SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
NOMBRE Y APELLIDO EDAD CEDULA
DIGNA RITA 91 años 263877
MOTIVO DE CONSULTA: “PERDIDA DE LA
FUERZA MUSCULAR DEL LADO IZQUIERDO”
HEA: Se trata de paciente femenino de 91 años de edad
natural de merida y procedente de la localidad con
antecedentes de hipertensión arterial crónica +/- 50 años
tratada con Losartan potásico 50 mg vo od e insuficiencia
cardiaca desde hace +/- 15 años con tratamiento regular que
familiar refiere IEA el dia 13/07/2023 a las 8pm
caracterizada por debilidad generalizada y progresiva
seguido de disartria y desviación de la comisura labial hacia
el lado izquierdo concomitante a perdida de la fuerza
muscular del lado izquierdo con cambios lábiles del humor
Dado por agresividad motivo pro el cual acide a centro
donde se valora y se ingresa.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
 hipertensión arterial crónica +/- 50 años tratada con
Losartan potásico 50 mg vo od
 insuficiencia cardiaca con fevi reducida de 37%
desde hace +/- 15 años con tratamiento furosemida
20mg od y espironolactona 25 mg od
Traumático: NO REFIERE
Quirúrgico:
 tiroidectomía (no documentada)1948
 histerectomía por prolapso uterino 1984 con
complicación posquirúrgica: dehiscencia de la
herida donde realizaron 3 operaciones
 colecistectomía radical 1992
Alergia medicamentosa: familiar refiere que captopril
genera hipotensión severa y la Atorvastatina genera prurito
laríngeo y taquicardia.
Alergias generales: No refiere.
Inmunización para el COVID 2 dosis de sputnik
HO G5/P5/A0/C0
Sexarquia 24 años
Menarquia 13
HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
Café: 1 taza al dia
Tabaco: no refiere pero refiere exposición a biomasa en
su juventud
Alcohol: niega
Drogas: niega.
EXAMEN FUNCIONAL POSITIVO
Refiere debilidad generalizada, ausencia de fuerza muscular
en el hemicuerpo
izquierdo, desviación de la comisura labial hacia la
izquierda
Incontinencia urinaria
Bradipsiquia y bradilalia
Refiere dolor en region de la cintura pélvica derecha de
moderada intensidad
Nº CAM F.INGRESO
HISTORIA A
263877 5 14/07/2023
12AM
Pertinente negativo: Niega náuseas, vómitos, fiebre niega
sangrado, niega visión doble. Niega convulsion
EXAMEN FISICO DE INGRESO
FC FR T/A Spo2
96 18 130/90 95%aa
-Piel: blanca seca, Elasticidad y turgor disminuido,
movilidad, higiene y grosor disminuido con lesiones tipo
equimosis por fractura microcapilar.
-TCS: no infiltrado por edema
-Faneras: Uñas planas, asimétricas con lúnula presente en
miembros superiores e inferiores, tiempo de llenado capilar
mayor a 3 segundos, cabello con presencia de canicie de
buena distribución.
-Tejido Adiposo: disminuido
-Cabeza: cráneo normoconfigurado, cabello donde se
evidencia canicie con buena higiene, no se palpan masas ni
tumoraciones. Cara simétrica, Cejas de buena distribución y
cantidad, Ojos: Simétricos, conjuntiva palpebral y bulbar
poco húmedas, pálidas, escleras blanca, pupilas simétricas
reactiva a la luz, reflejo corneal ausente, conducto lagrimal
funcional, pestañas que se dirigen desde adentro hacia
afuera del globo ocular.
Oído: se observa Hélix y antihélix, trago y antitrago,
conducto auditivo externo sin alteraciones. Nariz centrada,
no se observa desviación del tabique nasal, conductos
rinonarios libres, fosas nasales permeables, vibrisas
conservadas. Boca: cerrada no se observa desviación de la
comisura labial, edentula parcial, lengua centrada,
móvil,seca.
-Cuello: centrado, móvil, simétrico, cadena ganglionar
cervical no visible ni palpable.
-Tórax: simétrico, mamas normoconfiguradas no se observa
ni se palpan masas, tumoraciones o cadena ganglionar.
Axilas normotermicas, con líneas limitantes bien definidas,
no se palpan masas, tumoraciones o cadena ganglionar.con
mamas pendulares de gran volumen no dolorosas
Sistema respiratorio: Vías aéreas despejadas, tórax
normoconfigurado, expansibilidad torácica conservada
ruidos respiratorios presentes con agregados crepitantes en
base derecha.
Sistema Cardiovascular: Choque de la punta no visible,
palpable en 6to EIC en línea axilar anterior, no reflejo
hepatoyugular negativo, pulsos arteriales simétricos,
sincrónicos, uniforme, rítmicos, amplitud conservada.
Ruidos cardiacos normofoneticos, taquicárdicos, R1 y R2
únicos, Seno X dominante en la inspiración, patrón PVY a
3cm desde el ángulo de Louis, retracción pararesternal
izquierda sincrónica con pulsos periféricos, no se auscultan
soplos
Abdominal: plano, que sigue los movimientos respiratorios
y los golpes de tos, cicatriz umbilical presente, se auscultan
Ruidos hidroaereos en fosa iliaca izquierda, depresible, no
impresiona dolor a la palpación.
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Genitourinario: Fosa lumbares sin alteraciones, puntos
pielorenoureterales anteriores y posteriores no dolorosos.
SOMA: Extremidades superiores e inferiores simétricas,
con masa muscular conservada, no edema
Sistema Nervioso Central: consciente, hipoactiva,
bradilalica bradipsiquia taxia no valorable taxia conservada,
hemiplejia izquierda sensibilidad superficial y profunda
conservada en hemicuerpo derecho, en hemicuerpo abolida
totalmente. Afectación del par craneal VII dado por
desviación de la comisura labial hacia el lado izquierdo.
Glasgow 15/15
NO Se realiza Electrocardiograma por no contar con papel
milimetrado en la institucion
DIAGNOSTICOS INGRESO
1. ECV isquémico probable vs hemorrágico
2. Cardiopatía dilatada expresada en
a. IC CF I/IV con FEVI 37%.
3. Hipertension arterial cronica e1.
Plan de ingreso
1. INGRESAR EN PISO 2 CARGO DE MEDICINA
INTERNA
2. DIETA BLANDA HIPOSODICA
3. OMEPRAZOL 40 MG VEV OD
4. FUROSEMIDA 40 MG VEV 8AM/4PM
5. ESPIRONOLACTONA 25 MG VO 8AM
6. LOSARTAN POTASICO 50 MG VIA ORAL 8:00
AM
7. TC DE CRANEO SIMPLE (CANALIZADO POR
DIRECCION PARA EL DIA 14/07/23)
8. ECO CAROTIDEO
9. 12 – LAB : HC, UREA , CREATININA, TGO,
LDH, VS, AMILASA, LIPASA , UROANALIS,
COPROANALIS. SEEROLOGIA PARA
HEPATITIS , PT , PTT, INR
10. EKG DE INGRESO
11. RX DE TORAX
12. CONTROL DE PRESION ARTERIAL C8H
13. CONTROL DE LIQUIDOS INGERIDOS Y
ELIMINADOS Y BALANCE HIDRICO
NOTA: Paciente que en el momento de su abordaje no se
contaba con cupo disponible en la emergencia, en el
contexto de ECV isquémico vs. Hemorrágico motivo por el
cual familiar se comunica con dirección médica quien
autoriza el ingreso a piso 2 directamente sin tc previa con la
premisa de realizarlo de forma intrainstitucional.
EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
Para el dia 14/07/2023 se realiza tc de cráneo simple donde
se evidencia lesion hipodensa en lóbulo temporal izquierdo
confluyente a evento anterior, lesion hipodensa difusa en
region temporal derecha confluyente a ecv actual.
Para el dia 17/7/2023 se discute caso con r3 del servicio
quien en vista de los hallazgos de la tc de cráneo sugiere
replantear los diagnostico de la siguiente manera
 Enfermedad cerebrovascular multiinfarto secuelar a
o Hemiplejia del hemicuerpo izquierdo
 Cardiopátia isquémico crónica expresado en
o IC CF I/IV (NYHA) con fevi 37%
severamente deprimida
o IM antiguo anterior extenso
 TR farva CHADSVASC 7PTO/HASBLED 3
PTOS
 TC BIRIHH
Y se ajusta tratamiento para la IC de la siguiente manera
 Bisoprolol 2,5 vo od
 Clopidogrel 75 mg vo od
 Dapagliflozina 10 mg vo od
 Furosemida 20 mg vev
La reducion de la furosemida es dada por evidenciar signos
de deshidratación por el pacte a expensas de poca
hidratación via oral. Situación comunicada a los familaires
para el mayor aporte del liquido en base a las necesidades
del paciente.
SIGNOS VITALES EN SALA:
FC FR
PA SPO2
60 lpm 18 rpm
120/80 80% a/a
mmHg 95% c/n
EXAMEN FÍSICO DE SALA
 Piel: morena, Elasticidad y turgor aumentado a
expensas de panículo adiposo aumentado,
movilidad, higiene y grosor conservado. Se
evidencian manchas hiperpigmentadas en region
anterior de MMSS y torax. MUCOSA rosada y
humeda
 CABEZA: normoconfigurada, con movimientos de
flexión lateral, extensión y lateralización. Con
cabello color blanco claro con presencia de canicie
generalizada de buena implantación distribución e
higiene.
 Cara: simétrica con buenos músculos de buen tono
en semitension en reposo que expresa estado
emocional álgido con surcos naso genianos que
acentúan la mímica facial. Ojos de color marrón
con pupilas redondeadas de igual tamaño. No
lesión en iris conjuntivas y corneas, pestañas con
implantación adecuada en los bordes de los
parpados y cejas completas. Nariz sin desviación
del tabique nasal y otra deformidad. Narinas
permeables sin obstrucción. Orejas de buena
implantación con pabellones auriculares son
deformidad, conductos auditivos externos
permeables sin lesiones y obstrucciones. BOCA de
coloración rosada y ligeramente húmeda sin
lesiones con desviación de la comisura labial no
lesiones con dentadura y piezas dentarias 16/16
conductos de Stenon permeables. Lengua de forma
tamaño y color conservado con ligera humectación.
Región sublingual rosada y húmeda. Bóveda
palatina duro de forma y coloración conservada con
paladar blando de coloración rosada, forma y
movilidad conservada. Úvula de forma y tamaño
conservado en situación central.
 CUELLO: ancho y corto no doloroso a los
movimientos de flexión, extensión, flexión lateral y
lateralización no adenopatías no ingurgitacion
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yugular. Pulsos carotideos presentes y sincrónicos.
Tiroides no visible ni palpable en ninguna de sus
maniobras.
 TORAX: Simétrico, armónico en relación al resto
del cuerpo. Con buena relación anteroposterior.
Con ángulo epigástrico intermedio entre agudo y
obtuso y musculatura desarrollada de forma
armónica.
 MAMAS: Simétricas, de gran tamaño pendulares
con poca turgencia sin lesiones en la piel. Ni
enrojecimientos o dilataciones o retracciones.
Pezón centrado con areola sin lesiones ni
secreciones. Se palpan turgentes, suaves no
dolorosos sin nódulos en ningún cuadrante
mamario. Región axilar y supraclavicular sin
adenopatía.
 ABDOMEN: globodo a expensas del panículo
adiposo que sigue los movimientos respiratorios y
golpes de tos. Ombligo centrado en línea media
situado en mesogastrio son cambios de coloración.
a no cambios de coloración en ningún cuadrante ni
aumentos de volumen. no hernias. Ruidos
hidroaéreos presentes. timpanismo abdominal
conservado. Blando depresible no doloroso a la
palpación superficial y profunda no tumoraciones.
Región inguinocrural integra. Agujero inguinal
superficial y cerrado.
 EXTREMIDADES: simétricas sin deformidad. sin
edema.
 COLUMNA VERTEBRAL: no deformidad ni
aumento de volumen no tumoración o edema en
partes blandas sin cambio de coloración. Dolor a la
palpación en región de fosa lumbar derecha. No
aumento de volumen ni depresión ósea. No
crepitación y movilidad conservada.
PLAN:
 APARATO RESPIRATORIO: Paciente con
respiración de tipo diafragmática sin uso de
musculatura accesoria, eupneica,
normoexpansibilidad torácica con las maniobras de
vértice y base en hemitórax derecho y Vibraciones
vocales conservadas. Matidez pulmonar positiva en
base derecha. Ruidos respiratorios presentes no
agregados pectoriloquia y Pecto. Áfona negativa.
 APARATO CARDIOVASCULAR: seno x
dominante tope oscilante 3cm RSPI, latido
carotideo visible con amplitud y forma normal,
Región precordial sin alteración evidente. Con
latido de la punta no visible pero palpable en 5to
EIC en LMC izquierdo único, rítmico que abarca
un área de 2-3cm ruidos cardiacos rítmicos
presentes de buen tono, intensidad y timbre sin
desdoblamientos. R1 y r2 único sin galope, sin
soplo. Pulso venoso conservado, en amplitud,
forma conservada.
 APARATO DIGESTIVO: Labios: con coloración
rosada y húmeda, con desviación de la comisura
labial hacia la derecha y sin lesiones. Mucosa oral:
de coloración rosada y húmeda sin lesiones.
Conductos de Stenon: Permeables. Dentadura:
conservada con formula dentaria 16/16. Lengua: de
forma, tamaño, color conservado con buena
distribución papilar y sin lesiones. Bóveda palatina:
paladar duro de forma y coloración conservada.
Paladar blando de coloración rosada, forma y
movilidad conservada. Uvula de forma conservada
y situación central. Pilares anteriores y posteriores:
de coloración conservada sin lesiones humedad
conservada. Amigdalas palatinas: De coloración
rosada, de tamaño conservado y no presenta
secreciones ni lesiones en su superficie.
Orofaringe: coloración rosada, húmeda, sin
lesiones.
 APARATO RENAL: no tumoración en flancos ni
en hipocondrio. Región lumbar sin signos
inflamatorios. Riñones no palpables ni peloteables.
Puntos pielorrenoureterales anteriores y posteriores
negativos. Maniobra puño percusión negativa. No
soplo de arteria renal.
 APARATO GENITAL: genitales íntegros
normoconfigurados con coloración rosada sin
lesiones y secreciones a nivel vulvar, normotemica
cuello centrado de color rosado, no tumoración o
secreciones,
 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: paciente
consciente orientado en tiempo, espacio y persona
que responde al interrogatorio con lenguaje
bradilalico. Memoria retrograda y anterógrada
integra. Taxia no evaluable. Praxia conservada.
Sensibilidad superficial y profunda conservada.
ROT i/iv.. FM i/v en hemicuerpo izquierdo y en
hemicuerpo derecho conservado. motilidad
conservada. Sin toma de la esfera meníngea. con
afectación de los pares craneales. Facial dado por
desviación de la comisura labial hacia el lado
derecho.
 CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
C8H
 ECO CAROTIDEO
 CONTROL DE LIQUIDO INGERIDO Y
ELIMINADO.
 VIGILANCIA NEUROLOGICA
 VALORACION POR NUTRICION
 VALORACION POR CARDIOLOGIA
 MOVILIZACION EN CAMA C4H
 USO DE COLCHON ANTIESCARAS
 EKG