hay
buen control metabólico con tratamiento médico, especialmente
si hay HTA, dislipidemia o cardiopatía coronaria
 Recomendable desde IMC ≥ 27,5 kg/m2 en Asiáticos y otras
etnias