PCR ambiental y metabólico

Dr. Max Ceballos H.

@MaxCeballosH www.monkeyem.com
Itinerario/temario

š PCR por hipotermia

š PCR por hipoglicemia
š PCR por hiperkalemia
š PCR por hipokalemia
 Caso clínico

š Hombre peri 50 años

š Frio, pálido, inconciente, no responde no
respira.
š Tº 34ºC
š HGT low
àinicia maniobras RCP y inicia glucosa
 Hipotermia

š Definido como Tº < 35ºC

š Escala suiza de hipotermia en prehospitalario: Definición ACLS
š 1: Consciente à 32-35ºC
š 2: Somnolienta à 28-32ºC • Leve 34-36ªC
• Moderada 30-34ºC
š 3: Inconsciente à 24-28ºC • Severa < 30ºC
š 4: Muerte aparente à < 24ºC
š 5: Muerte (tórax y abdomen no compresible)
š Hipotermia severa à 3-4-5
¿Cómo evaluarlo?
¿Cuales SI sirven?
 PCR por hipotermia

š 60 muertes/año en EEUU
š Mortalidad de 40%
š 1999 à Anna Johansson (Tº 13.7ºC) RCP exitoso luego de 9 horas de masaje

Una persona no esta muerta

hasta que este caliente y muerta
Mecanismos de autorregulación

š Calofríos aparecen temprano para producir calor

š Aumentan Tº 0.5ªC
š Disminuye < 34ºC, < 30 no existen
š Vasoconstricción periférica disminuye perdida de calor

š Perdida de mecanismos de autorregulación à Hipotermia

Clínica

š Paciente parece muerto

š Bradicardia extrema
š Bradipnea
š Midriasis bilateral

š EKG hipotermia
š Leve: onda J (de Osborne), SDST
š Moderada: taquicardia o bradicardia
š FA en RV lenta
š Severa: Extrasístoles Ventriculares à TV à FV à asistolia

Mattu A1, Brady WJ, Perron AD. Electrocardiographic manifestations of hypothermia. Am J Emerg Med. 2002 Jul;20(4):314-26.
Manejo especial

š Manejo de vía aérea avanzada

š Recalentamiento activo
š Volemizar
š Pacientes tienen diuresis aumentada (poliuria por frio)
š Hipovolemia
š Hipotermia puede inducir rabdomiolisis
š Falla renal
Recalentamiento

š Oxigeno a 40ºC (1ºC/hora)

š Sueros tibios (poner 1lt 2 min en microondas)
š EV à evitar R. Lactato (hígado no metaboliza láctico)
š Intraperitoneal / intravesical
š Mantas térmicas externas (2ºC/hora)
š Recalentamiento extracorpóreo
š Diálisis (3ºC/hora)
š ECMO (7ºC/hora)
ACLS

š ACLS
š Verificar PCR
š Monitorizar 45s pulso y respiración
š Masaje puede gatillar FV
š Desfibrilar < 30ºC solo una vez
š Aumenta riesgo de FV
š para revertir puede necesitarse >30ºC
ACLS

š Finalizar RCP
š Potasio > 12
š Asistolia en > 32ºC

š ROSC à Evitar desencadenar arritmias

š Movilizar lo menos posible y con cuidado
š No instalar CVC
 Complicación recalentamiento

š “El baño de los príncipes”

š Basal: hipovolemia con vasoconstricción que compensa
š Vasodilatación periférica à cae PA
š Shock por recalentamiento
No-RCP

š No iniciar maniobras en:

š Politrauma asociado
š Inmersión > 1 hora en agua < 8 grados
š Sepultados por avalancha > 35min
š Hielo en vía aérea
š T central < 10ª
š Traslado > 3 horas
Hipoglicemia
š Definido como glucosa < 60 – 70
š Síntomas neuroglucopenicos
š Déficit focal, Compr. Conciencia, convulsiones, etc
š Síntomas autonómicos
š Nauseas, palpitaciones, temblor

š Frecuentemente en insulinorequirentes,
š Otros: consumo crónico de OH, bariatricos, etc
 ¿Cómo evaluarlo?

š HGT es útil SOLO si se toma sangre venosa

š HGT capilar tiene 30% de especificidad para

hipoglicemia en shock/PCR

Atkin et al “Fingerstick glucose determination in Shock”, Ann Int Med 1991

PCR por hipoglicemia

š Difícil estimar estadísticas

š Se estima 1º causa de muerte súbita en jóvenes DM1 (Dead in Bed Syndrome)
š Mal estudio post-mortem
š 8.5 /100.000 muerte súbita en DM1 en EEUU

Heller, “Sudden death and hypoglycaemia”, Diabetic Hypoglicemia, 2008

Insulina HIPOGLICEMIA
c
• Daño neurológico directo

Adrenalina
• Aumento Arritmias
• Extrasístoles
Hipokalemia • TV/FV
• Aumento requerimientos coronarios
Alteraciones ECG: • Isquemia miocardica
• Bradicardia
• BAV
• QT largo
• Inversión onda T Sustrato arritmogenico
Previo al paro …

š EKG:
š Bradicardia/ taquicardia sinusal
š Extrasístoles Ventriculares
š QT largo
š BAV 3er grado
š TV/FV
Manejo paro

š Administrar glucosa aumenta mortalidad en PCR

š 100.029 pacientes en PCR
š 18% sobrevida vs 4.5%
š Mayor ROSC
š Peor outcome neurológico

š Glucosa intratecal disminuiría daño neurológico

š Utilidad de B-Bloqueo y K

Perg et al “The administration of dextrose during in-hospital cardiac arrest is associated with increased
mortality and neurologic morbidity”, Crit Care 2015
 Caso clínico

š ¿Será real la temperatura?

š ¿Será real el HGT?
š Hombre peri 50 años
š Frio, pálido, no le siente pulso
š Si es hipotermia real
š Tº 34ºC
š Cuando tiempo lleva?
š HGT low
š Verificamos que no sea shock profundo?
àinicia maniobras RCP y inicia glucosa
š Si es hipoglicemia real
š Damos glucosa?
š K? b-bloqueo?
Hiperkalemia

š Trastorno HEL más peligroso

š Leve: 5.5 – 6-5 mEq/lt
š Moderado: 6.5 – 7.5 mEq/lt
š Severo: > 7.5 mEq/lt
š 8% de pctes hospitalizados, 52% en IRCT
š Causas: Renal, Cardiaca, Fármacos, etc.
š Síntomas: CEG, nauseas, vómitos, etc.
Otras manifestaciones EKG

Hiperkalemia à “Sífilis del EKG”

š Onda P fibrilada
š Bradicardia
š Taquicardia
š Bloqueo de rama Der/Izq
š Bloqueo AV
š SDST
 Manejo PCR

š Manejo ACLS Standard

š Asociar Calcio para estabilizar membrana
š Gluconato de calcio 10%
š Cloruro de calcio 10%
š Bicarbonato de sodio
š Útil en Hiperkalemia y acidosis à todo PCR tiene acidosis
š Aumenta intercambio protón/K
š Sodio estrecha QRS
š Medidas hipokalemiantes
Medidas hipokalemiantes

Rápidas (SI)
Lentas (NO)
š Insulina
š Furosemida
š Salbutamol
š Resinas de intercambio (MALO!)
š Bicarbonato Na
š Diarrea osmótica
š Diálisis
 Hipokalemia
š Trastorno HEL más frecuente
š Leve 3.0 – 3.5 mEq/lt
š Moderada 2.5 – 3.0 mEq/lt
š Severa < 2.5 mEq/lt
š Producido por
š Disminución de ingesta
š Aumento de perdidas
š Intercambio celular aumentado
š Síntomas: CEG, nauseas, vómitos,
Parálisis muscular, etc.
EKG

š Alargamiento QTc
š Onda U
š T bifásica o negativa
š Infradesnivel ST
 ¿En quienes sospechar hipokalemia?

š Usuario de diuréticos en altas dosis

š ICC
š Jinetes
š Modelos y novias
š Diarrea importante
š Uso de laxantes

š PCR con FV refractaria

PCR por hipokalemia

š Ritmo de paro no es AESP š FV refractaria

š QT largo à Torsión de puntas š Que no revierte luego de 3 descargas

š TV y FV refractaria š Que uso de Amiodarona según ACLS

Manejo ACLS

š Manejo Standard ACLS

š Si sospecha hipokalemia à Solicitar exs para confirmar

š Tratar sólo si se confirma

š KCl 1 ampolla (1gr = 13 mEq) a 2 mEq/min (en 10 min aprox)
š Cuidado con
šAdrenalina à aumenta hipokalemia (b-agonista)
šAmiodarona à es bloqueador de Canal de K
 PCR ambiental y metabólico

Dr. Max Ceballos H.

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