Instructivo Historia Clinica General

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA GENERAL DEL
CENTRO ODONTOLÓGICO USMP

Código IFHCG-000-001/19
Versión 2
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Fecha Emisión: OCTUBRE 2019
1. NOMBRE DEL FORMATO
HISTORIA CLÍNICA GENERAL DEL CENTRO ODONTOLÓGICO USMP. CÓDIGO FH

HCG 000-1/19 al 000-9/19 Incluye Anexo AXLHCG-001/19
2. OBJETIVO
Realizar el procedimiento de registro de datos en la Historia Clínica, Diagnóstico,

Pronóstico, Plan de Tratamiento y evolución clínica.
Estandarizar el registro de la historia clínica empleando las herramientas

necesarias para el adecuado manejo de la información, con fines asistenciales,
de investigación, docencia y auditoría respetando la normatividad legal
vigente y sus procesos administrativos.
3. PRESENTACIÓN
Hoja tamaño carta A4 horizontal, impresa en anverso y reverso
4. TIEMPO Y LUGAR DE ARCHIVO
Archivo del banco de Historias Clínicas de la Facultad.
5. NORMAS ESPECIALES PARA EL REGISTRO DE LA HISTORIA CLÍNICA

5.1 Los datos del interrogatorio y exploración clínica deben estar
completamente registrados, sin espacios en blanco, sin correcciones y sin
tachones o enmendaduras.
5.2 En todas las hojas se debe registrar el número de Historia Clínica del paciente
a tratar, fecha y hora de registro en forma clara y legible.
5.3 Se debe emplear en todas las historias clínicas los consentimientos
informados y los formatos autorizados en la Clínica Especializada en Odontología
de la USMP.
Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA
MG JEANETTE INOCENTE ORMEÑO / MG ESP XIMENA GOMEZ R. DOCENTES -Y SUPERVISOR DEL CENTRO
ODONTOLÓGICO USMP
AUDITOR LIDER: MG ESP PAULA XIMENA GOMEZ R Aprobado por: DR. JOSE ROBELLO MALATTO
Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP
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5.4 .Escritura: La historia clínica debe ser llenada a mano, siguiendo los siguientes
parámetros:
a) Se deberá usar lapicero de tinta azul y roja
b) La letra debe ser legible.
c) No debe haber borrones ni enmendaduras, de existir algún error este deberá
ser tachado con una línea y se continuará escribiendo al costado.
d) El uso de siglas y abreviaturas están prohibidas, salvo los que se indiquen en el
presente manual.
e) Se escribirá la fecha y hora siguiendo el siguiente formato DD/MM/AA.
f) Utilizar formato de 24 hrs.
5.5 El responsable de lo registrado en este documento es el Cirujano Dentista,
docente sala Clínica quien valida lo escrito por el operador mediante su sello y
firma.
5.6 Para La auditoría que se realice en las historias clínicas, los anteriores requisitos
deben estar implícitos.
6. FECHA DE CREACIÓN
Febrero 2016 Actualización Julio 2016- UTIMA Actualización octubre 2019
7. DESCRIPCIÓN DE LOS CAMPOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

7.1 HOJA DE INFORMACIÓN Y COMPROMISO DE ATENCIÓN
Se registra la identificación del paciente, documento nacional de identidad,
dirección y teléfono de la información brindada como las condiciones de
tratamiento. Deberá registrarse la firma del paciente, padre o tutor así como la
huella digital dando conformidad al compromiso de atención en la Clínica
Especializada en Odontología de la USMP

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7.2. (A) ANAMNESIS

I. Filiación:
Apellidos y nombres: seguir el orden; apellido paterno, materno y nombres. Se
verificará la identidad del paciente.
Documento de identidad: indicar la numeración correspondiente.
Fecha de nacimiento: indicar día, mes y año.
Edad: indicar número de meses si fuese necesario (en caso de paciente niño).
Sexo: marcar con un “x” el recuadro del género correspondiente.
Religión: indicar la religión que profesa el paciente.
Estado civil: indicar: soltero, casado, viudo, divorciado.
Domicilio actual: colocar calle o avenida, urbanización.
Procedencia: indicar la ciudad o distrito de procedencia.
Lugar de nacimiento: indicar distrito, provincia y departamento, en caso de ser
extranjero ciudad y país de origen.
Nacionalidad: indicar país de nacimiento y/o de nacionalización.
Grado de instrucción: indicar el grado de formación académica y si es completa o
incompleta.
Ocupación: indicar la actividad que desempeña.
Teléfono: registrar número fijo y celular.
Correo electrónico.
En caso de urgencia comunicar a: registrar nombres, apellidos, teléfono y grado de
parentesco.

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II. MOTIVO DE CONSULTA:
Motivo por el cual el paciente ha acudido a la consulta y su expectativa del

tratamiento. (En palabras del paciente).
III. ANTECEDENTES
1. Personales: hacen referencia a las enfermedades padecidas por el paciente y otros.
1.1.Fisiológicos: registrar con un aspa (X) el tipo de nacimiento del paciente pre
término, a término, pos término, parto normal, cesárea.
Registrar si el paciente recibió todas sus vacunas con un aspa “SI” o “NO”
SÓLO PARA PACIENTES DEL SEXO FEMENINO: consignar si está embarazada o no
precisa con un aspa “SI” o “NO”, cuantas semanas de gestación y si tiene control
prenatal anotar con un aspa “SI” o “NO”.
Nota: Indicar fecha de la última regla, día de inicio y cuantos días duró, o bien indicar
si hay retraso.
1.2.Patológicos
1.2.1 Registrar con un aspa si el paciente tiene o ha tenido algunas de estas
enfermedades o trastornos:
VIH/Enf.
Hipertensión ( Cardiopatía ( ) Síndrome ( ) transmisión (
arterial ) convulsivo sexual (ETS) )

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Accidente
Diabetes ( Tuberculosis ( ) Psicológico/ ( ) cerebro (
Mellitus ) Psiquiátrico vascular )
( Enfermedad
Asma ) Hepatitis ( ) Enfermedad ( ) gastrointestinal (
Renal )
Pérdida de
Fiebre ( Hematológicos ( ) Cáncer ( ) Peso mayor a 5 (
Reumática ) (Anemia, kg en un mes )
hemorragia.
Otros)
Especificar si el paciente padeciera de otras patologías.

Registrar con un aspa si el paciente tuviera algún Diagnóstico de Discapacidad:
No presenta ( ), Motora ( ), Sensorial ( ), Intelectual ( ), Psicosocial ( ) y Sistémica( ).
1.2.2 Registrar con un aspa si el paciente ha estado hospitalizado en los último años
“SI” o “NO”. Especificar el motivo.
1.2.3 Registrar si actualmente el paciente toma algún medicamento, anotar con un

aspa “SI” o “NO”. Especificar el motivo.
1.2.4 registrar si es alérgico a la anestesia y/o algún medicamento. Anotar con un
aspa “SI” o “NO” o no tiene conocimiento. Especificar el medicamento.

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1.2.5 Registrar si se ha realizado alguna vez la prueba de ELISA. Anotar con un aspa
“SI” o “NO”, indicar cuando se realizó.
1.2.6 HÁBITOS: registrar con un aspa si tiene el hábito del tabaquismo, alcohol, café,
té, tóxicos (cocaína, marihuana, éxtasis, PBC, otros), anotar especificando cualquier
otro.
1.3.QUIRÚRGICOS
Registrar en caso la respuesta la respuesta sea positiva, cuando fue hospitalizado, las
razones, donde estuvo internado y el tipo de procedimiento quirúrgico.
1.4. FAMILIARES
Registrar los antecedentes médicos más importantes de la familia directa: sólo papá,
mama y hermanos. Se indagará y registrara enfermedades hereditarias, contagiosas:
hipertensión, diabetes mellitus, cáncer, asma, alergias, trastornos hematológicos,
enfermedades reumatológicas, enfermedad mental, accidentes vasculares, etc.
De consignar que algún familiar directo ha fallecido, indagar sobre las causas.
1.5. ESTOMATOLÓGICOS
- Registrar última visita al cirujano dentista y motivo.
- Registrar si se ha presentado alguna complicación. Anotar con un aspa “SI” o
“NO”. Especificar.

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- Registrar si se cepilla los dientes diariamente. Anotar con un aspa “SI” o “NO”,
registrar frecuencia diaria.
- Registrar si sangra las encías, anotar con un aspa “SI” o “NO”. Registrar con un
aspa si es espontáneo, al cepillado o al ingerir alimentos.
- Registrar si aprieta o rechina los dientes, anotar con un aspa “SI” o “NO”. Registrar
con un aspa si es diurno o nocturno.
(B) EXAMEN CLÍNICO
1.1 SIGNOS VITALES
PA : ___________ FC : ___________ FR : ____________ T°C: ___________
Registrar la presión arterial (PA) en milímetros de mercurio (mm/Hg), la frecuencia cardiaca,
(FC) por minuto, la frecuencia respiratoria (FC) por minuto y la temperatura corporal (TºC)
en grados centígrados /Celsius.
Registrar observación médica.
1.2 ESTADO GENERAL

ECTOSCOPÍA: registrar de manera general el aspecto morfológico y dinámico del paciente.
Evaluar actitud o postura y estado de nutrición.
ESTADO DE CONCIENCIA: describir grado de lucidez y orientación.
Registrar peso, talla e Índice de masa corporal (IMC), de manera obligatoria en pacientes
menores de 12 años.
1.3 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

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1.3.1 Examen de cabeza y cuello

Registrar alteraciones físicas que destaquen a la observación y/o palpación tanto en piel,
cabeza, facies y cuello. ANOTAR CON UN ASPA:
Piel: Tumefacciones ( ) Pigmentaciones ( ) Eritema ( ) Tumoraciones ( ) Otros ( )

Especificar.
Cabeza:
Tipo normo céfalo (proporcionado en sentido vertical y horizontal).
Tipo dolicocéfalo (predominio de la dimensión vertical sobre la horizontal).
Tipo braquicéfalo (predominio de la dimensión horizontal sobre la vertical).
Facies: si es NO característica (indicar tipo: inexpresiva, ansiosa, alegre, dolorosa etc.)

SI es característica de alguna patología: por ej.
Facies anémica (palidez notoria)
Facies febril (rubicundez difusa, ojos brillantes)
Facies senil (aspecto envejecido, con piel ajada, aspecto cansado)
Facies acromegálica (rebordes óseos prominentes, prognatismo,)
Facies parkinsoniana (falta de expresividad, hipomimia (Trastorno de la mímica
emotiva caracterizado por una disminución o una lentitud de los movimientos), y piel de
aspecto céreo “cara de máscara”.

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Simetría facial: indicar si existe proporción (simetría) ó predominio de tamaño de una

hemicara sobre otra (asimetría).
Perfil: apreciar desde una vista lateral si es recto, cóncavo o convexo.
Cuello: Apreciar la simetría ó asimetría en relación a la cabeza, observando la forma y

volumen de frente, de perfil y por la parte posterior.
Examinar la piel y las cadenas ganglionares por palpación bimanual, verificar si presenta
adenopatías.
Ampliar en observaciones.
1.3.2 EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

1.3.2.1 Examen extrabucal:
A. T. M.: registrar la apertura bucal en milímetros. Anotar con un aspa:
Dolor a la palpación ( ) dolor a la apertura ( ) ruido ( ) desviación ( ) ninguno ( )
Se debe emplear inspección - palpación, digital y bimanual, solicitando la apertura, cierre y
movimiento lateral.
Consideraciones:
Apertura bucal: Seguir los siguientes pasos
a) Marcar el nivel de overbite en la cara vestibular de la pieza 3.1 (ó 4.1),
b) Solicitar al paciente que realice máxima apertura bucal.

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c) Con ayuda de una regla milimetrada medir la distancia desde el borde incisal de la pieza
1.1 (2.1) hasta la marca realizada en cara vestibular de la pieza 3.1 (4.1), y registrar en
milímetros.
Nota: si el paciente presenta mordida abierta, solicitar apertura máxima, medir en milímetros
desde los bordes incisales de las piezas superiores e inferiores y se le resta la mordida abierta
en oclusión.
Labios (porción externa): registrar la presencia de cicatrices, manchas, sequedad ó

humectación, Tumefacciones, Lesiones vesículares, (herpes simple), Úlceras (aftas) y/o costras.
1.3.2.2 EXAMEN INTRABUCAL

Registrar lesiones, alteraciones de color, textura, humedad. Anotar con un aspa:
- Mucosa labial:
Color: rosada ( ) rosa pálido ( ) azulada o cianótica ( ) enrojecida ( )
Anomalías: erosión ( ) ulceración ( ) tumoración ( ) descamación
( ) vesícula ( ) irritación ( ) grietas en comisura ( ) otros (especificar).
- Carrillos:
Color: rosado ( ) rosa pálido ( ) azulada o cianótica ( ) enrojecida ( )
( ) irritación ( ) traumatismo ( ) hiperqueratosis ( ) Hidentación ( ) ninguna ( ) otros
(especificar).
- Paladar duro:

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Color: rosado ( ) rosa pálido( ) enrojecido( )

Forma: oval ( ) ojival ( ) triangular ( ).
Anomalías: erosión ( ) ulceración ( ) tumoración ( ) descamación ( ) eritema ( )
placa blanca ( ) traumatismo ( ) edema ( ) hiperplasia ( ) infiltrado purulento ( )
torus ( ) ninguna ( ) otros (especificar).
- Paladar blando:
Color: rosado ( ) rosa pálido ( ) azulada ( ) amarillento ( )
( ) placa blanca ( ) eritema ( ) edema ( ) hiperplasia ( ) infiltrado purulento ( )
ninguna ( ) Úvula: vibrátil( ) no vibrátil ( ) otros (especificar).
- Orofaringe :
Color: rosada ( ) rosa pálido ( ) enrojecida ( ) aspecto: congestiva ( ) no
congestiva ( ).
Anomalías: ulceración ( ) nódulos ( ) secreción ( ) absceso ( ) edema ( ) ninguna (
)
Dolor al deglutir, anotar con un aspa “SI” o “NO”. Otros (específicar).
- Lengua :
Color: rosada ( ) enrojecida ( ) blanquecina ( ) cianótica ( ) negra ( )
Movilidad: temblorosa ( ) retraída ( ) rígida ( ) protuyente lúdica ( )

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Anomalías: ulceración ( ) eritema ( ) tumoración ( ) verruga ( ) macroglosia ( )

microglosia ( ) lengua saburral ( ) lengua geográfica ( ) lengua fisurada ( ) lengua
negra belosa ( ) lengua depapilada ( ) ninguna ( ) otros (especificar).
- Piso de boca :
Color: rosado ( ) enrojecido ( ) cianótico ( )
Hidratación: humectado ( ) poco humectado ( ) reseco ( )
Anomalías: placa blanca ( ) torus mandibular ( ) ninguna ( ) otros (especificar).
- Encía: (adherida, marginal, papilar)

Color: Rosada ( ) Rosa pálida ( ) Enrojecida ( ) Cianótica ( ) Pigmentada ( )
Consistencia: Firme ( ) Blanda ( ) Deprecible ( ) Resilente ( )
Contorno: Festoneada ( ) Irregular ( ) Sangrado: Provocado ( ) Espontáneo ( )
Ninguno ( )
Anomalías: Gingivitis ( ) Recesión gingival ( ) Ulceración ( ) Agrandamiento gingival
( ) Ninguna ( )
Reborde alveolar: Conservado ( ) Reabsorbido ( ) Otros (especificar).
- Glándulas salivales:
Anomalías Dolor a palpación ( ) Eritema ( ) Edema ( ) Infiltrado purulento ( )

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Tumefacción parotídea ( ) Tumefacción submaxilar ( ) Ránula ( ) Mucocele ( )

Asialia ( ) Hiposialia ( ) Sialorrea ( ) Ninguna ( )
Otros:(especificar) indicar si la mucosa se encuentra humectada o reseca.
Presionar la glándula (verificar salida de flujo salival).
- Dientes:
Anomalías: Taurodontismo ( ) Fusión ( ) Perla adamantina ( ) Dens in dens ( )
Concrescencia ( ) Ninguna ( ) Otros: (especificar)
NOTA: Indicar hallazgos que no figuren en lo registrado según norma técnica del
odontograma. Ej. alteraciones en cuanto al tamaño, forma, color, etc.
1.3.2.3 3 Hábitos: registrar con un aspa

Succión labial ( ) Onicofagia ( ) Respiración bucal ( ) Succión digital ( ) Deglución atípica ( )
Interposición lingual ( ) Ninguno ( ) Otros.
7.4 ODONTOGRAMA
Registrar utilizando la norma técnica del odontograma, como se indica el cual deberá ser
llenado con lapicero de tinta roja y/o azul, según corresponda. Deberá consignarse la firma y
sello del Profesional de Salud Docente- cirujano-dentista cargo.

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4. ODONTOGRAMA

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OCLUSIÓN:
Linea media: Conservada ( ) Alterada ( ) _____________
Relación molar: Derecha : ________________
Izquierda : ________________
Relación canina: Derecha : ________________
Izquierda : ________________
INDICE CPOD-CEOD
Perdidos (P)
Extracción
Cariados Obturados Dientes ÍNDICE
indicada
(d)
ESPECIFICACIONES / OBSERVACIONES:
(C) DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Es el diagnóstico que se hace a un paciente sin confirmar por medios de apoyo diagnóstico;
es un diagnóstico hipotético, pero que orienta el tratamiento, basándose en los datos
obtenidos en la anamnesis y el examen físico.
Registrar la condición patológica en base al interrogatorio, exploración clínica.

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1)________________________________________
2) _________________________________________
3)________________________________________
4 ) _________________________________________
(D) PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (EXÁMENES AUXILIARES E

INTERCONSULTA)
Registrar el tipo de radiografía, marcar con un aspa las piezas dentales.
Registrar el tipo de examen tomográfico y la técnica usada.
Registrar la toma de modelos de estudio, exámenes de laboratorio clínico e interconsultas
médicas solicitadas, así como cualquier otro examen adicional requerido.

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E. RESULTADOS (DATOS RELEVANTES) DE LOS EXÁMENES AUXILIARES
Registrar los hallazgos clínicos relevantes que ayuden a confirmar el diagnóstico definitivo.
F. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Registrar la patología en base a la exploración clínica y exámenes auxiliares de forma
secuencial. Se realizara el diagnóstico de acuerdo a la codificación internacional en
estomatologías (CIE10), habiendo la posibilidad que se registre varios diagnósticos definitivos
en el mismo paciente.
G. PRONÓSTICO
Registrar con un aspa:
Favorable ( ) Desfavorable ( ) Reservado ( )
Interpretar el caso de manera sucinta y colocar el pronóstico.
H. PLAN DE TRATAMIENTO
Registrar el plan de tratamiento según secuencia lógica, indicando nombre y codificación del
procedimiento a realizar (CODIGO CPT).
I. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS EN LA CLÍNICA

ESPECIALIZADA EN ODONTOLOGÍA-USMP

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- El formato AXLHCG-001/19 tiene como finalidad registrar la autorización del paciente, para
realizar los procedimientos odontológicos recomendados.
- Se registra que el paciente ha recibido la información por parte del odontólogo tratante
sobre el estado de salud bucal, el tratamiento recomendado, las ventajas y posibles
complicaciones que se pudieran presentar.
- Así mismo se consigna la autorización del paciente a la aplicación de anestesia local, si
fuera necesario, el propósito, la forma de colocación, los beneficios y efectos secundarios.
- También se registra que el paciente otorga su consentimiento a los procedimientos
odontológicos recomendados, así como a la toma de radiografías, fotografías, videos y otros
estudios para fines científicos y académicos, manteniendo la confidencialidad del caso.
- Además se registra que los datos consignados son reales y que cualquier olvido u omisión por
parte del paciente son de su responsabilidad.
- El paciente certifica que el documento ha sido leído y entendido en su integridad, que las
dudas e interrogantes formuladas han sido resueltas mediante explicaciones claras sobre los
asuntos o temas de su interés y se compromete a seguir las indicaciones del profesional
tratante.
- Se registrará:
a) con lapicero azul: nombres y apellidos completos del paciente, domicilio actual y teléfonos
con letra legible.
b) El diagnóstico debe estar escrito en forma general.
c) Se debe registrar el plan de tratamiento.

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d) Los procedimientos odontológicos deberán registrarse en el área de especialidad al que

fue derivada.
-Se anotará la calidad en que se otorga el consentimiento, como paciente o como
responsable del paciente, Padre o Madre si es menor, representante legal, familiar u otras
personas que figuren como tales en la H C. Especificar parentesco con el paciente, nombre
completo y edad del menor.
- Se deberá registrar el nombre completo del cirujano dentista tratante del área
correspondiente.
- Se registrara la firma, sello del docente responsable, así como el número de su colegiatura
(COP) y fecha.
- Se registrará la firma del paciente o representante legal en caso de que el paciente sea
menor de edad o este imposibilitado de hacerlo, así como la firma del paciente mayor de 12
años quien debe estar informado del procedimiento a realizarse, así mismo la huella digital,
número de DNI y la fecha.
- REVOCATORIA: En caso de que el paciente decide revocar el consentimiento informado
podrá hacerlo en cualquier momento de su tratamiento, registrándose la firma y DNI del
paciente o representante legal, así como la huella digital y la fecha.
ODONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN
Se registrará de manera obligatoria en caso se haya finalizado con el plan de tratamiento
bucodental en su totalidad.

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J. EVOLUCIÓN CLÍNICA
- Primera columna del recuadro se registrará la fecha y hora de la atención.
- Segunda columna, se registrará el número del recibo del procedimiento clínico.
- Tercera columna, se registrará de manera detallada los procedimientos realizados,
prescripción médica, complicaciones durante el tratamiento e indicaciones dadas al
paciente. La evolución es continua independientemente del área que brinde atención al
paciente y deberá relatarse cada vez que el paciente sea atendido.
- Cuarta columna, se registrará en número de la pieza o piezas en que se efectuó el
procedimiento.
- Quinta columna, se registrará la firma del paciente.
- Sexta columna, se registrara el nombre del operador. Y la asignatura que cursa.
- En la sétima columna, se registrará la firma y sello del docente responsable.
DOCUMENTACION Y LEVANTAMIENTO DE PROCESO
GRUPO AUDITORIA CONCURRENTE DE LA USMP

AUDITORES DE CAMPO MG. Esp. Carmen del Pilar Li Pereyra - Mg Esp Magda Romero Ferrreira
- Mg Esp Paula Xiemna Gómez R
AUDITOR LÍDER DEL PROCESO MG ESP XIMENA GOMEZ R.
Copia Archivo Dirección De Clínica - Comité de Auditoria USMP Octubre de 2019

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Las notas de evolución deben ser claras y estar bien organizadas. La estructura de las notas
de evolución de la historia clínica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas
generalmente como S O A P, por un acróstico en idioma inglés.
S: Subjetive: Subjetivo.
O:Objective: Datos objetivos.
A: Assessment: Evaluación.
P: Plan: Plan
Avalado internacionalmente por
Guide to Current Medical Record Keeping Practices: a focus on record-keeping in the office-
based setting http://www.Medical Record-Keeping Practices-Transferring Medical
Records.htmHistoria Clínica Orientada a Problemas (Lawrence Weed, 1968)
Short-and long-term Effects of Training on Dental Hygiene Faculty Member´s capacity to Write
SOAP Notes. Journal of dental education junio 1,2008 vol.72 no.6.
- Firma del Paciente
- Nombre del Operador (Estudiante de pregrado o posgrado)
-Firma y Sello del Profesional de salud - Docente

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Guide to Current Medical Record Keeping Practices: a focus on record-keeping in the office-
based setting http://www.Medical Record-Keeping Practices-Transferring Medical
Records.htm
ü Historia Clínica Orientada a Problemas (Lawrence Weed, 1968)
ü Short-and long-term Effects of Training on Dental Hygiene Faculty Member´s capacity
to Write SOAP Notes. Journal of dental education junio 1,2008 vol.72 no.6.
III. BASE LEGAL

- Ley No. 26842 ley general de salud
- Decreto Supremo 043-2003-PCM texto único ordenado de la ley No. 27657 ley del
ministerio de salud.
- Decreto Supremo No. 016-2002-SA que aprobó el reglamento de ley
- Ley No. 27604 modifico la ley general de salud respecto de la obligación de los
establecimientos de salud a dar atención médica en casos de emergencias y partos.
- Ley No. 27657 ley del ministerio de salud
- Ley No. 274444 del procedimiento administrativo general
- Ley No. 27806 de transparencia y a la información pública
- Decreto Supremo 024-2005-SA que aprobó las identificaciones estándar de datos en
salud.
- Decreto Supremo 013-2006-SA que aprobó el reglamento de establecimientos de salud
y servicios de apoyo.

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- Resolución Ministerial No. 729-2003-SA que aprobó el documento técnico “La salud
integral: compromiso de todos”. Modelo de Atención Integral de salud.
- Resolución Ministerial No. 751-2004/MINSA aprobó la N.T No. 018-MINSA/DGSP-v01
“Norma técnica del sistema de referencia y contrarreferencia de establecimientos de
salud”
- Resolución Ministerial No. 769-2004/MINSA que aprobó la N.T. No. 021-MINSA/DGSP-V01.
“Norma técnica categorías de establecimientos de sector salud”.
- NTS Nº 022-MINSA/DGSP-V-03. Norma técnica de salud para la gestión de la historia
clínica.
- Ley de trabajo del cirujano-dentista No. 27878
- Reglamento de la ley del cirujano - dentista DS 016-2005-SA
- R.M. No. 593-2006-MINSA norma técnica de salud para el uso del odontograma.
- Ley 15251 - Ley de creación del colegio odontológico del Perú
Ley 29016 - Ley que modifica, adiciona y deroga diversos artículos de la ley 15251
- Reglamento de la ley Nº 29016, ley que modifica, adiciona y deroga diversos artículos
de la ley Nº 15251, que crea el colegio odontológico del Perú.
- Código de ética y deontología del colegio odontológico del Perú. (1)
- GRUPO AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS USMP. Copia coordinación áreas
Grupo Verificador de Auditoría - Mg Esp Carmen Li Pereyra, Mg Esp Magda Romero Ferreira, Mg
Esp Ximena Gómez R

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CENTRO ODONTOLÓGICO USMP

1. NOMBRE DEL FORMATO

HISTORIA CLÍNICA GENERAL DEL CENTRO ODONTOLÓGICO USMP. CÓDIGO FH

Realizar el procedimiento de registro de datos en la Historia Clínica, Diagnóstico,

Estandarizar el registro de la historia clínica empleando las herramientas

Hoja tamaño carta A4 horizontal, impresa en anverso y reverso

4. TIEMPO Y LUGAR DE ARCHIVO

Archivo del banco de Historias Clínicas de la Facultad.

5. NORMAS ESPECIALES PARA EL REGISTRO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

7. DESCRIPCIÓN DE LOS CAMPOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

7.2. (A) ANAMNESIS

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Motivo por el cual el paciente ha acudido a la consulta y su expectativa del

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

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Especificar si el paciente padeciera de otras patologías.

1.2.3 Registrar si actualmente el paciente toma algún medicamento, anotar con un

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

1.2 ESTADO GENERAL

1.3 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

1.3.1 Examen de cabeza y cuello

Piel: Tumefacciones ( ) Pigmentaciones ( ) Eritema ( ) Tumoraciones ( ) Otros ( )

Facies: si es NO característica (indicar tipo: inexpresiva, ansiosa, alegre, dolorosa etc.)

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

Simetría facial: indicar si existe proporción (simetría) ó predominio de tamaño de una

Cuello: Apreciar la simetría ó asimetría en relación a la cabeza, observando la forma y

1.3.2 EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

Labios (porción externa): registrar la presencia de cicatrices, manchas, sequedad ó

1.3.2.2 EXAMEN INTRABUCAL

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

Color: rosado ( ) rosa pálido( ) enrojecido( )

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

Anomalías: ulceración ( ) eritema ( ) tumoración ( ) verruga ( ) macroglosia ( )

- Encía: (adherida, marginal, papilar)

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

Tumefacción parotídea ( ) Tumefacción submaxilar ( ) Ránula ( ) Mucocele ( )

1.3.2.3 3 Hábitos: registrar con un aspa

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

(C) DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Registrar la condición patológica en base al interrogatorio, exploración clínica.

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA

Cargo: DIRECTOR DEL CENTRO ODONTOLÓGICO- USMP

(D) PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (EXÁMENES AUXILIARES E

Elaboró: MG ESP CARMEN LI PEREYRA