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Ejemplo de historia clínica parálisis facial - Dra. Clara Jaime

Game (portafolio)
Semiologia (Universidad de Guayaquil)

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DEBER #2
HISTORIA CLÍNICA – CASO CLÍNICO
NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLÍNICA
NN NN ##########
EDAD 16 años SEXO F X M
ESTADO CIVIL soltera NO. HIJOS 0
FECHA DE NACIMIENTO julio 12 del 2004 ETNIA Mestiza
LUGAR DE ORIGEN Guayaquil
LUGAR DE RESIDENCIA Cdla. Los esteros, Guayaquil
ESCOLARIDAD Bachiller
OCUPACIÓN Estudiante secundaria
FECHA DE INGRESO FECHA DE HISTORIA CLÍNICA
Junio 1, 2021 8:05 a.m. Junio 1, 2021 11:30 a.m.

1. MOTIVO DE CONSULTA
Parálisis facial del lado derecho, ageusia

2. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Paciente acude al médico por “no poder mover a voluntad su rostro del lado derecho”,
además de “no sentir el sabor de la comida” (agueusia)desde aprox. 7 días antes, refiere
haberse automedicado con “tussolvina” 24 horas antes de la parálisis y manifiesta haber
sentido hipotensión no cuantificada, mareo, amaurosis fugaz y mioquimia de párpado
superior durante la noche. Refiere levantarse por la mañana y al intentar cepillar sus dientes
“no pudo mover su boca del lado derecho a voluntad, ni tampoco fruncir el entrecejo”

3. SIGNOS VITALES
FECHA Junio 1, 2021
PRESIÓN ARTERIAL 75/110
PULSO X MIN 68 lpm Ritmo regular Amplitud normal Intensidad fuerte
FRECUENCIA RESPIRATORIA 16 rpm
TEMPERATURA (ºC) 37.1 ºC

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Madre de la paciente refiere que tuvo una reacción adversa a los 10 años después de la
Administración del antitusivo “Nonar”, presentando mareos, confusión y amaurosis fugaz
Bilateral. Fármaco automedicado. No acudió al médico.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre viva manifiesta haber padecido hepatitis B en adolescencia
Padre sin antecedentes patológicos de importancia
Hermana mayor padeció faringitis estreptocócica hace 4 años

6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL)

Tabaquismo (-)
Alcoholismo (-)
Drogas (-)
Café (-)
Alimentación 3-5 comidas al día, dieta rica en hidratos de carbono y proteínas
Actividad física Sedentaria
Vivienda Casa adosada, 5 habitantes, 3 habitaciones
Servicios básicos todos
Animales domésticos 2 perros

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7. EXAMEN FÍSICO GENERAL

ESTADO DE CONCIENIA Vigilia
POSTURA Cifótica ligeramente
ESTADO NUTRICIONAL Normal
BIOTIPO MORFOLÓGICO Atlético
ESTADO NUTRICIONAL Talla 18.6 IMC Peso 48,3 kg Estatura 161 cm
FACIE Amímica
MOVIMIENTOS ninguno
MARCHA normal

8. EXAMEN FÍSICO ESPECIAL (SEGMENTARIO)

CABEZA: Normocefálica
Cabello: sin lesiones capilares, grosor fino, implantación normal
Globos oculares:
• Reflejo fotomotor presente
• Reflejo consensual presente
• Reflejo acomodación presente
• Reflejo corneal presente
Oreja: Pabellones auriculares sin deformidades aparentes, audición
normal
Nariz: Pequeña, diámetro transversal, más pequeño que longitudinal
Boca cerrada: boca pequeña, labios gruesos
Boca abierta: encías de coloración normal, amígdalas normales, piezas
dentarias completas, mucosas normales, lengua sin saburra, úvula
normal, faringe de coloración y superficie normales, salivación normal,
ageusia.
Afectación de la musculatura frontal, orbicular del ojo y labio derechos
Desviación de la musculatura facial hacia el lado sano
Inmovilidad del afecto
Dificultad para cerrar el ojo
Imposibilidad de arrugar el entrecejo o retraer la comisura bucal.
No hay afectación de otros pares craneales
CUELLO: Simétrico, flexión, extensión y rotación normal, sin cambios de volumen
Tiroides no palpable ni visible
Ganglios linfáticos no visibles ni palpables
Vasos del cuello pulso carotídeo sincrónico
Tráquea central
TÓRAX: Simétrico
Normolíneo
Paredes laterales curvas
Movimientos ventilatorios sincrónicos y uniformes
No se palpan tumoraciones, adenomegalias o masas
Parrilla costal completa, no se palpa discontinuidad
ABDOMEN: Blando a la palpación
Depresible no doloroso
Se ausculta peristaltismo normal
Se percute adecuado timpanismo
ESPALDA: Postura ligeramente cifótica por mala posición
EXTREMIDADES: Extremidades íntegras
Coloración adecuada
Arcos de movilidad completos en brazos y piernas
Sin compromiso neurovascular
GENITALES: **

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