DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

(PRIMERA PARTE)

A. IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Definición: Características que posee el individuo asociadas de forma estadística a enfermedad coronaria y vascular.

• Hipertensión arterial • Edad > 45 años en hombres y

• Diabetes mellitus postmenopausia en mujeres
• Hipercolesterolemia • Sexo masculino
• Obesidad • Antecedentes familiares de enfermedad
• Sedentarismo coronaria en edad temprana (< 55 años en
• Tabaquismo hombres y <65 años en mujeres)
• Enfermedad coronaria previa

✓ Los prestadores de salud deben estar en campaña permanente de detección de FRCV incluyendo antecedentes
familiares aterotrombóticos o de enfermedad cardiovascular.

• Por cada 20 mmHg de presión sistólica y cada 10 mmHg de presión diastólica se duplica la mortalidad por cardiopatía
isquémica y enfermedad vascular cerebral
• La diabetes mellitus aumenta la mortalidad cardiovascular de 2 a 8 veces
• Niveles de colesterol total > 200 mg/dl aumentan el riesgo de evento coronario 27% en hombres y 35% en mujeres.
• El tabaquismo es responsable del 29% de muertes por enfermedad coronaria
• La obesidad es la segunda causa de muerte prevenible, después del tabaquismo.

PROGRESIÓN DEL DAÑO ENDOTELIAL

Normal Estría lipídica Placa fibrosa Lesión complicada

 B. ESTABLECER EL GRADO DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CON ESCALAS VALIDADAS

Escala de riesgo de Framingham

• Riesgo bajo <5%

• Riesgo bajo-moderado <10%

• Riesgo moderado <20%

• Riesgo alto <40%

• Riesgo muy alto ≥ 40%

SCORE (Score of coronary risk evaluation) Y GLOBORISK

• Riesgo bajo <1%

• Riesgo intermedio >1% y < 5%

• Riesgo alto ≥ 5 % y < 10%

• Riesgo muy alto ≥ 10%

 C. INICIAR CAMBIOS AL ESTILO DE VIDA

• Apoyo psicosocial
✓ Manejo adecuado de estrés, ansiedad y depresión
✓ Evaluar la cooperación y el apoyo por parte de la familia
✓ La terapia cognitivo-conductual tiene efectos en la actividad física, autocontrol, reducción de abandono de tratamientos y
aumento de numero de pasos por día.

• Ejercicio
✓ Actividad física aeróbica moderada 150 minutos por semana
✓ Actividad física aeróbica intensa (HIIT) 75 minutos por semana

• Dieta saludable
✓ Consumir menos de 5 gramos de sal diarios
✓ Iniciar con Dieta DASH o Mediterránea. En pacientes con sobrepeso y obesidad se recomienda una dieta de 1200 kcal/día.
✓ ingerir de <30% de grasas saturadas (ideal 5-10%), incluir fuentes de grasas poliinsaturadas como nueces, almendras, aceite
de oliva y pescado, incluir aproximadamente 33 gramos de grasa por cada 1000 kcal.
✓ Consumir más de 10 gramos de fibra diarios. Disminuir la ingesta de carbohidratos o con alto índice glicémico.

• Suspender el tabaquismo
✓ Referir al paciente a clínica de tabaquismo

• Suspender o moderar el consumo de alcohol

✓ Mujeres evitar consumir más de 20-30 gramos de alcohol por día
✓ Hombres evitar consumir más de 30-40 gramos de alcohol por día

D. IDENTIFICAR PACIENTES QUE PUEDAN BENEFICIARSE CON MEDICAMENTOS DE FORMA PREVENTIVA O PARA
ENFERMEDAD YA ESTABLECIDA

• Iniciar aspirina en pacientes con afección coronaria, enfermedad vascular cerebral aterotrombótica, enfermedad arterial periférica
y factores de riesgo cardiovascular.

• Dar seguimiento a los pacientes que ya sufrieron un evento cardiovascular para modificar sus FRCV

E. ESTABLECER METAS DE CONTROL

• Hemoglobina glucosilada a1c: <7%

• Tabaquismo: suspensión completa

• Presión arterial: <140/<90 mmHg

• Dislipidemia:

✓ Triglicéridos <150 mg7dl

✓ c-HDL: >40 mg/dl hombres y >45 mg/dl en mujeres
✓ c-LDL establecer metas de acuerdo a la presencia de Diabetes mellitus y otros FRCV, pero en general:
• riesgo muy alto <70 mg/dl
• riesgo alto <100 mg/dl
• riesgo bajo a intermedio <130 mg/dl

• Obesidad: Lograr una reducción del 5-10% del peso corporal total en 6 mes
 HIPERCOLESTEROLEMIA (PREVENCIÓN PRIMARIA)

• Realizar historia clínica, exploración física y perfil de lípidos para corroborar hipercolesterolemia
• Iniciar con cambios al estilo de vida.

I. Pacientes sanos sin factores de riesgo cardiovascular ni dislipidemia con C-LDL 100-190 mg/dl y C-no HDL 130-220 mg/dl:
No requieren tratamiento con estatinas, vigilar de forma anual.

II. Paciente de 40 a 75 años con diabetes mellitus y C- LDL >100 mg/dl o C-no HDL >130 mg/dl

✓ Con otros factores de riesgo cardiovascular: Iniciar estatina a dosis de alta intensidad hasta llegar a la meta o a la
dosis máxima tolerada

✓ Sin otros factores de riesgo cardiovascular: Iniciar estatina a dosis moderada hasta llegar a la meta o a la dosis
máxima tolerada

III. Paciente con diagnóstico de hipercolesterolemia familiar o C-LDL ≥ 190 mg/dl: Iniciar estatina a dosis de alta intensidad

Metas:
• Riesgo cardiovascular muy alto: <70 mg/dl
• Riesgo cardiovascular alto: <100 mg/dl
• Sin factores de riesgo cardiovascular: <130 mg/dl

IV. Paciente de 40 a 75 años con C-LDL 155-189 mg/dl sin diabetes mellitus, pero riesgo cardiovascular moderado: Iniciar
estatina con dosis baja o moderada hasta llegar a la meta o a la dosis máxima tolerada

V. Paciente de 40 a 75 años con C-LDL 155-189 mg/dl sin diabetes mellitus, pero riesgo cardiovascular alto: Iniciar estatina a
dosis moderada a alta, hasta llegar a la meta o a la dosis máxima tolerada

VI. Paciente de 40 a 75 años con C-LDL 100-189 mg/dl sin diabetes mellitus, pero riesgo cardiovascular muy alto: Iniciar estatina
a dosis moderada a alta, hasta llegar a la meta o a la dosis máxima tolerada

✓ El proveedor de salud debe vigilar que el paciente cumpla con los cambios al estilo de vida y tenga buena
adherencia al tratamiento farmacológico.

Metas:

• Diabetes mellitus o con Alto riesgo: C-LDL <100 mg/dl o C-no HDL < 130 mg/dl.
• Riesgo moderado-alto: C-LDL <115 mg/dl o C-no HDL < 145 mg/dl.

✓ En caso de no lograr las metas incrementar la intensidad de la dosis de estatinas o agregar Ezetemibe, añadir Fibrato si
los triglicéridos son ≥ 204 mg/dl o C-HDL < 35 mg/dl.

HIPERCOLESTEROLEMIA (PREVENCIÓN SECUNDARIA)

En pacientes con C-LDL >70 mg/dl y antecedente de evento cardiovascular, cerebral isquémico, enfermedad arterial periférica o
enfermedad renal crónica (TFG <60 ml/kg/min) se deberá iniciar:

1. Cambios al estilo de vida

2. Estatina a dosis de alta intensidad, con metas de:

✓ C-LDL <70 mg/dl

✓ C-no HDL < 100 mg/dl

3. El proveedor de salud debe vigilar que el paciente cumpla con los cambios al estilo de vida y tenga buena adherencia al
tratamiento farmacológico

4. En caso de no lograr las metas, reforzar los cambios en el estilo de vida, evaluar tolerancia, adherencia, efectos adversos,
llevar a metas a los otros factores de riesgo cardiovascular, por último, aumentar la dosis o agregar Ezetemibe.
 SOBREPESO Y OBESIDAD

Etiología:

• Dieta hipercalórica y sedentarismo

• Trastornos endocrinos y • Medicamentos • Alteraciones psiquiátricas

genéticos.

Paciente de sexo femenino de 56 años es atendida en consulta de control por diabetes mellitus 2 e hipercolesterolemia diagnosticado
hace 4 años y en tratamiento con simvastatina y una combinación de metformina-glipizida, no presenta datos de daño microvascular ni
neuropatía. A la exploración física se encuentra cardiopulmonar sin alteraciones y abdomen globoso a expensas de panículo adiposo.
IMC: 34, Ta: 138/85 mmHg, Fc 100 lpm y Fr 20 rpm. Trae consigo resultados de laboratorio que reportan hemoglobina glucosilada A1c
de 7.4%, C-LDL: 140 mg/dl, Colesterol Total: 230 mg/dl

De acuerdo a la OMS, el índice de masa corporal de esta paciente la clasifica en:

A. Sobrepeso

B. Obesidad grado 1

C. Obesidad grado 2

D. Obesidad grado 3
Las comorbilidades del paciente con sobrepeso y obesidad son el resultado de alteraciones metabólicas, biomecánicas y
psicosociales ocasionadas por la disfunción del tejido adiposo.

F E

O S

C P

A I

S A

Tratamiento:

I. Cambios al estilo de vida por 6 meses.

II. Descartar causas secundarias

III. Medicamentos

a) Orlistat

b) Lorcaserina

c) Topiramato + Fentermina

d) Liraglutida
IV. Cirugía bariátrica

a) Criterios quirúrgicos

• Índice de masa corporal > 40

• Índice de masa corporal >35 con comorbilidades

b) Valoración por equipo multidisciplinario para evaluar riesgo preoperatorio y prevenir complicaciones postquirúrgicas.
(ver Tabla-1)

c) Técnicas quirúrgicas:

• Banda gástrica

• Manga gástrica

• Bypass gástrico

• Derivación pancreático-yeyunal
 Tabla-1

Preoperatorio Post operatorio

• Cuenta con adecuada motivación y se espera una buena

adherencia al seguimiento a largo plazo
psiquiátrica y
psicológica • Entiende beneficios, riesgos y consecuencias

• No fumar 4 semanas previas a la cirugía

• Administrar Dexametasona IV
• Polisomnografía (en caso de cuadro compatible con AOS)
Pulmonar • CPAP o BiPAP en caso de apnea obstructiva del sueño,
• Ventilación mecánica con estrategia de protección pulmonar IMC >50 o saturación periférica ≤90%

• Escala de Lee
Cardiovascular
• Escala de Goldman

• Endoscopia (en caso de reflujo gastroesofágico) • Evitar AINES (aumentan el riesgo de ulceras)

Gastrointestinal • PFH • Estudios de contraste o TAC para diagnosticar obstrucción

intestinal o fistula.
• Ultrasonido y panel viral

• Dieta líquida con 60 gramos de proteínas durante las

primeras dos semanas.

Nutricional • Solicitar: hemoglobina, Linfocitos totales, albumina y • Suplementar: tiamina, vitamina B12, vitamina D, calcio,
prealbúmina hierro (en caso de anemia ferropénica documentada) y
multivitamínicos (que incluyan zinc cobre y selenio)

• Deambulación temprana
Tromboembólico • Suspender anticonceptivos orales 4 semanas antes de la
cirugía • Medias compresivas

• Heparina o heparina de bajo peso molecular (ajustar dosis

de esta ultima)

• Ajustar las dosis de antibióticos (cefalosporinas y

Renal • Determinar TFG aminoglucósidos)

• Perfil tiroideo

• Perfil de lípidos • Administrar profilaxis para ataque de gota en caso de

antecedentes.
• Hemoglobina glucosilada 6.5 a 8 %
Endocrino- • Control glicémico con insulina 0.3 UI por kg/día.
metabólica • Glucosa en ayuno ≤110 mg/dl o postprandial a 2 hrs ≤140
mg/dl • En caso de osteoporosis: solicitar calcio, fosforo, vitamina D
y calcio urinario.
• Suspender metformina, glinidas, glitazonas e inhibidores DPP-
IV 24 horas previas a la cirugía.

• Bloqueo regional

Anestésica • Ajustar dosis de bloqueadores neuromusculares, opioides e

inductores anestésicos

• No embarazarse en un periodo de 12 a 18 meses post

• Realizar prueba de embarazo parto.
Reproductivo
• Solicitar perfil hormonal y ultrasonido pélvico (ej. En caso de • No administrar anticonceptivos orales en procedimientos
hirsutismo) malabsortivos.