Republica Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

Hospital Dr. Pedro García Clara
Posgrado Medicina Interna

Caso Clínico
Realizado por:

Dra. Sol Villalobos

Residente de III Nivel

Dra. Zori Pelayo

Residente de I Nivel
Ciudad Ojeda, Marzo 2022.
 Caso Clínico
Historia Clínica
MOTIVO DE CONSULTA
DATOS PERSONALES
• Perdida de la fuerza muscular.
• Desviación de los rasgos fáciles.
Historia:
Nombre: M.C.Q.G Edad:51 años Género: Femenino
077439
Lugar y Fecha de Nacimiento: Cabimas. 27 de Enero 1971
ENFERMEDAD
Dirección ACTUAL
Actual: Sector Fabricio Ojeda, bloque 14-2 Torre Ali Primera , av Falcon El Menito
Edo. Civil:
Ocupación:
Se trata de paciente Ama de de
femenina casa51 años, con antecedentes FechadedeHipertensión
Ingreso: 07-02-2022
Arterial
quien es traída por
Casada
familiares presenta cuadro clínico de 3 horas de evolución caracterizado por perdida de la fuerza
muscular de hemicuerpo derecho y desviación de los rasgos fáciles hacia la derecha. Motivo por el cual
previa valoración medica se decide su ingreso.
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Historia Clínica
ANTECEDENTES

Antecedentes Personales
Hábitos Psicobiologicos:
• Refiere Hipertensión Arterial diagnosticada hace 18 años tratada con Losartan 100 mg VO OD.
• Refiere
Niega Diabetes
Habito Mellitus.
cafeico desde los 13 años hasta la actualidad 2 tazas diarias.
• Niega habito
asma bronquial
tabáquico
• Niega habito
alergiaalcohólico.
a medicamentos
• Niega hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas previas.

Antecedentes Familiares:

• Madre viva, 71 años con Hipertensión Arterial.

• Padre vivo, 75 años con Hipertensión Arterial.
• Hermanos # 6 - 3 hermanos Hipertensión Arterial
• Hijos # 3 Aparentemente sanos.
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Historia Clínica
REVISION DE APARTADOS Y SISTEMAS

General: Niega fiebre y perdida de peso.

Cardiovascular: Niega dolor precordial, palpitaciones, disnea de esfuerzos, o claudicación intermitente.
Piel y anexos: Niega hematomas, petequias, lesiones en piel.
Gastrointestinal: Refiere patrón evacuatorio diario, Niega dolor abdominal, nauseas vómitos, dispepsia.
Cabeza: Niega Cefalea.
Genitourinario: niega Polaquiuria, disuria, tenesmo vesical.
Ojos: Niega disminución de la agudeza visual, uso de anteojos, caratas o pterigion.
Osteomuscular: Niega artralgias, mialgias, deformidades.
Oídos: Niega Otalgias u otorrea.
Ginecologicos: Menarquia: 13 años. Ciclo 28-5 eumenorreica.
Nariz: Niega epistaxis y congestión nasal.
Neurológico: Niega convulsiones, Cefalea, tics
Boca: Niega halitosis, gingivitis o gingivorragia.
Garganta: Niega odinofagia, disfagia.
Ganglios linfticos: Niega adenopatías y edema.
Respiratorio: Niega tos, disnea, hemoptisis y cianosis.
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Historia Clínica
EXAMEN FÍSICO

SIGNOS PA PAM FC RESP. TEMP SAT

VITALES 220/110mHg 146mmHg 102 pm 19 rpm 37.1°C 97%

General: Regulares condiciones clínicas, hidratada, afebril, eupneica, con ligera palidez cutáneo mucosa.
Cabeza: Normo cefálico – cabello bien implantado, borramientos de los surcos frontales de hemicara izquierda .
Ojos: asimetricos, movimientos oculares externos indemnes, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz.
Oídos: Pabellones auriculares bien implantados, conductos auditivos externos permeables, membranas timpánicas
indemnes.
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Historia Clínica
EXAMEN FÍSICO

Vasos
Nariz:Sanguíneos :pulsos
tabique nasal periféricos
central, acordesdel
borramiento al central, con buena amplitud
surco nasogeniano duración
izquierdo, fosas ynasales
frecuencia.
permeables.
Abdomen: Globoso
Boca: labios a expensa
asimétricos, de panículo
con desviación de adiposo, ruidos
la comisura hidroaereos
labial presentes,Mucosa
hacia la derecha. blando,oral
depresible,
humeda.no doloroso a la
palpación superficial
Cuello: Tráquea y profunda.
central, Sin visceromegalias.
cuello móvil, sin adenopatías cervicales, sublinguales, submaxilares.
Genitales
Garganta:femeninos:
Faringe noNormo configurados,
congestiva, amígdalascon vellos bien
palatinas implantados, en moderada cantidad.
indemnes.
Extremidades superiores
Tórax: Simétrico, normo asimétricas, se red
expansible, sin evidencia
venosa braquidactilia a nivel delfrémito
colateral y sin cicatrices. mano izquierda.
vocal palpable, normo resonante.
Extremidades inferiores:
murmullo vesicular audiblesimétricas, eutróficas,
en ambos campos con adecuadas
pulmonares distribicion de vello, sin edema.
sin agregados
Neurológico: Vigil, no
Mamas: Simétricas, orientada, Glasgowni 15
se palpan nódulos puntos,
salida lenguaje coherente, memoria conservada, capacidad de
de secreción.
asociación, y pensamiento
Corazón: choque de ápex 5indemnes.
to espacio Paresia del línea
intercostal, VII par craneal
medio periférico
clavicular izquierdo
izquierda, ruidossigno de negro
cardiacos y signo
rítmicos de bell.
sin soplos.
Sin alteraciones
Sin déficit de pulso.sensitivas. Hemiplejia derecha. Reflejos neurotendinoso normoreflexico , cutáneo plantar
indiferenciado derecho, Marcha y cerebelo no valorable. Sin rigidez de nuca, Kernig o Brudzinski.
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Historia Clínica
LABORATORIOS

Fecha/Parametros 08/02/22
Leucocitos (x cc3) 11.800
Neutrófilos (%) 75%
Linfocitos (%) 25%
Hemoglobina (gr%) 10,8 gr/dl
Hematocrito (%) 36%
Plaquetas (x cc3) 289.000
Urea (mg/dL) 38 mg/dl
Creatinina (mg/dL) 0,92 ml/dl
Glicemia (mg/dL) 111 mg/dl
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Historia Clínica
DIAGNOSTICO DE INGRESO

1.- Enfermedad vascular cerebral:

Ictus de probable etiología
Hemorrágico de Tallo Cerebral

2.-Crisis Hipertensiva tipo

Emergencia.
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Historia Clínica
ORDENES DE INGRESO
1.Hospitalizar por Medicina Interna
2.Dieta liquida, hiposódica, hipograsa
3.Cuidados propios de enfermería: 5. Laboratorios de ingreso ( Hematología
- O2 húmedo a 4 litros por min por Cánula nasal SOS disnea completa, glicemia, urea, creatinina, Sodio,
-Respaldo en cama a 45° Potasio, Cloro)
-Control de signos vitales por turno 6.RX de tórax/EKG
-Balance hídrico control de ingestas y excretas 7.TAC Craneo Simple
4.-Hidratacion parenteral : 8. Valoracion por Neurologia
Solucion al 0.9% 500 cc EV a razón de 63 cc/h (1500cc/24h) 9. Avisar Eventualidad
5..Medicamentos:
- Losartan 100 mg VO OD
-Amlodipina 5m VO OD 4pm
- Atorvastatina 40 mg VO OD
-Omeprazol 40mg EV OD
-Ondasentron 8mg EV cada horas SOS (vomitos)
-Dipirona 1 gr EV cada 6 horas SOS
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Historia Clínica

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA

• I DÍA DE EIH (05/02//22)

PA: 140/80mmhg PAM:100mmHg FC: 86 X’ FR: 18X’
Condiciones clinicas regulares afebril, hidratada, eupneica con leve palidez cutaneomucosa .
Problema Neurológico: Niega convulsiones y agitación psicomotriz. Al examen físico: Vigil, orientada, Glasgow 15
puntos con paresia del VII par craneal periférico izquierdo, sensibilidad con respuesta al dolor, hemiparesia derecha
3/5, cutáneo plantar indiferenciado derecho, Reflejos neurotendinosos normoreflexica, marcha y cerebelo sin
alteraciones sin signos meníngeos ni rigidez de nuca.
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Historia Clínica
EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA

• III DÍA DE EIH

PA: 150/90mmhg PAM:110mmHg FC: 86 x’ FR: 18x’

Condiciones clinicas regulares afebril, hidratada, eupneica con leve palidez cutaneomucosa.
Problema Neurológico: Niega convulsiones y agitación psicomotriz. Al examen físico: Vigil, orientada Glasgow
15 puntos, con paresia del VII par craneal periférico izquierdo, sensibilidad con respuesta al dolor,
hemiparesia derecha 3/5,cutáneo plantar extensor indiferenciado derecho, Reflejos neurotendinosos
normoreflexica, marcha y cerebelo sin alteraciones sin signos meníngeos ni rigidez de nuca.

Nota: Se recibe Informe e imágenes de TAC Cráneo Simple el cual reporta:

Lesión vascular hemorrágico en tallo cerebral
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EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA

• VI DÍA DE EIH
PA: 120/90mmhg PAM:100mmHg FC: 76 x’ FR: 18x’

Condiciones clinicas regulares afebril, hidratada, eupneica con leve palidez cutaneomucosa
Problema Neurológico: Niega convulsiones y agitación psicomotriz. Al examen físico: Vigil, orientada,
Glasgow 15 puntos, con paresia del VII par craneal periférico izquierdo, sensibilidad con respuesta al
dolor, hemiparesia derecha 4/5, Reflejos neurotendinosos normoreflexica, cutáneo plantar extensor
indiferenciado derecho, marcha y cerebelo sin alteraciones sin signos meníngeos ni rigidez de nuca.

Nota: Se discute caso con Adjunto de guardia quien en vista de estabilidad hemodinámica y
cumpliendo con días de estancia intrahospitalaria se decide alta medica.
Razonamiento clínico
 RAZONAMIENTO CLÍNICO

Enfermedad vascular cerebral

Es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten
por más de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular

Encefálicos
• Lobulares Isquémico Cerebelosos Sindromes
Hemorrágico
• Capsulares alternos
• Ganglios basales

• Hematoma
intraparenquimatoso
• HSA
 RAZONAMIENTO CLÍNICO
Sx de Webber
Síndromes Alternos Sx de Benedict
Sx de Claude
Sx Foville Superior

Sx. Millard Gubler

Sx Foville
Conjunto Inferior que se caracterizan por presentar
de síndromes
Sx Brissaud
Hemiplejia Sicard contralateral con afectación de Pares
o hemiparesia
CranealesSxIpsilateral,
Marie Fox producida por una lesión a nivel de tallo
cerebral.

Sx Avellis
Sx Smicht
Sx Jackson
Sx Wallemberg

Khazaal O, Marquez DL, Naqvi IA. Foville Syndrome. [Updated 2021 Aug 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
 RAZONAMIENTO CLÍNICO

Síndrome de Marie Foix

Paresia de VII par craneal
Periferico Ipsilateral
VIII par craneal

Anestesia termoalgesica y ataxia

Ipsilateral

Sx Piramidal Contralateral

Khazaal O, Marquez DL, Naqvi IA. Foville Syndrome. [Updated 2021 Aug 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
 RAZONAMIENTO CLÍNICO

Síndrome de Foville inferior

Paresia de VII par craneal
Periferico Ipsilateral

Mirada conjugada hacia

la paresia

Sx Piramidal Contralateral

Khazaal O, Marquez DL, Naqvi IA. Foville Syndrome. [Updated 2021 Aug 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
 RAZONAMIENTO CLÍNICO

Síndrome de Brissaud Sicard

Hemiespasmos Fáciales
Ipsilateral

Sx Piramidal Contralateral

Khazaal O, Marquez DL, Naqvi IA. Foville Syndrome. [Updated 2021 Aug 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
 RAZONAMIENTO CLÍNICO

Síndrome de Millard Gubler

Paralisis de VII Par
Craneal Periferico
Ipsilateral

Paralisis de VI Par
Craneal ipsilateral

Sx Piramidal Contralateral

Khazaal O, Marquez DL, Naqvi IA. Foville Syndrome. [Updated 2021 Aug 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
 Caso Clínico
Historia Clínica
DIAGNOSTICO FINAL

1.- Síndrome Altero:

Síndrome de Millard Gubler.

2.-Hipertension arterial
estadio 2