1.

DATOS DE FILIACIÓN
Nombres
Jesús Vicente
Apellidos Rivera Vásquez
Fecha de Nacimiento 14 de agosto de 2015
Número de la historia clínica 879948
Cédula de Identidad 1352167835
Edad
4 años
Sexo Masculino
Raza
Mestizo
Escolaridad Ninguna
Lugar de procedencia Portoviejo
Dirección Andrés de Vera, Portoviejo
Residencia actual
Portoviejo
Fuente de la información
Padres
Tipo de seguro General
Fecha de ingreso
06 de noviembre de 2019
Hora de ingreso 10: 55 am.
Vía de ingreso
Consulta Externa.

2. MOTIVO DE CONSULTA E INICIO

Alza térmica.

3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Jesús Vicente, de 4 años de edad, es traído por su madre a la consulta externa del
Hospital IESS Portoviejo, por presentar cuadro clínico de 3 días de evolución,
caracterizado, por alza térmica no cuantificada, no tratada en casa por ningún medio.
 Niega vómitos, dificultad respiratoria, orina y defeca bien. Paciente activo reactivo,
datos de espasticidad, suficiente respiratorio, datos de riesgo: antecedentes de
síndrome de Lennox Gastaut, epilepsia refractaria.
A su llegada irritable, febril 38°C, FC: 110 lpm SO2: 98%. FR: 20. Glasgow 15/15
(M:
6/V: 5/O: 6).

4. ANTECEDENTES
 Parálisis cerebral infantil
 Microcefalia
1. Personales patológicos  Síndrome de Lennox Gastaut

2. Prenatales Madre: Preeclampsia

Parto: Parto vaginal pretérmino. 33 semanas de
gestación. Apgar al minuto 1/10. Apgar a los 5
minutos: 4/10. Apgar a los 10 minutos: 7/10
3. Perinatales
Peso al nacer: 1900 gr. PC: 30 cm. PT: 29 cm
Talla: 42 cm. Aspiración meconial.

4. Postnatales Convulsiones, PCI.

5. Vacunas Completas

Se alimentó con leche materna exclusiva hasta los

6 meses y posteriormente comenzó con correcta
6. Alimentación
ablactación, papillas, frutas y cereales + leche
materna hasta la actualidad.

7. Quirúrgicos: Ninguno

8. Traumatismos: Ninguno
Ninguno
9. Alérgicos
Ninguno
10. Oncológicos:
11. Enfermedades de la infancia: Ninguna

12. Traumáticos: Ninguno

13. Transfusionales: Ninguno

14. Infecto-contagiosos: Ninguno

 5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

● Mamá: Preeclampsia
● Papá: Ninguno

6. AMBIENTE
Cuenta con servicios de luz, alcantarillado y agua potable.
Vivienda Habita en una casa de cemento, que cuenta con todos los servicios básicos. En el
lugar habitan 5 personas (Tía, abuelo, mamá, papá y Jesús)
7. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
Generales Ojos
Buen estado general, hidratado, SPA.
febril, irritable.
Piel y Anexos Oídos
SPA SPA

Cabeza Nariz

Microcefalia. SPA.

Linfático Boca, faringe y laringe

SPA.
Micrognatia.

Endócrino Aparato Digestivo

SPA.
SPA.

Músculo Esquelético Neurológico y psiquiatrico

Cuadriparesia espástica Glasgow: 15/15

Urinario Hematopoyético

SPA SPA

Respiratorio/Cardiovascular: SPA
 8. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Signos Vitales:
- Frecuencia cardiaca: 110
- Frecuencia respiratoria: 20
- Temperatura axilar: 38.ºC
- Peso: 10 kg
Apreciación general del
paciente:

- Buen estado general, hidratado, febril,

irritable, poco colaborador.

Piel y anexos:
- Piel: Alza térmica, normocoloreada, turgencia
y elasticidad conservada.

- Pelo: negro, fino.

- Uñas: presenta simetría, forma convexa, color uniforme
- Cejas: normales

Sistema linfático

- Sin linfadenomegalias

Cabeza: - Cráneo: Microcefalia

Sin presencia de masas, no cicatrices, lesiones ni
deformidades a nivel craneal

- Ojos: conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas,

fotorreactivas, iris simétricas, escleras blancas.

- Nariz: Tabique nasal central, ausencia de desviaciones.

- Oídos: Presenta ambos pabellones auriculares, con
buena implantación, no doloroso a la digito presión del
trago, permeable no sangrado ni ningún tipo de
secreciones. Conductos auditivos externos permeables
- Boca: mucosa oral hidratada, no lesiones en región
palatina ni lingual. Datos de micrognatia.
- Lengua: Normo glosa, blanquecina, úvula central
- Boca: Labios simétricos, pálidos, resecos, arcada
dentaria de acuerdo a su edad, amígdalas
hipertróficas, hiperémicas sin exudado purulento.
- Cuello: Cilíndrico, móvil, pulsos carotideos palpables,
con buena forma e intensidad, sin adenopatías.
Aparato Respiratorio: - Inspección: Tórax simétrico, coloración normal de la
piel con ausencia de cicatrices; expansión torácica
simétrica.
Los hemitórax presentan movimientos simétricos y
sincrónicos, hacia arriba y hacia abajo, no presenta
dificultad respiratoria, retracciones ni disnea. No hace
uso de músculos respiratorios accesorios.

- Palpación: No presenta dolor a la palpación, expansión

torácica simétrica, vibraciones vocales normales.

- Percusión: Sonoridad normal.

- Auscultación: Murmullo vesicular rudo,

Estertores roncos, aislados Sibilantes bilaterales.

Aparato Cardiovascular:
- Inspección, No presenta cambios en la coloración de la
piel ni mucosas, choque de punta no visible, no se
observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.

- Palpación: Choque de punta palpable, no se palpan

otros movimientos pulsátiles, frémitos ni roces.

- Auscultación: Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de

buen tono e intensidad. se ausculta un segundo ruido
ligeramente aumentado de intensidad en el foco
pulmonar el resto de los focos cardiacos sin alteraciones
anormales a la inspiración y expiración

- Arterias: Pulsos periféricos palpables, sincrónicos,

regulares.
- Venas: no distensión venosa.
Abdomen:
- Inspección: Abdomen simétrico, no distendido,
ombligo normal, no presenta cicatrices quirúrgicas
ni circulación colateral, tampoco estrías, ni masas.
Piel intacta sin lesiones, ni manchas.

- Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales y

audibles, en todos los cuadrantes. No ruidos
vasculares.
- Percusión: normal.
 - Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, sin presencia de masas,
el bazo no se encuentra aumentado de tamaño y los
riñones no se logran palpar. No masas, no megalias .

Osteomuscular: - Extremidades: rosadas, simétricas, no

deformaciones, llenado capilar < 2 seg.

- Columna vertebral: central, no desviaciones

- Músculos: Cuadriparesia espástica. Hipotonía

- Articulaciones: ausencia De dolor, no

crepitaciones.

Sistema nervioso: Irritable, conectado con el medio.

Sensorio libre, no se evidencian signos de focalidad

neurológica.
Signos meníngeos: (-)

9. PLAN DIAGNOSTICO

1. Biometría hemática.
2. Radiografía estándar de tórax

- Neumonía
- Bronquitis aguda

1. Control de signos vitales y saturación de oxígeno cada 4 horas

2. Control de eutermia
3. Claritromicina 75mg IV cada 12horas
4. Salbutamol 10 gotas + 3 cc sf cada 6 horas
5. Metilprednisolona 10 mg IV cada 6 horas
6. Omeprazol 10 mg IV QD
7. Dieta hiperproteica licuada
8. Observación Pediátrica
RADIOGRAFIA DE TORAX (INGRESO)

Área cardiaca normal, lesiones de aspecto condensatorio a nivel de hilio y base de pulmón
derecho y escasos infiltrados hiliar izquierdo. Observación: Evidente rotación de la placa,
debida a la condición neurológica de base del paciente la cual le impide permanecer
quieto.

LABORATORIO (INGRESO)
BIOMETRIA HEMATICA

LEUCOCITOS 12
HEMOGLOBINA 13.0
HEMATOCRITO 39.1
VOLUMEN CORPOSCULAR MEDIO 89.3
CON.MED. HEMOG (MCH) 29.7
HEMOGLOBINA (MCHC) 33.2
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 11.2
PLAQUETAS 253.00
RECUENTO DE GLOB. ROJOS 4.38
MONOCITOS % 9.2
EOSINOFILOS % 2.0
LINFOCITOS % 19.9
NEUTROFILOS %
MONOCITOS 0.82
EOSINOFILOS 0.41
NEUTROFILOS 2.78
BASÓFILOS 0.02
LINFOCITOS 10.02
NEUTROFILOS 13.7
 12. DIAGNOSTCO DEFINITIVO

- Neumonia atípica. .
14. TRATAMIENTO

1. Control de signos vitales y saturación de oxígeno cada 4 horas

2. Claritromicina 75mg IV cada 12horas
3. Salbutamol 10 gotas + 3 cc sf cada 6 horas
4. Metilprednisolona 10 mg IV cada 6 horas
5. Omeprazol 10 mg IV QD
6. Terapia respiratoria TID
7. Observación estricta por médico residente de pediatría

EGRESO

RADIOGRAFIA DE TORAX (EGRESO)

RADIOGRAFIA NORMAL
LABORATORIO (EGRESO)
BIOMETRIA HEMATICA

LEUCOCITOS 8.08
HEMOGLOBINA 13.5
HEMATOCRITO 39.0
VOLUMEN CORPOSCULAR MEDIO 89.2
CON.MED. HEMOG (MCH) 29.5
HEMOGLOBINA (MCHC) 33.7
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 11.1
PLAQUETAS 259.000
RECUENTO DE GLOB. ROJOS 4.36
MONOCITOS % 0.74
EOSINOFILOS % 2.0
LINFOCITOS % 41.5
NEUTROFILOS % 30.7
MONOCITOS 0.74
EOSINOFILOS 0.16
NEUTROFILOS 2.48
BASOFILOS 0.02
LINFOCITOS 4.50
NEUTROFILOS % 3.33

ALTA MÉDICA

Tras 8 días de tratamiento intrahospitalario con buena respuesta al mismo, paciente

se encuentra en buenas condiciones generales para su manejo ambulatorio.

Se da información completa a la madre

Entrega hoja de MADETSO. En sistema se reporta:

M: Claritromicina 75mg IV cada 12horas

-Salbutamol 10 gotas + 3 cc sf cada 6 horas
-Metilprednisolona 10 mg IV cada 6 horas
-Omeprazol 10 mg IV qd
A: Electiva
D: General - licuada
E: Lavado de manos, signos de alarma
T: Lavados nasales y aspirar secreciones
S: Consulta externa de Pediatra en 21 días
O: Ninguna
 ANÁLISIS

La neumonía adquirida en la comunidad tienes dos variantes clínicas cuyo

conocimiento es de sutil importancia para el entendimiento y socialización del presente
trabajo. La neumonía típica se manifiesta en pacientes menores de 5 años con tos
y/o dificultad para respirar, acompañadas o no de fiebre, ésta se diagnostica
por la presencia de taquipnea o tiraje subcostal, pero pueden existir también
evidencias de sibilancias, las cuales, por su parte son más frecuentes en las
infecciones virales. Destaca como el agente etiológico más común en este grupo de
edad para el Streptecoccus Pneumoniae.

Como segunda variante encontramos a la neumonía atípica, la cual se caracteriza

por un comienzo lento de síntomas catarrales con fiebre moderada, tos seca irritativa,
y en ocasiones dificultad respiratoria. Se describe como la neumonía causada por un
grupo de agentes patógenos relativamente comunes y que en el rango de edad del
paciente seleccionado para nuestro trabajo figurarían: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp y algunos virus.

La terapéutica de elección para la neumonía adquirida en la comunidad atípica a

partir de los 4-5 años es claritromicina o azitromicina. Por debajo de esta edad el
enfermo puede ser tratado sintomáticamente, excepto si la NAC es moderada o grave
o el niño tiene menos de 6 meses y existe sospecha de infección por C. trachomatis,
en cuyo caso se recomienda un macrólido oral o por vía intravenosa. La duración del
tratamiento no está bien definida, utilizándose habitualmente 10 días para
Claritromicina y 5 días para azitromicina.

Gracias al análisis previo de la literatura y la asociación práctica de los elementos

obtenidos por medio de la exploración física, aunado a los exámenes paraclínicos, es
que se pudo determinar que nuestro paciente cursaba con una neumonía adquirida en
la comunidad en su variante atípica; sin embargo, es necesario destacar que ésta no
se presentó con su curso clínico habitual, debido a la ausencia de un signo cardinal al
inicio de esta enfermedad como se trata de la tos (ni siquiera incluso dificultad
respiratoria) evidenciándose únicamente fiebre. Posterior a su diagnóstico, esta
enfermedad fue exitosamente manejada con el esquema previamente descrito en el
presente trabajo, concluyendo así en una notoria y satisfactoria mejoría clínica de
nuestro paciente.
BIBLIOGRAFIA

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