NOMBRE: MARGARITA ESCOBEDO

EDAD: 52 AÑOS
DISTRITO EL PORVENIR:

OCUPACION: AMA DE CASA

 PREGUNTAR DEMAS DATOS DE FILIACION QUE CONSIDEREN NECESARIOS PARA LA

ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA : Raza, procedencia, hijos

ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión arterial, dislipidemias, diagnósticos previos de DM,

malnutrición fetal, consumo de medicamentos ( causantes de hiperglicemia)
ANTECEDENTES FAMIALIRES: Familiares con diagnóstico previo de DM.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: Diabetes gestacional diagnosticada anteriormente, ovario
poliquístico.

 QUE ANTECEDENTES CONSIDERAN NECESARIOS PARA PODER LLEGAR A UN DIAGNOSTICO

IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES ASOCIADOS A ESTILO DE VIDA  Sedentarismo,
alimentación, realización de ejercicio, hábito tabáquico.

MOTIVO DE CONSULTA: AUMETNO DE PESO, COLORACION OSCURA EN CUELLO (RESISTENCIA A LA

INSULINA), DC DIABETES
FI: INSIDIOSO
C: PROGRESIVO
TE: 1 AÑO

PACIENTE REFIERE HACE 1 AÑO AUMENTO PROGRESIVO DE PESO APROXIMADAMENTE 8KG, SIN
CAMBIOS SIGNIFICATIVOS EN SU ALIMENTACION NI CAMBIOS EN SUS ACTIVIDADES DIARTIA
COLORACION OSCURA EN CUELLO Y AXILAS DESDE QUE ERA PEQUEÑA
REFIERE ANTES DE LA PANDEMIA EN CONTROL RUTINARIO EN CENTRO DE SALUD LE INDICAN
PRESENTO GLUCOSA EN AYUNAS DE 160MG/DL APROXIMANDAMENTE, LA CUAL ASOCIÓ A
PROBLEMAS EMOCIONALES QUE TENÍA EN CASA, NO TUVO CONTROLES POSTERIORES Y NO RECIBIO
SEGUIMIENTO NI TRATAMIENTO PARA ESO. ACTUALMENTE CONSULTA POR OBESIDAD Y POR
PRESENTA DISTENSION ABDOMINAL DESPUES DE LAS COMIDAS, ASOCIADO A DISPEPSIA

 QUE OTRA INFORMACION CONSDIERA NECESARIA

P:85KG T: 156 IMC: obesidad grado 1  34.9 . PERIMETRO ABDOMINAL: 98CM

 INDIQUE DIANOSTICO NUTRICIONAL  OBESIDAD GRADO 1

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES PA: 145/90MMHG (HTA) FC: 88 X MIN FR: 18 X MIN SATO2: 98%

PIEL: NORMOTERMICA, NORMOCROMICA, TURGENCIA CONSERVADA, PRESENCIA DE ACANTOSIS

NIGRICASN EN CUELLO, AXILAS, INGLES, PLIEGUES ANTECUBITALES, ESTRIAS BLANQUECINAS EN
ABDOMEN Y CARA INTERNA DE MUSLOS Y BRAZOS, NO HEMATOMAS
TCSC ABUNDANTE PREDOMINIO ABDOMINAL, NO EDEMAS
CUELLO: CILINDRICO, NO INGURGIUTACION YUGULAR, TIROIDES NO PALPABLE, NO MASAS, NO
ADENOPATIAS
AP CV: RC RR, NO SOPLOS, LLENADO CAPILAR < 2SEG
AP RESP: BUEN PASAJE MBV EN ACO, NO RALES
ABDOMEN: GLOBULOS, BLADNO DEPRESIBLE, RHA (+)
PPL (-)

 Se ha obviado algún dato en la exploración física?  fondo de ojo (disminución de la agudeza

visual), examen de los pies (sensibilidad vibratoria o percepción del tacto con monofilamentos,
 úlceras) reflejos aquileo o patelar (polineuropatía), examen bucal (enfermedad periodontal),
pulsos pedios.

EXAMENES AUXILIARES:
GLUCOSA: 236Mmg/dl A1c: 9.8%
CT: 248mg/dl (125 a 200 mg/dL) HDL: 31mg/dl (40 mg/dL o mayor )Tg: 271 mg/dl (menos de
150 mg/dl, LDL: 156mg/dl (< 100 mg/Dl)
Ac Urico: 6.8mg/dl (3.5 y 7.2)
Cr: 0.56 mg/dl ur: 28 (6 y 24 mg/dL)
Microalbuminuria: 10 mg/24hs (menos de 30 mg/24 horas o menos de 30 microgramos/gramo de
creatinina en la orina)
TGO: 32 TGP: 77 (TGO: entre 5 y 40 U/L; TGP: entre 7 y 56 U/L
 Pediría algún estudio adicional? INDIQUE CUAL O CUALES
Perfil tiroideo ¿?
 IDENTIFIQUE PROBLEMAS DE SALUD, FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Y FACTORES DE
RIESGO NO MODIFICABLES, PRESUNCION DIAGNOSTICA ASI COMO EXPLIQUE FISIOPATOLOGIA
DE LA DIABETES MELITUS TIPO 2

 ESTABLEZCA METAS DE CONTROL METABOLICO, GLICEMICO Y NO GLICEMICO (PESO, PRESION

ARTERIAL, CT, TG)
Objetivos de control metabólico según la Sociedad Americana de Diabetes (ADA)
 Glucemia basal 80-130 mg/dL.
 Glucemia postprandial <180 mg/dL.
 HbA1c <7%. Individualizar según paciente: <6,5% en pacientes jóvenes sin comorbilidades;
<8-8,5%
 en ancianos con comorbilidades, complicaciones crónicas, y/o expectativa de vida corta.
 No fumar.
 Normopeso: IMC <25 kg/m2.
 Tensión arterial <140/90 mmHg en general, igual que en el resto de la población. En
pacientes de alto riesgo cardiovascular o con enfermedad CV establecida, valorar TA
<130/80 mmHg si puede conseguirse sin aumentar los efectos secundarios.
 En diabéticos dar prioridad a IECA/ARA2 (especialmente si hay proteinuria), diuréticos
tiazídicos o calcioantagonistas dihidropiridínicos.
 Triglicéridos <150 mg/dL. HDL >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres.
 PORQUE ES IMPORTANTE ADECUADO CONTROL METABOLICO
 Brinde algunos alcances del tratamiento no farmacologico de la paciente y en términos
generales del tratamiento farmacologico que indicaria para los multiples problemas de salud que
presenta
Ejercicio físico, cambio en el estilo de vida, dieta saludable, no fumar.
Metformina
Si tiene enfermedad cardiovascular ateroesclerótiva: metformina y SGLT-2 (empaglifozina)